管理论坛 3YIYAO WEISHENG BAO2017年5月20日 星期六责编 栗凤娇 美编 马丽娜
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一直以来，美白祛斑都是东方女性密切关注的话题。她们期待自己的肌肤变得白皙、光洁。然而，雀斑、黄褐斑等皮肤色素沉着成了她们面临的最大难题。
色斑形成的内在机制
人类的皮肤由外向内，分别为表皮、真皮、皮下组织，而肤色主要取决于角质层（表皮的最外层）黑色素的含量和分布。黑色素细胞是产生黑色素的决定性因素，黑色素细胞合成黑色素是一个复杂的过程。黑色素细胞有树状突起。这些突起是黑色素从黑色素细胞进入角质层的
“管道”。黑色素细胞合成的黑色素，通过这些突起运输到角质层，一部分被溶解，另一部分则随着新陈代谢而脱落。当皮肤代谢出现问题时，黑色素分布不
均匀，就会形成局部皮肤色素沉着，形成色斑。
色斑的形成既有皮肤代谢异常等内因，又有紫外线照射等外因，部分患者还与遗传因素有关。以黄褐斑为例，在黄褐斑的病因研究中，遗传易感性、紫外线照射、激素、甲状腺疾病等都被认为是主要危险因素。其中，紫外线是诱发和加重黄褐斑的最直接因素。
美白祛斑的方式与途径
基于色斑形成的机理，要达到美白祛斑的目的，一种方法是防止黑色素的生成，另一种方法是促使黑色素代谢，还有就是使用物理或化学方式强行使色斑脱离。目前，经常使用的方法有药物治疗、化学方法
、激 光 治 疗 以 及 美 白 产 品等。这些治疗可能针对一个
或多个致病环节、因子发挥作用。
药物治疗
主要原理是抑制酪氨酶活性，控制黑色素的转化和生成。常用的药物有对苯二酚、氨甲环酸、寡肽类药物、兰科植物提取物等。
化学方法 这种方法是减弱紫外线效应，降低黑色素细胞活性。常用的化学换肤剂有维 A
酸、果酸等，其作用是改善黄褐斑等的色素沉着状态，抗氧化和抗光线性色素沉着。
激光治疗
激光美白是目前比较流行的技术，如点阵激光、超脉冲等。激光治疗疗效确切，但色素减退、物理性荨麻疹、瘀斑以及色素沉着反弹等副作用也很明显。如激光治疗，研究结果显示，在30名雀斑患者的小样本试验中，治愈率为53.3%。再如光子嫩肤，对60例患者的回顾性分析发现，复发率为
8.33%；暂时性面部潮红、轻度水肿、灼痛感等不良反应发生率为15%。
涂抹治疗
主要是应用各种具有美白作用的化妆品进行外部涂抹。美白类产品种类较多，成分以精油、维生素C及其衍生物等多见，常用的有莱薇尔品牌美白系列等。评估显示，除玫瑰花精油在100毫克/毫升具有中等抑制酪胺酸酶能力外，粗花青素与粗多糖体均无显著
抑制酪胺酸酶的能力；在抑制B16 细胞生成黑色素的评估方面，玫瑰花精油、粗花青素与粗多糖体在 72 小时的作用时间下，虽然在
100 毫克/毫升浓度下并无显著的抑制效果，但是在高浓度的剂量下却可以发现有显著的抑制 B16 细胞生成黑色素的活性。
外用治疗的使用与局限
外用治疗没有创伤，而且人人都会做。但是，由于皮肤的生理结构，想要达到满意的效 果 ，对 外 用 产 品 的 要 求
较高。
首先，需要高渗透性。黑色素的生成是在皮肤深层的黑色素细胞，而皮肤表面是一层致密的角质层。要想抑制黑色素的生成，必须让有效成分渗入皮肤深层，这样才能发挥作用。这就要求外用制剂有足够小的分子量以便吸收，更要具有高渗透性。沃普（郑州）医药科技公司运用靶向溶解黑色素技术研发的莱薇尔美白祛斑组合，可定向溶解色斑，取得了临床上深度祛
除肌肤顽固性黑色素的积极进展。
其次，成分要求较高。以精油类产品为例，将植物的树根、树干、树皮、树茎、叶和花等部位，通过各种萃取方法提炼精油。我们常说的玫瑰精油，里面有数百种人类已知的化学成分。目前已知的各种精油存在的化学成分多达数千种。精油的分子量非常小，可以经皮肤吸收到血液，人们不用担心不被皮肤吸收的问题。但是，精油纯度（不是浓度）要高，而且浓度要合适，这样才能发挥最佳效果。
需要注意的是，早期一些美白祛斑类产品多使用氯化亚汞、氯化氨基汞等汞化合物。汞具有毒性，给不少色斑患者的皮肤带来了极大危害。另外，激素类药物能让皮肤迅速美白，但是具有很强的药物依赖性，长期使用容易引起皮肤干燥、红斑、丘疹、毛细血管扩张、色素沉着等症状。根据相关规定，严禁在化妆品中添加激素。
（甘 草）
色斑治疗的方式与途径
前不久，财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生计生委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理
发挥医疗保险基金控费作用的意见》，内容涉及基金收支预算管理、医保支付方式以及组织实施等方面。这次改革的目标十分明确，旨在控制医疗费用不合理增长，减轻患者的就医负担。应该说，无论
“控费”还是“减负”，都是大势所趋，同时也是世界难题，英、美等很多国家都对此头痛不已。不
过，也并非没有例外，例如新加坡的医疗体系只用了英国
1/3的医疗开支、美国1/4的医疗开支，却换来了世界卫生组织排名全球第六的医疗成就（英国、美国分别位居第十八名和第三十七名）。研究医改成功国家的经验，我们不难发现，控制医疗成本必须打好“组合拳”，这至少包括5个方面。
第一，在医疗行业建立“准市场”。一方面是改革公立医院，赋予其在日常经营、人事薪
酬等方面的自主权，同时鼓励私立医院的发展，通过公立医院与公立医院、公立医院与私立医院之间的竞争，使整个国家的医疗服务效率更高、质量更好；另一方面是坚持公立医院的主体地位，政府通过直接控制公立医院的服务价格和服务规模（医院数量及床位数量）来“塑造”整个医疗服务市场，再用市场的力量规范私立医院的行为，特别是其价格。要知道，经典自由市场理论不适用于医疗行业，“纯市场”虽
带来了竞争，但会导致医疗成本的上升而不是下降。其原因在于：为了吸引患者，医院很可能会引进先进技术、购买昂贵设备、提供高端服务和聘请名医名家等。
第二，对公立医院进行财务控制。每年向公立医院提供年度预算，让医院知道自己将收到多少补贴，医院需要在预算内做到收支平衡；对于预算盈余，只能用于医院的教学、科研和资产更新，确保“利润”能够最终回到医疗体系，造福患者；医院如需购买昂贵的新设备或者引进新的专科，都需要政府批准，可以申请一次性资助。
第三，设定公立医院不同等级病房的数量比例和补贴标准。公立医院的病房通常分为若干等级，其差异主要体现为舒适程度的不同，但医疗质量是相同的。比如，最差等级的房间是10人间，没有空调，只有电扇，但是住院患者可以享受政府高达
80%的补贴。这种安排会鼓励患者选择更廉价的病房。
第四，对医生数量进行控制。政府“故意”控制每年医学
院校毕业生的数量，以控制国内医疗服务的供给。例如新加坡每万人医生数量为18人，略高于我国。新加坡的理念是：有多少医生就有多少患者；患者是没有能力来判断自己对医疗服务的
“真实”需求的。第五，公布医院账单和药品
价格。卫生计生主管部门公布常见病在不同公立医院的账单，包括病床费、治疗费、手术费、检查费以及其他具体项目。私立医院自愿参加。控制医疗成本不等同于控制药品价格和药企利润，价格和利润可以交给市场来定，但是常用药物的价格一定要公开发布。
控制医疗费用当然还有其他方法，而上述措施更多讨论的是医疗服务的供给侧——医院、医生和药品；我们还可以考虑如何控制需求方——患者和潜在患者的行为，特别是在整个医疗保险制度的设计中，如何减少不必要的出诊、检查和治疗，使人们更审慎地使用医疗资源。当然，新技术也是节约医疗成本的重要手段，比如全国联网的电子病历、更有效率的远程医疗等。
（本报综合摘编）
按照国家《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，国内各级各类公立医院将于今年9月底前全部取消药品加成。在已经取消药品加成的福建、湖南、四川等地，群众就医负担普遍减轻；但是一些地方由于改革
“单兵突进”，也出现了配套补偿举措不到位，使得公立医院“自掏腰包”填缺口，从而导致低价药“招标死”等现象。（5 月 15
日
《经济参考报》）药品加成是20世纪80年代
开始对公立医院实施的一种补偿政策，曾经发挥了重要作用。但在市场经济条件下，药品加成逐步演变为以药补医机制，使公立医院偏离了公益性轨道，导致药品价格虚高，推动医药费用不合理上涨。自2009年新一轮医改开始以来，我国逐步取消药品加成。今年4月，国家发展和改革委员会召开的医疗服务价格改革工作座谈会明确提出，各级各类公立医院于今年9月底前全
部取消药品加成。取消药品加成的初衷之一
是降低医院开大处方、高价药的积极性，解决药价虚高及看病贵问题。目前，公立医院的药占比已 经 由 2009 年 的 46% 下 降
到2016年的40%，这在一定程度上减轻了群众的就医负担。随着药品零加成政策的全面实施，将再次为群众节省药品费用。不过，作为一项存在几十年的政策，药品加成会“牵一发而动全身”，不能简单地取消了之。改革涉及医患利益的重新分配。医院靠什么“过日子”？看病贵问
题 会 不 会“ 按 下 葫 芦 浮 起瓢”？这些问题都应引起有关部门的重视，并采取有效措施。
首先，加大政府投入力度。过去，公立医院的补偿机制有3个渠道：政府补贴、药品加成收入和医疗服务收费。取消药品加成后，公立医院的补偿机制就少了一个。这意味着政府投入需要承担更大的责任。然而，一
些医院负责人议论纷纷：药品零加成政策实施后，说好的政府补贴却迟迟不给，医院的发展可能会受到影响。只有医院实现了可持续发展，才能实现医患共赢。对此，各级政府必须有清醒的认识，切实加大政府投入力度，确保补贴及时到位，保障医院的公益属性。
其次，合理调整医疗服务价格。此次医改的一项重要内容，就是改变医院的“医药倒挂”现象，在取消药品加成的同时，提高医疗服务价格，真正体现医务人员的劳动价值。但是，调低医疗服务价格，医院不满意；调高医疗服务价格，患者不答应。在这个问题上，卫生计生主管部门和医疗机构不能“闭门造车”，必须做到公开透明，接受社会监督；物价部门应依法进行成本监审，组织价格听证，让各方诉求主体参与进来，促进价格决策民主化、科学化。
此外，有关部门要加强监督
管理。在一些药品零加成政策已经实施的地方，出现低价药、基本药物断供现象，引发了患者担忧。其原因在于：一方面，虽然药品加成取消了，但是高价药依然有各种返利和回扣，有的医生还是愿意开高价药；另一方面，一些药企为了抢占
市场份额，低价中标之后又不生产。这些需要有关部门加强监督，认真治理医疗领域商业贿赂；完善药品招标体系，走出
“唯低是取”的怪圈，将失信药企列入黑名单。
（作者供职于中共漯河市郾城区委）
在郑州市第八人民医院五病区封闭女病房里，大多数精神疾病患者不是安稳地躺在病床上休息，而是在餐厅与通道之间来回走动。她们或三五成群，或踽踽独行；时而大声喧哗，时而窃窃私语。
因为热爱 她选择耐心陪伴每天8时，郑州市第八人民医院五病区护士
长史丽都会准时出现在这群特殊的精神疾病患者面前。每天晨会交班后，史丽都会巡视，对重点患者制定护理措施，安排一天的工作，进行晨间护理及督导等。
史丽1998年从部队退伍后来到郑州市第八人民医院工作，一转眼已经19年了。19年间，她从开放病房来到封闭病房，从一名普通的实习生逐渐成长为经验丰富的护士长。她说：“军人的天职是严谨、果敢、担当、无条件完成任务；精神疾病护理工作者的天职也是这样。”
“我们这里的患者病情都比较重。她们没有自制力，常常有自伤、自杀倾向，最明显的特点就是不愿意住院、不配合治疗。”史丽说，“精神疾病患者潜在的症状一般不容易表现出来。这就要求精神科护士必须具有更多的责任心、耐心、爱心以及‘眼观六路、耳听八方’的技能。”
精神分裂症患者张先生年轻时在一家工厂上班，40多岁时因意外事故导致精神障碍，被所在的工厂送到郑州市第八人民医院接受治疗。由于病情严重，张先生需要长期住院治疗，而且一住就是十几年。
史丽在郑州市第八人民医院照顾张先生十几年，从未听说他有子女，更没有见过其子女来看望。有一天，张先生突发心肌梗死，经抢救无效死亡。张先生去世后，自称是张先生儿子和女儿的两个人突然出现在该院。他们对刚刚去世的张先生无动于衷，张口就向该院索要赔偿金。在受到众人谴责后，他们突然离去，以至张先生最后的身体清理和穿戴寿服都是由史丽和同事共同完成的。
“那是我参加工作后第一次流泪。”史丽说，精神疾病患者大多受社会的歧视，缺少亲人的关爱。张先生的子女如此冷漠，深深地刺痛了她的心，也更加坚定了她好好照顾精神疾病患者的决心。
因为负责 她赢得患者信任患者陈强（化名），因晋升受挫引发精神疾
病。郑州市第八人民医院医生检查后，确诊陈强为精神分裂症。经过一段时间的住院治疗以及岳父和妻子每天的探望和陪伴，陈强的病情逐渐稳定。出院时，该院医生嘱咐陈强的妻子，回家后让其按时服药。
一天，陈强的岳父一直联系不到女儿，就到女儿家里寻找，一推开房门就看到两具尸体，而当时陈强却呆呆地坐着一动不动。陈强的岳父立即打电话求助。
听说陈强亲手杀死了自己的妻子和女儿，史丽立刻就懵了。
“没想到精神疾病患者的危害这么大。”史丽说，“我一定要帮助更多的精神疾病患者融入正常的家庭生活，并尽心尽力照顾他们，让他们重新被社会所接纳。”
从事全程无缝隙的护理服务19年，史丽掌握了娴熟的管理技能。她总结了3条管理经验：一是转变护理人员的工作理念，由被动服务转变为主动服务，准确地分析患者的精神变化；二是做好基础工作，增强病区护理人员的法律意识；三是确保护理人员的利益不受损失，确保患者的安全，主张人性化管理。
史丽认为，只有树立正确的服务理念，才能保证高效的护理质量、维护科室的公正与公平、打造最强的护理团队。
控制医疗成本 必须打好“组合拳”
药品零加成政策不能“单兵突进”□张枫逸
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■一家之言
史丽：帮助更多的精神疾病患者回归社会
本报记者
董
菲
通讯员
席
娜
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