NIP : NIDN : 0NAMA : 0UNIT ESELON I : Universitas Gadjah MadaUNIT ESELON II : Fakultas TeknikUNIT ESELON III : Jurusan Teknik Sipil dan LingkunganUNIT ESELON IV : Laboratorium Hidraulika
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional9 . Formulir Isian Data Istri/Suami
10 . Formulir Isian Data Anak11 . Formulir Isian Data DP312 . Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi16 . Formulir Isian Data Keluarga17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA Nomor Induk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun
15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A TMT GOLONGAN - -
16 NAMA JABATAN
17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
Laboratorium Hidraulika
DATA DASAR PEGAWAI
Universitas Gadjah MadaFakultas TeknikJurusan Teknik Sipil dan Lingkungan
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 2 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 3 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 4 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 5 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
6 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 7 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 8 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 9 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA 10 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun
TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
TANGGAL SELESAI
DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
DATA RIWAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
5 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun
NOMOR SK
TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
DATA ISTRI/SUAMI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
DATA ANAK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA , PRESTASI KERJA , PRAKARSA , TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN , KETAATAN , KEJUJURAN , 2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA , PRESTASI KERJA , PRAKARSA , TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN , KETAATAN , KEJUJURAN ,
DATA DP3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
DATA HUKUMAN DISIPLIN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI
Form-16 Lembar 1/1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): NOMOR Jenis kelamin diisi Kondisi diisi 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)HUBUNGAN JENIS KELAMIN
NIS KELAM
DATA KELUARGA
KONDISI
KONDISNAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR HUBUNGAN
NAMA PEKERJAAN TGL LAHIR
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Yogyakarta, 4 Maret 2013PNS yang mengisi
NIP:
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN