O Prontuário
Eletrônico do Paciente
PEP
Vanessa Luiza Tuono Jardim adaptado da produção da Profª
Dayane Clock
Prontuário
Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação.
Slee, Slee e Schmidt, 2000Slee, Slee e Schmidt, 2000
Prontuário médico
• Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente.
• Informações– subsidiar diagnósticos, tratamentos,
controles gerenciais.
Histórico
• Hipócrates – sex V a.C.– Influencia o médico a fazer o registro– Propósitos do prontuário:
• Refletir de forma exata o curso da doença
• Indicar as possíveis causas da doença
– Registro cronológico• Prontuário orientado pelo tempo
Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”.
Florence Nightingale1820-1910
Fonte: Johns Hopkins Nursing School
19351935
20042004
O Edifício
19351935
20042004
A Enfermaria
19351935
20042004
O Centro Cirúrgico
19351935
Fonte: Ed Hammond
20042004
O SAME(e o Prontuário)
Descrição de uma doença por Hipócrates
Prontuário tradicional em papel
Prontuário - funções
• Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliaçãoe tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhadaentre os profissionais de saúde;
• Documento legal nos autos médicos;
• Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos;
Prontuário - funções
• Apoio ao ensino
• Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,…
Manual
Prontuário Manual
Como é o Prontuário Manual?Como é o Prontuário Manual?
Anotações ilegíveisAnotações ilegíveis
Documentos faltantesDocumentos faltantes
Desorganização da pastaDesorganização da pasta
RasurasRasuras
Perdas / roubosPerdas / roubos
Uso irregularUso irregular
Falta de controle de usoFalta de controle de uso
Prontuário Manual
Eletrônico
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde."
Murphy, Hanken e Waters, 1999
Prontuário eletrônico o que representa
• Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente.
• Informações– subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles
gerenciais.
Aspectos Legais
• Privacidade
• Integridade
• Auditabilidade
• Autenticação do usuário
• Assinatura eletrônica
• Guarda dos documentos
Inviolabilidade do SegredoInviolabilidade do Segredo
ÉÉ crimecrime
Revelar alguém, sem justa causa, Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem.possa produzir dano a outrem.
Cod. Penal art. 154Cod. Penal art. 154
Prontuário Eletrônico do Paciente
Por que mudar?
Prontuário Eletrônico do Paciente
• Por que mudar?– Proposta para unir diferentes tipos de
dados • variados formatos;• épocas distintas;• profissionais diversos;• anotações ilegíveis;anotações ilegíveis;• desorganização da pasta;desorganização da pasta;• rasuras;rasuras;• perdas / roubos;perdas / roubos;• uso irregular;uso irregular;
Dado Clínico
• Heterogêneo– sinais vitais: planilhas
e gráficos– exames laboratoriais:
tabelas– Raio-X, tomografia:
imagem– Observações: texto
livre– Anamnese, exame
físico: check list– ...
Prontuário Eletrônico do Paciente
• Proposta para unir diferentes tipos
de dados
– variados formatos
– épocas distintas
– profissionais
Características
• Integração da informação
– coleta
– armazena
– distribui nos setores envolvidos
Dados compartilhados, Dados compartilhados, de acordo com o diretode acordo com o diretode acessode acesso
Barreiras• Falta de planejamento estratégico• Pouco incentivo para atingir integração clínica• Autonomia institucional dos hospitais• Profissionais
– novas funções, novos papéis
• Sistemas de informação inadequados• Filosofia administrativa
– hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais
– industrias gastam 7 a 10%
Benefícios
• Processo de entrada de dados• Acesso rápido aos problemas de saúde e
intervenções atuais• Comunicação inter-profissional• Proteção dos dados• Melhoria de qualidade dos dados do
paciente• Aumento da produtividade• Melhora integridade dos dados
Benefícios…
• Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente
• Melhores relatórios
• Menos espaço para estoque
• Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis
• Possível redução de custo e otimização de recursos
Melhor acesso a Informação
• melhoria no processo de tomada de decisão
• cuidado mais efetivo
• melhor resultado final
• redução de custos
Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor
Papel X Eletrônico
• Papel– Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao
fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”.
• Eletrônico– Acesso simultâneo em locais distintos,
legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados
Desvantagens do PEP
• Necessidade de grande investimento– hardware e software e treinamento
• Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados– Estar atento a resistências e sabotagens
• Demora para ver os reais resultados do investimento
• Sujeito a falhas– Hardware e software
• Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados
Prontuário Eletrônico
Cadastro de Paciente com único número de identificação
Cadastro de Paciente com Foto
Geração de Histórico por tipo de atendimento
Geração de Histórico por Conta Faturada
http://www.vector.inf.br/gestao_hospitalar_clinica.htm
Farmácia
Controle do Estoque Central e de Sub-Estoques
Possibilidade de vários sub estoques dentro do Hospital
Página da Internet (www.isgh.org.br)
Página da Intranet
Acesso aos sistemas
Censo Informatizado
Materiais (Requisições On-line)
Materiais (Consumo Consolidado por Setor)
Materiais (Consumo detalhado do Setor)
PACIENTE
PACIENTE (Opções do sistema)
Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP
PEP (Pacientes internados)
PEP (Ficha de internação)
PEP (Prescrições Médicas)
PEP (Prescrição Médica)
PEP (Prescrição Médica)
PEP (Prescrição Médica)
PEP (Prescrições de Enfermagem)
PEP (Prescrição de Enfermagem)
PEP (Prescrição de Enfermagem)
PEP (Prescrição de Enfermagem)
PEP (Exames)
CUSTOS (Por Paciente)
CUSTOS (Por Diagnóstico)
COMPRAS (Divulgação das Propostas)
COMPRAS (Divulgação do Resultado)
PEP versão 4.0
PEP versão 4.0
Admissão
Configuração do Servidor DICOM;Cadastro de equipamentos e clientes DICOM;Iniciar e/ou Parar um servidor;
Configuração do Servidor DICOM;Cadastro de equipamentos e clientes DICOM;Iniciar e/ou Parar um servidor;
Resultados
Visualização de um ExameVisualização de um Exame
Visualização do LaudoVisualização do Laudo
Visualização das SériesVisualização das Séries
Atividades
• Leitura do artigo
• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-65552001000100007&script=sci_arttext
• Discuta com a turma e elaborem um texto de no máximo 15 linhas abordando o tema: o uso pelo técnico de enfermagem do prontuário eletrônico e sistemas de informação hospitalares
Atividade Final
• Próxima aula– Tecnologias na saúde / Redes Sociais
– Elaborar uma solução em informática para um desafio na formação, ou no trabalho ou na equipe técnica de enfermagem
– Em duplas ou trios!
– Bom trabalho