Epidémiologie et diagnostic du SAS
Dr Elisabeth Orvoën-FrijaService de Physiologie
Fédération des pathologies du sommeilHopital Pitié Salpêtrière
Janvier 2008
Définitions
• On définit le « syndrome » d’apnées du sommeil par :
- la présence pendant le sommeil d’événements respiratoires anormaux
- associés à des signes cliniques• La reconnaissance des événements
respiratoires anormaux a évolué au fil du temps
Les événements respiratoires obstructifs
• 1976 : description du SAOS : index d’apnées obstructives > 5/h
• 1988 : les hypopnées : index d’apnées-hypopnées du sommeil > 10/h
• 1991 : le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures
Les événements respiratoires
• Syndrome d’apnées centrales ±respiration de Cheynes-Stokes
• Episodes d’hypoventilation pendant le sommeil
Prévalence
• Définition : proportion d’une population présentant la maladie
Estimation de la prévalence dépend de :la définition de la pathologie (seuil IAH…)les méthodes de mesure (matériel utilisé,
choix des définitions des anomalies…)l’échantillonnage étudié (taille, suivi, choix de
la population…)
Prévalence du SAOS
• Etudes basées sur une population avec un large échantillon de sujets et un enregistrement en laboratoire de sommeil
• 3 cohortes comparables : – La Wisconsin Sleep Cohort Study (Young)– La Southern Pensylviana Cohort (Bixler)– La Vitoria-Gasteiz, Spain Cohort (Dunran)
Prévalence du SAS
Young 1993 :échantillon de 1490 employés, 30 à 60 ans
seuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>5/h hypersomnolence sur un questionnaire subjectif
prévalence : 9% femme, 27% homme
Extrapolation des résultats à la population générale : prévalence : 4% chez l’homme, 2% chez la femme
Prévalence du SAS
Bixler, 2001, 741 hommes, 1000 femmes, 20 à 100 ansseuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>10/h hypersomnolence
prévalence : 3,9% chez l’homme, 1,2 % chez la femme
Duran, 2001, 442 sujets, 30 à 70 ansseuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>10/h hypersomnolenceprévalence : 3,4% chez l’homme, 3% chez la femme
Prévalence d’événements respiratoires anormaux
• A partir de ces cohortes, la prévalence d’un IAH > 5/h lors d’un examen polysomnographique est d’environ 20 %
• La prévalence d’un IAH > 15/h (examen polysomnographique) concerne 1 adulte sur 15
Prévalence du SAOS et clinique
• Prévalence du SAOS symptomatique, nécessitant un traitement :– Stradling : 1001 hommes d’âge moyen
1,5 %
- Neven : 0,5 % des hommes de plus de 35 ans
SAOS et âge
• Young et coll, 2002 : k avec l’âge, effet plateau à partir de 60 ans
• Duran et coll, 2001 : k avec l’âge, OR 2,2 par décade
• Un élément particulier : avec l’âge, plus grande fréquence des SAS centraux (5 % au dessus de 65 ans dans la cohorte de Pensylvanie, 0 % en dessous)
Age et SAS
Relation âge et SAOS : Sleep Hearth Health Study
Bixler et coll, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:144-148
SAS et sexe
2720-991741Pensylvanie714.230-702148Espagne
112539-995615Sleep Hearth Study81230-60602Wisconsin% F% HAgesNpopulation
Résultats pour un IAH>15/h
SAS plus fréquent après la ménopause :→ 2 études, OR entre 2,8 et 4 (si pas de THS)
SAS et grossesse• Grossesse : période à risque ?• Loube (Chest 1996) : 350 femmes enceintes vs 110
témoins14% ronfleuses vs 4%
• Franklin (Chest 2000) : 23 % ronfleuses au moment de l’accouchement
• Pas d’études de la prévalence du SAOS pendant la grossesse mais 1 étude : mise en évidence d’une augmentation des résistances des voies aériennes pendant la grossesse
SAOS et origine ethnique
• La majorité des études épidémiologiques portent sur des sujets caucasiens.
• Etudes sur africo-américains : résultats discordants :
cohorte de Cleveland : prévalence > chez africo-américains avant 25 ans
résultats non retrouvés par la Sleep HealthHeart Study
.
SAS et origine ethnique• Ip et coll : population de Hong Kong, âge 30-60 ans
prévalence 4,1% (H), 2,1% (F)
• Udawaida (2004) : prévalence 7,5 % chez sujets indiens, sexe masculin, âge 35-65 ans
• Kim (2004) : prévalence 4,2% (H) et 3,5 % (F) sujets coréens, âge 40-69 ans
• Rôle d’un facteur maxillofacial spécifique à chaque ethnie?
Relation SAS-Obésité
è Obésité facteur de risque essentiel de SAS
Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets41 % obèses si IAH entre 5 et 1549 % obèses si IAH entre 15 et 3061 % obèses si IAH > 30
è Prévalence du SAS dans l’obésité ? 10 % obèses ont un SAS?40 % SAS si obésité massive (classe 3)
SAS et Obésité
è Obésité facteur de risque essentiel de SAS
Phillips et coll. (1999) :53 patients avec un SAS découvert récemment24 témoins appariés pour le sexe, l’âge, l’IMC
Les patients avec SAS ont un gain de poids de +7,4 ± 1,5 Kgvs une stabilité du poids –0,5 ± 1,7 Kg pour les témoinsdans l’année précédente
Variation de l’IAH avec le poidsPeppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021
-3-2-1012345
variation moyenne de
l'index
% variation du poids
-20 à -10-10 à -5-5 à +5+5 à +10+10 à +20
î de 10 % du poids ðî de 26% des apnées
Autres facteurs de risque
• Alcool : effet délétère sur la stabilité des voies aériennes en aiguëeffet au long cours?
• Tabac : résultats contradictoires• Rhinite allergique : risque relatif de 1,7
dans la cohorte du Wisconsin
Evolution
• Evolution naturelle : à partir des cohortesen moyenne, une augmentation de 2,6
apnées-hypopnées/h a été observée au sein de la cohorte Wisconsin sur 8 ans
• Cleveland Family : IAH passe de 2,2/h en moyenne à 6,2/h en 5 ans
Un élément intervenant sur l’évolution : le poids
Evolution
• Mortalité excessive chez les 385 patients avec IAH> 20/h refusant le traitement (He, 1988)
• Excès de mortalité cardiovasculaire dans la population non traitée suivie 8 ans (Partinen, 1988)
• L’excès de risque semble dans les études plus récentes lié à l’âge
Mortalité
• Lavie (2005) :14 589 hommes âges 20 - 93 ans SAS : diagnostic en laboratoire de sommeilsuivi médian de 4,6 ansmortalité 5,5/1000 par anrisque accru si IAH> 30/h
A comparaison avec la mortalité générale, les sujets SAS et moins de 5O ans ont un risque accru de mortalité
Diagnostic
• Définition des événements respiratoires et
leurs conséquences
• Les étapes du diagnostic
• La sévérité du SAS et les éléments du
choix thérapeutique
Les événements respiratoires
Définitions
Troubles respiratoires nocturnes de type obstructif– 1976: syndrome d’apnées obstructives du
sommeil, SAOS (IA > 5)– 1988: syndrome d’apnées et hypopnées
obstructives du sommeil, SAHOS (IAH > 10)– 1991: syndrome de résistance des voies
aériennes supérieures, SRVAS– Ronflement
Définitions
ØSyndrome d’apnées et hypopnées centrales ± respiration de Cheyne-Stokes
ØSyndrome d’hypoventilation pendant le sommeil
Définition des événements respiratoires : apnées
• Apnée : interruption du débit aériendurée : 10 secondes minimum
• Les différentes apnées :obstructive : persistance d’efforts respiratoires (mouvements thoracoabdominaux)centrale : arrêt de tout effort respiratoiremixte : début central puis obstructive
Apnées centrales
Apnée mixte et apnée obstructive
Apnées obstructives
oxymétrie(synthèse)
Événements respiratoires(synthèse)
Événements respiratoires
et oxymétrie(une page de lecture)
oxymétrie
Signal naso-buccal
P AP
Poes
Apnées obstructives
Définition des événements respiratoires : hypopnées
Pas de consensus
4diminution d’au moins 50%, 30%...du signal de débit aérien (10 s ou +) (pneumotachographe, thermistances, lunettes nasales, capnographie….)
4diminution de 50%, 25% ou 75 % des mouvements thoracoabdominaux (10s ou +) ...
Définition des événements respiratoires : hypopnées
ر association à une désaturation– > 3%– > 4%
Ø ± responsable d’un micro-éveil, sans autre cause de micro-éveil
Ø Durée ≥ 10 sec
Définition des événements respiratoires : hypopnées
Proposition de la Task Force(ASDA, ATS, ERS, ASA)
Diminution d’au moins 50% d’un signal de débit validé
OuDiminution significative (<50%) associée soit à une
désaturation >3% soit à un microéveil
Définition des évènements
Syndrome de haute résistanceDescription initiale
(Guilleminault, 1993)ØPlainte clinique de somnolence diurneØ IAH < 5 ØEpisodes de crescendo de la dépression
œsophagienne responsables de micro-éveils Ø Index de µ-éveils liés à des efforts respiratoires
> 10
Définition des événements respiratoires• RERA: respiratory effort related arousals
• Augmentation des efforts respiratoires pendant le sommeil se manifestant par une augmentation progressive de la dépression oesophagienne entrainant un microéveil.
• Manifestation du syndrome de haute résistance décrit par Guilleminault en 1993
Le syndrome de haute résistance fait partie du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (proposition de la Task Force)
La limitation de débit, s’accompagne d’une augmentation de la PoesLa limitation de débit est progressivement levée par la PPC, la Poes m
Débit aérien
Poes
PPC
Définition des événements respiratoires
• Calculs des index : nombre d’événementsdivisé par la durée du sommeil
• Seuils pathologiquesIA > 5/hIAH > 10/hEnsemble des événements > 5/H
Définition des événements respiratoires
• Majorité des SAS sont de type obstructif : plus de 80% d’apnées obstructives
• SAS central : plus raredéfini par plus de 50% d’apnées de type central
• SAH central, obstructif : plus difficiles àdéfinir
Définition des syndromesProposition de la Task Force
SAHS =Présence des critères A et/ou B + critère CA. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants:Ronflement sévèreArrêts respiratoires nocturnesEveils nocturnes répétésSommeil non réparateurFatigue diurneAltération de la concentration
Définition des syndromesProposition de la Task Force
Critère C = Critère polysomnographique
uApnées + Hypopnées + RERA ≥ 5 par heure de sommeil
RERA = micro-éveils liés à des efforts respiratoires
Conséquences immédiates
Reprise ventilatoire : réaction d’éveil (perçue ou non par le sujet)
4Déstructuration du sommeil : disparition du sommeil lent et paradoxal
• Episodes répétés d’hypoxémie : effets délétères sur l’organisme (système cardiovasculaire, SNC en particulier)
Conséquences immédiates
• Dysfontionnement du système nerveux végétatif : activation du système sympathique au détriment du système parasympathique
• Variations importantes de la pression intrathoracique
Enregistrement d’un sujet apnéique
Le diagnostic
Les étapes du diagnostic
• Suspicion clinique
• Examen clinique
• Polysomnographie
Suspicion clinique
• Deux signes majeurs :
– Le ronflement
– La somnolence diurne
Ronflement
Le ronflement
• quasi constant, sonore• ancien mais aggravé au fil des ans• gênant dans la vie personnelle• quotidien
symptôme très sensible mais peu spécifiqueè différencier ronfleur occasionnel et
quotidien
Ronflement
0
10
20
30
40
50
60
30-39 40-49 50-60
%
Répartition des ronfleurs selon l’âge et le sexeEtude de Young, 1993, N England J Med
FH
Ronflement
0
10
20
30
40
50
60
30-39 40-49 50-59 60-69
%
Proportion de ronfleurs quotidiens dans une population de ronfleurs
QO
La somnolence diurne
Somnolence diurne
• Envie de dormir à des moments inappropriés
• d’abord passive, puis active
• souvent négligée ou méconnue
• dépendante des habitudes de sommeil
Somnolence diurne
è Procéder à un interrogatoire soigneux∗ préciser les circonstances de survenue, la fréquence des épisodes∗ analyser les habitudes de sommeil
è S’aider des réponses du partenaire
Somnolence diurne
Quantifier la somnolenceè échelles de somnolence : EVA
Epworthè tests objectifs : test itératif de latenced’endormissement (TILE)
test de maintien d’éveiltest d’Osler
Echelle de somnolence d’Epworth
Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge
Assis au calme après un repas sans alcool
Assis en train de parler à quelqu’un
Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent
Passager d’une voiture ou d’un transport en commun roulant sans depuis une heure
Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion).En train de regarder la télévision
Assis en train de lirenombreSituation
0 ne somnolerait jamais Score Maximum 241 faible chance de s’endormir pathologique > 102 chance moyenne de s’endormir3 forte chance de s’endormir
Mesures objectives de la somnolence
• Tests réalisés en laboratoire de sommeil
• Utilisés pour confirmer une somnolence : TILE
• Utilisés pour apprécier le niveau de vigilance et l’aptitude au travail : TME, Osler
Autres signes
• polyurie nocturne, énurésie• pauses constatées par l’entourage• sommeil agité, non reposant• mouvements segmentaires ou globaux• réveils avec sensation d’asphyxie nocturne• sueurs nocturnes• insomnie plus rarement
Autres signes
• asthénie au réveil• céphalées matinales• troubles de l’humeur• pertes de mémoire, troubles de
l’attention• perte de la libido
Eléments cliniques
Eléments cliniques
→ Obésité à prédominance viscérale→ Cou court, volumineux→ Anomalies ORL évidentes : voile
volumineux, hypertrophie amygdalienne, hypertrophie luette
→ dysmorphose faciale
Eléments cliniques
→Pathologies cardio-vasculaires associées, en particulier hypertension artérielle difficile à équilibrer
→ Pathologies endocriniennes: diabète, hypothyroidie, acromégalie
SAS et Obésité
è Obésité facteur de risque essentiel de SAS
Sleep Heart Health Study sur 6132 sujets :
} 41 % obèses si IAH entre 5 et 15} 49 % obèses si IAH entre 15 et 30} 61 % obèses si IAH > 30
Diagnostic
Estimation indirecte de la masse grasse è indice de masse corporelle ( IMC )
l poids/taille² (kg/m²)
l meilleur reflet de l’adiposité que le poids
d'aprd'aprèès WHO (1998)s WHO (1998)
ObObéésitsitéé –– ddééfinition (OMS)finition (OMS)
d'aprd'aprèès WHO (1998)s WHO (1998)
MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5Poids souhaitablePoids souhaitable 18,5 18,5 -- 24,924,9
SurpoidsSurpoids 25,0 25,0 -- 29,929,9Obésité ≥ 30,0Classe I : modérée 30,0 - 34,9
ou communeClasse II : obésité sévère 35,0 - 39,9
Classe III : obésité massive ≥ 40,0 ou morbide
Classification IMC (kg/m²)
CaractCaractéériser lriser l’’obobéésitsitééMesures anthropomMesures anthropoméétriques simplestriques simples
èè Tour de tailleTour de taille mesurmesuréé en position debout et en en position debout et en expiration douceexpiration douce
A miA mi--chemin entre le rebord costal infchemin entre le rebord costal inféérieur et la rieur et la crête iliaquecrête iliaque
> 88 cm chez la femme, > 102 cm chez l> 88 cm chez la femme, > 102 cm chez l ’’hommehomme
èè obobéésitsitéé abdominaleabdominale
èè Mesure du Mesure du ppéérimrimèètre cervicaltre cervical
d'aprd'aprèèss 1 1 WHO (1998), WHO (1998), 2 2 Lean (1995)Lean (1995)
Périmètre cervical et SAS
Olson et coll., 1995, Am J Respir Crit Care Med, 152:711-716
4137.735.5PC
595351Age
23.26.74.5IAH
SASRonf.Non Ronf.
Périmètre cervical et SAS
SAS - SAS +
Hotel-Dieu IMC 51.9 ± 10.7 46.9 ± 10.6
PC 41.1 ± 3.5 45.5 ± 4.6
Hoffstein IMC 28.3 ± 4.7 28.1 ± 3.5
PC 39.1 ± 3.7 41.2 ± 3.5
Diagnostic du SAS
• Peut-on connaître la probabilité de SAS àpartir des données cliniques?
• Plusieurs études è équations tenant compte des symptômes les plus fréquents et d’éléments cliniques (PC, HTA, IMC..)Valeur prédictive positive entre 75 et 85%
• Aide au choix des examens diagnostiques
Polysomnographie
• A pour objet - l’analyse de la qualité du sommeil- la reconnaissance des troubles du
sommeil qui sont très nombreux
• Parmi ceux-ci, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est un des plus fréquent
Polysomnographie
Les capteurs indispensables :
• EEG : électro encéphalogramme• EOG : électro oculogramme• EMG : électro myogramme
Apprécier la fonction cardiorespiratoire
• Enregistrement de la respiration nasobuccale : lunettes nasales, micro.thoracoabdominale : sangles…
• Enregistrement de l’électrocardiogramme
• Enregistrement de la saturation en oxygène : oxymètre de pouls
Polysomnographie
• Autre capteur utile : capteur de position
• D’autres enregistrements pendant le sommeil sont possiblesutiles pour des études physiologiques et/ou physiopathologiques
Polysomnographie (PSG)
Examen de référenceRéalisée de nuit
Permet de:∗ analyser la structure du sommeil∗ reconnaître les événements respiratoires∗ les quantifier∗ apprécier les conséquences sur l’oxygéna-tion nocturne
Polysomnographie
• Le sommeil des sujets atteints de SAHOS est déstructuré :
disparition du SLPdiminution du SPprésence de nombreuxchangements de stade avec deséveils et microéveils
Polysomnographie
• Apnées généralement plus longues en SP
• Apnées plus longues et rapprochées au fur et à mesure que la nuit se déroule, quelque soit le stade de sommeil
• Apnées sont souvent plus sévères en position dorsale
Hypnogramme d’un sujet normal
S. paradoxal
Éveil
SL léger1
2
3
4SLprofond{
{Sommeil lent
Cycle de sommeil
Enregistrement d’un sujet apnéique
Sujet apnéique
Sujet apnéique sévèreDésaturations plus sévères en sommeil paradoxal
Polysomnographie
• Examen « contraignant », réalisable en structure spécialisée
• Idéal : nuit d’habituation suivie d’une nuit diagnostic
• Délais de rendez-vous très long• SAS parfois sévère, à traiter rapidement• Nécessité d’examens de dépistage
Examens de dépistage
• Analyse de la saturation en oxygène• Mouvements du poignet : actimétrie• Variations de la fréquence cardiaque• Temps de transit du pouls• Polygraphie ventilatoire
Examens de dépistageAlternance bradycardie-tachycardie non utilisée pour le moment. En cours de développement des holter ECG couplé à un système de reconnaissance des événements respiratoires
Actimétrie seule : indications sur sommeil uniquement
Temps de transit du pouls : reflet indirect des efforts respiratoires. Appréciation des microéveils (?) ñdemande à être validé
Oxymétrie nocturne
Principe : mesurer en continu la saturation en oxygène avec un oxymètre de pouls
Analyse : quantification du nombre d’épisodes de désaturations de 4% ou 3 % par rapport à la valeur basale par heure d’enregistrement
Résultats : courbe en peigneindex de désaturation (ODI) : >10/H
Oxymétrie nocturne
Avantage : simplicité, coût faibleLimites : choix du seuil (3%, 2%?)
autres causes de désaturation (obésité, IRC)Sensibilité correcte, spécificité moyenneInconvénient : pas de IAH
Polygraphie ventilatoire(PV)
→ Enregistrement des paramètres ventilatoires∗ sons trachéaux et/ou débit nasobuccal∗ mouvements thoracoabdominaux
→ Oxymétrie→ Position du Patient→ Ronflements
Avantage : simplicitéInconvénient : pas de contrôle du sommeil
Ronfleur simple
SAS très sévère
PSG vs PV
• Le choix de l’examen est déterminé par la clinique : intérêt de l’interrogatoire
• Deux symptômes majeurs dans la réflexion:
- le ronflement et ses caractéristiques- l’hypersomnolence
PSG vs PV
• La polygraphie ventilatoire est indiquée dans la majorité des cas de suspicion de SAS et permet très souvent de prendre en charge les patients
• La polysomnographie apporte des éléments sur la qualité du sommeil et recherche d’autres pathologies
Polysomnographie
• Permet de reconnaître - le syndrome de haute résistance des
voies aériennes- des pathologies souvent associées au
SAS comme le syndrome des jambes sans repos
- de vérifier le contrôle de l’ensemble des problèmes respiratoires sous PPC
PSG vs PV
• La polysomnographie est indispensable pour la prise en charge de la PPC si l’index d’apnées-hypopnées est inférieur à30/h : elle permet alors de comptabiliser les micro-éveils liés aux problèmes respiratoires : > 10/h permet la prise en charge du traitement
PSG vs PV
• Ronfleur et hypersomnolent : PV
• Hypersomnolent et non ou peu ronfleur : PSG
• Ronfleur non hypersomnolent : PV
Clinique
Ronflements +++Somnolence +++
Ronflements +/-Somnolence +++
Ronflements +++Somnolence +/-
Probabilité de SAS élevée
Probabilité de SASmodérée
Ronfleur simple ?
PV PSG PV
SAS + SAS ? SAS ?
RonflementsVentilation normaleDécision thérapeutique
Pas de ronflements
Conditions d’enregistrement
• Il est possible d’enregistrer les patients au laboratoire ou à domicile
• Chaque technique a des avantages et des inconvénients en termes :
- d’efficacité- de confort pour le sujet- de coût par examen
Modalités d’enregistrement
Conditions habituelles sommeil
Risque de perte d’un signal
CoûtDomicileCoût
Difficultés àdormir ailleurs
Surveillance permanente
LaboratoireInconvénientsAvantagesConditions
Interprétation des examens
• Aucune lecture automatique n’est totalement fiable
• Quelque soit l’examen, PSG ou PV, la relecture est obligatoire avant de conclure
• C’est un acte médical
Bilan complémentaire• Examen ORL nécessaire dans tous les cas :
naso fibroscopie ± imagerie
• Gaz du sang,EFR : au moins si obésité et/ou pathologie associée (BPCO, Maladie neuromusculaire…)
• Bilan cardiovasculaire et métabolique, adapté au contexte
Eléments de gravité du SASIndex d’apnées-hypopnées :
> 30/h à sévère15-30/h à modéré< 15/h à léger
Sévérité des désaturations : T < 90%Sa O2 moyenneSa O2 minimale
Pas de consensus actuel sur la désaturation
Eléments de gravité du SAS
Sévérité de la somnolence
Complications associées: HTA sévère, hypoventilation alvéolaire, troubles du rythme
SAS et somnolence au volantSAS et somnolence au volant
→ Findley 1988 : les apnéiques ont un risque X7.
→ Aldrich 1989 : accidents liés à somnolence chez13% des apnéiques et 5% des témoins.
notion de presqu’accident lié à la somnolencechez 51% des apnéiques et 16% des témoins.
9 presqu’accidents par somnolence chez apnéiques.pour 1 presqu’accident par somnolence chez témoins.
Accidents de la circulation et SAS
>106.321
> 58.229Terran-Santos(1999)
582.660Barbé (1998)
>15788
5-153133Young (1997)
IAHORn
ANTADIR 1996Presqu’accidents liés à la
somnolence
ANTADIR 1996Presqu’accidents liés à la
somnolence
151
32
670
58
Nombrede patientsconcernés
Nombre total depresqu’ accidents par
somnolence
Avant PPC
Après PPC
SAS et somnolenceSAS et somnolence
170 travailleurs apnéiques adressés à l’Hôtel Dieuappariés à 110 témoins.170 travailleurs apnéiques adressés à l’Hôtel Dieuappariés à 110 témoins.
Somnolence au travail :
68,6% vs 24,5% p=0,0001
Somnolence dans les transports :
58,4% vs 4% le matin p = 0,0001
62% vs 26,5% le soir p = 0,0001
En conclusion
• Le diagnostic repose sur des arguments d’interrogatoire et un contexte clinique évocateur
• La confirmation passe par un examen complémentaire, PV ou PSG, en sachant que la PSG reste l’examen de référence