NUEVOS ANTICOAGULANTES

ORALES

David Muñoz

S. Urgencias. H. Galdakao

USO DE LOS ACO

-Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos sistémicos en la Fibrilación Auricular.

-Profilaxis Primaria y Secundaria de la ETEV:

1.- En Tromboembolismo Pulmonar. 2.- En la TVP: *En pacientes médicos con Factores de Riesgo (Cáncer…) *En pacientes quirúrgicos, sobretodo Cirugía Ortopédica.

FIBRILACIÓN AURICULAR -El riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA

paroxística es similar al de aquellos con FA persistente o permanente.

-La indicación de tratamiento antitrombótico sólo se basa en el riesgo absoluto de ictus, riesgo de hemorragia y evaluación riesgo/beneficio para cada paciente.

-CHADS2-Vasc y HAS-BLED.

CHADS2-VASC

ICC/Disfunción ventricular izda 1 Hipertensión 1 Edad >=75 2 Diabetes Mellitus 1 ACV/AIT/Tromboembolia 2 Enfermedad Vascular 1 Edad 65-74 1 Sexo Femenino 1

0: AAS o nada: Preferible nada.1: ACO o aspirina: Preferible ACO,2: ACO.

HAS-BLED H Hipertensión 1A Función Renal y hepática alterada 1 ó 2S Accidente cerebrovascular 1B Sangrado 1L INR Lábil 1E Edad avanzada(>65 a.) 1D Fármacos o alcohol 1 ó 2

HAS-BLED 0-2: Riesgo bajo de sangrado.HAS-BLED >=3: Riesgo alto de sangrado.

DABIGATRÁN EN LA FA

-Es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible del factor IIa: Inhibidor de la Trombina.

-Inicio de acción a las 2h después de la toma oral.-Vida media circulante de unas 12-13 horas.-80% eliminación renal.-Menos interacciones con fármacos y alimentos.-No hay necesidad de controles de coagulación.-Más seguro en la prevención de fenómenos tromboembólicos

sin mayor riesgo global de hemorragias. (Estudio RE-LY).

INDICACIONES DABIGRATÁN EN FA -Fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación

según la escala CHADS2-Vasc. (CVE programada).-Dosis de 150mg 2 veces al día. -Reducir a 110mg cada 12 h en los siguientes casos:1.- Mayores de 80 años: Por mayor riesgo de hemorragia mayor.2.-AP de sangrado digestivo, gastritis o esofagitis por su mayor riesgo

de sangrado digestivo mayor.3.-No ajuste de dosis en IR leve o moderada: ClCr>30ml/min.4.- CHADS2-Vasc con puntuación 1: Riesgo embólico bajo.5.- HAS-BLED alto: Riesgo de sangrado elevado.6.-Inhibidores Glicoproteína-P: Amiodarona, Verapamilo, Quinidina y

Dronedarona.

CONTRAINDICACIONES:1.- FA valvular.2.- Hemorragia activa.3.- I. Renal Grave: ClCr <30ml/min.4.- Insuficiencia hepática.5.- Asociado a Ketoconazol, itraconazol, tacrolimus y ciclosporina por

ser inhib. potentes de la glicoproteína P.

EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD.-Dispepsia.-Mayor tasa de abandono.-Sólo aumento de sangrado mayor (digestivo) en mayores de 80 años

y usado a dosis de 150mg cada 12 h.-RE-LY: Aumento no significativo de IAM.

RECOMENDACIONES USO DABIGATRAN EN FA

-En pacientes en tto previo con AVK; dabigatrán quedaría como alternativa a los AVK, cuando exista hipersensibilidad al acenocumarol o warfarina, cuando no se pueda vigilar el INR, cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y cuando se producen fenómenos embólicos o hemorrágicos a pesar de estar en rango.

-En pacientes nuevos sin tto previo con AVK; se podría iniciar el tto con dabigatrán en aquellos con AP de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de pacientes iniciar tto con AVK y posteriormente actuar según el primer apartado.

NUEVOS ACO EN ETEV -Los ensayos clínicos con dabigatrán y rivaroxabán han

demostrado que no son inferiores frente a la terapia tradicional.

-Aprobado el uso de los nuevos ACO en la profilaxis primaria de la ETEV, pero no en la profilaxis secundaria, de momento.

-Con dabigatrán, debe administrarse simultáneamente durante aprox. 1 semana, HNF o HBPM. No es obligatorio con rivaroxabán.

-No aprobados en el tratamiento del TEP.-En estudio: Idrabiotaparinux en TEP.

RIVAROXABÁN -Inhibidor directo y reversible del factor Xa.-PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO en

ARTROPLASTIA DE RODILLA Y DE CADERA:

• 10 mg al día. La primera dosis 6-10h después de la cirugía. • Duración de 2 semanas tras cirugía de rodilla.• Duración de 5 semanas tras cirugía de cadera.(Dabigatrán: Hasta 4h 110mg y luego 220mg al día, 2 y 5 sem.Respectivamente).-Aprobación FDA de rivaroxabán 20mg al día en FA.

Próximamente lo aprobará la Agencia Europea del Medicamento.

MONITORIZACIÓN DABIGRATRÁN: -Pico máximo a las 2h. Vida media 12-13h.-Tiempo de Trombina: Se verá alargado y la relación es lineal y

proprorcional al tiempo de la toma de la últma dosis. (Preguntar al paciente a qué hora tomó el último comprimido).

-Tiempo de ecarina.

RIVAROXABÁN:-Pico máximo a las 3h. Vida media 8-13 h.-Alargamiento Tiempo de Protrombina. T.T.P.A.-Actividad anti-Xa: Difícil en Urgencias.

MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS -AVK: Vitamina K, CCP. -HNF, HBPM: Sulfato de protamina. -Dabigatrán: Hemoclot (estudio). -Rivaroxabán: No hay datos clínicos.

DABIGATRÁN:

1.- Establecer gravedad de la hemorragia (leve, moderada o grave con riesgo vital).

2.-Realizar prueba de coagulación, registrando hora de la última dosis del fármaco: Tiempo de Trombina.

3.- Hemograma, prueba de función renal. 4.- Medidas específicas para el control del SANGRADO.

CONTROL DEL SANGRADO -Sangrado leve: *Suspender o retrasar próxima dosis. *Medidas hemostásicas locales: Compresión y Ac Tranexámico.

-Sangrado moderado: * Medidas del sangrado leve. * Mantener fluído renal. * Carbón activado si la ingesta de dabigatrán es <2h. *CCPa(Octaplex). rFVIIa.

-Sangrado Grave: Las anteriores + hemofiltro y hemodiálisis. (Rivaroxabán no es dializable).

CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1.- De AVK a Dabigatrán:

2.- De HBPM a Dabigatrán:

3.- De dabigatrán a AVK:

4.- De dabigatrán a HBPM:

CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1.- De AVK a Rivaroxabán:

2.- De HBPM a Dabigatrán:

3.- De rivaroxabán a AVK:

4.- De rivaroxabán a HBPM:

ESKERRIK ASKO!!