“La variazione del modello organizzativo per lo sviluppo e la gestione delle attività territoriali a garanzia di una appropriata risposta assistenziale dei servizi territoriali secondo la Legge 189/2012 (Legge Balduzzi)"
Silvestro ScottiVice Segretario Nazionale
Oristano 31 ottobre 2013
Legge 8 novembre 2012, n. 189
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute.
(GU n. 263 del 10-11-2012 - Suppl. Ordinario n.201) Vigenza dal 11 novembre 2012
Art. 1 Riordino dell’assistenza territoriale
e mobilità del personale delle aziende sanitarie
L’art. 1 della Legge 189/2012 rispetto allo sviluppo e la gestione delle attività territoriali prevede tre livelli:
1. Comma 1, 2 e 3: Atti di definizione e di assetto organizzativo sulla base della programmazione regionale
2. Comma 4: Atti di ridefinizione e riassetto della base di trattativa nazionale per l’ACN ovvero integrazioni e modifiche dell’art 8 del D.Lgs. 502 e successive modifiche e integrazioni (D.Lgs. 517/93 e D.Lgs. 229/99) che mantiene la sua validità per le parti non variate.
3. Comma 6 e 7: termini e scadenze
LEGGE 189/2012
Comma 1 :
1.Le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare, e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. In particolare, le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere. Le regioni, avvalendosi di idonei sistemi informatici, assicurano l'adesione obbligatoria dei medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria, secondo quanto stabilito dall'articolo 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni, nonché la partecipazione attiva all'applicazione delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche.
LEGGE 189/2012
Parole chiave comma 1• Le regioni definiscono i modelli di integrazione con il sociale e con i
servizi ospedalieri;• I modelli possibili sono:
monoprofessionali ovvero per area contrattuale (Medicina Generale, Pediatria di libera scelta, Specialistica ambulatoriale)
multiprofessionali ovvero sedi di attività complessa e di integrazione tra medici e professioni sanitarie/sociali;
o Sedi di:• dotazione strumentale • integrazione Ospedale Territorio• h 24 e 7 giorni su 7 attraverso meccanismi di turnazione
• Le regioni assicurano l’adesione ai modelli attraverso strumenti informatici:
obbligo condizionato a struttura di rete regionale Fornitura soluzioni informatiche per ricetta elettronica e tessera
sanitaria
LEGGE 189/2012
Comma 2:2. Le aggregazioni funzionali territoriali e le unita' complesse di cure primarie erogano l'assistenza primaria attraverso personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Le regioni possono, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, prevedere la presenza, presso le medesime strutture, sulla base della convenzione nazionale, di personale dipendente del Servizio sanitario nazionale, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell'assistenza territoriale sia diverso dalla struttura di appartenenza.
LEGGE 189/2012
Parole chiave comma 2:• Chi fa? Il personale convenzionato• Che cosa? Erogano l'assistenza primaria• Come? Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le unita'
complesse di cure primarie (UCCP) • E’ prevista la presenza di personale dipendente dell’SSN
con l’utilizzo del comando presso strutture diverse da quelle di origine per “ragione sociale”, per es. “strutture organizzate in piena responsabilità dalla medicina generale”.
LEGGE 189/2012
• E’ disciplinato dagli art. 56-57 del T.U. sugli impiegati civili dello Stato (D.P.R. 10-01-1957 n. 3), secondo il quale l'impiegato pubblico può essere destinato a prestare servizio presso una amministrazione diversa da quella di appartenenza per tempo determinato e in via eccezionale, per riconosciute esigenze di servizio o quando sia richiesta una speciale competenza: esigenze e competenze che solitamente sono proprie della amministrazione beneficiaria.
• La nuova destinazione non comporta la nascita di un diverso rapporto di impiego e, quindi, non incide sulla posizione economico-giuridica del lavoratore, il cui trattamento retributivo resta di norma a carico della amministrazione comandante, anche se è possibile un accollo da parte della comandataria.
• La norma evidenzia la straordinarietà dell'istituto, diretto a soddisfare soltanto esigenze delle amministrazioni limitate nel tempo. Qualora, infatti, l'amministrazione avesse bisogno a titolo stabile di "avvalersi delle peculiari professionalità e competenze", dovrebbe acquisire le stesse tramite l'inquadramento in ruolo delle figure professionali di cui necessita, per corrispondere alle proprie specifiche esigenze istituzionali.
Approfondimento: Istituto del comando
Comma 3 3. Il personale convenzionato e' costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali. Per i medici di medicina generale e' istituito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli retributivi specifici delle diverse figure professionali.
LEGGE 189/2012
Parole chiave comma 3• Cosa si intende per personale convenzionato? medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali;
• Si istituisce il ruolo unico:disciplinato dalla convenzione nazionale;Restano fermi i livelli retributivi specifici;Mantenimento di diverse figure professionali.
LEGGE 189/2012
Comma 1, 2 e 3: Atti di definizione e di assetto organizzativo sulla base della programmazione regionale.
Descritti gli ambiti, le risorse umane, i compiti per macro aree (sanitario/sociale, territorio/ospedale), i margini di evoluzione delle figure professionali.
Necessari gli Accordi Collettivi Nazionali come premessa alla programmazione?
Esiste ancora la volontà di definire degli ACN?
LEGGE 189/2012
Sono gli Accordi collettivi nazionali e i conseguenti Accordi integrativi regionali e aziendali ad avere la responsabilità di fornire le risorse per gli strumenti operativi e strutturali necessari alla realizzazione dell'H24 sette giorni su sette?
E' quella la sede in cui si valuterà la volontà di investimento sul cambiamento della medicina generale, volontà esprimibile con la riconversione degli indirizzi di spesa nell'ambito del Fondo Sanitario Nazionale e anche e soprattutto con criteri di ristrutturazione del compenso che abbiano la capacita di raccogliere interventi provenienti da altri ambiti che abbiano interesse ad investimenti per le implementazioni tecnologiche e strumentali della medicina del territorio?
LEGGE 189/2012
Comma 4: Atti di ridefinizione e riassetto della base di trattativa nazionale per l’ACN:
4. All'articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:
LEGGE 189/2012
NUOVO
• All’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni:
• a) alla lettera a) è premessa la seguente : “0a) prevedere che le attività e le funzioni disciplinate dall’accordo collettivo nazionale siano individuate tra quelle previste nei livelli essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, comma 2, nei limiti delle disponibilità finanziarie complessive del Servizio sanitario nazionale, fatto salvo quanto previsto dalle singole regioni con riguardo ai livelli di assistenza ed alla relativa copertura economica a carico del bilancio regionale;
LEA E COPERTURE ECONOMICHE
•b) dopo la lettera b) sono inserite le seguenti: “b-bis) nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del servizio, garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multiprofessionali (unità complesse di cure primarie) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria, tenuto conto della peculiarietà delle aree territoriali quali aree metropolitane, aree a popolazione sparsa e isole minori;
H 24 e INTEGRAZIONE
• b-ter) prevedere che per le forme organizzative multiprofessionali le aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a budget;
• b-quater) definire i compiti, le funzioni ed i criteri di selezione del referente o del coordinatore delle forme organizzative previste alla lettera b-bis) ;
• b-quinquies) disciplinare le condizioni, i requisiti e le modalità con cui le regioni provvedono alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme organizzative di cui alla lettera b-bis) sulla base di accordi regionali e/o aziendali;
FINANZIAMENTO – REFERENTE – DOTAZIONI
• b-sexies) prevedere le modalità attraverso le quali le aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell’ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività delle forme aggregative di cui alla lettera b-bis) e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto, anche avvalendosi di quanto previsto nella lettera b-ter);
• b-septies) prevedere che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all’erogazione delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità ed alla continuità delle cure, demandando agli accordi integrativi regionali la definizione di indicatori e di percorsi applicativi;
OBIETTIVI - LIVELLI DI SPESA - AMBITI NEGOZIALI
•c) la lettera e) è soppressa;
Parte dei contenuti è mantenuta nel comma b bis
D.Lgs 229/99 Art. 8 (Modificazioni all'articolo 8 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502)
Lettera e) (eliminato) Garantire l'attività assistenziale per
l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il
coordinamento operativo e l'integrazione professionale, nel
rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche
convenzioni, fra l'attività dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera
scelta, della guardia medica e della medicina dei servizi, attraverso lo
sviluppo di forme di associazionismo professionale e la organizzazione
distrettuale del servizio;
Confronto
Legge 189 2012b-bis) nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del servizio, garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multiprofessionali (unità complesse di cure primarie) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria, tenuto conto della peculiarità delle aree territoriali quali aree metropolitane, aree a popolazione sparsa e isole minori.
D. Lgs. 229/99 Decreto 2012
d) la lettera f) è abrogata;
Rielaborati i contenuti nel comma b sexies
e) dopo la lettera f) è inserita la seguente:
“f bis) prevedere la possibilita' per le aziende sanitarie di stipulare accordi per l'erogazione di specifiche attivita’ assistenziali, con particolare riguardo ai pazienti affetti da patologia cronica, secondo modalita' e in funzione di obiettivi definiti in ambito regionale";
Legge 189/99
b-sexies) prevedere le modalita' attraverso le quali le aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attivita' delle forme aggregative di cui alla lettera b-bis) e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attivita’ del distretto, anche avvalendosi di quanto previsto nella lettera b-ter);
Art. 1 ( Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)
D. Lgs. 229/99 f) prevedere le modalita' attraverso le quali le unita' sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attivita' e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati dei medici singoli od associati, in coerenza con gli obiettivi ed i programmi di attivita' del distretto;
• f) la lettera h) è sostituita dalle seguenti:” h) prevedere che l’accesso al ruolo unico per le funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale avvenga attraverso una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell’ambito degli accordi regionali, in modo che l’accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell’attestato o del diploma di cui all’articolo 21 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, e a quelli in possesso di titolo equipollente, ai sensi dell’articolo 30 del medesimo decreto. Ai medici forniti dell'attestato o del diploma è comunque riservata una percentuale prevalente di posti in sede di copertura delle zone carenti, con l’attribuzione di un adeguato punteggio, che tenga conto anche dello specifico impegno richiesto per il conseguimento dell'attestato o del diploma;
RUOLO UNICO
D. Lgs. 229/99
h) disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato di cui all'articolo 2 del decreto legislativo 8 agosto 1991, n.256, o titolo equipollente ai sensi dell'articolo 6 del predetto decreto, prevedendo altresì che la graduatoria annuale evidenzi i medici forniti dell'attestato, al fine di riservare loro una percentuale predeterminata di posti in sede di copertura delle zone carenti;
f) la lettera h) è sostituita dalle seguenti:” h) prevedere che l’accesso al ruolo unico per le funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale avvenga attraverso una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell’ambito degli accordi regionali, in modo che l’accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell’attestato o del diploma di cui all’articolo 21 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, e a quelli in possesso di titolo equipollente, ai sensi dell’articolo 30 del medesimo decreto. Ai medici forniti dell'attestato o del diploma è comunque riservata una percentuale prevalente di posti in sede di copertura delle zone carenti, con l’attribuzione di un adeguato punteggio, che tenga conto anche dello specifico impegno richiesto per il conseguimento dell'attestato o del diploma;
Decreto 2012 Confronto
• h-bis) prevedere che l’accesso alle funzioni di pediatra di libera scelta del servizio sanitario nazionale avvenga attraverso una graduatoria per titoli predisposta annualmente a livello regionale e secondo un rapporto ottimale definito nell’ambito degli accordi regionali;
• h-ter) disciplinare l’accesso alle funzioni di specialista ambulatoriale (medico, odontoiatra, biologo, chimico, psicologo, medico veterinario) del Servizio sanitario nazionale secondo graduatorie provinciali alle quali sia consentito l’accesso esclusivamente al professionista fornito del titolo di specializzazione inerente alla branca di interesse;”;
Art. 1 ( Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)
• g) alla lettera i) le parole “ di tali medici” sono sostituite dalle seguenti “ dei medici convenzionati”;
Art. 1 ( Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)
D. Lgs. 229/99 i) regolare la partecipazione di tali medici a società, anche cooperative, al fine di prevenire l'emergere di conflitti di interesse con le funzioni attribuite agli stessi medici dai rapporti convenzionali in atto;
•h ) dopo la lettera m-bis) è inserita la seguente: “m-ter) prevedere l’adesione obbligatoria dei medici all’assetto organizzativo e al sistema informativo definiti da ciascuna regione, al Sistema Informativo Nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria, secondo quanto stabilito dall’articolo 50 del decreto legge 30 settembre 2003 n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326 e successive modificazioni, nonché la partecipazione attiva all’applicazione delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche;”.
Obblighi
• I Medici di Assistenza Primaria NON FARANNO turni di Continuità Assistenziale, salvo che non lo chiedano espressamente.
• I Medici di Assistenza primaria continueranno ad assistere preferenzialmente i pazienti che li hanno scelti nelle ore di ambulatorio stabilite dall’ ACN.
• I medici di Continuità Assistenziale aderenti alle AFT continueranno a garantire la copertura oraria dei turni notturni e festivi. I loro utenti saranno solo i pazienti assistiti dalla AFT.
• Nessun medico dovrà singolarmente lavorare giorno e notte.
H 24 - 7 giorni su 7 - INTEGRAZIONE
MESSAGGI
CHIAVE
• Il cittadino, il cui medico appartiene ad una AFT, avrà garantita la assistenza H24 e 7 giorni su 7 in primis dalla disponibilità diurna del proprio medico, così come avviene già ora, integrata da quella degli altri medici della AFT e dalla disponibilità notturna dei medici di C.A. appartenenti all’AFT.
• Il rapporto di fiducia medico-paziente rimane inalterato. Il cittadino continuerà a scegliere liberamente il suo medico che sarà di norma quello che gli garantirà assistenza; potrà rivolgersi ad un altro medico della AFT stessa quando per i più svariati e leciti motivi il suo medico sia non disponibile ed il suo bisogno assistenziale sia non-differibile.
H 24 - 7 giorni su 7 - INTEGRAZIONE
MESSAGGI
CHIAVE
• Esisterà una figura unica di medico di famiglia che potrà svolgere il proprio lavoro • sia a ciclo di fiducia ( scelte dei pazienti) che a rapporto
orario.• ad esclusivo rapporto orario • ad esclusivo ciclo di fiducia ( per loro libera scelta)
• Esisterà una sola graduatoria regionale ( e non più una graduatoria per la Assistenza primaria ed una per la Continuità assistenziale di cui il prossimo ACN definirà le modalità di costituzione
• Ai medici forniti dell'attestato o del diploma è riservata una percentuale prevalente di posti in sede di copertura delle zone carenti.
RUOLO UNICO
MESSAGGI
CHIAVE
• L’ingresso nella AFT avverrà con rapporto orario esclusivo, per svolgere attività di continuità assistenziale o altre attività a rapporto orario.
• Nell’evoluzione del percorso professionale quando si determinerà disponibilità di scelte per pensionamenti o trasferimenti il medico a rapporto orario esclusivo passerà a rapporto misto scelte-ore e potrà acquisire pazienti.
EVOLUZIONE ASSETTO PROFESSIONALE
MESSAGGI
CHIAVE
• La AFT è una aggregazione funzionale in cui i vari medici possono rimanere fisicamente ognuno nel proprio ambulatorio e lavorare funzionalmente come un team condividendo percorsi e processi assistenziali.
• E’ strategico per il futuro della professione mantenere la presenza capillare sul territorio attraverso l’attività degli ambulatori decentrati e la capacità di offrire una medicina di prossimità, una risorsa peculiare della MG
• La capacità di offrire medicina di iniziativa e la necessità di garantire, pur in gruppo, l’h 24 spingono verso la individuazione di una o più sedi prevalenti dove svolgere insieme almeno una parte delle attività.
• La sede comune, dotata di personale di studio e di tecnologia informatica potrà semplificare il lavoro del singolo, smistando sul personale, l’aumento di carico di lavoro connesso con la medicina di iniziativa e la gestione del territorio.
• L’eventuale cambio del medico andrà motivato e dovrà essere approvato dal medico accettante. Nel contesto di un gruppo quale quello di una AFT questo in pratica non avverrà senza il consenso altrettanto palese del medico che viene lasciato.
OPPORTUNITA’ DEL LAVORO IN SQUADRA
MESSAGGI
CHIAVE
• Non vengono create figure “primariali” nelle strutture organizzative della Medicina Generale.
• Le funzioni di coordinatore di AFT o di UCCPsono funzioni di servizio, di “primus inter pares”, e non hanno le valenze gerarchiche proprie del Pubblico.
REFERENTE/COORDINATORE
MESSAGGI
CHIAVE
• Esiste un obbligo di aderire al sistema informativo regionale e nazionale, al sistema Tessera Sanitaria elettronica ed alla e-prescription.
• E’ già presente nell’attuale ACN una norma che pone tutti i costi relativi a informatizzazione e connettività a carico della Regione/ASL.
• Anche se la Regione/ASL sostiene il costo degli strumenti informatici, i dati clinici dei pazienti, che sono di proprietà del paziente, rimangono a nostra esclusiva disposizione e potranno alimentare le reti informatiche delle AFT anche per garantire la continuità informativa agli altri medici della AFT.
INFORMATIZZATIONE
GRAZIE
Recommended
