Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Ja, niżej podpisany/podpisana ...........................................................................................................................................
zam. ............................................................................................................................... tel...................................................
posiadający/posiadająca prawo jazdy kat. ........... seria i numer ......................................................................................
wydane przez......................................................... oświadczam, że w dniu .................................. około godz. ..............
w miejscowości ............................................................................ ul./skrzyżowanie ..........................................................w miejscowości ............................................................................ ul./skrzyżowanie ..........................................................
kierując pojazdem marki ........................................................... o numerze rejestracyjnym .............................................
którego posiadaczem jest ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywlinej (OC)ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywlinej (OC)
wg. polisy nr.............................................z okresem ubezpiecznia .....................................................................................
wystawionej przez .................................................................................................................................................................
spowodowałem/spowodowałam wypadek drogowy, w którym został poszkodowany
..................................................................................................................................................................................................
posiadacz pojazdu .................................... o numerze rejestracyjnym ..............................................................................posiadacz pojazdu .................................... o numerze rejestracyjnym ..............................................................................
pojazd był kierowany przez ..................................................................................................................................................
(imię nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)
(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)
(imię nazwisko / nazwa firmy, adres )
(nazwa i adres ubezpieczyciela - inspektorat, oddział, adres)
(imię nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)
(rodzaj marka)
(imię nazwisko, adres)
.............................................................................podpis sprawcy
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................świadkowie (imię nazwisko, adres, telefon)
opis zdarzenia..........................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
....................................................................pojazd sprawcy pojazd poszkodowanego
przód
przód
.............................................................................podpis poszkodowanego
...................................................................................................................................................................................................podpisy świadków
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................