1
Ongediagnosticeerde diabetes bij patiënten met een
trigger finger
Naam: Dorien de Vocht
Studentnummer: 1721658
Facultair begeleider: Dr. I.M. Nijholt
Extern begeleider: Prof. Dr. M.J.P.F. Ritt
Locatie onderzoek: VUmc, Amsterdam
Afdeling: Plastische-, reconstructieve- en handchirurgie
2
Inhoudsopgave
Pagina
Summary 4
Samenvatting 5
1. Introductie 6
1.1. Trigger finger 6
1.1.1. Wat is een trigger finger? 6
1.1.2. Presentatie 6
1.1.3. Etiologie 7
1.1.4. Incidentie en prevalentie 7
1.1.5. Behandeling 7
1.2. Diabetes 8
1.2.1. Wat is diabetes dan wel prediabetes? 8
1.2.2. Incidentie en prevalentie 8
1.2.3. Complicaties 8
1.2.4. Voorkomen van complicaties 9
1.3. Trigger finger en diabetes 10
1.3.1. De relatie tussen trigger finger en diabetes 10
1.3.2. Trigger finger en diabetes behandeling 10
1.4. Onderzoeksvragen 11
2. Materiaal en Methode 12
2.1. Studie design 12
2.2. Studie populatie 12
2.2.1. Inclusie criteria 12
2.2.2. Exclusie criteria 12
2.2.3. Patiënten 12
2.3. Methoden 13
2.3.1. Uitkomstmaten 13
2.3.2. Metingen 13
2.3.3. Studie procedures 14
2.4. Statistische analyses 15
3. Resultaten 16
3.1. Basis karakteristieken 16
3.2. Prevalentie onbekende en bekende diabetes en prediabetes 17
3.3. Behandelresultaten 18
3.3.1. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 18
en diabetici
3.3.2. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 19
en diabetici naar therapie
3.3.3. Behandelresultaten van injectie, operatie en combinatie 19
naar diabetes status
3
3.3.1 Behandelresultaten naar BMI 22
3.3.2 Behandelresultaten naar diabetes status 24
en BMI- klasse
4 Discussie 25
4.1 Belangrijkste resultaten 25
4.1.1 Prevalentie 25
4.1.2 Behandelresultaten 27
4.2 Limitaties van het onderzoek 28
4.3 Vervolg onderzoek 29
4.4 Conclusie 29
5 Referenties 30
6 Appendices 33
6.1 Appendix 1 – QuickDASH 33
6.2 Appendix 2 – Patient Satisfaction 35
6.3 Appendix 3 – Visual Analogue Scale voor pijn 36
4
Summary
Introduction It is well known that in patients with diabetes there is a higher prevalence of trigger finger. On
the other hand, it is also known that in the average population there is a certain prevalence of
unknown and undetected (pre-)diabetes. It was our hypothesis that in a general population of
patients presenting with a trigger finger and no known diabetes, a higher prevalence of
undetected (pre-)diabetes would be present. If so, it might be advisable to screen all trigger finger
patients for the possible existence of unknown and undetected (pre-)diabetes. In this pilot study
we determined the prevalence of unknown (pre-)diabetes in patients previously treated for trigger
finger. The secondary aim was to determine whether there was a relationship between the
existence of diabetes and treatment outcome.
Methods
In this retrospective case-control study, 144 patients were included who had been treated for
trigger finger in 2012. Patients were asked if they were known with having diabetes and those
patients with no known diabetes were visited in order to determine fasting blood glucose, after
which the prevalence of unknown diabetes and prediabetes could be calculated. In order to
determine treatment the outcome of steroid injection, surgical release and a combination of these
therapies, all patients were asked to fill out questionnaires: the QuickDASH, patient satisfaction,
a visual analog scale for pain, the presence of a click and whether the pulp to palm distance was
more than 0 mm.
Results
The prevalence of unknown diabetes in this group of patients with trigger finger was not higher
than in the general population. As expected, the prevalence of known diabetes was much higher
in trigger finger patients (p < 0,001) than in the general population and for men this was also
higher than previously reported in trigger finger patients. When comparing non-diabetics and
diabetics, the former group had a significant better outcome on overall treatment (P<0,036).
Within the steroid injection group, non diabetics had better function (p<0,040) and were more
satisfied with their treatment (p<0,045).
Conclusions
There is no increased prevalence of unknown diabetes or prediabetes in an average population of
patients treated for trigger finger. Although on average the treatment outcome in diabetics
seemed slightly worse than in non-diabetics, only a few results showed significant differences.
5
Samenvatting
Introductie
Het is bekend dat de prevalentie van trigger finger hoger is bij patiënten met diabetes dan in de
algemene populatie. Aan de andere kant weten we ook dat onbekende, ongediagnosticeerde
diabetes en veel voorkomt. Onze hypothese was dan ook dat de prevalentie ongediagnosticeerde
diabetes en prediabetes, in een populatie patiënten met een trigger finger, hoger was dan in de
algemene populatie. Als dat zo is, zou geadviseerd kunnen worden alle patiënten die zich
presenteren met een trigger finger te screenen voor diabetes. In deze pilot studie was het eerste
doel het bepalen van de prevalentie van onbekende diabetes bij patiënten die zijn behandeld aan
een trigger finger. Het tweede doel was om te onderzoeken of er een relatie was tussen het
hebben van diabetes en de behandeluitkomst.
Methoden
In deze retrospectieve case-control studie, werden 144 patiënten geïncludeerd die in 2012 zijn
behandeld aan een trigger finger. Patiënten werden gevraagd of zij bekend waren met diabetes.
Wanneer dit niet zo was, werden zij bezocht om een nuchtere bloed glucose bepaling te doen.
Vervolgens kon de prevalentie van onbekende diabetes worden berekend. Om de
behandeluitkomsten van corticosteroïd injectie, operatie en een combinatie hiervan te bepalen,
werden patiënten gevraagd vragenlijsten in te vullen. Dit waren de QuickDASH, Patiënt
Satisfaction en visual analogue score voor pijn. Ook werd gevraagd of de ‘klik’ nog aanwezig
was en of een gesloten vuist gemaakt kon worden.
Resultaten
De prevalentie van onbekende diabetes in de groep patiënten met trigger finger was niet hoger
dan in de algemene populatie. Zoals verwacht was de prevalentie van bekende diabetes
aanzienlijk hoger bij patiënten met een trigger finger (p < 0,001) dan in de algemene populatie en
voor mannen was de prevalentie zelfs hoger dan eerder gerapporteerd. Wanneer de
behandelresultaten van non diabetici en diabetici met elkaar werden vergeleken, had de eerste
groep een significant betere uitkomst (P < 0,036). Wanneer onderscheid werd gemaakt in
therapieën, werden alleen significante verschillen gezien in de injectie groep. Non diabetici
hadden na deze therapie een betere functie (P < 0,040) en waren meer tevreden met de
behandeling (p < 0,045).
Conclusie
De prevalentie van onbekende, ongediagnosticeerde diabetes of prediabetes is niet hoger bij
patiënten met een trigger finger in vergelijking met de algemene populatie. Hoewel de
behandeluitkomsten van diabetici slechter leken dan die van non diabetici, zijn enkel een paar
verschillen significant.
6
1. Introductie
1.1 Trigger finger
1.1.1 Wat is een trigger finger
De hand is een interessant onderdeel van het lichaam. Men gebruikt de handen de gehele dag
door, meestal zonder zich te realiseren hoe indrukwekkend de structuren aan de binnenkant zijn.
De anatomie zit zo in elkaar dat bewegingen probleemloos en pijnloos gemaakt kunnen worden.
Soepele flexie van de vingers wordt mogelijk gemaakt door flexor pezen die door de peesschede
glijden en pulleys die voor stabiliteit zorgen. Elke vinger bevat twee flexoren; de m. flexor
digitorum superficialis die aanhecht aan de midden falanx en de m. flexor digitorum profundus,
die aanhecht aan de distale falanx. Hierdoor worden respectievelijk flexie van het proximaal
interfalangeale (PIP-) gewricht en het distale interfalangeale (DIP-) gewricht verzorgd. Alleen de
duim heeft één flexor pees, de m. flexor pollicis longus.
De pezen zitten als het ware in een tunnel van bindweefsel waar ze gemakkelijk doorheen kunnen
glijden, de peesschede. De peesschede wordt van proximaal naar distaal verstevigd door vijf
annulaire pulleys (figuur 1). Dit zijn de A1-pulley proximaal van het metacarpofalangeale (MCP-
) gewricht tot de A5-pulley distaal van het DIP- gewricht. Voor een stabiele buigfunctie zijn de
A2- en de A4-pulleys het belangrijkst.
Wanneer echter het evenwicht in dit flexiesysteem verandert, kan het zijn dat de beweging niet
meer probleemloos en pijnloos uitgevoerd kan worden. Dit is ook het geval bij een trigger finger,
ook wel tendovaginitis stenosans (TVS), stenoserende flexor tenosynovitis, snapping finger of
haperende vinger genoemd. Door inflammatie of hypertrofie verdikt de peesschede, waardoor de
pezen hier moeilijker doorheen glijden. Als resultaat van frictie in de tunnel ontstaat er ook
zwelling in de pees, de zogenoemde nodus van Notta. Hierdoor wordt beweging van de pees door
de schede nog meer beperkt en blijft de vinger soms ‘hangen’ of ‘klikt’ tijdens flexie en extensie.
Door zijn locatie komt er bij flexie van de vinger de meeste kracht en druk op de A1-pulley,1 dit
is dan ook meestal de plek waar de triggering plaats vindt.
1.1.2 Presentatie
Typische presentatie van een trigger finger is vaststand van de vinger in flexie. Het proces begint
echter vaak met een pijnloze klik tijdens het buigen en strekken van de vinger, in de loop van de
tijd blijft de vinger “hangen” in flexie. Hij kan terug in extensie worden gebracht door kracht in
7
de aangedane vinger zelf, met behulp
van de andere hand of de vinger blijft
een tijdje vast staan. In tabel 1 wordt
deze weergave volgens Quinnell
weergegeven.2 Bij het toenemen van de
trigger klachten, neemt vaak ook de pijn
tijdens het buigen of strekken van de
vinger toe. Pijn kan uitstralen richting
vinger of handpalm en belemmeringen
bij dagelijkse
activiteiten opleveren. Ook kunnen
stijfheid en verminderde volle flexie
en/of extensie optreden. Ochtendstijfheid of zwelling van het MCP- gewricht kunnen voorkomen
en de patiënt kan wakker worden met een vinger die “op slot” zit.
1.1.3 Etiologie
Hoe de trigger finger precies ontstaat is nog niet geheel duidelijk. Wel zijn er bekende factoren
die de kans op het krijgen van een trigger finger vergroten. Dit zijn herhaald gebruik van de
vinger of (hand)trauma, het hebben van diabetes mellitus, reumatoïde artritis, hypothyreoïdie,
carpale tunnel syndroom of jicht.3-5
1.1.4 Incidentie
Trigger finger komt zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een leeftijdspiek tussen
de vijfenvijftig en zeventig jaar.6-9
In de algemene populatie is de kans op het krijgen van een
trigger finger 2-3%.10
De duim is het vaakst aangedaan, gevolgd door digiti 3 en 4.11;12
1.1.5 Behandeling trigger finger
Omdat de ernst van de klachten varieert, is er ook variatie in de geïndiceerde therapie. Doel van
de verschillende behandelingen is afname van zwelling en inflammatie in het probleemgebied en
gemakkelijkere beweging van de pees door de peesschede en hierdoor afname van klachten bij de
patiënt.
De verschillende behandelopties voor een trigger finger zijn immobilisatie, glucocorticoïd
injectie en operatie. Bij milde klachten wordt in eerste instantie een expectatief beleid ingesteld
of geïmmobiliseerd door middel van tape en een spalk. Wanneer dit onvoldoende effectief is of er
hinder in het dagelijks leven wordt ervaren, is een injectie met een glucocorticoïd (1 ml
triamcinolonacetonide 10 mg/ml) geïndiceerd.6;13
Wanneer de klachten blijven bestaan, kan de
injectie na twee tot drie weken herhaald worden. Bij 61% van de patiënten treedt na één injectie
voldoende verbetering op en bij nog eens 27% na een tweede injectie.13
Wanneer deze
behandelingen niet effectief zijn, of de klachten te ernstig, kan de trigger finger operatief worden
behandeld. Bij deze trigger finger release wordt de A1-pulley longitudinaal geopend, deze
behandeling is in 97% van de gevallen effectief.14
8
1.2 Diabetes
1.2.1 Wat is diabetes dan wel prediabetes?
Mensen met diabetes hebben een verhoogde kans op het krijgen van een trigger finger. Diabetes
mellitus is een endocriene aandoening waarbij er sprake is van hyperglycemie. Dit is ofwel het
gevolg van onvoldoende aanmaak van insuline om de glucose uit het bloed op te slaan in de
cellen of er is sprake van insulineresistentie. In de eerste situatie is er sprake van diabetes mellitus
type 1, een auto-immuun aandoening waarbij autoantilichamen de insuline- producerende
eilandjes van Langerhands (β-cellen) kapot maken. Logischerwijs gevolgd door een tekort aan
insuline. De tweede situatie, waarin er wel insuline wordt gemaakt maar in mindere mate en/of
het lichaam hier ongevoelig voor is geworden, is diabetes mellitus type 2. Type 1 diabetes
ontstaat meestal op jonge leeftijd terwijl type 2 diabetes een aandoening is waarvan de
prevalentie toeneemt met de leeftijd. In tegenstelling tot type 1 kan type 2 diabetes worden
veroorzaakt door externe factoren waarvan de belangrijkste overgewicht is. Andere risico
factoren zijn hypertensie, diabetes in de familie en dyslipidemie. Ook hebben bepaalde rassen
(Aziaten, Afrikaners, Polynesiërs en Amerikaan- Indianen) een grotere kans om diabetes type 2 te
ontwikkelen.
Vaak verloopt de diabetes eerst jaren asymptomatisch en komt het aan het licht door routine
laboratorium onderzoek. Symptomen die zich kunnen ontwikkelen zijn het gevolg van
hyperglycemie, zoals polyurie, polydipsie, nocturie, wazig zien en gewichtsverlies.
Prediabetes is een voorstadium van diabetes, de bloedglucose waarde is verhoogd maar heeft nog
niet de waarde van diabetes bereikt. Vaak zijn er in dit stadium geen symptomen van diabetes
aanwezig. Naar schatting ontwikkelt een- tot tweederde van de prediabeten binnen 6 jaar
daadwerkelijk diabetes mellitus type 2.15
1.2.2. Incidentie en prevalentie
Diabetes mellitus is een aandoening die wereldwijd veel voorkomt en waarvan de prevalentie
toeneemt. In meer dan 90 procent van de gevallen betreft het diabetes type 2. In 1980 waren 153
miljoen mensen over de hele wereld met deze aandoening bekend, in 2008 was dit aantal
toegenomen tot 347 miljoen.16
Uit huisartsenregistratie blijkt de puntprevalentie van diabetes in
januari 2011 in Nederland 834.100 te zijn, met een gelijke verdeling mannen en vrouwen. De
incidentie in 2011 was 52.700, de prevalentie type 2 diabetes was in heel 2011 dus 886.800.17
Echter, niet iedereen met diabetes is geregistreerd bij de huisarts, er zijn veel mensen die wel
diabetes hebben maar dit nog niet weten, de onbekende, ongediagnosticeerde, diabetici. Uit
recent onderzoek blijkt dit in Nederland ongeveer 25% van alle mensen met diabetes te zijn.18
Over de prevalentie van prediabetes is minder bekend, dit wordt niet vastgelegd middels
huisartsenregistratie. In het onderzoek Nederland de Maat genomen uit 2009-2010 komt naar
voren dat 8% van de mensen van 30 tot 70 jaar prediabetes heeft.18
In de nieuwe Hoorn studie
was de prevalentie van prediabetes in 2006 17,6% (n= 1718) in de leeftijdsgroep 50-75 jaar.19
1.2.3. Complicaties
Als gevolg van hyperglycemie kunnen bij diabetes mellitus ernstige macro- en microvasculaire
complicaties optreden. De mate van complicaties is vaak gerelateerd aan de duur van de diabetes
9
in de regulatie van het glucosegehalte. Meest voorkomende complicaties zijn cardiovasculair,
nefro-, retino- en neuropathie.
Coronaire hartziekten veroorzaken een hogere mortaliteit bij mensen met diabetes dan in de
algemene populatie. Met name bij vrouwen met diabetes type 2 is dit risico toegenomen.20
Nierschade is het gevolg van metabole, hemodynamische en inflammatoire factoren veroorzaakt
door hyperglycemie. Histologisch wordt mesangiale expansie gezien, een verdikte
basaalmembraan en glomerulaire fibrose.21;22
Door deze veranderingen neemt de functie van de
nier, met name de glomeruli, af. Gevolg is albuminurie. Albuminurie vergroot vervolgens, samen
met de verminderde nierfunctie, het risico op cardiovasculaire morbiditeit, eindstadium nierfalen
en mortaliteit.22-25
Neuropathie, zenuwschade, is de meest voorkomende complicatie van diabetes. De duur en ernst
van diabetes zijn wederom de belangrijkste factor in het ontstaan hiervan. Diabetische
neuropathie kan verschillende vormen hebben, namelijk symmetrische polyneuropathie,
autonome neuropathie, radiculopathie, mononeuropathie en mononeuropathie multiplex. Meest
voorkomend is distale symmetrische polyneuropathie.26;27
Symptomen hiervan zijn verminderde
vibratiezin, gestoorde propriocepsis, verminderd gevoel van pijn, lichte aanraking en
temperatuur. Naarmate de neuropathie ernstiger wordt, nemen steeds meer reflexen en
spierkracht af. Een belangrijke complicatie hiervan is de diabetische voet. Door verlies van
gevoel alsmede door perifere vasculaire beschadigingen ontstaan ulceraties die moeilijk genezen.
De wond kan infecteren en de onderste extremiteiten kunnen necrotisch worden, waarvoor
amputatie soms de enige oplossing is.
Tot slot is diabetische retinopathie een veelvoorkomende complicatie, 14% van de mensen met
diabetes mellitus type 2 krijgt hier mee te maken.28
Er is sprake van verminderde visus tot
blindheid, secundair aan macula oedeem, bloeding van nieuwe vaten, retina loslating of
neovasculair glaucoom. De retinopathie kan reeds bij de diagnostisering van diabetes aanwezig
zijn maar is vaak een lange termijn complicatie.
Zolang mensen prediabetes hebben, is er geen verhoogde kans op microvasculaire aandoeningen
maar wel op macrovasculaire aandoeningen zoals coronaire hartziekte.29
1.2.4. Voorkomen van complicaties
Diabetes met bijbehorende hyperglycemie is vaak al jaren aanwezig voor dit wordt
gediagnosticeerd, hierdoor kan al veel schade worden aangericht. Uiteraard wordt getracht de
complicaties zoveel mogelijk te voorkomen. Door in een vroeg stadium te constateren dat iemand
diabetes heeft, kunnen hiertoe zo vroeg mogelijk maatregelen worden getroffen. Zo kunnen
leefstijl adviezen met betrekking tot gewicht, rookgedrag en lichaamsbeweging worden gegeven
en/of glucose verlagende therapie kan worden gestart. Hierdoor kunnen ernstige complicaties als
hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie worden voorkomen of vertraagd.30;31
Vroege diagnostisering kan worden bereikt door screening op diabetes. Dit is echter al jaren een
onderwerp van discussie. Het lijkt niet kosten effectief te screenen in de algemene populatie. Wel
wordt aangeraden te screenen bij risico groepen. Dit zijn mensen ouder dan 45 jaar en een BMI
van 27 kg/m2 of hoger met familie met diabetes type 2, hypertensie, vetwisselingsstoornissen,
(verhoogd risico op) hart- en vaatziekten of mensen die afkomstig zijn uit een geografische risico
gebied.
Screening kan op verschillende manieren gebeuren. In de huisartsenpraktijk wordt vaak eerst een
vingerprik gedaan. Hierbij wordt de glucose in capillair volbloed bepaald of het wordt door het
apparaat omgerekend naar een veneuze plasma waarde. Betrouwbaarder is bepaling van glucose
10
in (het liefst nuchter) veneus plasma, een glucose tolerantie test (OGTT) of HbA1c. Bij de OGTT
wordt 75 gram glucoseoplossing ingenomen, twee uur later wordt de plasma glucose waarde
gemeten. Het HbA1c is een nieuwer diagnostisch criterium, de meting geeft een indicatie van de
glucose waarden van de afgelopen 8 tot 12 weken.
Van prediabetes is sprake wanneer er geen diabetes is maar wel een gestoorde glucosetolerantie
(impaired glucose tolerance, IGT), gestoord nuchter glucose (impaired fasting glucose, IFG) of
verhoogd HbA1c. Door prediabetes zo vroeg mogelijk te constateren en de glucosewaarde in de
gaten te houden zal diabetes in zijn vroegste stadium kunnen worden ontdekt en kan op tijd
worden ingegrepen om complicaties te voorkomen.
1.3 Trigger finger en diabetes
1.3.1 De relatie tussen een trigger finger en diabetes mellitus
Naast bovengenoemde complicaties van diabetes, zijn ook musculoskeletale aandoeningen
veelvoorkomende gevolgen van diabetes. Met name handproblemen komen veel voor, meer dan
50% van de diabeten heeft een handaandoening. De verschillende problemen zijn carpaal tunnel
syndroom (CTS), ziekte van Dupuytren, limited joint mobility (LJM) en trigger finger. Ze komen
allemaal bij ongeveer 20% van de diabeten voor.32
De pathofysiologie is echter vrijwel onbekend.
Mogelijk spelen bindweefselziekte, geglycoliseerde eindproducten, vasculopathie, neuropathie en
combinaties hiervan een rol. Uit onderzoek bleek dat 5% van de type 1 diabetici een trigger
finger ontwikkelde33
, bij de mensen met type 2 diabetes was dit 20%.32
De glycemische controle
dan wel de hoogte van HbA1c bleken bij jongeren en ouderen met diabetes gerelateerd aan het
krijgen van een trigger finger.34;35
Anderzijds is ook bekend dat onder de mensen met een trigger finger een toegenomen prevalentie
van diabetes bestaat.36
Echter, het feit dat onbekende diabetes veel voorkomt en dat een
substantieel aantal mensen met diabetes een trigger finger krijgt, doet het vermoeden rijzen dat
binnen de groep mensen met een trigger finger een verhoogd aantal mensen onbekende diabetes
heeft ten opzichte van de algemene populatie. Wanneer dit inderdaad zo is, zal het hebben van
een trigger finger in te toekomst wellicht aanleiding zijn te screenen voor diabetes.
1.3.2. Trigger finger en diabetes behandeling
Zoals vermeld kan een trigger finger worden behandeld middels corticosteroïd injectie of
operatie. Corticosteroïd injectie is vaak de behandeling van eerste keus. Theoretisch is er echter
het risico dat de bloedglucose hierdoor stijgt, aangezien het lichaamseigen bijnierschorshormoon
glucocorticoïd zorgt voor omzetting van proteïnen en vetten in glucose. Dit zou gevaarlijk
kunnen zijn voor mensen met diabetes mellitus. Onderzoek hiernaar laat zien dat de bloedglucose
na corticosteroïd injecties inderdaad licht stijgt. Toch lijkt het een veilige behandeling voor
diabeten met een trigger finger, hyperglycemische episoden komen niet significant vaker voor na
een dergelijke injectie.37
De succespercentages van de behandelingen in de algemene populatie zijn eerder vermeld.
Wanneer wordt gekeken naar de behandelresultaten van diabetici versus non diabetici, blijken
corticosteroïd injecties minder effectief bij diabeten.38
Wat betreft operatieve behandeling is dit
verschil niet aangetoond.39
11
1.4 Onderzoeksvragen
Omdat een trigger finger veel voorkomend is bij diabetici en er veel ongediagnosticeerde diabetes
en prediabetes voorkomt, wordt vermoed dat er een hogere prevalentie ongediagnosticeerde
diabetes en prediabetes is bij mensen die zich presenteren met een trigger finger dan in de
algemene populatie. Dit verband is nog niet onderzocht maar kan belangrijk zijn omdat door
vroege diagnostiek van diabetes lange termijn complicaties kunnen worden voorkomen of
verminderen. Deze problematiek leidt tot de eerste onderzoeksvraag:
Is de prevalentie van onbekende diabetes en prediabetes bij mensen die zijn behandeld aan een
trigger finger hoger dan in de algemene bevolking?
Over de behandeluitkomsten van diabetici versus non diabetici is wel al een en ander bekend. In
dit onderzoek zullen van patiënten die worden geïncludeerd, met als doel bovenstaande vraag te
beantwoorden, ook de behandelresultaten worden geanalyseerd. Op deze manier wordt getracht
in kaart te brengen of en hoe de behandelresultaten van injectie, operatie en een combinatie
therapie verschillen tussen diabetici en non-diabetici. De tweede onderzoeksvraag luidt dan ook:
Is er een relatie tussen de behandeluitkomst en het al dan niet hebben van diabetes mellitus?
Mocht uit deze studie blijken dat de prevalentie van (pre-)diabetes bij mensen met een trigger
finger inderdaad verhoogd is, dan zal het (na verder onderzoek) in de toekomst mogelijk nuttig
zijn bij presentatie van een trigger finger te screenen op diabetes.
Door de tweede onderzoeksvraag zal gepoogd worden in kaart te brengen welke therapie het
meest effectief is bij mensen met diabetes.
12
2. Materiaal en methoden
2.1 Studie design
Dit onderzoek was een retrospectieve case-control studie. Patiënten die zich in 2012 in The Hand
Clinic of VU medisch centrum (VUmc) presenteerden met een trigger finger en hieraan zijn
behandeld, werden benaderd of zij mee wilden doen aan het onderzoek. De deelnemers werden
onderzocht op het hebben van diabetes dan wel prediabetes. Daarnaast werd door middel van
vragenlijsten geëvalueerd hoe de behandelresultaten waren van deelnemers met en zonder
diabetes.
2.2 Studiepopulatie
2.2.1. Inclusie criteria
Patiënten die zich in 2012 in VU medische centrum (VUmc) of The Hand Clinic gepresenteerd
hebben met een trigger finger, kwamen in aanmerking om geïncludeerd te worden voor dit
onderzoek. Na de diagnose trigger finger volgde therapie in de vorm van injectie(s), operatie of
een combinatie van deze therapieën. Participanten moesten 18 jaar of ouder zijn.
2.2.2. Exclusie criteria
Exclusie vond plaats wanneer de tijd tussen de diagnose en de laatste behandeling langer dan 6
maanden was, wanneer er sprake was van ernstige comorbiditeit zoals macrovasculaire
aandoeningen, lever- of nieraandoeningen, onbehandelde schildklieraandoeningen of maligniteit.
Daarnaast vond exclusie plaats bij zwangerschap, middelen en/of alcohol misbruik of wanneer de
proefpersoon niet in staat was de informed consent en de vragenlijsten in te vullen.
2.2.3 Patiënten
Van de patiënten die in beide centra zijn behandeld aan een
trigger finger werden in totaal 352 patiënten geselecteerd
om deel te nemen aan de studie, 116 uit VUmc en 246 uit
The Hand Clinic. Hiervan participeerden uiteindelijk 144
(40,2%) mensen, 44 patiënten uit VUmc en 100 uit The
Hand Clinic. Van alle participanten zijn er 57 behandeld
met een injectie (tabel 2), waarvan er 12 twee injecties
hebben gehad en vier mensen meer dan twee. 47 patiënten
ondergingen een operatie. Bij zes patiënten gebeurde dit
twee maal en bij drie patiënten drie of vier maal. Van de 40
mensen die een gecombineerde therapie kregen, kregen 25
mensen één injectie en één operatie, vier mensen kregen
één injectie en meerdere operaties, zes mensen kregen één
operatie en meerdere injectie een vijf participanten kregen
twee injecties en twee operaties.
13
De prevalenties van diabetes en prediabetes in deze studie werden vergeleken met gegevens uit
het onderzoek Nederland de Maat Genomen (NL de Maat)18
en die uit de Nieuwe Hoorn studie.19
Een overzicht van kenmerken van de verschillende studies is in tabel 13 (pagina 26)
weergegeven.
2.3 Methoden
2.3.1 Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaat
De primaire uitkomstmaat was de prevalentie van onbekende diabetes en van prediabetes binnen
de groep mensen die is behandeld aan een trigger.
Secundaire uitkomstmaat
De secundaire uitkomstmaat waren de behandelresultaten van de verschillende behandelingen
van patiënten zonder diabetes, met prediabetes en met diabetes.
Overige uitkomstmaten
Overige uitkomstmaten waren subject data die mogelijk effect hadden op de behandeluitkomst of
gerelateerd konden zijn aan diabetes, zoals geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, BMI en
comorbiditeiten.
2.3.2 Metingen
Voor de secundaire uitkomstmaat werd gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten: de
QuickDASH- DLV (Q-DASH), Patient Satisfaction en de VAS (visual analogue scale) score
voor pijn. Functionele uitkomstmaten waren het al dan niet aanwezig zijn van de voor trigger
finger typische ‘klik’ en het al dan niet kunnen maken van een gesloten vuist.
Quick DASH-DLV
De Q-DASH is een vragenlijst, bestaande uit 11 vragen, om fysieke functie en symptomen van de
bovenste extremiteiten tijdens dagelijkse activiteiten te meten (appendix 1, pagina 34). Per item
kan worden aangegeven of de patiënt dit ‘geen probleem’, een ‘gering probleem’, een ‘probleem’
een ‘ernstig probleem’ vindt, of dit ‘niet mogelijk’ acht. Het resultaat van de vragenlijst wordt
berekend door de volgende formule in te vullen:
[(som van n antwoorden) – 1] x 25
n
De uitkomst is een getal tussen 0 en 100, hoe meer beperkingen/klachten, hoe hoger deze score
is.
Patiënt tevredenheid
Om de patiënt tevredenheid met betrekkingen tot de behandeling te toetsen werd gebruik gemaakt
van de ‘Patient Satisfaction’ vragenlijst (appendix 2, pagina 37). Hierbij wordt de patiënt
gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens zijn met de 6 stellingen over tevredenheid over de
therapie. Er wordt gekozen tussen ‘helemaal mee oneens’, ‘mee oneens’, ‘mee eens’ en ‘helemaal
mee eens’. Elke vraag levert een score van 1-4 punten op, op die manier resulteert minimale
tevredenheid in 6 punten en maximale tevredenheid in 24 punten.
14
VAS- pijnscore
Patiënten werden gevraagd de pijn aan de behandelde vinger aan te geven op schaal van 1 tot 10,
op het moment van het onderzoek (appendix 3, pagina 38). Hierbij is 1 geen pijn en 10
ondragelijke pijn.
Overige parameters
Ook werd de patiënten gevraagd of zij nog een ‘klik’ voelden, of zij een dichte vuist konden
maken, of zij bekend waren met andere handaandoeningen en wat hun lengte en gewicht waren.
2.3.3. Studie procedures
Patiënten die in 2012 in VUmc of The Hand Clinic met een trigger finger zijn gediagnosticeerd,
hier vervolgens aan zijn behandeld en binnen de in- en exclusie criteria pasten, zijn benaderd
door hun behandelend arts of zij geïnteresseerd waren informatie over het onderzoek te
ontvangen. Na deze informatie rustig doorgelezen te hebben, werd hen telefonisch gevraagd of ze
deel wilden nemen aan de studie en met de participanten werd een afspraak gemaakt. De meeste
patiënten werden thuis bezocht, twee deelnemers kwamen naar het ziekenhuis. Er werd informed
consent verkregen en de vingerprik werd uitgevoerd. De glucosewaarde van dit capillaire
volbloed werd geanalyseerd met behulp van de Hemocue 201+. De screening voor diabetes werd
gedaan volgens het stroomdiagram in figuur 2. Een glucosewaarde lager dan 5,6 mmol/L werd
beschouwd als niet verhoogd, 5,6 tot en met 6,0 mmol/L als verhoogd en een waarde boven 6,0
mmol/L duidde op waarschijnlijk diabetes.
Omdat de Hemocue een afwijking van 12% kan hebben werd een tweede vingerprik verricht
indien de gemeten waarde 12% lager of hoger lag dan de cut- off waarde van 5,6 mmol/L (4,9-
6,3 mmol/L). Het gemiddelde van deze twee metingen werd als resultaat van de vingerprik
beschouwd. Op deze manier werden vals negatieve en vals positieve resultaten geminimaliseerd.
Een waarde hoger dan 5,5 mmol/L was een indicatie voor een venapunctie, waarbij de
glucosewaarde van veneus bloed bepaald werd. Deze punctie werd op een andere dag bij de
patiënt thuis of in het ziekenhuis uitgevoerd. In dit geval werd, volgens de WHO- richtlijnen, een
waarde lager dan 6,1 mmol/L beschouwd als normaal, 6,1 tot en met 6,9 mmol/L als verhoogd
glucose (prediabetes) en 7,0 mmol/L of hoger als diabetes. Wanneer de waarde van de vingerprik
verhoogd was en bij de venapunctie op diabetes duidde, zou na twee of drie dagen nog een
venapunctie worden verricht. Deze situatie heeft zich echter niet voorgedaan.
Na de vingerprik kreeg de patiënt de vragenlijsten, waarna deze de tijd kreeg deze in te vullen en
terug te sturen.
De patiënten die reeds op de hoogte waren van hun diabetes status (normale glucose waarde,
prediabetes of diabetes mellitus) hoefden de diabetes screening vanzelfsprekend niet te
doorlopen. Hen werd gevraagd deel te nemen middels het invullen van de vragenlijsten, waarbij
niet diabetici ook werd gevraagd hun bekende glucosewaarde aan te geven. De vragenlijsten
werden per post naar de participant gestuurd en ingevuld geretourneerd.
15
Figuur 2. Flow diagram voor het screenen van diabetes mellitus.
2.3.4. Statistische analyses
Voor de analyse van de data is gebruik gemaakt van IBM SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) versie 20.0.
Discrete variabelen zijn weergegeven als aantallen en percentages. Verschillen tussen
prevalenties en percentages van twee of meer groepen werden getoetst door de Chi-kwadraat
toets, bij zeer kleine groepen werd gebruik gemaakt van de Fisher’s exact toets.
Continue variabelen die normaal verdeeld waren, werden weergegeven als gemiddelde en
standaarddeviatie. Wanneer twee groepen werden vergeleken werd dit gedaan met behulp van de
ongepaarde t- toets, meer dan twee groepen worden vergeleken middels one-way ANOVA. Niet
normaal verdeelde variabelen werden weergegeven als mediaan en eerste en derde kwartiel.
Twee groepen werden vergeleken door de non- parametrische Mann-Whitney-U test uit te voeren
en meer dan twee groepen door de Kruskal-Wallis toets.
Voor alle toetsen werd een p-waarde < 0,05 als significant beschouwd.
16
3. Resultaten
3.1 Basis karakteristieken
Van de 144 participanten, waren er negen reeds bekend met hun niet verhoogde glucose waarde,
drie deelnemers waren bekend met prediabetes en 25 met diabetes. Doormiddel van het
bloedonderzoek bij 107 participanten werd er bij vier patiënten prediabetes geconstateerd en bij
twee nieuwe (onbekende) diabetes. Dit bracht het totale aantal participanten met prediabetes op
zeven en in totaal hadden 27 mensen met diabetes (tabel 3).
Het grootste gedeelte van de proefpersonen was vrouwelijk (70,8%). Dit gold voor de non-
diabetici en prediabetici maar bij de groep diabetici was de verdeling mannen en vrouwen
nagenoeg gelijk. De leeftijd varieerde van 23 tot en met 88 en was gemiddelde 62,8 (± 11,2) jaar.
Er werd geen significant verschil in leeftijd gevonden tussen de verschillende groepen.
De BMI was gemiddeld 26,9 (± 4,7) kg/m2, maar verschilde significant per groep. Non diabetici
hadden een gemiddeld BMI van 26,2, prediabetici van 27,5 en het gemiddelde BMI van diabetici
is 31,2 kg/m2 (tabel 3).
Van de verschillende behandelingen werd injectie gemiddeld het vaakst uitgevoerd (40,6%),
daarna operatie (32,6%) en daarna een combinatie van beiden (26,8%). Deze verdeling gold ook
voor de groep mensen zonder diabetes (respectievelijk 44,5, 30,9 en 24,5%). Bij de mensen met
prediabetes werd de gecombineerde behandeling het vaakst uitgevoerd (57,1%), twee maal werd
alleen een operatie gedaan (28,6%) en eenmaal alleen injectie (14,3). Bij de diabetici werd
daarentegen het vaakst alleen een operatie gedaan (44,4%), de combinatie van therapieën en
alleen de injectie werden ongeveer even vaak toegepast (resp. 29,6% en 25,9%) (tabel 3).
17
3.2 Prevalentie onbekende en bekende diabetes en prediabetes
De prevalentie van onbekende, bekende, totaal diabetes en prediabetes werd vergeleken met de
eerder beschreven onderzoeken Nederland de Maat Genomen (tabel 4) en met de Nieuwe Hoorn
Studie (tabel 5). Omdat de participanten van NL de Maat tussen de 30 en 70 jaar waren, werden
voor de vergelijking met deze patiënten alleen de patiënten in diezelfde leeftijdscategorie
geïncludeerd, dit waren er in totaal 106, 28 mannen en 78 vrouwen. Bij NL de Maat werden 1806
mannen en 2059 vrouwen geïncludeerd. Om te vergelijken met de Nieuwe Hoorn studie werden
alle personen tussen de 50 en 65 jaar geïncludeerd, 19 mannen en 56 vrouwen. De Nieuwe Hoorn
studie bevatte 821 mannen en 897
vrouwen.
Ten opzicht van beide studies was
de prevalentie van onbekende
diabetes bij trigger finger patiënten
niet verhoogd. Bij vrouwen met een
trigger finger was de prevalentie
significant lager in de leeftijdklasse
van 30 tot 70 jaar (tabel 4). De
prevalentie bekende en totale
diabetes was bij zowel mannen als
vrouwen met een trigger finger
aanzienlijk hoger dan in de
algemene bevolking. Bij de
mannelijke participanten was dit
verschil het grootst. Bekende
diabetes kwam bij 32,1% van de
mannen met een trigger finger van
30 tot en met 70 jaar voor tegenover
4,5% in de algemene populatie (p
<0,001) (tabel 4). Bij mannen tussen
de 50 en 65 jaar was de prevalentie
bekende diabetes 42,1% versus
5,0% (p <0,001) (tabel 5). Alleen bij
de vrouwen met een trigger finger in
deze leeftijdscategorie was de
prevalentie totaal diabetes niet
significant verhoogd ten opzichte
van de algemene populatie.
Wat betreft de prevalentie van
prediabetes werd geen verschil
gevonden in de leeftijdscategorie 30
tot 70 jaar (tabel 4). Bij de 50 tot 65
jarigen kwam prediabetes echter
minder vaak voor bij mensen die
waren behandeld aan een trigger
finger dan bij de algemene populatie
(p = 0,012) (tabel 5).
18
3.3 Behandelresultaten
3.3.1 Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici
Subjectieve behandelresultaten waren de functie van de hand op het moment van het onderzoek
(QuickDASH score), tevredenheid met de therapie (Patient Satisfaction) en pijn (VAS- score).
De distributies van deze parameters waren niet normaal verdeeld, de resultaten werden dan ook
weergegeven als mediaan en eerste en derde kwartiel. Objectieve behandelresultaten waren het al
dan niet aanwezig zijn van de trigger finger ‘klik’ en of de patiënt al dan niet een gesloten vuist
kon maken, waarbij het topje van de behandelde vinger de distale palmaire plooi raakte (pulp-to-
palm). Deze parameters werden weergeven als N (%) waarbij de klik nog aanwezig was en N (%)
met een pulp to palm afstand groter dan 0 mm (tabel 6).
Hoewel met name de functie van de
hand (QuickDASH- score) beter leek
te zijn bij mensen zonder diabetes
dan bij prediabetici en diabetici,
werd tussen de drie groepen
patiënten geen significant verschil
gevonden wat betreft
behandeluitkomsten.
Wanneer echter de zeer kleine groep
mensen met prediabetes buiten
beschouwing werd gelaten en alleen
de non diabetici en diabetici met
elkaar werden vergeleken, werd er
wel een significant verschil
gevonden wat betreft de
QuickDASH score (p = 0,036)
(figuur 3). De overige parameters
verschilden wederom niet significant
van elkaar.
19
3.3.2. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici naar therapie
De behandelresultaten werden weergegeven per therapie; injectie, operatie en combinatie van
injectie en operatie. Binnen deze therapieën werden de resultaten weergegeven en vergeleken
voor deelnemers zonder diabetes, met prediabetes en met diabetes (tabel 7 pagina 20).
Van de patiënten die als therapie alleen één of meerdere injectie(s) kregen, waren er 49 met een
normale glucose waarde, één patiënt had prediabetes en zeven patiënten hadden diabetes.
De mensen met diabetes scoorden op een aantal items van behandelresultaat iets minder goed dan
de andere twee groepen. Significante verschillen werden echter pas gezien wanneer de participant
met prediabetes wederom buiten beschouwing werd gelaten. De patiënten met een normale
glucose waarden hadden in dit geval een betere functie van de hand (p = 0,040) en waren meer
tevreden over de therapie (p = 0,045). Het enige item waar mensen zonder diabetes slechter op
leken te scoren dan diabetici, was de aanwezigheid van de ‘klik’, deze was bij 41, 9 procent van
de non diabetici nog aanwezig na injectie en maar bij 16,7 procent van de diabetici. Dit verschil
was echter niet significant.
Een operatie was uitgevoerd bij 33 non-diabetici, twee prediabetici en 12 diabetici. Binnen deze
therapie werden geen verschillen in behandeluitkomst gezien, ook niet wanneer alleen de non-
diabetici en de diabetici met elkaar werden vergeleken. Ditzelfde gold voor de therapie injectie in
combinatie met operatie.
3.3.3. Behandelresultaten van injectie, operatie en combinatie naar diabetes status
Naast de resultaten van de verschillende onderzoeksgroepen per therapie, werd ook gekeken naar
de resultaten van verschillende therapieën per onderzoeksgroep (tabel 8, pagina 21). Op deze
manier kon inzicht worden verkregen in welke therapie het meest geschikt was voor mensen
zonder diabetes, voor mensen met prediabetes en voor mensen met diabetes.
Wanneer werd gekeken naar de drie behandelopties bij mensen met een normale bloedglucose,
was te zien dat alleen een operatie beter scoorde dan alleen injectie of injectie en operatie
gecombineerd. De mediane pijnscore was 1,0 ten opzichte van respectievelijk 3,0 en 2,0 (p =
0,009). De klik was na behandeling middels operatie nog maar bij 7,4% van de patiënten
aanwezig, terwijl deze er na een injectie nog bij 41,9% was en na beide behandelingen bij 22,2%
(p = 0,005). Ook was er een klein, niet significant, verschil in patiënt tevredenheid, de mediane
score van 22,5 (operatie) was hoger dan 18,5 (injectie) en 21,0 (combinatie) (p = 0,056).
In de kleine groep van 7 patiënten met prediabetes was er geen significant verschil tussen de
verschillende behandelingen.
Ook binnen de groep diabeten werden geen significante verschillen gevonden. Wel leek de trend
die er bij de non-diabetici was, ook hier licht aanwezig; wat betreft tevredenheid en pijnscore
leek de operatie er iets beter uit te komen (beide items: p = 0,055).
20
21
22
3.3.4 Behandelresultaten naar BMI
Wanneer naast de invloed van het al dan niet hebben van diabetes aandacht werd besteed aan
andere factoren, viel op dat de gemiddelde BMI toenam met de diabetes status (tabel 3, pagina
16). Diabetici hadden de hoogste BMI, daarna prediabetici en non diabetici hadden de laagste
BMI. Wellicht was ook het BMI gerelateerd aan de uitkomst van de behandeling. Voor deze
analyse werden de resultaten van mensen met een BMI onder de 27,5 kg/m2
vergeleken met die
van mensen met een BMI van 27,5 kg/m2 of meer.
De mensen met een hogere BMI scoorden slechter dan de mensen met een lagere BMI wat betreft
functie (QuickDASH score) (tabel 9). Hier was een duidelijk, significant, verschil te zien tussen
beide groepen. Bij de lage BMI- klasse was mediane score 13,6 terwijl dit bij hoge BMI- klasse
20,3 was (p = 0,019). De verschillen tussen de overige parameters waren klein.
Net als bij diabetes werd gekeken hoe de behandelresultaten van elke therapie verschilden tussen
de BMI groepen (tabel 10) en hoe de participanten uit de een bepaalde BMI klasse reageerden op
de verschillende behandelmethoden (tabel 11).
De resultaten van injectie, operatie en een combinatie daarvan lieten allemaal geen verschil zien
tussen een BMI lager dan en hoger dan 27,5 kg/m2. Wanneer de verschillende behandelingen van
de groep met een BMI lager dan 27,5 kg/m2 met elkaar werden vergeleken, was er bij de
geopereerden het minst vaak nog een klik aanwezig (p = 0,030). Bij de groep met het hogere
BMI werd geen verschil tussen de therapieën gevonden.
23
24
3.3.5 Behandelresultaten naar diabetes status en BMI- klasse
Bij de groep zonder diabetes ging een lager BMI gepaard met betere score op functie en pijn
(resp. p = 0,004 en p = 0,041) dan een hoog BMI (tabel 12). Overige verschillen waren niet
significant. Bij de diabetici werd geen verschil in behandelresultaat gezien tussen laag en hoog
BMI (tabel 12).
Tot slot werd onderzocht of de duur van diabetes correleert met de behandelresultaten, dit bleek
niet het geval. De correlatie tussen duur van diabetes en functie van de hand is r= 0,048 (p =
0,864), tevredenheid r = 0,413 (p = 0,126) en VAS-score r = -0,302 (p = 0,273).
25
4. Discussie
In deze studie stonden twee vragen centraal. Ten eerst of de prevalentie van onbekende diabetes
en die van prediabetes hoger waren bij mensen die zijn behandeld aan een trigger finger dan in de
algemene populatie. Gezien de bekende relatie tussen het hebben van diabetes en het krijgen van
een trigger finger en het vele voorkomen van ongediagnosticeerde diabetes en prediabetes in de
algemene populatie, werd verwacht dat een verhoogde prevalentie ongediagnosticeerde diabetes
en prediabetes zou worden gevonden bij mensen die een trigger finger hadden. Ten tweede was
er de vraag of de behandeluitkomst gerelateerd was aan het al dan niet hebben van diabetes.
Om antwoord op de eerste vraag te krijgen, is middels vingerprikken en wanneer nodig
venapuncties, de prevalentie van diabetes en prediabetes bepaald bij patiënten die in 2012 zijn
behandeld aan een of meerdere trigger finger(s). Er werd onderscheid gemaakt tussen onbekende
en bekende diabetes en prediabetes en binnen die groepen in sekse. Deze getallen werden
vergeleken met bekende prevalenties uit de literatuur, namelijk die uit Nederland de Maat
Genomen en uit de Nieuwe Hoorn studie (tabel 13). Om zo eerlijk mogelijk te vergelijken is
gecorrigeerd voor leeftijd, alleen de participanten van 30 tot 70 jaar werden vergeleken met NL
de Maat en voor vergelijking met de Nieuwe Hoorn studie werden de participanten van 50 tot 65
jaar geselecteerd.
Voor beantwoording van de tweede vraag werden vragenlijsten ingevuld: de QuickDASH over
de functie van de hand, Patient Satisfaction over de tevredenheid van de patiënt met de therapie,
de visual analogue scale voor de pijn in de vinger. Verder werd aangegeven of de patiënt nog een
klik voelde in de behandelde vinger en of deze een gesloten vuist kon maken (pulp to palm
afstand = 0 mm). De resultaten van deze vragenlijsten werden vergeleken tussen de verschillende
groepen.
4.1. Belangrijkste resultaten
4.1.1. Prevalentie
De prevalentie van onbekende/ongediagnosticeerde diabetes en van prediabetes bleken niet hoger
bij mensen met een trigger finger dan in de algemene populatie. In vergelijking met de Nieuwe
Hoorn studie kwam prediabetes minder vaak voor bij mensen met een trigger finger. Een
mogelijke verklaring voor dit verschil is de manier waarop de glucosewaarde is gemeten. Voor
dit onderzoek kregen de patiënten alleen een nuchtere glucose meting terwijl er in de Nieuwe
Hoorn studie ook een orale glucose tolerantie test (OGTT) werd uitgevoerd. Aangezien middels
OGTT bij een grotere groep mensen een verstoord glucose wordt gevonden dan middels nuchter
glucose,40
is er in deze studie waarschijnlijk sprake van een onderschatting van het aantal mensen
met prediabetes gemaakt.
De prevalentie bekende diabetes daarentegen, was aanzienlijk hoger bij patiënten die zijn
behandeld aan een trigger finger dan in de algemene populatie. De prevalentie mannen tussen de
50 en 65 jaar was met 42,1% zelfs hoger dan verwacht. Uit onderzoek van Koh et al.36
bleek 21%
van de mensen met een trigger finger bekend te zijn met diabetes. Bij de gevonden prevalenties
moet worden opgemerkt dat de mensen met bekende diabetes alleen de vragenlijsten in hoefden
te vullen, terwijl patiënten met een onbekend glucose bezocht werden en bloedonderzoek
moesten ondergaan. Op deze manier was de drempel om deel te nemen aan het onderzoek lager
voor diabetici en zullen de gevonden prevalenties van bekende diabetes mogelijk een
overschatting zijn. Aan de andere kant was maar van een gedeelte van de patiënten bekend of zij
26
al diabetes hadden. Degene waarvan dit niet uit de status bleek, waren wellicht minder geneigd
op het onderzoek te reageren omdat het eerste doel van het onderzoek was de prevalentie
ongediagnosticeerde diabetes te bepalen. Dit zou weer in een onderschatting kunnen resulteren.
Wanneer met een kritisch blik naar de vergelijkende onderzoeken wordt gekeken, zijn er meer
factoren die van invloed kunnen zijn op de resultaten. Nederland de Maat Genomen is een studie
naar risicofactoren in de algemene populatie in Nederland in 2009-2010. Hiertoe werd een
aselectie steekproef van 3865 mensen uit verschillende plaatsen in Nederland getrokken.
De Nieuwe Hoorn studie onderzoekt de trends van de prevalentie van glucose metabolisme
stoornissen. De nieuwe Hoorn studie vergeleek cijfers uit 2006 met die uit 1989. In 2006 werd
een aselecte steekproef uit Hoorn getrokken, bestaande uit 1718. De sample sizes van beide
studies waren een stuk groter dan de sample size van deze studie, grotere groepen geven
betrouwbaardere resultaten. Daarnaast dateert de Nieuwe Hoorn studie uit 2006. Omdat bekend is
dat de prevalentie van diabetes toeneemt in de tijd, is de vergelijking niet helemaal eerlijk. De
verschillen tussen de prevalentie van diabetes waren echter zo groot, dat dit niet alleen door het
tijdsverschil kan komen. De lagere prevalentie van prediabetes bij trigger finger patiënten kan
hierdoor ook niet verklaard worden. Een andere factor was leeftijd, de gemiddelde leeftijd in NL
de Maat was 52,3 jaar, die in de Nieuwe Hoorn studie was 57,0 en die van deze studie met trigger
finger patiënten was 62,8 jaar. De prevalentie van diabetes neemt ook toe met de leeftijd,
hierdoor wordt mogelijk ook een gedeelte van de verschillende in prevalenties verklaard.
27
Daarnaast is er, in tegenstelling tot bij diabetes, bij prediabetes geen onderscheid gemaakt tussen
nieuwe en bekende prediabetes. In de onderzoeken Nederland de Maat Genomen de Nieuwe
Hoorn Studie werd namelijk een steekproef gedaan zonder van te voren te vragen naar eerdere
glucose waarden. In laatst genoemde studie, werd ook naar de prevalentie van (onbekende)
diabetes per leeftijdcategorie van 10 jaar gekeken, in deze trigger finger studie was dat helaas niet
mogelijk omdat de groepen daarvoor te klein waren.
4.1.2. Behandelresultaten
De uitkomsten van de behandelingen bestonden uit bovengenoemde parameters. In eerste
instantie werden de uitkomsten van non diabetici, prediabetici en diabetici met elkaar vergeleken,
zonder onderscheid te maken in therapieën. Vervolgens werden ook de verschillende therapieën
met elkaar vergeleken en werd er per onderzoeksgroep onderzocht welke therapie de beste keuze
was.
Wanneer er geen onderscheid werd gemaakt in therapie, maar de totaal resultaten van de drie
groepen met elkaar werden vergeleken, werden geen significante verschillen gevonden tussen de
behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici. Wanneer alleen de diabetici en
non-diabetici met elkaar werden vergeleken, werd er wel een verschil gezien in functie van de
hand. Verschillen tussen overige parameters bleven niet significant.
Wanneer er wel onderscheid gemaakt werd tussen de therapieën, waren de resultaten na steroïd
injectie slechter bij diabetici dan bij niet diabetici. Dit komt overeen met onder andere
onderzoeken van Griggs et al4 en Baumgarten et al
38. De behandelresultaten van de operatie
verschilden, ook conform literatuur, niet tussen beide groepen.39
De combinatie therapie van
injectie en operatie liet ook geen verschil tussen diabeten en niet diabeten zien. In andere
onderzoeken wordt over het algemeen alleen onderscheid gemaakt tussen injectie en operatief
klieven, de combinatietherapie wordt dan beschouwd als operatie. Daardoor werd, zoals eerder
genoemd, geen verschil tussen de behandelresultaten van de groepen verwacht en ook niet
gevonden.
Naast het onderscheid in therapieën,werd ook onderzocht welke therapie het meest geschikt was
voor niet diabetici dan wel diabetici. Voor niet diabetici kwam alleen een operatie als beste
behandeloptie naar voren, met significante verschillen in pijnscore en aanwezigheid van klik.
Voor diabetici leek alleen een operatie ook iets betere resultaten op te leveren dan injectie en
combinatie therapie, de verschillen waren voor deze groep echter niet significant.
Body Mass Index (BMI) is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus. In
dit onderzoek bleek de gemiddelde BMI van patiënten met diabetes ook significant hoger te zijn
dan die van mensen met prediabetes of met een normaal glucose. De gemiddelde BMI van
prediabeten was ook weer hoger dan die van de groep mensen met een normale glucosewaarde.
Participanten met een hoger BMI hadden, net als de patiënten met diabetes, slechtere
behandelresultaten. Wanneer echter bij de participanten met een normale glucose waarde de
resultaten van mensen met laag en hoog BMI met elkaar werden vergeleken, had de eerste groep
betere behandelresultaten. Hoger BMI gaat dus gepaard met slechtere behandeluitkomsten.
Mensen met diabetes hebben gemiddeld een hoger BMI dan mensen zonder diabetes. Of de
slechtere behandelresultaten van de diabetici dus bepaald werden hoor de hogere BMI die zij
hebben of door de diabetes zelf, kan niet gezegd worden. Opvallend is dat eerder genoemde
auteurs Griggs et al4, Baumgarten et al
38 en ook Nimigan et al
39 allemaal geen zins rekening
houden met BMI als eventuele confounder.
28
Daarnaast is er geen rekening gehouden met het aantal vingers dat is aangedaan en de
aanwezigheid van andere handaandoeningen. Diabetici hebben vaker een trigger finger in
meerdere vingers36
en hebben een grotere kans op het krijgen van andere handaandoeningen zoals
morbus Dupuytren, carpale tunnel syndroom en morbus de Quervain.32
Ook de aanwezigheid van
deze factoren kan een negatieve invloed hebben op de behandeluitkomsten. Of dit door de
diabetes komt of door genoemde factoren, is ook niet te zeggen.
Een limitatie die reeds is genoemd in de sectie over de prevalentie, is de sample size grootte. De
groep met normaal glucose was, met 110 participanten, groot genoeg. De groep participanten met
diabetes was met 27 mensen echter redelijk klein. Na opsplitsing in therapieën bleven
subgroepjes van 7 tot 12 personen over. De groep van 7 patiënten met prediabetes was zeker te
klein om conclusies aan te verbinden, na indeling in therapie waren dit groepen van 1 tot 4
personen. Om deze reden werd de kleine groep prediabetici bij veel analyses buiten beschouwing
gelaten. Beter zou onderzoek zijn met meer diabetici en prediabetici.
4.2. Limitaties van het onderzoek
In hoofdstuk 4.1 zijn reeds kanttekeningen gemaakt bij de uitkomstmaten van de prevalenties en
behandelresultaten. Om dit onderzoek op juiste waarde te schatten zullen meer limitaties worden
benoemd.
Een limitatie is het retrospectieve case-control design van de studie. Dit was in verband met de
tijd die er was de beste manier om zoveel mogelijk mensen te includeren. Echter, het is beter om
een prospectieve studie uit te voeren, met glucose bepaling bij mensen die zich nieuw met een
trigger finger presenteren, in plaats van bij mensen die daar een jaar geleden aan zijn behandeld.
Wat betreft behandelresultaten van diabetici en non diabetici zou een randomized controlled trial
het beste design zijn. Diabetici en non diabetici zouden hiervoor random bij een therapie moeten
worden ingedeeld. In de praktijk wordt de therapie echter bepaald aan de hand van de ernst van
de klachten, dat injectie bij een ernstige trigger finger minder zinvol is, is ook al bekend.
Verder participeerden er maar 41.3% van de potentiële deelnemers. Over de overige 58,7% kan
niets gezegd worden. De diabetes status en behandelresultaten zoals in dit onderzoek opgenomen,
waren over het algemeen namelijk niet vastgelegd in de statussen. Daarnaast hebben 8 patiënten
de vragenlijsten niet teruggestuurd waardoor er missing data waren. Ook de vragenlijsten die wel
terug zijn gestuurd, waren niet altijd correct of volledig ingevuld.
Een andere limitatie is dat de prevalentie van onbekende en bekende diabetes en prediabetes bij
trigger finger patiënten vergeleken werd met prevalenties in de algemene bevolking zoals bekend
uit de literatuur. Uiteraard zou het betrouwbaarder zijn te vergelijken met een steekproef uit de
algemene bevolking. Gezien het tijdslimiet leek dit echter niet haalbaar.
Verder was er in dit onderzoek geen onderscheid tussen diabetes type 1 en 2. Er is mogelijk wel
verschil in behandelresultaat tussen de twee typen diabetes.41
Maar type 1 diabetes is minder
gerelateerd aan het krijgen van een trigger finger39
en over het algemeen heeft 90% van de
diabetici te maken heeft met type 2 diabetes. Hierdoor werd de invloed van de verschillende
typen diabetes op de resultaten inschat als minimaal.
De gebruikte parameters bevatten ook beperkingen. Voor het meten van de bloedglucose waarde
werd gebruikt gemaakt van de Hemocue 201+. Zoals alle draagbare meters kan deze een
afwijking tot 12-15% hebben. Dit is zo veel mogelijk ondervangen door bij een afwijkende
meting van ±12% van de afkapwaarde, een tweede meting te doen en het gemiddelde van de twee
29
metingen te gebruiken. De vragenlijsten, de QuickDASH, Patient Satisfaction en visual analogue
scale, zijn allen gevalideerd. De QuickDASH vragenlijst is echter niet specifiek voor de functie
van de vinger maar zegt iets over beperking van de gehele bovenste extremiteiten. Daarnaast
werd gevraagd of de participanten nog een klik voelden en werd de pulp-to-palm afstand
gemeten. De pulp-to-palm afstand wordt in millimeters weergegeven. Omdat de mensen met
bekende diabetes niet werden gezien kon deze meting niet plaats vinden en gaven zij alleen aan
of zij met de behandelde vinger een gesloten vuist konden maken. Op deze manier kon dus niet
de afstand van diabetici en non diabetici met elkaar worden vergeleken en werd een alternatieve
vergelijking gedaan. Daarbij is beperking van flexie van de vinger niet specifiek voor trigger
finger en wordt door Macdermid et al42
getwijfeld aan de validiteit van de meting.
4.3. Vervolg onderzoek
De prevalentie van onbekende diabetes en die van prediabetes was in dit onderzoek niet verhoogd
bij mensen die zijn behandeld aan een trigger finger ten opzichte van de algemene populatie. Met
een prospectieve opzet, grotere sample sizes en als controle een steekproef uit de algemene
populatie zou vervolg onderzoek betrouwbaardere resultaten opleveren. Daarnaast zou de
screening van diabetes middels OGTT beter zijn dan alleen nuchter bloedglucose. Ook het
HbA1c zou in vervolg gemeten kunnen worden, dit zegt meer over de glucose waarde van de
afgelopen weken en is een nieuwe diagnostische meting. Daarnaast zouden de resultaten van de
behandelingen op vaste tijdstippen na de behandeling door een arts of onderzoeker vast gelegd
moeten worden. Hierbij moet worden gedocumenteerd of de trigger finger verholpen is, wederom
doormiddel van al dan niet de aanwezigheid van ‘klik’ en door goniometrische meting van de
flexie van de finger.
4.4 Conclusie
De eerste onderzoeksvraag was of de prevalentie van onbekende diabetes en die van prediabetes
verhoogd is bij mensen met een trigger finger ten opzichte van de algemene populatie. Dit bleek
niet het geval te zijn. Deze studie indiceert dan ook niet dat mensen met een trigger finger
gescreend dienen te worden voor diabetes. Dit diende overwogen te worden bij een substantieel
verhoogde prevalentie onbekende (pre)diabetes. De prevalentie van bekende diabetes was, zoals
verwacht, hoger bij patiënten met een trigger finger dan in de algemene populatie.
De behandelresultaten van diabetici en non diabetici waren een bevestiging van de bestaande
literatuur. Non diabetici hadden betere behandelresultaten dan diabetici na injectie. Er werd geen
verschil gevonden in behandelresultaten na operatie of na een combinatie van injectie en operatie.
Mensen zonder diabetes hadden de beste resultaten na een operatie, bij diabetici werd geen
verschil tussen therapieën gezien. Daarnaast ging een lager BMI gepaard met betere functie van
de hand na behandeling, met name bij patiënten zonder diabetes was dit verschil duidelijk.
Vervolg onderzoek dient prospectief te zijn, meer patiënten te includeren en preciezere screening
methoden zoals OGTT te gebruiken.
30
5 Referenties
1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger
finger/thumb. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):30-3.
2. Quinnell RC. Conservative management of trigger finger. Practitioner 1980
Feb;224(1340):187-90.
3. Kumar P, Chakrabarti I. Idiopathic carpal tunnel syndrome and trigger finger: is there an
association? J Hand Surg Eur Vol 2009 Feb;34(1):58-9.
4. Griggs SM, Weiss AP, Lane LB, Schwenker C, Akelman E, Sachar K. Treatment of
trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg Am 1995 Sep;20(5):787-9.
5. De la Parra-Marquez ML, Tamez-Cavazos R, Zertuche-Cedillo L, Martinez-Perez JJ,
Velasco-Rodriguez V, Cisneros-Perez V. [Risk factors associated with trigger finger.
Case-control study]. Cir Cir 2008 Jul;76(4):323-7.
6. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand
Surg Am 1992 Jan;17(1):110-3.
7. Fahey JJ, Bollinger JA. Trigger-finger in adults and children. J Bone Joint Surg Am 1954
Dec;36-A(6):1200-18.
8. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J
Hand Surg Am 1990 Sep;15(5):748-50.
9. Weilby A. Trigger finger. Incidence in children and adults and the possibility of a
predisposition in certain age groups. Acta Orthop Scand 1970;41(4):419-27.
10. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. Soft-tissue rheumatic disorders of the
neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum 2003
Dec;33(3):185-203.
11. Bunnell S. Hand surgery. J Bone Joint Surg Am 1947 Jul;29(3):824.
12. Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb). J
Occup Environ Med 2000 May;42(5):526-45.
13. Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand ('trigger finger') with
corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med
1991 Jan;151(1):153-6.
14. Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The results of surgical treatment of trigger
finger. J Hand Surg Am 1997 Jan;22(1):145-9.
15. de Vegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Stehouwer CD, et al. Relation
of impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in a Dutch
population: The Hoorn Study. JAMA 2001 Apr 25;285(16):2109-13.
16. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National,
regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980:
systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370
country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011 Jul 2;378(9785):31-40.
17. LINH. Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (NIVEL).
18. Blokstra A, Vissink P, Venmans LMAJ, Holleman P, Schouw YT van der, Smit HA, et al.
Nederland de Maat Genomen, 2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene
bevolking. RIVM-rapport nr. 260152001/2011. Bilthoven, 2011.
19. van 't Riet E. Hyperglycemia: causes and consequences [PhD thesis]. Amsterdam: Vrije
Universiteit; 2011. Available from: Vrije Universiteit Amsterdam e-Library.
31
20. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated
with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ
2006 Jan 14;332(7533):73-8.
21. Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM. An overview of renal pathology in
insulin-dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics.
Am J Kidney Dis 1992 Dec;20(6):549-58.
22. Adler S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int
2004 Nov;66(5):2095-106.
23. Bo S, Ciccone G, Rosato R, Gancia R, Grassi G, Merletti F, et al. Renal damage in
patients with Type 2 diabetes: a strong predictor of mortality. Diabet Med 2005
Mar;22(3):258-65.
24. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-
insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern
Med 1997 Jul 14;157(13):1413-8.
25. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the
risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 Sep
23;351(13):1296-305.
26. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy:
clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 2012 Jun;11(6):521-34.
27. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by
staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a
population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993
Apr;43(4):817-24.
28. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, NOG. Richtlijn Diabetische
retinopathie, richtlijnen screening, diagnostiek en behandeling
(2006b). http://www.diliguide.nl/document/669/diabetische-retinopathie.html.
29. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Akarsubasi M, Rutten GE. Three years follow-up of
screen-detected diabetic and non-diabetic subjects: who is better off? The ADDITION
Netherlands study. BMC Fam Pract 2008;9:67.
30. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
31. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998b;352:837-53.
32. Gamstedt A, Holm-Glad J, Ohlson CG, Sundstrom M. Hand abnormalities are strongly
associated with the duration of diabetes mellitus. J Intern Med 1993 Aug;234(2):189-93.
33. Yosipovitch G, Yosipovitch Z, Karp M, Mukamel M. Trigger finger in young patients
with insulin dependent diabetes. J Rheumatol 1990 Jul;17(7):951-2.
34. Vance MC, Tucker JJ, Harness NG. The association of hemoglobin A1c with the
prevalence of stenosing flexor tenosynovitis. J Hand Surg Am 2012 Sep;37(9):1765-9.
35. Yosipovitch G, Mukamel M, Karp M. [Diabetic hand syndrome in juvenile diabetics].
Harefuah 1990 Aug;119(3-4):63-6.
36. Koh S, Nakamura S, Hattori T, Hirata H. Trigger digits in diabetes: their incidence and
characteristics. J Hand Surg Eur Vol 2010 May;35(4):302-5.
32
37. Catalano LW, III, Glickel SZ, Barron OA, Harrison R, Marshall A, Purcelli-Lafer M.
Effect of local corticosteroid injection of the hand and wrist on blood glucose in patients
with diabetes mellitus. Orthopedics 2012 Dec;35(12):e1754-e1758.
38. Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with
trigger finger. A prospective, randomized, controlled double-blinded study. J Bone Joint
Surg Am 2007 Dec;89(12):2604-11.
39. Nimigan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid injections in the management of trigger fingers.
Am J Phys Med Rehabil 2006 Jan;85(1):36-43.
40. Bianchi C, Miccoli R, Trombetta M, Giorgino F, Frontoni S, Faloia E, et al. Elevated 1-
hour postload plasma glucose levels identify subjects with normal glucose tolerance but
impaired beta-cell function, insulin resistance, and worse cardiovascular risk profile: the
GENFIEV study. J Clin Endocrinol Metab 2013 May;98(5):2100-5.
41. Stahl S, Kanter Y, Karnielli E. Outcome of trigger finger treatment in diabetes. J Diabetes
Complications 1997 Sep;11(5):287-90.
42. Macdermid JC, Fox E, Richards RS, Roth JH. Validity of pulp-to-palm distance as a
measure of finger flexion. J Hand Surg Br 2001 Oct;26(5):432-5.
33
6. Appendices
6.1 Appendix 1 – QuickDASH
34
35
6.2 Appendix 2 - Patient satisfaction
36
6.3 Appendix 3 – Visual analogue score voor pijn en aanvullende vragen