Treatment of ObesityTherapeutic Lifestyle Changes
Weight reduction (low calorie diet and exercise) Well balanced diet including low cholesterol and
limited saturated fat diet Regular aerobic exercise Medical treatment for obesity:
Orlistat Sibutramine Dietary fibre Metformin (for obesity with Insulin Resistance) Rimonabant (endocanabinoid inhibitor for genetic obesity)
Medical treatment for other components of MetS: Hypolipidemic drugs, hypoglycemic oral drugs, hypotensive
drugs etc Surgical treatment for morbid obesity
Tujuan terapi obesitas Penurunan berat badan – tetapkan target yang realistik
secara bertahap Perubahan bentuk dan ukuran tubuh (berkurangnya
lemak abdomen) Pengendalian penyakit yahg menyertai
Gangguan metabolisme KH (diabetes, IGT) Dislipidemia Hipertensi Sleep apnea Artritis genu
Perbaikan mobilitas Penurunan penggunaan obat Perbaikan kebugaran kardiovaskular Faktor psikologis dan sosial
Tujuan individual
Pakaian lama menjadi pas kembali Kepercayaan diri meningkat Kebutuhan akan terapi rasa nyeri (pada
OA genu) akan berkurang Kebutuhan akan operasi misalnya
pergantian sendi lutut akan berkurang Kebugaran fisik dan kelenturan (agilitas)
meningkat Stres akibat perubahan fisik dan
persoalan penyakit berkurang
Manfaat klinis yang utama pada penurunan BB 5-10% Mortalitas: Penurunan angka total mortalitas di
samping mortalitas terkait diabetes serta kanker (pada reproduksi wanita) pada penurunan BB yang dikehendaki (tapi penurunan ini tidak terjadi untuk infark miokard dan kanker pada pria)
Penurunan TD: penurunan 10 mmHg Perbaikan kadar lemak serum ( LDL & TG; HDL) Penurunan laju progresivitas dari IGT menjadi DM Pengendalian DM yang lebih baik Perbaikan lokomotor
Diet penurunan BB yang direkomendasikan
Pndekatan dietJenis diet
Rendah lemak/tinggi KH nonglisemik (Ciri gizi: kaya KH tinggi-serat; peningkatan makanan rendah IG; relatif tinggi protein
Tinggi lemak:(Ciri: kaya lemak, kaya protein, sangat rendah KH):
Asupan KH yang sedang hingga rendah (ciri gizi: KH bervariasi dari rendah hingga sedang secara khas dengan IG rendah; penekanan pada lemak tak-jenuh):
VLCD/LCD
Diet Atkins
Diet 17 days
Diet Zona
Diet CSIRO
Diet Scarsdale
Diet South Beach
Diet Mediteranean
Diet Rendah Kalori lebih mengutamakan konsumsi sereal utuh dan kacang-kacangan dengan sedikit minyak yang baik (n-3, n-6 dan n-9), banyak sayuran dan buah rendah kalori, dan protein rendah lemak (ikan, unggas).Gula (softdrink, sirup dll.), tepung (mi instan, roti halus, gorengan dengan tepung, cookies, cakes dll.) dan minyak jelek (jelantah, gajih, lemak trans, santan kental dll.) dibatasi.Standar konsumsi gula pasir < 5% dari total energy intake (Depkes)
VLCD
Apa yang dimaksud dengan VLCD?
Indikasi VLCD Kontra-indikasi VLCD Mencapai penurunan BB jangka-
panjang melalui VLCD Monitoring Efek samping Rangkuman
Very Low Calorie Diet (VLCD) VLCD: 400-800 kcal/hari NIH: karena defisit yang terlalu besar,
asupan nutrien yang tidak adekuat, BB yang naik kembali sesudah terapi (sindrom yoyo), tidak terjadinya perubahan pada perilaku makan, risiko batu empedu VLCD idak dianjurkan (?)
Perspektif Asia-Pasifik: VLCD efektif untuk obesitas berat & mereka yang memerlukan cepat dgn supervisi dan program rumatan yang ketat
NIH: National Institute of Health (pusat riset medis terbesar di AS). NHLBI: National Heart, Lung & Blood Institute, Maryland, USA).NHLBI, 1998, ‘Clinical Guidelines on the identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obese Adults: The Evidence Report.”Inoue & Zimmet, 2000, “The Asia Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment”
VLCD
Komposisi: KH 10-80 g/hari, Lemak 1-20 g/hari, Protein 0,8-1,5 g/kg BB/hari, Serat 0-20 g/hari
Lamanya terapi: >8 minggu Periode re-feeding: > 2 minggu:
VLCD parsial yang diikuti dengan LCD 1200 kcal/hari
Keberhasilan jangka-panjang = diet lainnya? (Yanovsky & Yanovsky)
Mustajoki P & Pekkarinen T, 2001, “Very Low Energy Diets in the Treatment of Obesity”, Obesity Review 2:61-72Yanosky SZ & Yanosky JA, 2002, “Obesity”, NEJM 8:591-602
Indikasi VLCD
BMI > 30 kg/m2 dan tidak berhasil menurunkan BB dengan metode lainnya
Menyandang penyakit yang terkait dengan obesitas Osteoartritis Sleep apnea Gangguan metabolik: DMT2 obese,
Dislipidemia Dll.
Indikasi khusus: kegagalan prabedah & kegagalan pulmonal pada obesitas berat
Kontraindikasi VLCD
Absolut Relatif
Berat badan normal Penyakit organ &
sistemik yang berat Diabetes tipe 1 Kehamilan &
Laktasi Kelainan jiwa yang
berat
Usia > 65 tahun Anak-anak usia
<16-18 tahun BMI 25-30 Kolelitiasis Gout
Intermittent vs On-Demand VLCD Semua pasien – periode inisial VLCD 16
minggu Asupan energi tiap hari: 450 kcal Sesudah periode inisial: fase refeeding 3-
minggu (makanan biasa mulai dikonsumsi secara bertahap; menghindari KH glisemik dan lemak jenuh yang berlebihan).
Untuk periode terapi sisanya (sampai 2 tahun) – diet hipokalori yang disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing (minus 500 kcal/hari)
Intermittent vs On Demand VLCD Kelompok intermiten: mengulangi
VLCD selama 2 minggu setiap 3 bulan sekali
On-demand VLCD: pasien menjalani VLCD kembali ketika nilai cut-off personal BB tercapat kembali
Nilai cut-off: BB individual sesudah periode inisial VLCD 16-minggu plus 3 kg.
Lantz H et al, 2003, “Intermittent versus on-demand use of a very low calorie diet: a randomized 2-year clinical trial”, J Intern Med 253:463-471.
VLCD: Monitoring
Pre-treatment: anamnesis riwayat medis yang cermat (untuk menyingkirkan kemungkinan latar belakang gangguan metabolik yang berat) dan pemeriksaan fisik. Tes laboratorium jika diperlukan.
Selama pelaksanaan VLCD: monitoring penyakit yang timbul bersamaan. Mungkin diperlukan konsultasi dengan dokter yang biasa melaksanakan VLCD.
Memberikan nomer hp dan alamat email jika pasien sewaktu-waktu mengalami permasalahan terkait dengan VLCD
Efek VLCD yang tidak dikehendaki Efek jangka-pendek yang ringan: kulit yang
kering, rambut yang rontok, intoleransi hawa dingin, dizziness (pusing), fatigue, dehidrasi (yang menimbulkan hipotensi ortostatik), tidak haid.
Kolelitiasis: insidensi 11-28% terutama pada VLCD rendah lemak.
Festi et al (1998): VLCD 3 g vs 12,2 g lemak/hari: 54,5% pasien yang menjalani VLCD rendah-lemak akan terkena batu empedu; tidak ditemukan batu empedu pada VLCD dengan asupan lemak yang lebih besar
Mustajoki P & Pekkarinen T, 2001: :Very Low Energy Diets in the Treatment of Obesity”, Obesity Review 2:61-72Festi D., et al, 1998, Gallbladder motility and gallstones formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well), IJO 22:592-600
VLCD & MedikasiMedikasi (Obat) Tindakan
Insulin atau OAH Obat dislipidemia
Obat hipertensi
Obat asma, angina pektoris, epilepsi, depresi, ansietas
Dihentikan atau dikurangi
Dikurangi atau dihentikan kecuali pada dislipidemia familial
Diuretik distop, obat antihipertensi lain diteruskan. Obat disesuaikan dengan TD
Dilanjutkan dengan dosis pra-VLCD
Efek VLCD yang tidak dikehendaki Fungsi hati: kadar transaminase, LDH
dan ALP dapat mengalami kenaikan ringan pada minggu pertama tetapi kenaikan ini lebih rendah dibandingkan sebelum terapi dalam fase rumatan.
Gout: peningkatan kadar asam urat dalam minggu pertama
Kemungkinan pula peningkatan kadar kreatinin (pengalaman pribadi)
Deplesi kalsium tulang (krn defisiensi vit D dan diet tinggi protein)
Tip dalam pelaksanaan VLCD di klinik*
Memperoleh informed consent dari pasien. Informasi tentang manfaat dan risiko VLCD.
Menilai motivasi pasien dan kesiapannya untuk mengikuti VLCD
Mempertimbangkan pilihan personal Jika tidak dengan total meal replacement,
pilihlah untuk mengganti makanan (meal) pada saat pasien makan berlebihan agar penurunan BB terjadi secara maksimal
Menilai kecenderungan timbulnya efek samping seperti konstipasi
Tip dalam pelaksanaan VLCD di klinik*
Menyediakan “replacement meal” atau makanan pengganti seperti camilan (soy joy), yoghurt diet (Benecol), susu kedelai (high desert), salad kering (dgn dressing olive oil dan lemon), blender tormat, es campur (agar, cincau, nata de coco dgn sirup tropicana slim) dll.
VLCD dapat digunakan bersama obat anti-obesitas (Apisate) , pengurang-absorpsi lemak (orlistat; Xenical) dan NSP/suplemen serat (psyllium; Mulax)
Melakukan monitoring teratur (seminggu sekali atau sepuluh hari sekali) dan memberikan nomer hp
* Pengalaman pribadi dr Johanes C., MND, SpGK dengan modifikasi
Penelitian Hasil VLCDSesudah 6 bulan: Penurunan BB yang terbesar (p<0,001) ditemukan
pada kelompok VLCD (14,1+1,2 kg, penurunan 15,1%)
Diikuti dgn OG (orlistat + LCD) (10,6+0,9 kg, 11,5%) SG (sibutramin + LCD) (9,6+1,3 kg, 10,2%), 10,2%) LCD saja (8,7+1,2 kg, 11,1%) Subyek dgn penurunan BB >15% menunjukkan
perbaikan yang terbesar pada skor SF-36* TIDAK ADA perubahan pada skor SF-36 pada
penurunan BB <5%
* Pengukuran hasil dilakukan melalui kuesioner health-related quality of life (HRQQL) 36-item Short-Form (SF-36)
Menu pada Diet 700 kcal Salad kering (dressingnya olive oil dan perasan
lemon/lime) 100 gram; kaya akan pati resisten Sayuran berwarna dalam bentuk masakan berkuah
atau Sayuran tidak berwarna dalam bentuk tumis
(minyak ½ sendok makan) Lauk hewani (pale muscle atau lean muscle) seperti
ikan, ayam kampung dalam bentuk makanan berkuah, kukus/tim dan dipanggang atau
Lauk nabati (100 g tahu atau 50 g tempe) Nasi 50 g (bisa lebih jika beras ketan, beras
tumbuk/merah/hitam) atau roti bekatul, oatmeal dll Camilan agar-agar, psyllium (polisakarida bukan
pati)
TELADAN: Mengapa kebanyakan penduduk Korsel bertubuh “slim:” – KEMBALI PADA MAKANAN TRADISIONAL Mereka makan dengan sumpit besi sehingga jumlah
nasi yg dimakan tidak banyak (bandingkan dgn kita yang makan memakai sendok atau bahkan tangan)
Makanan utama: beras ketan (yg mengandung amilopektin shg lebih sulit dicerna) (bandingkan dengan nasi kita yg mengandung amilosa)
Banyak minum air putih dengan cara membuat rice soup (minum banyak lebih mudah dilakukan saat makan)
Lauknya (teman nasi) terutama rumput laut, sayur (kecambah; tunas kedelai), kimci. Lauk hewaninya hanya ikan sungai (Han) yg berukuran separuh telapak tangan.
Kebanyakan makanan dikukus/direbus; jarang digoreng
Tidakmengonsumsi appetizer atau desert saat makan utama (makan siang).
Klasifikasi Obat Anti-obesitas ANOREKTIK Penghambat Absorpsi MN
Ephedrin Amphetamin Mazindol Dietilpopion Sibutramin Phentermin Rimonabant
Lemak Orlistat
KH Acarbosa
Obat Anti-obesitas di IndonesiaSekarang: Orlistat (Xenical) Dietilpropion (Apisate)
Sebelumnya: Mazindol (Teronac) Sibutramin (Reductil)
Dietilpropion
Preparat amina simpatomimetik Dietilpropion Mazindol PhenterminDiperbolehkan untuk pemakaian
hanya beberapa minggu saja, biasanya selama 12 minggu (karena data tentang penggunaan jangka panjang masih belum mencukupi)
Gary Glazer, Long-term Pharmacotherapy of Obesity 2000 A Review of Efficay and Safety, Arch Intern Med. 2001; 161:1814-1824
Dietilpropion
Nama lain: Amfepramon. (Apisate [Indonesia]; Tenuate [AS])
Prodrug etilpropion (ethcathinone) Dietilpropion dapat dibuat dari
dietilfenpropanolamin (pseudoefedrin) yang merupakan modifikasi rantai samping amfetamin. Untuk memproduksi cathinone dapat digunakan fenpropanolamin, norefedrin dan norpseudoefedrin.
Penggunaan dietilpropion seperti metamphetamine tergolong obat keras yang harus diresepkan oleh dokter (di AS). Sedangkan heroin dan LSD merupakan obat ilegal. Methcathinone di AS dikenal dengan sebutan CAT, JEFF. MULKA, EPHEDRONE
Efikasi Dietilpropion
Dosis pemberian: 25 mg tid atau 1 tablet extended release 75 mg od
Uji klinik terkontrol dengan plasebo dan tersamar ganda yang dilaksanakan dalam periode paling lama menunjukkan: penurunan BB pada bulan ke-6 & ke-12 hanya lebih sedikit daripada plasebo (7,0 vs 8,7 & 8,9 vs 10,5) . Hasil ini menimbulkan tanda tanya
Namun, penelitian dalam periode waktu yang lebih pendek yaitu selama 6 bulan menunjukkan: penurunan BB sebesar 7,8-11,7 kg (plasebo 1,9-2,5 kg)
Data untuk terapi dietilpropion jangka-panjang terbatas dari 30 pasien pada bulan ke-6 dan 5 pasien pada bulan ke-12.
Sifat Adiktif Dietilpropion Drug Enforcement Agency: Schedule IV controlled
substances - berpotensi penyalahgunaan tetapi potensi ini dianggap rendah.
Efek samping lainnya: Mulut kering Insomnia Dizziness Peningkatan ringan tekanan darah dan frekuensi jantung
(palpitasi)
ANVISA (National Health Surveillance Agency Brazil) 2000: Dietilpropion merupakan terapi yang cukup efektif, tidak
begitu mahal, dan cukup valid dengan efek samping serius yang jarang terjadi.
Kesimpulan
Dietilpropion merupakan supresan selera makan yang cukup efektif dan aman
Kebanyakan otoritas merekomendasikan penggunaan dietilpropion sebagai obat penurun BB jangka-pendek karena data untuk pemakaian jangka panjang tidak memadai.
Riset terakhir memastikan efikasi dietilpropion sebagai obat penurun BB jangka-panjang
Orlistatwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/782835
Inhibitor lipase pankreas yang menyekat absorpsi lemak secara parsial (30%) sehingga tidak terjadi hidrolisis sebagian TG.
Meta-analisis terakhir terhadap 22 penelitian selama 12 bulan pada pasien dgn BMI rata-rata 36,7 kg/m2 yang menggunakan orlistat bersama diet hipokalori dan modifikasi perilaku, menemukan penurunan berat badan rata-rata 2,89 kg. Orlistat juga menurunkan lingkaran pinggang, TD dan Total & LDL tetapi tidak menurunkan HDL & TG.
Dosis dan efek samping Dosis orlistat 3 x 120 mg per hari yang
bisa diberikan prn (pada saat makan makanan berlemak/berminyak). Biasanya diberikan saat makan. Usia paruh eliminasinya 14-19 jam. Pemakaiannya bisa dikombinasikan dengan dietilpropion.
Efek samping Terutama GI yaitu fatty & oily stool, fecal
urgency, fecal incontinence); defisiensi vitamin larut lemak
Orlistat tidak boleh digunakan pada pasien malabsorpsi kronis dan kolestasis.
Informed Consent Saat akan menggunakan obat, pasien
harus diberitahu karena tidak semua pasien menghendaki obat mengingat obesitas sering lebih dianggap sbg masalah kosmetik daripada gangguan kesehatan
Hal-hal yang perlu dijelaskan: Efek yang diinginkan dan efek samping yang
tidak dikehendaki termasuk efek yang ringan Lamanya efek samping tsb Waktu minum obat yang paling tepat Penggunaan obat harus disesuaikan dengan
kebiasaan makan dan gaya hidup masing-masing
Bagaimana menguatkan motivasi berdietGuided Imagery Perubahan pola yang ekstrim dan seketika (misalnya orang tidak
suka makan gorengan ketika melihat ke dalam minyak ditambahkan plastik/penjernih spt benzil peroksid/butil hidroquinon [pengawet kayu])
Reward & Punishment Jika berhasil menurunkan BB, suami memberi hadiah gelang emas
Family Support
Terutama bagi para suami, keberhasilan akan ditentukan pula oleh peranan isteri (memasak makanan sehat, menghindari jajan, tidak menyediakan camilan junk food di rumah)
Replacement of Bad Habit Kebiasaan buruk kalau bisa digantikan dengan kebiasaan baik
yang tidak kalah nyamannya atau malahan lebih nyaman. Misalnya kesukaan es dawet yang manis & bersantan diganti dengan es campur yang berisi cincau, agar, kolang-kaling dengan sukralosa (pemanis) dan susu diet atau meal replacement lainnya.
OSCE Obesitas
Kristin Grant, seorang wanita berusia 30 tahun, datang ke tempat praktik anda dengan keluhan kenaikan berat badan.
Hasil pengkajian awal
Tanda-Tanda Vital: TD: 120/85 mmHg Suhu tubuh: 98.0*F (36,7*C) RR: 13 kali/menit. HR: 65 kali/menit, teratur Berat badan aktual: 76,8 kg Tinggi badan: 160 cm BMI: ? Lingkar pinggang 86 cm.
Tugas anda:
1. Mendapatkan riwayat medik yang terfokus.
2. Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus termasuk antropometrik (BMI; lingkar pinggang; W/H ratio).
3. Menjelaskan kesan klinik anda dan rencana tindakan/pemeriksaan diagnostik kepada pasien.
4. Membuat dokumentasi medis. 5. Menyusun rencana manajemennya