ORTADA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico de
triada terrible de codo en el hospital de las Fuerzas Armadas,
periodo 2012 a 2017
Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Especialista
en Ortopedia y Traumatología.
AUTOR: Alava Muñoz Andrea Carolina
TUTOR CIENTÍFICO: Dr. Willian Rodrigo Alvarez Mejía
TUTOR METODOLÓGICO: Dr. Washington Rene Paz Cevallos
QUITO, 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo Andrea Carolina Alava Muñoz en calidad de autor y titular de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación Evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico de triada terrible de codo en el hospital de las Fuerzas Armadas, periodo 2012 a 2017, modalidad Proyecto de Investigación , de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad. Andrea Carolina Alava Muñoz CC.1719619973 Dirección electrónica: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por
ANDREA CAROLINA ALAVA MUÑOZ, para optar por el Grado de
Especialista en Ortopedia y Traumatología.; cuyo título es: EVALUACIÓN
FUNCIONAL POSTOPERATORIA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE TRIADA TERRIBLE DE CODO EN EL HOSPITAL DE LAS FUERZAS
ARMADAS, PERIODO 2012 A 2017, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de diciembre de 2017.
Dr. Willian Rodrigo Alvarez Mejía
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1705593208
iv
DEDICATORIA
Este sueño hecho realidad con todo mi amor para ustedes.
A Dios. Por direccionar mi vida, darme fortaleza para seguir este largo pero grato camino hacia el desarrollo de esta noble profesión. A mi madre Por ser el pedestal que me mantiene firme en las adversidades; por ser las manos que me levantan cuando siento desfallecer; por compartir mis alegrías e impulsar cada nuevo proyecto en mi vida. A mi padre Por apoyar mi formación académica e incentivarme siempre a ser mejor, sin límite de expectativas. A mi hermana y mi sobrina Por ser fuente de motivación para buscar ser un ejemplo al ver que alguien persigue mis pasos. A mi abuela Por cuidarme desde mis primeros días hasta sus últimos días, y ahora ser el ángel que vela mis sueños.
A mi familia y amigos cercanos que compartieron conmigo cada momento
de esos 48 meses, modificando fechas de celebraciones importantes
para que yo estuviera presente en cada una de ellas.
v
AGRADECIMIENTO
A la gloriosa Universidad Central del Ecuador Alma Mater, por abrirme sus puertas desde mi formación inicial hasta la actualidad. A mi profesor y director científico Dr. Willian Álvarez, por ser el padre del postgrado; poner su cara por los alumnos, reprender si era necesario pero incesantemente otorgar su apoyo constante en estos cuatro años de formación académica y personal. A mi Coordinador de Postgrado Dr. Fernando Hidalgo por acompañar este proceso formativo compartiendo con tanta efusividad sus destrezas y conocimientos y así impulsar a los futuros traumatólogos. A mi asesor metodológico Dr. Washington Paz por su instrucción y predisposición en el desarrollo de este proyecto. A mis maestros de cada uno de los años de postgrado que con tanta pasión han ido forjando y sembrando sus conocimientos en nuevas generaciones. Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1; sobre todo al Dr. Danilo Erazo Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia por brindar su mano amiga y facilitar la realización de este trabajo.
A mis amigos que han acompañado de cerca el desarrollo y culminación
de este sueño.
A todos ustedes mil gracias.
vi
ÍNDICE GENERAL
PORTADA................................................................................................... i
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .................................................................. iii
DEDICATORIA .......................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .................................................................................. v
ÍNDICE GENERAL ..................................................................................... vi
INDICE DE TABLAS ................................................................................ viii
INDICE DE FIGURAS ................................................................................ x
INDICE DE ANEXOS ................................................................................. xi
RESUMEN ................................................................................................ xii
ABSTRACT .............................................................................................. xiii
INTRODUCCION ................................................................................... 1
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ................................................................ 3
1.2 Interrogante de la investigación ........................................................... 5
MARCO REFERENCIAL ........................................................................ 6
2.1 Epidemiología ...................................................................................... 6
2.2 Etiología .............................................................................................. 6
2.3 Anatomía.............................................................................................. 7
2.4 Diagnóstico .................................................................................... 10
2.5 Clasificación ................................................................................... 10
2.6 Tratamiento .................................................................................... 12
2.7 Complicaciones .............................................................................. 14
vii
OBJETIVOS ......................................................................................... 15
METODOLOGÍA ................................................................................... 16
1. Pacientes con luxo fractura de Monteggia. ....................................... 17
RESULTADOS ..................................................................................... 20
5.7 Conclusiones y Recomendaciones .................................................... 40
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................... 43
ANEXOS .............................................................................................. 47
viii
INDICE DE TABLAS
Tabla 1: FRECUENCIA DE CASOS DE TRIADA TERRIBLE DE CODO
POR SEXO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 .................................. 21
Tabla 2: MEDIA DE EDAD POR SEXO EN PACIENTES CON TRIADA
TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ................... 22
Tabla 3: FRECUENCIA TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS
CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 .............................. 24
Tabla 4: MEDIA DE EDAD EN PACIENTES SEGUN TIPO DE
TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A
ENERO .................................................................................................... 24
Tabla 5: PUNTUACION DE ESCALA DE DASH Y GRADO DE
DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO
HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ........................................................ 25
Tabla 6: MEDIA DE DASH SEGUN SEXO EN PACIENTES CON TRIADA
TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ................... 26
Tabla 7: MEDIA DE DASH SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE
APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017 ............ 26
ix
INDICE DE GRAFICOS
Grafico 1: FRECUENCIA DE FRACTURAS DE CORONOIDES SEGUN
CLASIFICACION REEGAN-MORREY, HE-1 ENERO 2012 A ENERO
2017 ......................................................................................................... 23
Grafico 2: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA
TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 1 ............................................. 27
Grafico 3: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA
TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 2 ............................................. 29
Grafico 4: ABORDAJE LATERAL DE PACIENTE CON TRIADA
TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 ............................................................ 33
Gráfico 5: PLASTIA DE LIGAMENTO COLATERAL LATERAL EN
PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 .................. 36
Grafico 6: ABORDAJE MEDIAL Y PLASTIA CON ANCLA DE TITANIO DE
LCM EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 ... 38
Grafico 7: RADIOGRAFIA DE CONTROL A LOS 2 AÑOS DE
SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL
HE- 1 CASO N° 2 ..................................................................................... 39
Grafico 8: RESULTADOS FUNCIONALES A LOS 2 AÑOS DE
SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL
HE- 1 CASO N° 2 ..................................................................................... 40
x
INDICE DE FIGURAS
Figura 1: PROGRESION DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS .. 6
Figura 2: ANATOMIA DE CODO a) vista lateral y B) vista frontal ............. 7
Figura 3: VISTA MEDIAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO ................ 9
Figura 4 : VISTA LATERAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO ............ 9
Figura 5 : CLASIFICACIÓN DE MASON ................................................ 11
Figura 6 : CLASIFICACIÓN DE REGAN- MORREY ............................... 11
Figura 7 : CLASIFICACION DE O´DRISCOLL........................................ 12
xi
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de datos .......................................... 47
Anexo 2: Consentimiento Informado ........................................................ 48
Anexo 3: Cuestionario DASH ................................................................... 49
Anexo 4: Curriculum vitae ........................................................................ 50
xii
EVALUACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE TRIADA TERRIBLE DE CODO EN EL HOSPITAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS, PERIODO 2012 A 2017
Autor: MD. Andrea Carolina Alava Muñoz Tutor Científico: Dr. William Álvarez
Tutor Metodológico: Dr. Washington Paz 28 de Abril del 2017
RESUMEN
Introducción: La triada terrible de codo es una lesión traumática compleja osteoligamentaria poco común que históricamente reporta pobres resultados funcionales. El traumatólogo debe tener principios claros del tratamiento para cada estructura dañada, sin embargo existe discrepancia en realizar reducción abierta o artroplastia radial; cuando reparar la fractura de coronoides y/o el ligamento colateral medial. Objetivo: Establecer la funcionalidad postoperatoria mediante la escala DASH en pacientes tratados con artroplastia radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en el grupo de miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, durante el periodo enero 2012 a enero 2017. Método: diseño observacional descriptivo tipo serie de casos. Resultados: La edad media según sexo; masculino: 38,3 ±9,3 años y femenino: 28 ±4,2 años. Todas las fracturas de cúpula fueron Mason III tratadas con artroplastia. Las fracturas de apófisis coronoides, 6 tipo I (60%) con tratamiento conservador; 2 tipo II y 2 tipo III; las 4 (40%) recibieron tratamiento quirúrgico: reducción abierta + fijación interna. Se realizó plastia de ligamento colateral medial en todos los pacientes. Valoración funcional DASH de 10.2 ± 1,09 IC: 95% 9,42-10,47.Conclusiones: El tratamiento quirúrgico debe conseguir la restauración anatómica de estructuras óseas y ligamentarias para obtener una articulación estable con movilidad precoz. La artroplastia de cúpula radial es recomendable como estabilizador secundario; el tratamiento de la apófisis coronoides deber ser de acuerdo al tamaño del fragmento y grado de conminución. La reparación de ligamento colateral medial evita la inestabilidad residual.
PALABRAS CLAVES: TRIADA CODO / ARTROPLASTIA / LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL.
xiii
FUNCTIONAL POST-OPERATIVE ASSESSMENT OF THE SURGICAL TREATMENT OF
TERRIBLE TRIAD ELBOW INJURY IN THE HOSPITAL OF THE ARMED FORCES, DURING THE PERIOD OF 2012 TO 2017
Author: Andrea Carolina Alava Muñoz, MD Scientific Tutor: Dr. William Alvarez
Methodological Tutor: Dr. Washington Paz April 28, 2017
ABSTRACT
Introduction: The terrible triad elbow injury is a rare complex traumatic osteoligamentary injury that historically reported poor functional results. The traumatology should have clear treatment principles for each damaged structure. Nevertheless, there exist discrepancies in carrying out open reduction or radial arthroplasty; that is to say, when to repair the coronoid fracture and/or the medial collateral ligament. Objective: Establish the post-operative functionality by way of the DASH scale in patients treated with radial arthroplasty, with or without fixation of coronoid process and medial ligament plasty with a titanium anchor in the upper limb group and hand of the Traumatology and Orthopedics service of the specialties hospital of the Armed Forces No. 1 Quito, during the period January, 2012 to January, 2017. Method: series-type descriptive observational case design. Results: The average age according to sex; masculine: 38.3 ± 9.3 years and feminine: 28 ± 4.2 years. All the cupula fractures were of the Masón III type and treated with arthroplasty. The coronoid fracture process, 6 of type I (60%) with conservative treatment; 2 of type II and 2 of type III; these 4 (40%) received surgical treatment: open reduction + internal fixation. Medial collateral ligament plasty was carried out in all of the patients. Functional DASH valuation from 10.2 ± 1.09; 95% IC. Conclusions: The surgical treatment should achieve the anatomical restoration of bone and ligament structures in order to obtain a stable articulation with early mobility. Radial cupula arthroplasty is recommended as a secondary stabilizer; the treatment of the coronoid process should be in accordance with the size of the fragment and the grade of the fragmentation. The reparation of the medial collateral ligament avoids residual instability.
KEYWORDS: ELBOW TRIAD / ARTHROPLASTY / MEDIAL
COLLATERAL LIGAMENT.
1
INTRODUCCION
La triada terrible de codo descrita así por Hotchkiss constituye una lesión
traumática compleja producto de la combinación de injurias óseas y
ligamentarias; caracterizada por luxación posterior de codo, fractura de
cúpula radial y fractura de apófisis coronoides (1,2). Habitualmente ocurre
en pacientes jóvenes que sufren traumas de alta energía (3).
El codo es una articulación compuesta por estabilizadores estáticos y
dinámicos. La estabilidad estática se conserva por las estructuras óseas y
capsuloligamentarias. La estabilidad dinámica es mantenida por los
músculos que atraviesan el codo. La mezcla de estos componentes
consigue una estabilidad primaria y secundaria frente a los movimientos
propios y fuerzas deformantes a la que es sometida. Los estabilizadores
principales corresponde a: articulación ulnohumeral, el ligamento colateral
medial y el ligamento colateral lateral. Los restrictores secundarios son:
articulaciones radiohumeral, los tendones flexores comunes, pronadores y
la cápsula (4).
El diagnóstico se basa en la valoración de exámenes de imagen:
radiografía en 2 proyecciones y tomografía de la articulación, para
identificar con mayor exactitud el patrón fracturario y la subsecuente
clasificación establecida para cada estructura ósea (5).
El tratamiento de la triada terrible ha evolucionado en el transcurso de la
última década. Existe una aceptación de que la lesión de la cabeza radial
y el ligamento colateral lateral deben ser reparados; sin embargo hay
discordancia con respecto a decidir una reducción abierta o artroplastia
radial; cuando reconstruir la fractura de proceso coronoideo y plastia de
ligamento colateral medial (5). Se promulga que el principio es restablecer
las superficies óseas y estructuras ligamentarias para obtener una
articulación estable con movilidad precoz (6) y disminuir la presencia de
complicaciones (2). En el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas N°1 Quito, generalmente los pacientes son militares y con alta
2
demanda funcional debido a su profesión, razón por la cual la meta final
del grupo de miembro superior y mano es reinsertar a estos pacientes a
su vida laboral de manera rápida y con menor secuelas postraumáticas;
con la asistencia de implantes disponibles en el mercado.
El presente estudio describe la evaluación funcional de los pacientes
diagnosticados de triada terrible de codo sometidos a la técnica quirúrgica
que consiste en artroplastia radial y plastia ligamentaria medial en busca
de reconstituir la anatomía normal articular
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
La triada terrible de codo se considera una lesión traumática compleja
osteoligamentaria de presentación rara por lo tanto, no se dispone de
estudios que abarquen un número significativo de pacientes, incluso en la
bibliografía mundial encontrada se reportan únicamente estudios tipo
serie de casos , a pesar de realizarse un screnning multicéntrico para la
recolección de datos (2). Cabe recalcar que en nuestro país no se
dispone de publicaciones asignadas a este traumatismo y por
consiguiente no se reporta ningún protocolo de manejo.
De esta manera el cirujano traumatólogo afronta un torbellino de ideas y
opciones terapéuticas con el solo hecho de escuchar el término asignado
a esta luxo fractura, debido a los pobres resultados funcionales
tradicionalmente esperados.
Al ser una combinación de lesiones asociadas se presentan
complicaciones posteriores tales como inestabilidad, rigidez articular,
osificación heterópica y artrosis postraumática (7); por lo tanto los
resultados funcionales postquirúrgicos se ven limitados incluso para
realizar actividades de la vida diaria , trabajar o tocar algún instrumento;
en busca de mejor pronóstico con el lapso de los años, el conocimiento
detallado de la anatomía y el advenimiento de nuevos implantes y
técnicas quirúrgicas se ha tratado de restaurar la biomecánica normal de
esta articulación. Por lo tanto el presente estudio busca evaluar los
4
resultados funcionales de los pacientes intervenidos quirúrgicamente
realizando una reparación integral de las estructuras lesionadas.
5
1.2 Interrogante de la investigación
¿Cuál es la evaluación funcional postoperatoria del tratamiento quirúrgico
de la triada terrible de codo con prótesis de cúpula radial, con o sin
fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de
titanio en pacientes entre 20 y 50 años de edad realizado en el grupo de
miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia del
hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, durante el
periodo enero 2012 a enero del 2017?
6
CAPITULO II
MARCO REFERENCIAL
2.1 Epidemiología
Su presentación poco común; habitualmente en adultos jóvenes, con un
pico entre la cuarta década de la vida que sufren trauma de alta energía
(7).
2.2 Etiología
Generalmente su mecanismo de lesión en el 60 % de los casos ocurre en
caídas de propia altura cuando el paciente cae con la mano extendida,
codo en hiperextensión, supinación y estrés en valgo (1,3). El 30%
producto de caídas de mayor altura como de bicicletas o deportes; y el 6
% restante se les atribuye a los accidentes de tránsito (3).
El circulo de “Horii" señala que el trauma inicia secuencialmente de lateral
a medial y de anterior a posterior (3,4) (ver figura 1).
Figura 1: PROGRESION DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
Fuente: Jennings JD, Hahn A, Rehman S, Haydel C. Management of Adult Elbow Fracture Dislocations. Orthop Clin North Am [Internet]. 2016;47(1):97–113. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2015.08.001
7
2.3 Anatomía
El codo está compuesto por tres estructuras óseas; humero distal, cúpula
radial y cubito proximal, conforman tres articulaciones: ulnohumeral,
radiocapitelar y radioulnar proximal (8) (ver figura 2).
Al igual que la anatomía ósea, las estructuras ligamentarias también
confieren estabilidad al codo; compuesto por el complejo ligamentario
colateral lateral (CLCL), complejo ligamentario colateral medial (CLCM)
(9).
Figura 2: ANATOMIA DE CODO a) vista lateral y B) vista frontal
Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030
2.3.1 Cabeza radial
La superficie de la cúpula radial no es redonda, es cóncava cubierta de
cartílago, específicamente de forma elipsoide y cónica, con un eje más
prolongado perpendicular a la muesca radial del cubito. El cuello del radio
tiene una longitud de 13 mm y conforma un ángulo de 17◦ con el eje
radial. El aporte sanguíneo proviene de las ramas arteriales metafisarias
siendo mayor en la periferia (10,11).
Travill expuso que la articulación radiocapitelar es responsable del 60%
de la carga en el codo, con transmisión de fuerza máxima a través de la
epífisis superior del radio que se produce con el codo durante la extensión
8
y en el pronación del antebrazo (10). La cabeza radial biomecánicamente
constituye un estabilizador primario posterolateral y un estabilizador
secundario en valgo (12).
2.3.2 Apófisis coronoides
Es una prominencia de forma triangular localizada en el extremo proximal
del cubito y desempeña un papel importante en mantener el codo estable
porque se desliza en la fosa coronoidea del húmero cuando el antebrazo
se flexiona (13).
La apófisis coronoides otorga estabilidad anterior, en conjunción con la
inserción capsular a este nivel. Doornberg et al. señaló que la inserción
capsular llega a 4-5 mm (14) y Weber et al considera una inserción 5,9
mm distal a la punta de la coronoides (8). Su función es delimitar el
margen anterior de articulación ulnohumeral, resistir el estrés en varo y
evitar la subluxación posterior del codo, se considera que se requiera más
del 50% de integridad de la superficie para mantener la estabilidad.
2.3.3 Complejo ligamentario Colateral Medial
El complejo ligamentario colateral medial es un estabilizador primario del
codo que evita la inestabilidad en valgo; posee dos haces: anterior y
posterior y un ligamento transverso denominado de Cooper (15); estos
fascículos viajan en diferentes direcciones (13). Shukla et al. demuestra
en su estudio biomecánico realizado en 5 codos de cadáveres que el haz
posterior representa un estabilizador secundario que restringe la rotación
externa y la inestabilidad en valgo (15) (ver figura 3).
9
Figura 3: VISTA MEDIAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO
Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030
2.3.4 Complejo ligamentario colateral lateral
El complejo ligamentario colateral lateral está conformado por 4
ligamentos: colateral ulnar lateral (LCUL), colateral radial lateral
(LCLR), anular y el accesorio (13). Representa un estabilizador primario
y es el responsable de evitar la inestabilidad en varo y posterolateral (4)
(ver figura 4).
Figura 4 : VISTA LATERAL DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO
Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030
10
2.4 Diagnóstico
La evaluación inicial debe realizarse con una radiografía estándar
anteroposterior (AP) y lateral de la articulación; usualmente las
proyecciones oblicuas permiten evidenciar más claramente una solución
de continuidad a nivel de cabeza radial o proceso coronoideo (3).
La tomografía computarizada (TC) es una herramienta válida que
reconoce trazos fracturarios difíciles de identificar, así como el detalle de
número de fragmentos y desplazamiento de los mismos (8).
2.5 Clasificación
2.5.1 Clasificación de luxación de codo
La clasificación se basa de acuerdo a los criterios morfológicos del radio
proximal y del proceso coronoideo y el desplazamiento hacia anterior,
posterior y divergente (7).
2.5.2 Clasificación de fracturas de cúpula radial
Mason clasifica de acuerdo a criterios métricos de forma en 3 tipos (ver
figura 5), pero más adelante Johansson realiza una modificación
considerando la luxación de codo como una variante. Tenemos entonces
(7) :
Tipo I: fracturas de cabeza radial en 2 partes sin desplazamiento o menor
a 2 mm
Tipo II: fracturas de cabeza radial en 2 partes con más de 2 mm de
desplazamiento
Tipo III: fracturas de múltiples fragmentos de cabeza radial.
Tipo IV: Fracturas de cabeza radial con luxación y lesiones ligamentarias
adicionales
11
Figura 5 : CLASIFICACIÓN DE MASON
Fuente: Jennings JD, Hahn A, Rehman S, Haydel C. Management of Adult Elbow Fracture Dislocations. Orthop Clin North Am [Internet]. 2016;47(1):97–113. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2015.08.001
2.5.3 Clasificación de fracturas de apófisis coronoides
Para clasificar la fractura del proceso coronoideo se utiliza la clasificación
de Regan-Morrey, que categoriza de acuerdo al tamaño de la superficie
ósea involucrada (1) (ver figura 6).
Tipo I: lesión en el ápice.
Tipo II: compromiso del 50% del tamaño de la coronoides.
Tipo III: lesión superior al 50% de la coronoides.
Figura 6 : CLASIFICACIÓN DE REGAN- MORREY
Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030
Para valorar tomográficamente el área afectada se utiliza el sistema de
O´Driscoll que clasifica en 3 tipos: I fractura del ápice, II de la faceta
12
anteromedial y fractura q compromete al menos la mitad de la superficie
(16) ( Ver figura 7).
Figura 7 : CLASIFICACION DE O´DRISCOLL
Fuente: Xiao K, Zhang J, Li T, Dong Y, Weng X. Anatomy, Definition, and Treatment of the “Terrible Triad of the Elbow” and Contemplation of the Rationality of this Designation. Orthop Surg. 2015;7(1):13–8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25708030
2.6 Tratamiento
El tratamiento conservador otorga resultados insatisfactorios,
relacionados con inestabilidad recurrente, rigidez, osificación heterópica y
osteoartritis articular, subsecuente a la inmovilización prolongada (1).
El Gold estándar es la cirugía. La meta del tratamiento quirúrgico es lograr
estabilidad articular ulnohumeral y radiocapitelar, admitiendo movilidad
temprana para evitar la rigidez (8).
2.6.1 Tratamiento de fractura de cúpula radial
Históricamente al encontrar una conminución en la cúpula radial el Gold
estándar era la escisión, sin embargo la resección aislada de los
fragmentos conlleva a alteraciones biomecánicas e inestabilidad rotatoria
y lesiones de la articulación radiocubital distal (7). Ruchelsman et al.
indicó que la escisión capitelar ocasiona inestabilidad en el plano coronal
y migración proximal del radio (11). Con el transcurso de los años y con
13
el advenimiento de guías de manejo instauradas por la AO
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen y siguiendo sus principios
se promulgó que el procedimiento de elección para trazos
multifragmentarios y desplazados era la reducción y fijación interna (9);
sin embargo el patrón de lesión provoca una alteración en el aporte
vascular, al ser tratadas con reducción abierta más osteosíntesis existe
riesgo de osteonecrosis, pseudoartrosis o desplazamientos secundarios
(12).
Al observar dichas complicaciones se planteó indicaciones claras para
realizar una artroplastia de cúpula radial, tales como: presencia de más de
3 fragmentos articulares en un patrón completo de fractura articular o en
presencia de fragmentos pequeños múltiples irreparables en un patrón
articular parcial (8).
Inicialmente se utilizaron prótesis de silicona con gran expectativa, pero al
producirse fracturas y sinovitis, se concluyó que no poseen la capacidad
para resistir estrés en valgo (8).
Posteriormente revolucionaron el mercado las prótesis metálicas
monobloque y modulares (8). Las fracturas de cúpula radial tratadas con
artroplastia según el estudio de Yan et al. demostró mejores resultados
funcionales con la escala MEPS, mejores rangos de movilidad: flexo-
extensión y pronosupinación del codo y pocas complicaciones
postoperatorias comparadas con la reducción abierta y fijación interna
(17). La cinemática normal del codo es recuperada gracias a la prótesis
radial (14).
2.6.2 Tratamiento de fractura de apófisis coronoides
Basándose en la clasificación previamente descrita de Regan-Morrey y
O´Driscoll; se recomienda fijar los fragmentos pequeños con suturas,
anclas y los fragmentos de mayor tamaño que permitan un fijación con
tornillos (14). Según Papatheodorou las lesiones tipo I y II obtienen
resultados satisfactorios sin fijación de coronoides siempre que la
14
anatomía de la cabeza radial será restaurada o reemplazada y se repare
el complejo colateral lateral (6).
2.6.3 Tratamiento de lesiones ligamentarias
Uno de los pasos más importante para lograr la estabilidad es la
reparación del ligamento colateral lateral. La reinserción del complejo
ligamentario lateral debe buscar la reparación isométrica con suturas o
sistemas de anclaje para evitar la aparición de inestabilidad en varo o
posterolateral (4).
En publicaciones anteriores no se considera necesaria la reparación del
LCM, pero Jeong et al. señala la importancia de reparar todas las
estructuras lesionadas, encontrando LCM roto en ocho de 13 casos
(61,5%) que demandó suturas con anclas, similar a lo observado en el
estudio de Mckee et al. descubriendo el LCM interrumpido en 28 de 50
codos (18).
Hatta et al. señalan que la reparación del ligamento colateral medial tiene
diferencia estadísticamente significativa con respecto a la
pronosupinación (9).
Saxena et al. cita a Beingessner en un estudio en cadáveres refiere que la
reparación ligamentaria medial es una pauta terapéutica válida para
adicionar más estabilidad cuando existe una fractura de punta de apófisis
coronoides no reparada (4).
2.7 Complicaciones
Los pacientes pueden debutar con resultados posquirúrgicos no
favorables debido a la complejidad de la reconstrucción ósea y
ligamentaria, suelen presentar complicaciones como: dolor, inestabilidad
crónica, artrofibrosis y osificación heterópica (19) con una prevalencia
señalada del 20% (7).
15
CAPITULO III
OBJETIVOS
3.1 Objetivo general
Establecer la funcionalidad postoperatoria mediante la escala DASH en
pacientes tratados con artroplastia radial, con o sin fijación de apófisis
coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en el grupo
de miembro superior y mano del servicio de Traumatología y Ortopedia
del hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito,
durante el periodo enero 2012 a enero 2017.
3.2 Objetivos específicos
Categorizar el grado de discapacidad postquirúrgico al realizar
actividades diarias.
Evaluar la intensidad de los síntomas posquirúrgicos, tales como:
dolor, debilidad, hormigueo y rigidez.
16
CAPITULO IV
METODOLOGÍA
4.1 Diseño de la Investigación
El diseño que se utilizó en esta investigación es de tipo observacional;
es un estudio descriptivo tipo serie de casos.
4.2 Población
Pacientes de 20 a 50 años del Grupo de Miembro Superior y Mano del
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de
las Fuerzas Armadas N°1 Quito con diagnóstico de triada terrible de codo
tratados quirúrgicamente con prótesis de cúpula radial, con o sin fijación
de apófisis coronoides y plastia ligamentaria medial con ancla de titanio
durante el período comprendido entre enero 2012 a enero 2017.
4.3 Muestra
Se estudiará a todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
4.4 Criterios de inclusión
1. Pacientes con fractura de cúpula radial Mason III.
2. Pacientes con fractura de apófisis coronoides Regan-Morrey I – III.
3. Pacientes con luxación posterior de codo.
4. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con prótesis radial.
17
5. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con plastia ligamentaria
medial con ancla de titanio.
6. Pacientes que cumplan con la edad entre 20 a 50 años.
4.4 Criterios de exclusión
1. Pacientes con luxo fractura de Monteggia.
2. Pacientes con luxo fractura expuesta.
3. Pacientes con fracturas de humero distal.
4. Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión descritos.
5. Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado
aceptando participar en el estudio.
4.6 Descripción general de los Instrumentos a utilizar
El cuestionario DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)
desarrollado simultáneamente por el Institute for Work and Health y la
American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), es un instrumento
utilizado para evaluar de manera integral a todo el miembro superior,
puesto que establece una correlación entre las diferentes regiones de la
extremidad considerando que la alteración de la función en una de ellas
afecta al resto de regiones (20).
El DASH es un cuestionario autodirigido, conformado de 30 preguntas y 2
módulos opcionales, con 4 ítems cada uno, destinados a medir el impacto
de la lesión del miembro superior al trabajar, manipular instrumentos
musicales o al realizar deporte. Cada pregunta se califica de 1 a 5, con
valores graduales acorde a la intensidad de los síntomas. Para el
cómputo de la puntuación se requiere que se hayan respondido mínimo
27 de los 30 ítems. La puntuación total se obtiene mediante el cálculo de
la media aritmética; puntuación DASH = ([puntuación preguntas
contestadas/número preguntas contestadas] – 1) x 25. Este
procesamiento de datos aporta una puntuación que fluctúa entre 0 y 100;
18
el puntaje es directamente proporcional a la discapacidad. El DASH
admite estimar la discapacidad percibida por el paciente para realizar
diversas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez
o la pérdida de fuerza (20).
4.7 Validez y confiabilidad
El DASH es una herramienta equivalente a la versión original, válida,
fiable y sensible a las modificaciones, que puede utilizarse en pacientes
españoles con lesiones de miembro superior. Se ha traducido a varios
idiomas con sus respectivas adaptaciones transculturales (20).
El cuestionario DASH demuestra una excelente reproductibilidad y una
alta sensibilidad.
Reveló excelentes resultados en cuanto a consistencia interna (alfa de
Cronbach = 0,96), prueba test-retest (r = 0,96), práctica ausencia de
efectos techo y suelo, expuso similitudes significativas con todas las
dimensiones del SF-36, y especialmente con la dimensión dolor, y mostró
una excelente sensibilidad a los cambios de 0,80 (20).
4.8 Procedimiento de recolección de datos
Para el proceso de recolección de datos previa autorización del jefe del
servicio de Traumatología del Hospital Militar se ingresó al sistema
informático de la unidad de salud, donde se encontraron los datos incluido
protocolo operatorio y notas de evolución de los pacientes que entraron al
estudio.
Los pacientes fueron citados por vía telefónica para un turno en consulta
externa del Grupo de miembro superior y mano para valoración,
seguimiento y control evolutivo. Los datos fueron recolectados en una
hoja impresa del cuestionario DASH con sus 30 ítems, donde constó
nombre de paciente, edad, historia clínica, lateralidad y fecha.
19
Posterior a lo cual la información fue almacenada en una hoja electrónica
en la que se incluyó los datos generales: nombre y apellido, edad, sexo,
historia clínica, cédula de identidad, tipo de fractura, técnica quirúrgica y
puntuación DASH postoperatoria.
4.9 Procedimiento para el análisis de datos
Se describió los resultados en números absolutos y porcentajes con su
respectivo intervalo de confianza al 95%.
4.10 Resultados esperados
Se espera resultados favorables de la funcionalidad postoperatoria del
tratamiento quirúrgico de la triada terrible de codo con prótesis de cúpula
radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria
medial con ancla de titanio en pacientes entre 20 y 50 años de edad
realizado en el grupo de miembro superior y mano del servicio de
Traumatología y Ortopedia del hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas N° 1 Quito, durante el periodo enero 2012 a enero del 2017,
bajo modalidad serie de casos.
Descripción de los síntomas postquirúrgicos y grado de discapacidad.
4.11 Consideraciones bioéticas
Al ser un estudio observacional la recolección de los datos constó de la
autorización del Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N° 1 Quito, la
aprobación del comité de Bioética Institucional y el consentimiento
informado de cada paciente. Se garantizó la confidencialidad de los
datos.
20
CAPITULO V
RESULTADOS
5.1 Selección de pacientes
El estudio evaluó las historias clínicas de todos los pacientes de grupo
de mano y miembro superior intervenidos quirúrgicamente desde enero
del 2012 hasta enero del 2017, se seleccionó aquellos que tenían uno de
los siguientes diagnósticos:
• Luxación de codo.
• Fractura de la epífisis superior de radio.
• Fractura de epífisis superior de cubito.
• Fractura de epífisis superior de radio y cubito.
Se realizó la búsqueda en el sistema médico del hospital con los
diagnósticos mencionados previamente y se obtuvo 48 pacientes; se
revisó detalladamente el diagnóstico de ingreso y los procedimientos
registrados en el protocolo operatorio que reunían los criterios de
inclusión; de los cuales 10 pacientes cumplieron las características
indicadas para ser el universo de este estudio.
Los datos del estudio fueron obtenidos durante el control realizado en la
consulta externa a los 10 pacientes intervenidos quirúrgicamente con
21
diagnóstico de triada terrible de codo realizado artroplastia de cúpula
radial, con o sin fijación de apófisis coronoides y plastia ligamentaria
medial con ancla de titanio; quienes contestaron el cuestionario DASH
con sus treinta preguntas.
5.2 Características del paciente
Luego de la selección de los pacientes se ejecutó el estudio en 10
pacientes, de los cuales 8 pacientes fueron masculinos y 2 femeninos, lo
cual corresponde 80% IC: 95% 49,02 – 94,33 y 20% IC: 95% 5,67 – 50,98
respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1: FRECUENCIA DE CASOS DE TRIADA TERRIBLE DE CODO POR SEXO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Masculino 8 80
Femenino 2 20
Total 10 100
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava – SPSS
La edad media en el sexo masculino fue de 38,3 ± 9,3 años IC: 95%
31,65 - 44,95; y en el sexo femenino de 28 ± 4,2 años IC: 95% 24,96 - 31
(Tabla 2).
22
Tabla 2: MEDIA DE EDAD POR SEXO EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Sexo n Edad Media años
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana Máximo Mínimo
Masculino 8 38,38 9,349 3,306 42,5 47 21
Femenino 2 28 4,243 3 28 31 25
Total 10 36,3 9,44 2,985 39 47 21
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava – SPSS
En relación a la edad se dividió a los pacientes en 3 grupos etarios de los
cuales fueron: 3 entre 20 a 30 años, 2 entre 31 a 40 años y 5 entre 41 y
50 años.
De acuerdo al sexo según los grupos etarios se encontró: de 20 a 30
años, 2 pacientes fueron masculinos y 1 paciente femenino; en el grupo
de 31 a 40 años; 1 paciente fue masculino y 1 paciente femenino; y en el
grupo de 41 a 50 años, 5 pacientes fueron de sexo masculino.
5.3 Características de las fracturas
Con respecto a la fractura de cúpula radial todas fueron Mason tipo III y
que representa el 100 %. Fehacientemente los 10 pacientes tuvieron
luxación posterior de codo que equivale al 100 %. Estas dos
características mencionadas fueron indispensables para ingresar en este
estudio.
En relación a las fracturas de apófisis coronoides se clasifico según
Regan-Morrey obteniéndose: 6 casos tipo I, 2 casos tipo II y 2 casos
tipo III, correspondiente al 60%, 20% y 20% respectivamente (Ver gráfico
1).
23
Grafico 1: FRECUENCIA DE FRACTURAS DE CORONOIDES SEGUN CLASIFICACION REEGAN-MORREY, HE N°1 ENERO 2012 A ENERO
2017
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaborado por: Dra. Andrea Alava
5.4 Tipo de tratamiento instaurado
La luxación posterior de codo fue resuelta en todos los pacientes
mediante reducción cerrada con maniobras de tracción y contratracción.
La fractura de cúpula radial Mason tipo III se resolvió mediante la
resección de fragmentos y posteriormente se realizó artroplastia de
cúpula radial.
Se valoró transquirúrgicamente la estabilidad ligamentaria del codo y se
efectúo plastia ligamentaria medial con ancla de titanio en los 10
pacientes.
El tipo de tratamiento asignado a la apófisis coronoides dependió de la
clasificación de Regan-Morrey; se ejecutó tratamiento quirúrgico
mediante reducción abierta + fijación interna o tratamiento conservador.
De los pacientes estudiados, 6 casos fueron tipo I que corresponde al
60%, tributario de tratamiento conservador.
24
De los pacientes restantes se obtuvo; 2 tipo II y 2 tipo III; los 4 que
corresponden al 40% recibieron tratamiento quirúrgico mediante
reducción abierta + fijación interna (Tabla 3).
Tabla 3: FRECUENCIA TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Tipo de Tratamiento de apófisis coronoides
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Conservador 6 60
RAFI 4 40
Total 10 100
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava - SPSS
El tratamiento conservador de la apófisis coronoides se realizó en
pacientes con una edad media de 35 años ± 9,7 IC: 95% 28,06 – 41,94.
Los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron una edad
media de 38,25 ± 10 años IC: 95% 31,09 – 45,40.
Tabla 4: MEDIA DE EDAD EN PACIENTES SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A
ENERO
Tratamiento de apófisis coronoides
n Edad Media años
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana Máximo Mínimo
Conservador 6 35 9,737 3,975 36,5 45 21
RAFI 4 38,25 10,046 5,023 40,5 47 25
Total 10 36,3 9,44 2,985 39 47 21
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava- SPSS
25
5.5 Resultados funcionales
Se calculó el DASH de todos los pacientes del estudio se obtuvo una
media de 10.2 ± 1,09 IC 95%: 9,42 – 10,97; lo que indica que menor
puntuación es equivalente a menor discapacidad.
Basándose en esta interpretación se obtuvieron 6 pacientes con función
normal y 4 pacientes con disfunción leve de extremidad superior,
correspondiente al 40% y 60% respectivamente. No existieron casos
postquirúrgicos con disfunción moderada ni severa (Tabla 5).
Tabla 5: PUNTUACION DE ESCALA DE DASH Y GRADO DE DISCAPACIDAD EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO
HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Sexo Tipo de tratamiento
Apófisis coronoides
Edad años
Puntuación DASH
Grado de discapacidad
Masculino RAFI 45 8,33 Ninguna
Masculino Conservador 28 9,16 Ninguna
Masculino Conservador 42 9,16 Ninguna
Femenino RAFI 25 10 Ninguna
Femenino Conservador 31 10 Ninguna
Masculino RAFI 36 10 Ninguna
Masculino Conservador 43 10,8 Leve
Masculino RAFI 47 10,8 Leve
Masculino Conservador 21 11,66 Leve
Masculino Conservador 45 11,66 Leve
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava
Con respecto a la puntuación DASH de acuerdo al sexo se obtuvo los
siguientes resultados: masculino una media de 10,2 ± 1,2 IC: 95% 9,34
– 11,05 y femenino una media de 10 ± 0 IC: 95% 10 (Tabla 6).
26
Tabla 6: MEDIA DE DASH SEGUN SEXO EN PACIENTES CON TRIADA TERRIBLE DE CODO, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Sexo n DASH Media
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana Máximo Mínimo
Masculino 8 10,2 1,235 0,437 10,4 12 8
Femenino 2 10 0 0 10 10 10
Total 10 10,16 1,093 0,346 10 12 8
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava - SPSS
En relación a la puntuación DASH y tipo de tratamiento de apófisis
coronoides se obtuvo: una media de 10,41 ± 1,14 IC: 95% 9,61 – 11,18
con tratamiento conservador; y una media de 9,78 ± 1,04; IC: 95% 9,06 –
10,49 con tratamiento quirúrgico RAFI (Tabla 7).
Tabla 7: MEDIA DE DASH SEGUN TIPO DE TRATAMIENTO DE APOFISIS CORONOIDES, HE-1 ENERO 2012 A ENERO 2017
Tratamiento de apófisis coronoides
n DASH Media
Desviación estándar
Error estándar de la media
Mediana Máximo Mínimo
Conservador 6 10,41 1,146 0,468 10,4 12 9
RAFI 4 9,78 1,039 0,52 10 11 8
Total 10 10,16 1,093 0,346 10 12 8
Fuente: Historias clínicas electrónicas del Sistema de Gestión Hospitalaria HE-1. Hoja de
recolección de datos
Elaboración: Dra. Andrea Alava – SPSS
5.6 Discusión
El codo es una estructura compleja integrada por tres huesos que al
unirse crean tres articulaciones: ulnohumeral y radiocapitelar tipo bisagra
y la radioulnar proximal tipo trocoide (21).
27
La carga ejercida a nivel del codo se distribuye 60% en la articulación
radiocapitelar y el 40 % restante en la ulnohumeral (9).
Los rangos de movilidad tolerados y funcionales para la actividad de la
vida comprenden entre 30° a 130° de flexo extensión y pérdidas de hasta
30° de pronosupinación; con los cuales el paciente obtendrá resultados
satisfactorios (9).
En la triada terrible de codo la cinemática del trauma es progresiva,
inicialmente una caída con mano en extensión, compresión axial con
codo en supinación y estrés en valgo originado ruptura del ligamento
colateral ulnar lateral (LCUL) y del ligamento colateral ulnar medial
(LCUM) haz posterior seguido del haz anteromedial continuando con
lesiones capsulares musculares induciendo generalmente luxación
posterolateral; y fracturas producto del impacto entre estructuras óseas
conllevan a un codo inestable (7) (ver Gráfico 2).
La carga axial provoca la fractura de cúpula radial y de la apófisis
coronoides (9).
Grafico 2: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 1
Fuente: Sistema de imagen PACS HE-1 Fotografía de Trabajo de Titulación
28
El principal estabilizador en estrés en varo y valgo y movimientos de
rotación es la tróclea humeral conectada con la fosa sigmoidea del
olecranon poseen un función de contrafuerte. Estudios biomecánicos
demostraron que los componentes óseos son los principales
estabilizadores del codo; 55% de estrés en varo en extensión y 75% con
flexión de 90° (7).
La triada terrible de codo es una lesión traumática compleja
osteoligamentaria que históricamente reporta pobres resultados
funcionales (4).
Evidencias en piezas cadavéricas manifiestan mayor probabilidad de
luxación en un rango entre 15 grados de extensión y 30 grados de flexión,
en esta posición el ligamento colateral medial es más vulnerable (22).
Generalmente se produce por un mecanismo de alta de energía que
conlleva una lesión rotatoria de estructuras óseas y ligamentarias del
codo; por lo tanto el tratamiento quirúrgico es el Gold estándar; como se
realizó en esta serie de casos en su totalidad.
Con este antecedente el traumatólogo se enfrenta a una patología
combinada ante la cual debe tener principios claros del tratamiento para
cada una de las estructuras dañadas.
Durante la revisión bibliográfica se encontró algoritmos de manejo que
establecen iniciar la reparación de profundo a superficial y de lateral a
medial (23,24).
En los pacientes lesionados con el fin de establecer el patrón de fractura
de los componentes óseos fue prioritario la realización de una radiografía
de codo en dos proyecciones: anteroposterior y lateral, además una
tomografía computarizada que permitió visualizar de manera más
confiable el tamaño y numero de fragmentos; para así plantear un
planificación quirúrgica (5) (ver Gráfico 3).
29
Grafico 3: ESTUDIOS DE IMAGEN DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO 2
a) Radiografía de codo AP b) Radiografía lateral de codo
c) y d) Reconstrucción tomográfíca 3D
Fuente: Sistema de imagen PACS HE-1 Fotografía de Trabajo de Titulación
La cirugia en todos los sujetos fue realizada por el mismo team
quirúrgico de Mano y Miembro superior del hospital, conforme a la
publicacion de Giannicola et al. quien analizó funcionalidad en 26 codos
siguiendo un protocolo similar de tratamiento ; esto permitió evaluar
resultados de manera más íntegra; evitando resultados contradictorios o
dudosos debido a variabilidad en el procedimiento quirúrgico (25).
En el presente estudio se determinó que la edad promedio de los sujetos
estudiados fue de 36.3 ± 9,4 años. Se observó que este diagnóstico es
30
más prevalente en el sexo masculino que en el femenino; semejante a lo
reportado por Brigato et al. representado por 9 hombres y 5 mujeres (1).
Como se estableció previamente al ser un traumatismo complejo,
combinado de daño óseo y ligamentario se debe tener un concepto claro
de la función de cada estructura para de esta manera determinar cuál
es la decisión terapéutica que traerá más beneficios funcionales y una
reincorporación optima del paciente a su ámbito diario y laboral.
La cabeza radial anatómicamente de forma elipsoidea y cónica con un
cuello de 13 mm de largo, recibe irrigación de ramas arteriales
metafisarias de manera profusa en la periferia (11).
Xiao et al. señala que la mayoría de fracturas que se presentan en este
trauma son Mason II y III (13), en esta investigación todas las fracturas
de cúpula radial fueron clasificadas como Mason III, lo que equivale a
trazos multifragmentarios con escasa probabilidad de reducción absoluta
sin gap articular; con claros criterios basados en la literatura actual que
promulgan el reemplazo articular de cabeza del radio para restablecer la
función de estabilizador secundario, obteniéndose mejores resultados
según la escala DASH (26).
Antiguamente la resolución quirúrgica definitiva ante una fractura
conminuta de cúpula era la resección de cabeza radial, sin embargo con
el transcurso de los años e investigando y reconociendo que el radio
cumple una función estabilizadora se ha optado por mantener esta
estructura ya sea si es posible fijándola con tornillos de mini fragmentos o
con artroplastia; con la finalidad de regresar al paciente a su vida diaria.
Así de esta manera Dyer et al. en 9 pacientes de triada terrible de codo
realizó dos opciones quirúrgicas: en 4 pacientes hizo resección de la
cabeza radial y en 5 restantes efectuó reparación de la cabeza radial ;
obteniendo luxación en el primero grupo y resultados satisfactorios con
31
dos a siete años de seguimiento en el segundo grupo; por lo tanto al igual
que en el presente estudio se promulga la importancia de la cabeza radial
reemplazándola por una prótesis (14).
Marinelli et al. cita a Hammacher quien adopta la comparación de la
función de la cabeza radial con el modelo de "Templo griego" que en
conjunción con otras lesiones destruye la cinemática funcional normal
(27).
La cabeza radial representa el 40% de la superficie estabilizadora del
codo, y su ausencia estimula laxitud rotatoria en 145% de manera
comparativa con el lado contrario (7).
En los casos de estudio el 100% de las fracturas de cúpula radial
correspondieron a la clasificación de Mason tipo III, parecido a lo
informado por Santos et al en donde el trazo fracturario más común fue
igualmente Mason III exactamente 10 casos que correspondieron al
66.7% y Mason tipo II en 5 casos equivalente al 33.3% (20).
Jeong et al. con una muestra de 39 pacientes con diagnóstico de triada
terrible divididos en 2 grupos de tratamiento el primero con reducción
abierta y fijación con tornillos y el segundo con prótesis radial; alcanzó
una incidencia de complicaciones en el grupo RAFI de 47,5% en
comparación con el grupo artroplastia de 20%; con una diferencia
significativa p = 0.04. Si bien es cierto cualquiera de las dos técnicas no
está exenta de inconvenientes; la colocación protésica requiere una
curva de aprendizaje para de esta manera no sobredimensionar el
tamaño que ocasiona dolor, alteraciones de la laxitud varus-valgus,
rigidez y rotación cubital del codo (18).
Dyer et al. numera estudios de cinemática realizados por Hartzler y col.
en seis extremidades superiores de cadáveres congeladas concluyen
que las prótesis son seguras para corregir deformidades en valgo y en
32
rotación externa (14). La estabilidad postquirúrgica que se obtiene con la
artroplastia es equivalente a la cabeza radial nativa (11).
Se debe tener presente que una cabeza radial no unida, mal reducida o
con consolidación viciosa es el origen de una inestabilidad residual que
conlleva a una cicatrización asimétrica de tejidos blandos (5). Incluso
Hatta et al. en su estudio de Comparative analysis of surgical options for
medial collateral ligament repair in terrible triad injury of the elbow cita a
Doornberg J. donde señala que una conminución inesperada ha
cambiado la elección transquirúrgica en el 20 a 40 % de los pacientes en
los cuales se planificó reducción abierta + fijación con placa de mini
fragmentos (9).
Jiménez et al. en su publicación de 22 pacientes tratados con artroplastia
radial alcanzó buenos resultados; M.E.P.S. final: 84,1 ± 15,7 puntos;
Cassebaum bueno-excelente en el 85.7%. Pese a ello no se descartaron
complicaciones: 13.6% de movilización protésica, 45.5% de osificaciones
heterotópicas y sobredimensionado en el 22.7% (26).
Históricamente las fracturas multifragmentarias de cúpula han tenido un
giro abismal pasando desde la realización de cupulectomía, hasta el
inicio de artroplastia con diversos materiales, primeramente con prótesis
silicona las cuales tenían como complicaciones sinovitis y fracturas, más
tarde con estudios biomecánicos se comprobó que la silicona no resiste
tensiones en valgo, de esta manera los implantes metálicos comandaron
la artroplastia.
Se recomienda durante la cirugía realizar varias mediciones con cabezas
de prueba para evitar los denominados "Overstuffing”; puesto que una
prótesis muy alta conlleva a dolor debido a la hiperpresión sobre la
articulación radiocapitelar desencadenando erosión, subluxación o
disminución de flexión (5, 9).
Chen et al. señala a Doornberg et al. que sugirió un punto de referencia
basado en el borde lateral de la coronoides para establecer el tamaño
33
protésico; la cual no debe sobrepasar más de 1 mm de manera proximal
(5).
Por lo arriba expuesto se prefirió en fracturas de radio multifragmentarias
el uso de prótesis de cúpula radial para evitar complicaciones producto
de reducciones no satisfactorias en este estudio.
Se inició por los componentes laterales del codo, el paciente se colocó en
decúbito supino con apoyo de codo en flexión de 90° sobre una mesa de
mano, se realizó un abordaje lateral tomando como referencia el cóndilo
lateral y la epífisis proximal del radio; entre el músculo extensor cubital y
los músculos ancóneo se observó la cúpula radial con sus fragmentos los
cuales fueron extraídos para ser utilizados para medir el tamaño de la
prótesis (Ver Gráfico 4).
Se preparó el canal medular para la colocación del vástago y posterior
colocación de la cúpula.
Se utilizó una prótesis modular de cúpula radial en todos los pacientes;
conviene subrayar que este tipo permite la personalización durante la
cirugía, de modo que se restituya la anatomía ósea nativa de la
articulación radiocapitelar (3).
Grafico 4: ABORDAJE LATERAL DE PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1
Fuente: Fotografía de Trabajo de Titulación. Tomada por Dra. Andrea Alava
34
Previo a la colocación de los componentes protésicos definitivos del radio,
se exploró la apófisis coronoides para determinar según el tamaño de
esta, si era necesaria la fijación o no.
Saxena et al. en la publicación Management of Terrible Triad Injury of the
Elbow and their Functional Outcomes cita a Doornberg et al. donde
refiere que la mayoría de las fracturas de apófisis coronoides son tipo I
(4); en el presente estudio se obtuvieron resultados similares
representados por 6 casos que corresponden al 60%. De igual manera
Dyer et al. menciona que Mellema et al. recogió 110 tomografías
computarizadas de pacientes con fracturas de coronoides e informo que
47 de ellos tenían terribles heridas de tríada, de los cuales 42 con
fracturas tipo I (14). Análogamente Hervás et al. según notificación de
Santos et al. se presentan con una distribución heterogénea con
predominio Regan-Morrey tipo I (20).
Generalmente las fracturas de la faceta anteromedial de la coronoides
son producidas por carga axial en varo, razón por la cual rara vez se ve
este tipo de solución de continuidad en la triada terrible de codo (9).
O'Driscoll y colaboradores acentuó que Regan-Morrey tipo I tienen poco
impacto en la estabilidad del codo de manera comparativa con un codo
normal. Existen algunos autores como Cohen que plantean que no es
necesaria la reparación en tipo I de Regan-Morrey cuando se ha
reconstruido la cúpula radial y el LCL; y otros como Zeiders y Patel
quienes indican que la reparación de coronoides se debe realizar siempre.
Sin embargo Morrey explicó que la inestabilidad del codo ocurre cuando
existe ≥50% de pérdida ósea de la apófisis coronoides (14).
La inestabilidad de la articulación es directamente proporcional al déficit
de coronoides debido a lo cual existen ocasiones en las cuales la
artroplastia radial y la reparación ligamentaria no son suficientes.
Chen et al. en su articulo Terrible triad injuries of the elbow cita a
Schneeberger et al. donde señala que con fracturas que comprometen el
30 % de la superficie coronoidea la estabilidad se recupera con la
35
colocación del componente protésico radial ; si corresponde al 50 % solo
el reemplazo articular radial no evita la luxación; resultados similares
indica Fern et al. quien encontró que tras la pérdida del 75% la
reconstrucción de apófisis coronoides es lo único que recupera la
estabilidad en valgo (5).
Papatheodorou et al. establece según los resultados obtenidos que en
la triada terrible las fracturas de coronoides Morrey tipo I y II el manejo
conservador es exitoso siempre que se aborde la cúpula radial y las
estructuras ligamentarias (6).
Existen diversas opciones quirúrgicas para la reducción y fijación de la
apófisis coronoides tales como fijación con sutura transósea, con anclas y
con tornillos (5).
Cuando existen fracturas de un fragmento pequeño de la coronoides la
reparación del ligamento colateral medial tiene la capacidad de suplir
esta solución de continuidad. Chen et al. en su publicación cita a
Beingessner et al. durante la evaluación en cadáveres donde la
reparación de una fractura pequeña del proceso coronoideo no produjo
cambios cinemáticos durante actividades de carga en valgo, concluyendo
así que vasta con el tratamiento del ligamento colateral medial y manejo
conservador de la coronoides (5). Resultados similares de estabilidad de
codo se consiguieron en los 6 pacientes que corresponden al 60% de la
población del presenta estudio en los que se optó por el tratamiento
conservador. Luego de la reparación del ligamento colateral medial el
codo recuperó la estabilidad articular; puesto que se realizó las plastia
medial con el sistema de anclas de titanio, para reemplazar el
estabilizador primario.
Shukla et al. en su apartado Importance of the posterior bundle of the
medial ulnar collateral ligament menciona a Schneeberger et al. según
varios estudios las fracturas de coronoides con un fragmento pequeño,
se recupera la estabilidad con solo el reemplazo radial y reparación de
ligamento colateral lateral (15).
36
Como se indicó inicialmente existen alteraciones óseas y ligamentarias
en este tipo de trauma, lo que es confirmado por Jeong et al. en su
estudio donde casi todos los pacientes con esta patología tenían algún
grado de lesión del CLCM y CLCL (18).
El complejo ligamentario lateral se considera un importante estabilizador
posterolateral, motivo por el cual la literatura disponible apoya
inequívocamente la reparación constantemente (28).
Posterior al tratamiento de la cabeza radial y apófisis coronoides se
procedió a la reparación del ligamento colateral lateral con suturas de alta
resistencia (ver Gráfico 5); en seguida se valoró durante el transoperatorio
la estabilidad articular encontrándose inestabilidad residual en valgo del
codo lo que fue indicativo de lesión del complejo ligamentario medial en
100% de los casos, resultados similares obtuvo Saxena et al. en su serie
de casos encontró daño del ligamento colateral medial en 13 de 15
pacientes que fueron tratados quirúrgicamente (4).
Gráfico 5: PLASTIA DE LIGAMENTO COLATERAL LATERAL EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1
Fuente: Fotografía de Trabajo de Titulación. Tomada por Dra. Andrea Alava
37
El complejo ligamentario colateral medial conformado por dos bandas:
anterior que cumple un importante papel en la alineación en valgo y la
banda posterior mantiene la rotación posterolateral del codo. Sin embargo
se recomienda la evaluación transquirúrgica luego de la restauración del
proceso coronoideo, cúpula radial y ligamento colateral lateral;
subsecuente a lo cual si persistiese inestabilidad se debe reparar el
ligamento colateral medial (14).
Frecuentemente no solo existe lesión aislada de ligamento colateral
medial sino también disrupción de las fibras del grupo flexor común, por
consiguiente se deben reparar todas los tejidos blandos (29).
Recientes ensayos biomecánicos demostraron que el haz anterior
funciona como estabilizador estático primario para el estrés en valgo con
flexión de 20° a 120°. El haz posterior actúa como estabilizador
secundario a altos grados de flexión. Englert et al. nombra a Pollock et
al. quien demostró en The effect of anteromedial facet fractures of the
coronoid and lateral collateral ligament injury on elbow stability and
kinematics que la lesión de la banda posterior aumenta la laxitud en varo
y valgo 30% y 29% en rotación interna durante la flexión activa en
pronación (7). Bonnevialle et al. estudiaron comparativamente una
muestra de 14 pacientes sometidos a reparación o manejo conservador
de ligamento colateral medial, encontraron formaciones óseas heterópicas
en los no tratados, amparado en estos hallazgos concomitantemente con
investigaciones anteriores que los cambios osteoartriticos se presentan
en este grupo de pacientes con mayor incidencia (10).
El complejo ligamentario colateral medial fue reparado a través de un
abordaje medial en el que se constató la correlación clínica
transquirúrgica con los hallazgos operatorios que correspondieron a una
disrupción importante de esta estructura, para la reparación se utilizó
una ancla de titanio de 4.5 mm que fue fijada en el sitio de inserción
anatómico a nivel de humero distal con suturas de alta resistencia en el
38
ligamento (ver Gráfico 7); este procedimiento fue corroborado por la
publicación de Shukla et al. que utilizando 5 codos de cadáveres simuló
una luxación, concluyendo que la restauración de CLCM una la lesión
aguda o inestabilidad residual posterior a un tratamiento quirúrgico está
justificado (15).
Grafico 6: ABORDAJE MEDIAL Y PLASTIA CON ANCLA DE TITANIO DE LCM EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1
Fuente: Fotografía de Trabajo de Titulación. Tomada por Dra. Andrea Alava
Jeong et al. en su publicación informó excelentes resultados con un
seguimiento de 18 a 41 meses según la escala de MEPS con un puntaje
de 95, al reparar las estructuras mediales dañadas en sus 13 codos; el
complejo flexor-pronador común roto en todos los casos, y el MCL en
ocho de 13 casos correspondiente al 61.5% (18). En el artículo de
Management of Adult Elbow Fracture Dislocations Jennings et al. señala
a Mckee et al. advirtiendo que el MCL estuvo interrumpido en 28 de 50
codos acompañado de una rotura complejo flexor-pronador en 9 codos.
La prevalencia de ruptura de estructuras internas en nuestros pacientes
fue similar al reportado anteriormente; que requirió reparación (19).
39
Habitualmente el éxito de esta cirugía es obtener una reparación estable
para iniciar movilidad y de esta manera minimizar complicaciones (30).
Finalmente en todos los casos se realizó movilidad temprana al siguiente
día postquirúrgico bajo la supervisión del servicio de Fisioterapia, para
posterior control y sesiones de rehabilitación.
Los sujetos descritos en el estudio tuvieron seguimiento por consulta
externa con controles radiográficos y clínicos (Ver Gráfico 7).
Grafico 7: RADIOGRAFIA DE CONTROL A LOS 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL HE- 1 CASO N° 2
Fuente: Sistema de imagen PACS HE-1 Fotografía de Trabajo de Titulación
Se valoró a pacientes posquirúrgicos obteniéndose una puntuación DASH
de 10.2 ± 1,09 IC 95% 9,42 – 10,47 con excelentes resultados de función
de miembro superior (Ver Gráfico 8).
40
Grafico 8: RESULTADOS FUNCIONALES A LOS 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE CON TRIADA TERRIBLE DE CODO DEL
HE- 1 CASO N° 2
Fuente: Fotografía de Trabajo de Titulación. Tomada por Dra. Andrea Alava
5.7 Conclusiones y Recomendaciones
5.7.1 Conclusiones
Patología muy grave más frecuente en varones; es un reto de
diagnóstico y tratamiento.
El conocimiento de la anatomía, biomecánica y fisiopatología,
es fundamental para la reparación integral de la articulación del
codo y buenos resultados funcionales con menos grados de
discapacidad.
El tratamiento quirúrgico debe conseguir la restauración
anatómica de estructuras óseas y ligamentarias para obtener
una articulación estable con movilidad precoz.
El 100% de las fracturas de radio fueron Mason tipo III.
La artroplastia de cúpula radial es recomendable como
estabilizador secundario.
La fijación de apófisis coronoides se trata de acuerdo al tamaño
del fragmento y grado de conminución.
41
El 60% de las fracturas de coronoides fueron tipo I tratados
conservadoramente, el 20% tipo II y el 20% tipo III; este 40%
requirió reducción abierta + fijación interna.
Es prioritario la valoración transquirúrgica de la estabilidad
articular de eso dependerá la necesidad de reparación del
ligamento colateral medial.
La reparación de ligamento colateral medial evita la
inestabilidad residual porque el haz anterior funciona como
estabilizador estático primario y el haz posterior actúa como
estabilizador secundario.
La mayoría de los pacientes no presentaron disfunción y los
pacientes restantes tuvieron discapacidad leve.
El puntaje del cuestionario DASH tuvo una media de 10.2. Las
puntuaciones bajas en el DASH indican mejores resultados
funcionales.
Después del tratamiento quirúrgico 6 pacientes presentaron una
valoración funcional normal.
En esta serie no existieron pacientes con disfunción moderada
ni severa.
5.7.2 Recomendaciones
Tomando como referencia los resultados funcionales obtenidos en
este estudio, se recomienda este protocolo quirúrgico para el
tratamiento de triada terrible de codo, considerándolo un técnica
operatoria segura y confiable.
Incentivar el conocimiento de la anatomía osteoligamentaria de
codo y su reconstrucción coadyuvante con implantes de última
tecnología.
Realizar talleres con piezas sintéticas para desarrollar destrezas
quirúrgicas.
42
Valorar a los pacientes intervenidos quirúrgicamente con escalas
funcionales para un adecuado seguimiento, y así fomentar la
investigación con estudios científicos.
El procedimiento quirúrgico de esta patología compleja debe
realizarse en una institución debidamente equipada que cuente con
el instrumental requerido.
El personal médico y de enfermería deben estar adecuadamente
capacitados y familiarizados con el instrumental utilizado para así
disminuir el riesgo de fallas técnicas.
Considerar esta técnica quirúrgica como un protocolo eficaz de
reconstituir la anatomía normal articular para reinsertar a los
pacientes a su vida laboral de manera rápida y con menor secuelas
postraumáticas.
Se recomienda que el procedimiento sea realizado por el mismo
team quirúrgico.
43
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47
ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
CONSEJO DE POSTGRADO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PACIENTE N° ______ HISTORIA CLÍNICA: __________
CI: ________________________EDAD_____ SEXO_____
FRACTURA DE APOFISIS CORONOIDES REEGAN MORREY
TIPO I____ TIPO II____ TIPO III____
TIPO DE TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO______________CONSERVADOR_______________
TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)________________________
FRACTURA DE CUPULA RADIAL MASON
TIPO I____ TIPO II____ TIPO III____
TIPO DE TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO______________CONSERVADOR_______________
TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)________________________
LESION DE LCL
TIPO DE TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO______________CONSERVADOR_______________
TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)________________________
LESION DE LCM
TIPO DE TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO____________CONSERVADOR___________
TIPO DE FIJACIÓN (TTO QUIRÚRGICO)_______________
ESCALA DASH POSTERIOR AL TRATAMIENTO________
RESPONSABLE _________________
48
Anexo 2: Consentimiento Informado
Lugar y fecha:……………… Este documento procura conseguir su autorización para ingresar en un estudio donde se medirá el nivel de funcionalidad de su miembro superior afectado después de una triada terrible de codo tratada con ; procedimiento practicado por el especialista de miembro superior y mano. A. Información Básica: Su valoración se la efectuará mediante la recolección de datos, no se ejecutara ningún procedimiento invasivo que agreda su condición de salud, no interferirá con el tratamiento prescrito y con la recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de medir la calidad de mejoría funcional de su codo operado, mediante la Escala DASH, datos que serán obtenidos de la historia clínica electrónica, una encuesta personalizada. He comprendido que voluntariamente puedo retirarme del estudio, exonerado de cualquier compromiso o perdida de los beneficios de una atención médica de calidad a los que siempre tendré derecho, se me ha explicado y estoy seguro se me garantizara absoluta reserva y confidencialidad sobre los datos de mi historia clínica y sobre los resultados obtenidos.
B. Legalidad: Yo, Dr. ………………………………………… he informado adecuadamente al paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….; sobre el procedimiento paso a paso de su ingreso voluntario a este estudio para que el profesional a cargo realice las actividades que estime conveniente con los datos proporcionados…………………………………. Firma del Profesional. Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y
legalmente capaz, he leído y entendido toda la información que me fue
suministrada y firmo el formulario bajo voluntad propia, consciente de que
puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de
atención como paciente del HE1.
………………………………. Firma del Paciente Voluntario
……………………………… Firma del Testigo
49
Anexo 3: Cuestionario DASH
50
Anexo 4: Curriculum vitae
1.- DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: ALAVA MUÑOZ ANDREA CAROLINA CI: 1719619973 Fecha de nacimiento: 05 de agosto de 1985 Edad: 32 años Estado civil: Soltera Dirección: Bolivia N 20-01 y Pasaje E, Quito Teléfono: 0983225225 / 5122535 E-mail: [email protected] 2.- INSTRUCCIÓN FORMAL:
Primaria: Escuela “La Providencia” Titulo: Educación Básica Secundaria: Colegio “La Providencia” Titulo: Bachiller Químico-Biólogo Superior Tercer Nivel: Universidad Central del Ecuador Título: Médico Postgrado Cuarto Nivel: Universidad Central del Ecuador R4 de Ortopedia y Traumatología 3.- TRAYECTORIA LABORAL (EXPERIENCIA LABORAL)
Septiembre 2010 – Agosto 2011: Hospital Enrique Garcés Internado Rotativo Médico
Diciembre 2011 – Noviembre 2012: Centro de Salud Joseguango Bajo Médico Rural
Enero 2013 – Diciembre 2013: Hospital IESS Ambato Residente Traumatología
4.- ROTACIONES DURANTE EL POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
PRIMER AÑO:
Enero-Abril 2014: Clínica TOA
Mayo- Agosto 2014: Hospital San Francisco de Quito IESS
Septiembre- Diciembre 2014: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Rodilla)
SEGUNDO AÑO:
Enero- Abril 2015: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)
Mayo- Agosto 2015: Hospital Pablo Arturo Suarez
Septiembre- Diciembre 2015: Hospital Pablo Arturo Suarez
TERCER AÑO:
Enero- Abril 2016: Hospital Carlos Andrade Marín (Grupo Rodilla)
Mayo- Agosto 2016: Hospital Pediátrico Baca Ortiz
Septiembre- Diciembre 2016: Hospital San Francisco de Quito IESS
CUARTO AÑO:
Enero - Abril 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)
Mayo – Agosto 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Mano)
Septiembre- Diciembre 2017: Hospital de Especialidades HE-1 (Grupo Pie y
Tobillo)