(6th Cycle)
PANDUAN Indonesian CSR Award (ICA) 2020
Penilaian CSR berdasarkan SNI ISO 26000:2013
Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT
i
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warohmatullahi Wabarokatuh
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya,
dokumen panduan dan rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) yang ke VI yang
akan dipergunakan pada tahun 2020 dapat terselesaikan dengan baik. Dokumen ini sangat
penting sebagai acuan bagi perusahaan, mitra kerja perusahaan maupun pihak terkait lainnya
yang akan terlibat dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan penganugrahan Indonesia CSR
Award, Expo/pameran produk CSR dampingan perusahaan, serta pelaksanaan Konferensi
Nasional CFCD ke VI.
Sebagaimana diketahui bahwa rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) ini
merupakan kegiatan yang dilakukan pertiga tahun oleh CFCD dan khusus dalam memberikan
penganugrahan penghargaan ICA yang berbasis SNI ISO 26000 bekerjasama dengan
kementerian/lembaga terkait terutama Badan Standardisasi Nasional (BSN) sebagai lembaga
pemerintah non-kementerian Indonesia yang terlibat aktif dalam berbagai organisasi
international termasuk ISO dalam perumusan standar international dalam rangka
memperjuangkan kepentingan Indonesia.
Rangkaian kegiatan ini juga merupakan salah satu perwujudan dari visi CFCD yaitu menjadi
pusat jejaring, pembelajaran tanggung jawab sosial dan lingkungan untuk pemberdayaan
masyarakat yang terkemuka di Indonesia dan Asia dengan menghadirkan rangkaian kegiatan
expo/pameran yang dapat diikuti oleh semua perusahaan anggota CFCD dari berbagai daerah
di Indonesia. Selain itu, sangat memngkinkan dalam rangkaian acara Konferensi Nasional nanti
menghadirkan narasumber dari luar untuk menambah wawasan sekaligus membuka jaringan
dan lebih memperkenalkan CFCD di dunia internasional.
Kami menyadari dokumen panduan Indonesian CSR Award ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu saran dan masukan yang membangun sangat kami harapkan dari seluruh
pemangku kepentingan untuk perbaikan dimasa ayang akan dating. Semoga Tuhan YME
memberikan kemudahan dan ridhoNya kepada kita semua dalam mengemban tugas-tugas
membangun CFCD kedepan.
Jakarta, 16 Desember 2019
Ketua Umum CFCD
dr. Sudarmanto
ii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................ i Daftar Isi................................................................................................................. ii Daftar Tabel ............................................................................................................ iii Daftar Lampiran ....................................................................................................... iv ISI
A. In Brief Indonesian CSR Awards 2020 .................................................................. 1 B. Dasar Pemikiran.................................................................................................... 3 C. Tujuan dan Manfaat.............................................................................................. 3
D. Definisi ................................................................................................................ 4 E. Kategori Kepesertaan ........................................................................................... 5 F. Kategori Awards.................................................................................................... 6
G. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Organisasi (Perusahaan/ Institusi) .......................... 9
H. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Perorangan............................................................ 9 I. Bobot Penilaian dan Penetapan Nilai Akhir ............................................................ 10 J. Keputusan Komite Penilai....................................................................................... 12 K. Jadwal ................................................................................................................. 13 L. Formulir Isian ....................................................................................................... 15
M. Pengorganisasian dan Investasi Sosial.................................................................... 16 N. Ketentuan Lain .................................................................................................... 20
LAMPIRAN ............................................................................................................... 21
iii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017 ............................................................... 2 Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi) ............................. 7
Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan............................................................ 8 Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan ........................................................................... 10 Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Organisasi (Perusahaan/institusi (%)) ............... 11
Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards ............................................ 11
Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards .............................................................. 12
iv
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir Pendaftaran Tahap 1 ............................................................ 21 Lampiran 2 Kuesioner Kebijakan CSR .................................................................... 26 Lampiran 3 Formulir 2A ...................................................................................... 38
Lampiran 4 Formulir 2B ...................................................................................... 42 Lampiran 5 Formulir 2C ...................................................................................... 46 Lampiran 6 Formulir 3A ...................................................................................... 50 Lampiran 7 Formulir 3B ...................................................................................... 54 Lampiran 8 Formulir 4A ...................................................................................... 58
Lampiran 9 Formulir 4B ...................................................................................... 63 Lampiran 10 Formulir 5A ..................................................................................... 67 Lampiran 11 Formulir 5B ..................................................................................... 71 Lampiran 12 Formulir 5C ..................................................................................... 75 Lampiran 13 Formulir 5D ..................................................................................... 79
Lampiran 14 Formulir 5E...................................................................................... 83 Lampiran 15 Formulir 5F ...................................................................................... 87 Lampiran 16 A Formulir 5G .................................................................................. 91 Lampiran 16 B Formulir 5G .................................................................................. 95 Lampiran 16 C Formulir 5G .................................................................................. 99
Lampiran 17 Formulir 6A ..................................................................................... 104 Lampiran 18 Formulir 6B ..................................................................................... 110 Lampiran 19 Formulir 6C ..................................................................................... 115 Lampiran 20 Formulir 6D ..................................................................................... 120
Lampiran 21 Formulir 6E...................................................................................... 126 Lampiran 22 Formulir 6F ...................................................................................... 133 Lampiran 23 Formulir 6G ..................................................................................... 140
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
1
Tahun 2005 (1st cycle), merupakan ajang penganugerahan (Awards) Corporate Social Responsibility (CSR) pertama di Indonesia yang digagas oleh Corporate Forum for Community
Development (CFCD) bekerja sama dengan
LDFEUI, FEMA IPB, LPKM UNIVERSITAS
TRISAKTI, Majalah SWA, Markplus & Co, Surindo Utama dan Departemen Sosial RI. Penyelenggaraan pertama tersebut diikuti
terbatas oleh perusahaan yang telah menjalankan CSR dengan jumlah kepesertaan sebanyak 19 perusahaan dan 2 perorangan.
CSR Awards ini diselenggarakan setiap 3 (tiga) tahun sekali untuk menilai praktik terbaik
(best practices) dalam penyelenggaraan CSR
dimasing-masing sektor usaha organisasi (perusahaan/institusi).
Tahun 2008 (2nd cycle), untuk kedua kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. CSR Awards berubah nama menjadi Indonesian
CSR Awards disingkat dengan ICA. Indonesian CSR Awards 2008 tidak hanya diikuti oleh
perusahaan, tetapi juga perorangan yang terlibat sebagai pelaku CSR di lingkungan perusahaan.
Peserta yang ikut sebanyak 23 perusahaan dan 11 Perorangan. Bidang program yang dinilai fokus
pada program community development yang dikelompokkan dengan pendekatan Triple Bottom
Line (Sosial, Ekonomi dan Lingkungan).
Tahun 2011 (3rd cycle), untuk ketiga kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. Indonesian CSR Awards 2011 diikuti oleh 32
perusahaan dan 34 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti ISO
26000:2010 Guidance on Social Responsibility, yang terdiri dari: Organization Governance,
Human Rights, Labor Practices, The Environment, Fair Operating Practices, Consumer Issues and
Community Involvement and Development.
Tahun 2014 (4th cycle), untuk keempat kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional (BSN) dan Kementerian Pembangunan Manusia
dan Kebudayaan RI. Badan Standardisasi Nasional merupakan satu-satunya lembaga di Indonesia
yang menjadi anggota ISO. Indonesian CSR Awards 2014 diikuti oleh 33 perusahaan, 1 lembaga
dan 27 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013
Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT) yang
sudah diadopsi oleh BSN. Bidang program yang dinilai diperluas dibandingkan dengan ICA 2011.
Tahun 2017 (5th
cycle), untuk kelima kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards dengan
mencoba mengunakan aplikasi IT. Kegiatan ini bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional
dan Kementerian PMK. Indonesian CSR Awards 2017 diikuti oleh 24 perusahaan dengan kategori
82 program dan 12 perorangan. Bidang program penilaian tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO
26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010,
IDT).
A. IN BRIEF INDONESIAN CSR AWARDS 2020
0
10
20
30
40
2005 2008 2011 2014 2017
Perkembangan Indonesian CSR Award
Perusahaan Perorangan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
2
Tahun 2020 (6th cycle), untuk keenam kalinya diselenggarakan CSR Awards dengan penilaiannya
tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on
Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT).
Dalam rangka penyempurnaan Panduan ICA 2020, CFCD membentuk tim penyusun panduan yang
beranggotakan unsur Steering Committee (SC), Komite CSR CFCD, dan narasumber dari berbagai
kementerian/lembaga terkait.
Komite Penilai ICA 2020, berasal dari unsur Komite CSR-CFCD, pengurus CFCD, BSN dan
narasumber dari berbagai lembaga pemerintah dan non-pemerintah yang telah teruji
kredibilitasnya dalam kegiatan CSR Awards, GKPM/GPMB Awards, KSN Awards, SNI Awards dan
Indonesia SDGs Awards (ISDA).
Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017
Sektor/Bidang Lingkungan HAM Konsumen Pelibatan dan
Pengembangan Masyarakat
Pertambangan
dan Energi
PT Kaltim Prima Coal
PT Tunas Inti Abadi
PT Kideco Jaya Agung
PT Adaro Indonesia
PT Tunas Inti Abadi
PT Aneka Tambang (persero) Tbk.
PT Pertamina EP
PT Adaro Indonesia
PT Kaltim Prima Coal
PT Kideco Jaya Agung
PT Indominco Mandiri
PT Kaltim Prima Coal
PT Adaro Indonesia
PT Arutmin Indonesia
Tambang Satui
PT Tunas Inti Abadi
PT Pesona Khatulistiwa Nusantara
PT Multi Harapan Utama
PT Aneka Tambang (persero) Tbk.
PT Pertamina Lubricants
PT Pertamina Gas
PT Pertamina EP
Pertanian dan Agroindustri
PT Inti Indosawit Subur-Asian
Agri
Industri dan
Manufaktur
PT Semen Padang
PT Semen Tonasa
PT Indocement Tunggal Prakarsa
PT Toyota Motor Manufakturing Indonesia
PT Semen Tonasa PT Petrokimia Gresik
PT Semen Padang
PT Semen Tonasa
PT Tirta Investama Sibayakindo
PT Riau Andalan Pulp and
Paper (RAPP)
PT Petrokimia Gresik
PT Indonesia Asahan Alumunium (INALUM)
PT Chandra Asri Petrochemical
PT Mitsubishi Chemical
Indonesia
PT Semen Padang
PT Semen Tonasa
Jasa, Perbankan
PT PLN (Persero)
PT Pembangkitan Jawa-Bali (PJB)
PT PLN (Persero PT PLN (Persero)
Industri Media
Organisasi Nirlaba (Lembaga)
Catatan All Grand ICA 2020 :
GRAND PLATINUM : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.
GRAND GOLD : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar kedua.
GRAND SILVER : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar ketiga.
Poin untuk nilai Platinum : 4, Gold : 3, Silver : 2
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
3
C. TUJUAN DAN MANFAAT
ISO 26000:2010 Guidance on Social Responsibility yang diterbitkan oleh ISO (International Standards Organisation) pada tanggal 1 November 2010 di Geneva - Switzerland tidak hanya
berlaku bagi perusahaan, tetapi juga kepada organisasi lainnya. Kini ISO 26000:2010 Guidance on Social Responsibility telah diadopsi oleh Badan Standardisasi Nasional (BSN) sesuai Surat
Keputusan Kepala BSN No. 64/KEP/BSN/4/2013 tentang Penetapan Standar Nasional Indonesia
(SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT).
Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on
Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) menjadi acuan dan praktik yang ideal dalam
menjalankan kegiatan atau operasi organisasi (perusahaan/ lembaga/institusi) dan bahkan telah
menjadi strategi yang harus dilakukan agar organisasi (perusahaan/institusi) dapat berkembang
secara berkelanjutan dan harmonis dengan seluruh pemangku kepentingannya.
SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT) menjadi acuan CFCD dalam menyelenggarakan Indonesian CSR Awards.
Penyelenggaraan Indonesian CSR Awards 2020, tidak hanya melibatkan perusahaan tetapi juga
melibatkan partisipasi lembaga/institusi nirlaba yang memiliki aktifitas tanggungjawab sosial
(social responsibility) berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance
on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).
Sejumlah 24 perusahaan dengan kategori 82 program dan 12 perorangan yang ikut dalam ICA
2017, penilaiannya tetap berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial
(Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dalam meletakkan kebijakan
organisasi (perusahaan/institusi) secara transparan (transparency), akuntabel (accountability),
etika bisnis (beyond legal aspects/etchical conduct), menghormati pemangku kepentingan dan
kepentingannya (recognition of stakeholders and their concern) dan kepatuhan terhadap hukum
(legal compliance) baik di bidang pengelolaan: a) Tatakelola Organisasi (Organizational
governance), b) Hak asasi Manusia (Human Rights) , c) Ketenagakerjaan (labor practices), d) lingkungan
hidup (The environment ), e) Praktik Operasi yang Adil (Fair operating practices), f) Isu Konsumen
(consumer issues) dan g) Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (Community involvement and
development).
1. Mensosialisasikan dan menginternalisasikan CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan
Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) sebagai acuan ICA 2020 yang telah mendapat verifikasi dan pengakuan dari lembaga HAKI (Hak Kekayaan Intelektual) Kementerian Hukum dan HAM RI Nomor : 044125 tentang Panduan
Indonesian CSR Awards (Penghargaan Tanggung Jawab Sosial).
2. Memberikan penghargaan bagi oganisasi (perusahaan/institusi) yang telah melaksanakan
praktik CSR terbaik (Best Practice) berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung
Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dan bagi Pelaku
CSR.
3. Sarana promosi yang komunikatif dan komprehensif melalui CSR Expo 2020, Konferensi
Nasional ke-VI CFCD dan kegiatan lainnya sebagai rangkaian kegiatan ICA 2020.
B. DASAR PEMIKIRAN
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
4
D. DEFINISI
4. Memberikan rekomendasi umpan balik kepada peserta untuk menyempurnakan
pengintegrasian pelaksanaan Tanggung Jawab Sosial berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan
Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) ke
seluruh sendi organisasi (perusahaan/institusi) dan pelaporan CSR yang berkelanjutan.
5. Membangun dan meningkatkan citra (image) perusahaan.
6. Memberikan inspirasi dan motivasi kepada organisasi (perusahaan/institusi) dalam menjalankan
praktik terbaik CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance
on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).
Mengingat banyak versi terkait definisi atau pengertian CSR, maka Komite CSR CFCD sepakat untuk
mendefinisikan pengertian dan definisi CSR sejalan dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO
26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT) dan kata-kata kunci dalam pengertian tersebut, agar diperoleh pemahaman yang
sama bagi calon peserta ICA 2020.
Berikut pengertian definisi Tanggung Jawab Sosial menurut SNI ISO 26000:2013: Tanggung
Jawab Sosial adalah tanggung jawab organisasi , terhadap dampak dari aktifitas dan keputusan organisasi pada masyarakat dan lingkungan melalui transparansi dan perilaku etis yang :
berkontribusi terhadap pembangunan berkelanjutan, termasuk kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;
mempertimbangkan harapan pemangku kepentingan;
memenuhi peraturan perundangan dan konsisten terhadap norma perilaku internasional ; dan
terintegrasi di seluruh organisasi dan dipraktikkan dalam hubungan organisasi.
Pengertian beberapa istilah yang digunakan dalam definisi tersebut di atas adalah :
1. Akuntabilitas Kondisi dapat mempertanggungjawabkan keputusan dan kegiatannya kepada dewan pengarah,
organisasi, otoritas hukum dan lebih luas lagi pemangku kepentingan. 2. Lingkungan
Alam di sekitar organisasi beroperasi, termasuk udara, air, tanah, sumber daya alam, flora, fauna, orang, luar angkasa dan hubungan antar mereka.
3. Perilaku etis
Perilaku yang sesuai dengan prinsip benar atau baik yang diterima dalam konteks situasi tertentu dan konsisten dengan norma perilaku internasional.
4. Norma perilaku internasional
Harapan mengenai perilaku organisasi yang bertanggung jawab sosial, yang berasal dari hukum internasional yang berlaku umum, prinsip hukum internasional yang telah diterima secara umum, atau perjanjian antar pemerintah yang diakui secara universal atau mendekati universal.
5. Organisasi Entitas atau sekelompok orang dan fasilitas dengan pengaturan tanggung jawab, wewenang dan hubungan serta tujuan yang dapat diidentifikasi.
6. Tata kelola organisasi Sistem di organisasi untuk membuat dan menerapkan keputusan dalam mencapai tujuannya.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
5
E. Kategori Kepesertaan
7. Lingkup pengaruh
Rentang/jangkauan hubungan politik, kontrak, ekonomi atau hubungan lain yang di dalamnya organisasi memiliki kemampuan untuk mempengaruhi keputusan atau kegiatan individu atau organisasi.
8. Pemangku kepentingan Individu atau kelompok yang memiliki kepentingan dengan setiap keputusan atau kegiatan organisasi.
9. Pembangunan berkelanjutan Pembangunan yang memenuhi kebutuhan masa kini tanpa mengorbankan kemampuan generasi mendatang untuk memenuhi kebutuhan mereka sendiri.
10. Transparansi Keterbukaan tentang keputusan dan kegiatan yang mempengaruhi masyarakat, ekonomi dan lingkungan, dan keinginan untuk mengomunikasikan keputusan dan kegiatan secara jelas,
akurat, tepat waktu, jujur dan lengkap. 11. Kelompok rentan
Sekelompok individu yang, karena satu atau beberapa karakteristiknya yang sama, mendapat
perlakuan diskriminasi atau kerugian sosial, ekonomi, budaya, politik atau kesehatan, serta menyebabkan mereka kekurangan sarana untuk memperoleh hak dan kesempatan yang sama.
Ada dua Kategori peserta ICA 2020, yaitu Kategori Organisasi (Perusahaan/Institusi) dan Kategori Perorangan.
Persyaratan bagi masing-masing peserta adalah :
1. Organisasi (Perusahaan/institusi)
Peserta Perusahaan/institusi, adalah:
Beroperasi di wilayah Republik Indonesia.
Minimal mendapatkan PROPER biru pada tahun 2018 bagi perusahaan yang mengikuti
PROPER.
Tidak sedang dalam perkara hukum dengan pengadilan.
Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id.
2. Perorangan (Individu)
Peserta Perorangan atau individu adalah:
Orang yang bekerja pada organisasi (perusahaan/institusi) seperti pada poin 1.
Menjabat sebagai pimpinan (Direksi/CEO), HRD Officer tingkat manajemen, HSE Officer tingkat
manajemen, Corporate Communication Officer tingkat manajemen, CSR/CR/CD Officer tingkat
manajemen dan staf pelaksana/Social Worker (lapangan) serta Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan.
Pernah mengikuti pelatihan dasar yang terkait dengan CSR/CD atau bidang pekerjaannya.
Dinominasikan oleh organisasi (perusahaan/institusi) tempat bekerja
Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
6
1. Organisasi (Perusahaan/institusi)
Kategori ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) diklasifikasikan berdasarkan
sektor usaha/kegiatan.
Sektor usaha/kegiatan dikelompokkan menjadi tujuh, yaitu:
1) Pertambangan dan Energi
2) Pertanian dan Agroindustri
3) Industri dan Manufaktur
4) Jasa, Perbankan dan Telematika
5) Infrastruktur dan Konstruksi
6) Industri Media
7) Organisasi Nirlaba
Bidang kegiatan CSR dikelompokkan menjadi 7 (Tujuh) bidang dan 14 (Empat belas) program, yaitu:
1) Bidang Ketenagakerjaan (Kk)
2) Bidang Tatakelola Perusahaan (TP)
3) Bidang Operasi Perusahaan (OP)
4) Bidang Hak Asasi Manusia (HAM)
a. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan
b. Program Hak-hak Ekonomi Sosial dan Budaya
c. Program Prinsip-prinsip dan Hak Dasar Pekerja
5) Bidang Lingkungan (Lk)
a. Program Pengelolaan Lingkungan
b. Program Perlindungan Lingkungan
6) Bidang Konsumen (Ks)
a. Program Kepuasan Konsumen
b. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen/Layanan
7) Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (PPM)
a. Program Pendidikan dan Budaya
b. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
c. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
d. Program Pengembangan dan Akses atas Teknologi
e. Program Kesehatan
f. Program Investasi Sosial untuk Infrastruktur
g. Program Investasi Sosial untuk Kelembagaan Sosial Ekonomi
Ketujuh bidang ini dikelompokkan menjadi 2 (dua), yaitu :
a. Tahap 1, Kelompok Bidang Dasar (D), mencakup 3 (tiga) bidang yakni;
Ketenagakerjaan (Kk), Tatakelola Perusahaan (TP) dan Operasi Perusahaan (OP).
b. Tahap 2, Kelompok Bidang Pilihan Nominasi Program CSR (P), mencakup 4 (empat)
bidang yakni; HAM, Lingkungan, Konsumen, Pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Komite Penilai ICA 2020 menetapkan syarat utama mengikuti ICA 2020 harus lulus seleksi awal
F. Kategori AWARDS
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
7
dengan memenuhi persyaratan minimal (passing grade) dalam bidang dasar (D). Peserta yang lulus
seleksi awal (Tahap 1) akan diinformasikan kepada perusahaan/institusi yang bersangkutan dan
selanjutnya pada Tahap 2 dilakukan penilaian nominasi ICA 2020 sesuai dengan bidang pilihan dan
program (P) yang diajukan organisasi (perusahaan/institusi) (Hak Azasi Manusia, Lingkungan,
Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
Terdapat 3 (tiga) kategori awards untuk program yaitu: Kategori pertama disebut Platinum
Awards, Kategori kedua disebut Gold Awards dan Kategori ketiga disebut Silver Awards.
Untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi), sejumlah Awards diberikan dengan skor penilaian
sesuai nilai batas untuk memperoleh peringkat Awards di masing-masing kategori (Platinum, Gold
dan Silver). Untuk setiap sektor usaha organisasi (perusahaan/institusi) tersedia 68 Awards,
khusus sektor Organisasi Nirlaba/Non Profit Organization tersedia 62 Awards, sehingga jumlah
Awards maksimal dari 7 (tujuh) sektor adalah 1.410 Awards.
Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi)
No
SEKTOR
Jen
is P
eng
har
gaa
n
BIDANG/KATEGORI
BIDANG
HAM
BIDANG
LINGKUNGAN
BIDANG
KONSUMEN
BIDANG PELIBATAN &
PENGEMBANGAN MASYARAKAT
Overall Best
Category
Pro
gra
m A
Pro
gra
m B
Pro
gra
m C
P
rog
ram
A
P
rog
ram
B
Pro
gra
m A
Pro
gra
m B
Pro
gra
m A
Pro
gra
m B
Pro
gra
m C
Pro
gra
m D
Pro
gra
m E
Pro
gra
m F
Pro
gra
m G
Grand Platinum
3 su
b p
rog
ram
2 su
b p
rog
ram
3 su
b p
rog
ram
6
sub
pro
gra
m
8
sub
pro
gra
m
10/5
su
b p
rog
ram
4/3
sub
pro
gra
m
6 su
b p
rog
ram
4 su
b p
rog
ram
4 su
b p
rog
ram
3 su
b p
rog
ram
7 su
b p
rog
ram
5 su
b p
rog
ram
3 su
b p
rog
ram
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
Pertambangan dan Energi
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3 G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
2
Pertanian dan Agroindustri (Termasuk
Perkebunan, Kehutanan, Peternakan dan Perikanan)
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
3
Industri dan Manufaktur
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
4
Jasa, Perbankan dan Telematika
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
5
Infrastruktur dan Konstruksi
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
6
Industri Media
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
7
Organisasi Nirlaba/
Non Profit Organization
P 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
G 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
Grand Platinum ICA 2020 hanya diberikan kepada perusahaan/institusi yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.
Catatan : P = Platinum, G = Gold, S = Silver
2. Perorangan
Pada ICA 2020 ini disiapkan 4 (empat) level Awards, terdiri dari:
Level 1, tingkat direksi/CEO;
Level 2, tingkat manajemen (HRD Officer, Health Safety & Environment Officer, Corporate
Communication Officer, Community External/Relation Officer, Community Development Officer;
Level 3, tingkat staf pelaksana (lapangan) Corporate Communication Officer, Community
External/Relation Officer, Community Development Officer; Social Worker.
Level 4, tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan untuk Pengembangan Masyarakat.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
8
Tersedia 3 (tiga) kategori awards untuk perorangan, yaitu: Kategori pertama disebut kategori
terbaik 1, Kategori kedua disebut kategori terbaik 2, Kategori ketiga disebut terbaik 3. Untuk
Kategori Perorangan, sejumlah tiga terbaik akan diberikan kepada tiga peserta dengan skor
penilaian tertinggi di masing-masing sektor menurut kategorinya (terbaik 1, 2 dan 3). Untuk
masing-masing sektor tersedia 36 awards, khusus untuk sektor organisasi nirlaba/non profit
Organization tersedia 18 awards, sehingga jumlah awards maksimal adalah 234 awards, dan
khusus level direksi/CEO disediakan 6 awards terbaik dari seluruh sektor tanpa peringkat seperti
disajikan pada Tabel 3.
Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan
No
Sektor
Level
Tingkat
Manajemen* (Leader)
Tingkat Staf Pelaksana
dari Perusahaan** (Officer)
Tingkat Pelaku
Mitra Perusahaan** (Partner)
6 Sektor Usaha (1, 2, 3, 4, 5, 6) Direksi/CEO 6 terbaik
1 Pertambangan dan Energi
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3
Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan
Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
2 Pertanian dan Agroindustri
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3
Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan
Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
3 Industri dan Manufaktur
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3
Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan
Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
4 Jasa, Perbankan dan
Telematika
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3 Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
5 Infrastruktur dan
Konstruksi
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3 Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
6 Industri Media
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3
Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat a. Community Development Officer dan
Community External/Relations Officer
1, 2, 3 1, 2, 3
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
7
Organisasi Nirlaba/ Non Profit Organization
Social Worker 1, 2, 3
Pengembangan Masyarakat
a. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
b. Social Worker 1, 2, 3
* Tingkat Manajer ke atas
** Tingkat di bawah Manajer
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
9
G. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA ORGANISASI (PERUSAHAAN/INSTITUSI)
H. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA PERSEORANGAN
*** Termasuk corporate services/public relation/customer services/marketing services/government relations
Setiap organisasi (perusahaan/institusi) hanya boleh mencalonkan satu kandidat untuk setiap level
awards.
Pelaku mitra perusahaan adalah seseorang (independen atau terafiliasi dengan suatu lembaga) yang
terlibat dalam aktivitas community development yang bekerja sama dengan perusahaan yang
bersangkutan seperti pimpinan/staf yayasan, LSM, perguruan tinggi, pengurus
koperasi/UMKM/LKM, konsultan pendamping, social worker, Local Community Organizer (LCO),
Tenaga Kerja Sosial (TKS) atau sebutan lainnya.
Secara garis besar ada enam aspek yang dinilai, yaitu: 1) Kebijakan, 2) Perencanaan, 3)
Pelaksanaan, 4) Monitoring dan Evaluasi, 5) Keberlanjutan, dan 6) Dokumen Pelengkap (termasuk
testimoni dan dokumentasi video).
PROSES PENILAIAN
Penilaian ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) meliputi empat tahap :
Pertama,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi tim ICA 2020 berdasarkan data
assesment tools yang sudah dikirim peserta ICA 2020 ke website www.cfcd.or.id.
Kedua,
Penilaian presentasi dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan powerpoint yang
disampaikan pada forum Presentasi ICA 2020 (tidak lebih dari 10 (sepuluh) slide setiap
program/perorangan yang diajukan).
Ketiga,
Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi (site
visit) atas program yang dinominasikan (Pelaksanaan, Monev dan Keberlanjutan), testimoni kepada
pemangku kepentingan dan penerima manfaat, dan validasi data/kesesuaian data
assessment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id kepesertaan Tahap 2 bagi
perusahaan/institusi yang dipandu Tim ICA 2020 dan Sekretariat ICA 2020.
Keempat,
Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan Steering
Committee.
Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan SC. Aspek
yang dinilai bagi peserta perorangan dibedakan menurut level kepesertaan. Aspek yang dimaksud
disajikan dalam tabel di bawah ini (Tabel-4).
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
10
I. BOBOT PENILAIAN DAN PENETAPAN NILAI AKHIR
Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan
No Level Aspek Penilaian
1
Direksi (CEO)
Komitmen dan praktek-praktek kepemimpinan terhadap CSR berdasarkan 7 (tujuh) aspek SNI ISO 26000:2013
Panduan Tanggung Jawab Sosial (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi Perusahaan, Lingkungan, Hak Asasi Manusia, Konsumen/layanan kegiatan, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
2
HRD Officer
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya kesejahteraan pekerja meliputi: Kesempatan kerja dan hubungan kerja, kesejahteraan ekonomi pekerja, kondisi kerja dan jaminan sosial, dialog berbagai pihak, kesehatan dan keselamatan kerja, pengembangan sumberdaya manusia, pencegahan pelanggaran HAM dan pemberdayaan keluarga pekerja.
3
HSE Officer
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam meminimalkan dampak risiko keberadaan perusahaan terhadap lingkungan dan sosial, penggunaan sumberdaya secara berkelanjutan, mitigasi dan adaptasi terhadap perubahan iklim, perlindungan dan pemulihan lingkungan, pencegahan polusi, proteksi produk terhadap kerusakan lingkungan, dan upaya memaksimalkan dampak positif keberadaan perusahaan dan pemberdayaan masyarakat dalam upaya pelestarian lingkungan.
4
Corporate
Communication Officer
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam mengelola dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan perusahaan yang terkait a) penyediaan informasi produk, b) perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c) keberlanjutan konsumsi, d) penanganan keluhan konsumen, e) perlindungan dan kerahasiaan data konsumen, f) layanan purna jual, dan g) pendidikan dan kesadaran konsumen, dan h) pencitraan terhadap perusahaan.
5
CSR/CR/CD Officer
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam melaksanakan peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi komunitas sasaran), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen/POAC, evaluasi diri), pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat terbaik dan dampak positif bagi kesejahteraan masyarakat serta pencapaian KPI (Key Preformance Indicator) yanag ditetapkan perusahaan dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir.
6
Pelaku Lembaga/Institusi/ Mitra Perusahaan/Social Worker
Komitmen dan upaya pendampingan kegiatan CSR/SR/CD perusahaan/institusi dan atau Perorangan selaku Tenaga Pendamping Masyarakat/Social Worker/Local Community Organizer untuk pelibatan dan pengembangan masyarakat dalam menjalankan peran fasilitatif, kependidikan, keperwakilan, teknis pelaksanaan program
pengembangan masyarakat dan dampak positifnya bagi keberadaan perusahaan/institusi dan kesejahteraan masyarakat.
PROSES PENILAIAN
Penilaian ICA 2020 untuk Kategori Perorangan meliputi empat tahap :
Pertama,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi Tim ICA 2020 berdasarkan
data assesment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id
Kedua,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 melalui presentasi dan tanya jawab.
Ketiga,
Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi (site
visit) atas karya tulis best practice yang diusulkan bagi peserta perorangan yang dipandu Tim ICA
2020 dan Sekretariat ICA 2020.
Keempat,
Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno komite penilai, narasumber dan SC.
1. Kategori Perusahaan/institusi
Penilaian terhadap setiap nominasi dilakukan pada setiap item penilaian dengan skor minimal 70
dan maksimal 100. Selanjutnya, skor dijumlahkan menurut aspek penilaian (Kebijakan 15%,
Perencanaan 15%, Pelaksanaan 25%, Monev 15%, Keberlanjutan 20%, dan Dokumen 10%) pada
masing-masing bidang (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi, Lingkungan, Hak Asasi Manusia,
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
11
Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat) seperti disajikan pada Tabel-5. Khusus
untuk kepesertaan organisasi (perusahaan/institusi) Tahap 1, hanya dinilai dari aspek kelengkapan
dokumen profil perusahaan/lembaga/ institusi, Ketenagakerjaan/Kepegawaian (Kk), Tatakelola
Perusahaan/institusi (TP/L/I) dan Operasi Perusahaan/institusi (OP/L/I) dengan masing-masing
bobot 100.
Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Oragnisasi (Perusahaan/institusi (%)
No
Profil dan Bidang
Aspek
Jumlah
Bobot
Kebijakan Perencanaan Pelaksanaan Monev Keberlanjutan Dokumen
1. Profil Perusahaan/institusi 100
2. Ketenagakerjaan/Kepegawaian 60 40 100
3. Tatakelola Perusahaan/institusi 60 40 100
4. Operasi Perusahaan/institusi 60 40 100
Syarat utama untuk mengikuti ICA 2020 (nilai dasar/passing grade) 30
5. Hak Asasi Manusia
a. Diskriminasi dan Kelompok Rentan 15 15 25 15 20 10 100
b. Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100
c. Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja 15 15 25 15 20 10 100
6. Lingkungan
a. Pengelolaan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100
b. Perlindungan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100
7. Konsumen
a. Kepuasan konsumen 15 15 25 15 20 10 100
b. Perlindungan data dan kerahasiaan konsumen
15 15 25 15 20 10 100
8. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat
a. Pendidikan dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100
b. Kesehatan 15 15 25 15 20 10 100
c. Penciptaan Lapangan Kerja 15 15 25 15 20 10 100
d. Peningkatan Pendapatan 15 15 25 15 20 10 100
e. Pengembangan dan Akses Atas Teknologi 15 15 25 15 20 10 100
f. Investasi Sosial Infrastruktur 15 15 25 15 20 10 100
g. Investasi Sosial Kelembagaan Sosial
Ekonomi
15 15 25 15 20 10 100
Nilai Maksimal 70
Nilai akhir pada setiap bidang ditetapkan dengan pembobotan, seperti tercantum pada Tabel-6. Nilai
dasar (D) adalah nilai rata-rata dari nilai profil perusahaan/institusi ditambah nilai Kk ditambah nilai
TP/L/I ditambah nilai OP/L/I dibagi tiga; dengan bobot maksimal 30% (Tabel-6).
Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards
Nilai Dasar (D) dari program Kk, TP/L/I &
OP/L/I
Hak Asasi
Manusia
Lingkungan
Konsumen
Pelibatan & Pengembangan Masyarakat
(PPM)
Rata-Rata (D)* (0,3 x D) + (0,7 x
HAM)
(0,3 x D) + (0,7
x Lingkungan)
(0,3 x D) + (0,7
x Konsumen) (0,3 x D) + (0,7 x PPM)
Ada tiga (3) kategori Awards pada masing-masing bidang dan sektor. Masing-masing ditetapkan
berdasarkan nilai batas seperti pada Tabel-7.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
12
J. KEPUTUSAN KOMITE PENILAI
Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards
No Kategori Awards Nilai Batas
(Passing Grade)
1. Platinum 91-100
2. Gold 81-90
3. Silver 71-80
4. Apresiasi 61-70
Contoh Penilaian Nilai Dasar (D):
Bila organisasi (perusahaan/institusi) “X”, telah mendaftarkan sebagai calon peserta ICA
2020 dan telah memenuhi persyaratan administrasi, maka tahap awal penilaian adalah menilai
empat bidang; profil organisasi (perusahaan/institusi), ketenagakerjaan, tatakelola dan praktik
operasi yang adil dari setiap organisasi (perusahaan/institusi) yang menjadi peserta. Nilai ini disebut
sebagai nilai dasar (D). Nilai dasar (D) yang diperoleh organisasi (perusahaan/institusi) X
adalah 30% dari penjumlahan nilai profil perusahaan/ lembaga/institusi ditambah nilai Kk
ditambah nilai TP/L/I ditambah nilai OP/L/I. Bila nilai D kurang dari 25 dari maksimal 30 maka
nominasi program CSR/SR perusahaan/institusi tidak dapat diteruskan untuk mengikuti
pendaftaran Tahap 2 nominasi ICA 2020, tetapi organisasi (perusahaan/institusi) akan diberikan
piagam apresiasi ICA 2020 dan rekomendasi Komite Penilai ICA 2020. Peserta yang lulus seleksi
Tahap 1 (seleksi awal) dapat mendaftarkan kembali untuk penilaian Tahap 2 ICA 2020
(lanjutan).
2. Kategori Perorangan
Penilaian kepada setiap peserta kategori perorangan dilakukan dengan memberikan skor minimal
70 dan maksimal 100 pada setiap item yang dinilai seperti tertera pada Tabel-4. Nilai akhir setiap
peserta adalah rata-rata dari semua nilai item dengan skor maksimal 100. Penetapan nilai batas
kategori ICA 2020 pada kategori perorangan sama dengan kategori organisasi
(perusahaan/institusi) seperti yang ditunjukkan pada tabel-7.
1. Keputusan Komite Penilai ICA 2020 bersifat mutlak, tidak dapat diganggu gugat.
2. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang saat proses penilaian dinyatakan bersalah
secara hukum di pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM, sosial, ekonomi dan
lingkungan maka Komite Penilai ICA 2020 berhak mendiskualifikasi/membatalkan
kepesertaannya.
3. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang telah mendapat ICA 2020 dan di kemudian
hari dinyatakan bersalah secara hukum oleh pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM,
korupsi, sosial, ekonomi dan lingkungan pada periode penilaian, maka Komite Penilai ICA 2020
akan merekomendasikan kepada CFCD untuk menarik awards yang telah diberikan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
13
K. JADWAL
1
Grand Launching, 23 Desember 2019
Organisasi (perusahaan/institusi yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:
Penjelasan syarat dan penilaian Indonesian CSR Awards 2020 oleh Ketua SC dan Ketua Komite
Penilai ICA 2020.
Panduan Indonesian CSR Awards 2020
2
Sosialisasi, 23 Desember 2019 – 15 Januari 2020
Organisasi (perusahaan/institusi) yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:
Sosialisasi ICA 2020 di tempat/manajemen perusahaan/institusi.
Mendapatkan informasi dari www.cfcd.or.id
3
Pendaftaran (Seleksi Tahap I), 27 Desember 2019 – 31 Januari 2020
Perusahaan/institusi mendaftar dengan mengisi Formulir-1 di website www.cfcd.or.id
a. Konfirmasi pendaftaran kepesertaan dan administrasi seleksi Tahap 1 melalui email :
b. Perusahaan/institusi mengisi/input data berdasarkan Formulir Pendukung Pendaftaran melalui
Assesment Tools ICA 2020 (penilaian Tahap 1/seleksi awal). Memastikan bahwa data dan
dokumen pendukung sudah lengkap dan siap dikirim.
4
Penilaian Dokumen Pendaftaran Seleksi Tahap 1 (Awal), 15 Januari – 14 Februari 2020
a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan/verifikasi berdasarkan Assesment Tools yang sudah dikirim (Formulir Pendukung Pendaftaran).
b. Rapat pleno Komite Penilai ICA 2020 untuk menentukan kelulusan seleksi awal (Tahap 1)
5
Pengumuman (Seleksi Tahap 1), 15 – 29 Februari 2020
Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1 akan diberitahukan kepada perusahaan/institusi
untuk ikut nominasi bidang yang dipilih (HAM, Lingkungan, Konsumen dan Pelibatan &
Pengembangan Masyarakat). Perusahaan/institusi yang tidak lulus diberikan apresiasi penghargaan
atas nilai yang diperoleh dari rekomendasi Komite Penilai ICA 2020.
6
Pendaftaran (Seleksi Tahap 2) 15 Februari – 15 Maret 2020 a. Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1, mengisi/input data pada aplikasi ICA 2020
(Assesment Tools) nominasi Program CSR/SR yang diunggulkan (Kategori FORMULIR-3 s.d.
FORMULIR-15, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.
b. Mengisi data pada aplikasi ICA 2020 (Assesment Tools) nominasi perorangan (FORMULIR-16
s.d. FORMULIR-21, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.
Catatan:
Setiap peserta perusahaan/institusi dapat mendaftarkan lebih dari satu bidang dan program/sub program pada lokasi yang berbeda.
Memastikan bahwa data dan dokumen pendukung sudah lengkap untuk dikirim.
7
Penilaian lanjutan, 16 Maret – 31 Maret 2020
a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan berdasarkan dokumen yang dikirim ke sekretariat CFCD
(Kategori FORMULIR-3 s.d. FORMULIR-15, sesuai pilihan) dan perorangan (FORMULIR-16 s.d.
FORMULIR-21, sesuai pilihan) setelah memenuhi persyaratan administrasi.
b. Komite Penilai melakukan penilaian seleksi Tahap 2 sesuai program yang diunggulkan dan
perorangan yang dipromosikan.
8
Persiapan, Kunjungan Lapangan dan Presentasi Peserta, 1 April – 15 Juni 2020
Peserta yang lolos melakukan presentasi di depan Komite Penilai ICA 2020 di masing-masing perusahaan, melakukan kunjungan lapangan dan dilanjutkan dengan melakukan penandatanganan berita acara hasil penilaian lapangan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
14
9
Sidang Pleno Penetapan Penerima ICA 2020, 25 - 30 Juni 2020
Komite Penilai melakukan pengambilan keputusan tentang penerima ICA 2020 untuk
perusahaan/institusi maupun perorangan berdasarkan hasil penilaian Komite Penilai ICA 2020 yang
disaksikan narasumber (BSN dan Kementerian terkait) dan SC.
10
Anugerah ICA 2020, 17 Juli 2020
Kementerian terkait, BSN, CFCD dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan Perusahaan/institusi dan perorangan untuk menghadiri dan menerima Anugerah Indonesian CSR Awards 2020.
11
Indonesian CSR Expo 2020, 15 - 17 Juli 2020
CFCD, BSN, kementerian terkait dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan Perusahaan/Lembaga/Institusi dan perorangan untuk mengikuti Indonesian CSR Expo 2020 dan Konferensi Nasional ke-VI CFCD.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
15
Lampiran Formulir
Tahap 1
LAMPIRAN 1, FORMULIR – 1 (Daftar Isian)
Pendaftaran calon peserta Indonesian CSR Awards 2020
LAMPIRAN 2, Kuesioner Kebijakan CSR (Daftar Isian/Assesment Tools)
Syarat nilai dasar kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020 (Lampiran dokumen pendukung Formulir 1)
Tahap 2
BIDANG HAK ASASI MANUSIA
LAMPIRAN 3, FORMULIR – 2A (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Diskriminasi dan kelompok rentan
LAMPIRAN 4, FORMULIR – 2B (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya
LAMPIRAN 5, FORMULIR – 2C (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia Program Prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja
BIDANG LINGKUNGAN
LAMPIRAN 6, FORMULIR – 3A (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)
LAMPIRAN 7, FORMULIR –3B (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan
Program Perlindungan lingkungan (termasuk penggunaan sumberdaya berkelanjutan, keanekaragaman hayati dan pemulihan habitat alami)
BIDANG KONSUMEN
LAMPIRAN 8, FORMULIR – 4A (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen
Program Kepuasan konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen dan konsumsi berkelanjutan)
LAMPIRAN 9, FORMULIR – 4B (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen Program Perlindungan data dan kerahasiaan konsumen
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
LAMPIRAN 10, FORMULIR – 5A (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat
Program Pendidikan dan Budaya
LAMPIRAN 11, FORMULIR – 5B (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan
LAMPIRAN 12, FORMULIR – 5C (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Peningkatan pendapatan dan kekayaan
LAMPIRAN 13, FORMULIR – 5D (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Pengembangan dan akses atas teknologi
LAMPIRAN 14, FORMULIR – 5E (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Kesehatan
LAMPIRAN 15, FORMULIR – 5F (Daftar Isian/Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Infrastruktur
LAMPIRAN 16, FORMULIR – 5G (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat Program Kelembagaan Sosial Ekonomi
L. FORMULIR ISIAN
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
16
NO. URAIAN SUB URAIAN
1. Penyelenggara Corporate Forum for Community Development (CFCD) Bekerjasama dengan
Badan Standardisasi Nasional (BSN) di dukung oleh
Kementerian Republik Indonesia
2. Media Partner*) Sindo
Bisnis Indonesia The Jakarta Post Investor Daily Republika Media lainnya
3. Media Partner Website*)
www.bsn.go.id
4. Sekretariat ICA 2020
Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav. 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan E-mail & Website: [email protected] www.cfcd.or.id
5. Contact Person 1. Dra. Sarwat Fardaniyah 0811868815
2. Nurul Iman, S.P. 081289256441 3. Nana Sutrisno, S.E. 081297807003 4. Jajang Saepul Malik, S.Pi. 081389510582 5. Sayidin Suhur Soeprapto, S.H., M.Kn 08111811511 6. Firman Ramansyah, S.Pi 085218146035
M. PENGORGANISASIAN DAN INVESTASI SOSIAL
Lampiran Formulir
PROGRAM PERSEORANGAN
LAMPIRAN 17, FORMULIR – 6A (Daftar Isian /Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Presdir/Dirut/CEO
LAMPIRAN 18, FORMULIR – 6B (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen HRD Officer
LAMPIRAN 19, FORMULIR – 6C (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen HSE Officer
LAMPIRAN 20, FORMULIR – 6D (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer
LAMPIRAN 21, FORMULIR – 6E (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
LAMPIRAN 22, FORMULIR – 6F (Daftar Isian /Assesment Tools) Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
LAMPIRAN 23, FORMULIR – 6G (Daftar Isian /Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Perseorangan Tingkat Pelaku Mitra Institusi/Organisasi/Perusahaan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
17
6. Narasumber 1. Badan Standardisasi Nasional (BSN) 2. Kementerian Koordinator Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan 3. Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
4. Kementerian BUMN 5. Kementerian ESDM 6. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
SKK Migas
7. Penanggung Jawab dr. Sudarmanto, Ketua Umum CFCD
8. Steering Committee Ketua Dra. Sarwat Fardaniyah*
S Sekretaris Nurul Iman, S.P.
A Anggota Drs. Jauhari Umar
A Anggota Ir. Berry F V Parinusa
9. Komite Penilai ICA 2020
Jabatan/ Posisi Nama
Ketua Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS
Sekretaris Ir. Suharman Noerman
Anggota
1. Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah 2. Dr. Suwandi, MBA
3. Dr. Ir. Ady R Tahir, MA
4. Juniati Gunawan, PhD.
5. Ir. Erniningsih Haryadi
6. Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.
7. Ir. R. Bambang Priatmono MT, MKN, IPM
8. Endang Kurniawan S.Sc, MT
9. Juju Purwantoro, SH, MM, CLA 10. Ir. Thendri Supriatno, MBA
11. Ir. Iskandar Sembiring
12. Drs.Emman Sugianto
13. Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.
14. Dr. Siti Fauziyah, M.Ag 15. Akmal Azis, STP
10. Organizing Committee
Ketua Nana Sutrisno, S.E**
Bendahara Jajang Saepul Malik, S.Pi**
PJ. Konfernas Sayidin Suhur Soeprapto, S.H. , M.Kn**
PJ. Expo Firman Ramansyah, S.Pi**
11. Tim Verifikator 1. Arnolia Febrianti 2. Agung Rachman 3. Fauzi 4. Jhon E. Kenedy 5. Taufik Hidayat
6. Fian Firdaus 7. Iwan 8. Fahmi Abdillah 9. Reni Sri
Ambarwati 10. Putri Eka Enova 11. Wahyu Nurmalia
12. Hadi Rahardian
12. Indonesia CSR Awards 2020 (Anugerah Awards, CSR Expo, Konferensi Nasional VI CFCD)
*Dapat berperan sebagai komite penilai
** Dapat berperan sebagai tim verifikator
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
18
NO. URAIAN SUB URAIAN
A. Launching ICA 2020
Tempat Swiss Bell Rasuna Epicentrum
Waktu 23 Desember 2019
B. Penganugerahan Awards
Tempat Hotel Sultan*)
Waktu Jumat, 17 Juli 2020
C. Kegiatan Pelengkap
1. Konferensi Nasional Pengurus CFCD 2020-2023
15-16 Juli 2020
2. CSR Expo 2020 15-17 Juli 2020
13. Biaya
Kepesertaan/ Investasi Sosial
Uraian Biaya (Rp.) Keterangan
I. Indonesian CSR Awards 2020
A. Perusahaan/institusi
1. Biaya Pendaftaran (termasuk biaya penilaian Syarat Dasar mengikuti ICA 2020, Lampiran 1 [Formulir 1] dan Lampiran 2 - kuesioner kebijakan CSR)
14.000.000
2. Biaya kepesertaan Bidang HAM (Lampiran 3 [Formulir 2A], Lampiran 4 [Formulir 2B] dan Lampiran 5 [Formulir 2C] dan kuesioner pendukung)
14.000.000
per program
3. Biaya kepesertaan Bidang L
ingkungan (Lampiran 6 [Formulir 3A], Lampiran 7 [Formulir 3B] dan kuesioner pendukung)
14.000.000
per program
4. Biaya kepesertaan Bidang
Konsumen (Lampiran 8 [Formulir 4A], Lampiran 9 [Formulir 4B] dan kuesioner pendukung)
14.000.000
per program
5. Biaya kepesertaan bidang
Pelibatan dan Pengembangan
Masyarakat Sosial/ Ekonomi/
Infrastruktur (Lampiran 10
[Formulir 5A], Lampiran 11
[Formulir 5B], Lampiran 12
[Formulir 5C], Lampiran 13
[Formulir 5D], Lampiran 14
[Formulir 5E], Lampiran 15
[Formulir 5F], Lampiran 16
[Formulir 5G] dan kuesioner
pendukung)
14.000.000
per program
6. Biaya Site Visit (Tiket udara, akomodasi, konsumsi dan transportasi lokal)
Fasilitasi perusahaan
Fasilitasi perusahaan
B. Perorangan
1.Tingkat Manajemen (Direksi/CEO)
Biaya Kepesertaan (Lampiran 17 [Formulir 6A] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
2.Tingkat Manajemen untuk HRD Officer
Biaya Kepesertaan (Lampiran 18 [Formulir 6B] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
19
3.Tingkat Manajemen untuk HSE Officer
Biaya Kepesertaan (Lampiran 19 [Formulir 6C] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
4.Tingkat Manajemen untuk Corporate Communication Officer Biaya Kepesertaan (Lampiran 20 [Formulir 6D] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
5.Tingkat Manajemen untuk CSR/CR/CD Officer (Manajer Ke Atas)
Biaya Kepesertaan (Lampiran 21 [Formulir 6E] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
6.Tingkat Staf Pelaksana (Lapangan) untuk CSR/CR/CD Officer Biaya Pendaftaran (Lampiran 22 [Formulir 6F] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
7.Tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan/Social Worker
Biaya Pendaftaran (Lampiran 23 [Formulir 6G] dan outline pendukung termasuk biaya penilaian)
14.000.000 Per orang
II. CSR Expo
Peserta CSR Expo 2020 45.000.000 3 hari
III. Konferensi Nasional ke-V CFCD (2 hari)
1. Perusahaan Peserta Konferensi 2.000.000 Maksimal 2 orang peserta
2. Lembaga Mitra (LSM, Perguruan Tinggi, Assosiasi, Pemerintah)
1.500.000 Maksimal 2 orang peserta
14. Sponsorship 1. CSR Expo 2020
2. Konferensi Nasional ke-VI CFCD
3. Anugerah ICA 2020
Platinum Package
Gold Package
Silver Package
15.
Pembayaran dan Rekening
Pembayaran Pendaftaran dan pembayaran paling lambat tanggal 28 Februari 2020
Rekening
CFCD (Corporate Forum Community Development)
Bank Mandiri Cab. Antam Jakarta Selatan, A/C
No. 127-00-1028224-0
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
20
Panduan ini disusun untuk digunakan sebagai acuan bagi peserta dalam mengikuti ICA 2020
secara transparan dan akuntabel. Keikutsertaan dalam kegiatan ICA 2020 ini bersifat sukarela.
Jakarta, 23 Desember 2019
CFCD-Corporate Forum for Community Development
dr. Sudarmanto
Penanggung Jawab
Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS Ir. Suharman Noerman Ketua Komite CSR Sekretaris Komite CSR
Dra. Sarwat Fardaniyah Nurul Iman, S.P. Ketua SC Sekretaris SC
N. KETENTUAN LAIN
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
21
LAMPIRAN 1
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP - I (Daftar Isian/Assesment Tools)
CALON PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
”SOCIAL INVESTMENT AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT”
I. Profil Singkat Perusahaan/institusi
Nama Perusahaan/institusi :
Tanggal didirikan(Akta) :
Jenis Perusahaan/institusi(Ceklist) Swasta Multinational
Swasta Nasional
BUMN
BUMD
Lembaga/Institusi
Lainnya, sebutkan
Sektor(Ceklist) Pertambangan & Energi
Pertanian & Agroindustri
Industri & Manufaktur.
Jasa, Perbankan &
Telematika
Infrastruktur & Konstruksi
Industri Media
Lembaga/Institusi
Lainnya, sebutkan
..............................................
Nama Pimpinan Perusahaan/institusi :
Jabatan Presdir/MD/CEO
Direktur
Ketua/Pimpinan Lembaga/Institusi
....................................................
Kegiatan/Produk/Layanan/Kegiatan :
Alamat Perusahaan/institusi :
Telepon/Fax Perusahaan/institusi :
Surel (e-mail) dan website Perusahaan/institusi Surel : ................................................................
Website : ................................................................
Nama contact person untuk ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person untuk ICA 2020 :
HP/e-mail contact person untuk ICA 2020 :
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARDS YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
1. BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM)
A. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :
1. □ Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam memenuhi hajat hidupnya.
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak adat atas tanah).
3. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya (sosial, ekonomi dan lingkungan)
B. Program Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya
Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap
sumber daya air bersih, udara bersih, energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.
C. Program Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
22
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
3. □ Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat, penghapusan
diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk mitrakerjanya).
2. BIDANG LINGKUNGAN
A. Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki
pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau
(5R).
2. □ Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan
dan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.
3. □ Pemberdayaan dalam upaya pencegahan penggunaan bahan kimia terlarang dan pengelolaan B3 (bahan beracun dan
berbahaya).
4. □ Pemberdayaan dalam upaya penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE
Program.
5. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah nyata untuk mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan
transaksi karbon).
6. □ Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang berorientasi pada pengurangan emisi karbon dan
efisiensi energi.
B. Program Perlindungan Lingkungan (termasuk
hayati/Biodiversity dan pemulihan habitat alami)
penggunaan sumberdaya berkelanjutan, Keanekaragaman
Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:
□ Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi, air dan sumber daya lainnya).
□ Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.
□ Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.
□ Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan (pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).
□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.
□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.
□ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah tertentu).
□ Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic farming).
3. BIDANG KONSUMEN
A. Program Kepuasan Konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan dan keamanan
konsumen dan konsumsi berkelanjutan)
Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:
1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.
2. □ Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan lingkungan hidup.
3. □ Layanan kompensasi kerugian konsumen.
4. □ Layanan purna jual produk.
5. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen (misalnya adanya call center/pusat pengaduan).
6. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen (mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan
kualitas/keutuhan yang dijanjikan).
7. □ Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.
8. □ Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen
9. □ Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas produk dan jasa yang dipilihnya.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
23
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARDS YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
10. □ Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan (misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali
atau didaur ulang)
Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:
1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.
2. □ Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.
3. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan komunitas sasaran.
4. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.
5. □ Garansi dan jaminan kualitas produk binaan lembaga/institusi terhadap pengguna produk.
B. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen
Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:
□ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan
komersial perusahaan lain).
□ Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan
produk lainnya).
□ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.
□ Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas data konsumen dan pemberian hak untuk
memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia
atau tunggakan pada bank atau perusahaan lain).
Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:
1. □ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan
komersial lembaga/institusi).
2. □ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan data pribadi untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.
3. □ Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak
untuk memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs
dan program penanggulangan kemiskinan lainnya).
4. BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT (CID)
A. Program Pendidikan dan Budaya
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan
pemberantasan buta huruf.
2. □ Pemberdayaan dan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.
3. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.
4. □ Pemberdayaan dan program untuk mendorong terpenuhinya wajib belajar/Pendidikan Alternatif.
5. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk aparat pemerintah lokal/desa (misalnya di bidang HAM,
kesadaran bernegara dan lain-lain).
6. □ Pemberdayaan dan Pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan adat masyarakat, kearifan lokal,
teknologi/keterampilan tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi Perusahaan/institusi.
B. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro
Rumah Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah, pemberdayaan Kelompok Usaha
Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN, Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi dan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari sumber pangan).
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
24
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
2. □ Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang akomodatif terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk
daur ulang.
3. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk kelompok rentan) dalam pengembangan
keterampilan dan sertifikasinya, termasuk program magang.
4. □ Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development) dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah
(creating share value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan.
C. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang berkelanjutan.
2. □ Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM
3. □ Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap
hukum/peraturan.
4. □ Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan (Purna Bakti).
D. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat
membantu memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal (misalnya teknologi : biogas, pengasapan,
pengolahan sampah, dll)
2. □ Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya
teknologi : mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan latex, teknologi pasca panen)
3. □ Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi
sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses dalam pemberian lisensi teknologi, membantu
masyarakat dalam memperoleh hak paten dan merk)
E. Program Kesehatan
Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan
2. □ Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat
termasuk olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai
metode kontrasepsi dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang tidak sehat
3. □ Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang ancaman kesehatan dan penyakit serius (major
diseases) serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV / AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan
obesitas
4. □ Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan
kesehatan esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana untuk mencegah penyakit
5. □ Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan sanitasi lingkungan
6. □ Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir sumbing.
7. □ Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan pengembangan masyarakat ( Dokter, Bidan, Kader
Posyandu, Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).
F. Program Investasi Sosial (Infrastruktur)
Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD,
Sekolah/Pesantren, Balai latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).
2. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan, instalasi air minum, rumah sehat layak huni
dan sejenisnya).
3. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar
tradisonal, listrik pedesaan dan sejenisnya).
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
25
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARDS YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
4. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.
5. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa,
Balai pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan
Budaya/Kepramukaan, Panti Sosial dan sejenisnya).
G. Program Investasi Sosial (Kelembagaan Sosial Ekonomi)
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan
kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan,
Lembaga Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis
lainnya yang bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.
2. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi dan keungan seperti : Lembaga
Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau
nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin dan
3. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama
generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang
bergabung dalam kelompok.
III. Informasi Calon Peserta Perorangan Nama Presdir/Dirut/MD/CEO, HRD Officer, HSE A. Tingkat Presdir/Dirut/MD/CEO
Officer, CR Officer, CD Officer, CSR Officer, 1. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
Social Worker dan Pelaku Mitra Perusahaan/ B. Tingkat Manajemen HRD Officer
Lembaga/Institusi(PMP) atau nama generik lainnya yang diajukan (Daftar Formulir Penilaian,
terlampir)
2. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
C. Tingkat Manajemen HSE Officer
3. Nama ................................................................... / Jabatan ................ ..................... D. Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer 4. Nama ................................................................... / Jabatan ..................................... E. Tingkat Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker 5. Nama ................................................................... / Jabatan .................................... F. Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker 6. Nama ................................................................... / Jabatan .................................... G. Tingkat Pelaku Mitra Perusahaan/institusi (PMP) atau sebutan nama generic lainnya.
7. Nama ................................................................... / Jabatan ....................................
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan tahapan yang ditetapkan.
............................, ............................. 2020
Mengetahui Nama yang mengajukan
Pimpinan Organisasi (Perusahaan/institusi) Jabatan :
(
Tanda tangan dan cap perusahaan/institusi
)
(
Tanda tangan
)
Data kepesertaan telah di submit ke sekretariat CFCD paling lambat 29 Februari 2020 dan menginformasikan kepada Tim
Sekretariat ICA 2020 melalui email : [email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
26
LAMPIRAN 2
KUESIONER KEBIJAKAN CSR
Syarat Nilai Dasar Kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020 (Lampiran Pendukung Formulir Pendaftaran 1)
I. Kebijakan CSR/SR Perusahaan/institusi (Attachment dokumen pendukung)
Apakah Perusahaan/institusi memiliki Visi dan Misi yang tertulis ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Cukup sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Sangat sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan tertulis tentang Visi, Misi dan Tujuan CSR/SR Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Cukup sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Sangat sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan tertulis tentang CSR/SR Perusahaan/institusi berdasarkan 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Memuat 4 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
Memuat 5 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 6 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
Rujukan :
Substansi 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Tatakelola, 2. HAM, 3.
Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik Operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang tata kelola yang baik (good governance) berdasarkan SNI ISO 26000:2013
sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika ada :
Ada, 2 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.
Ada, 3 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.
Ada, 4 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.
Ada, 5 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.
Rujukan :
Substansi 5 (lima) prinsip tata kelola organisasi berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
(1.Legal complaince 2. Acountability 3. Transparancy 4. Ethical conduct 5. Recognation of stakeholder and their concerns). Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab
Sosial ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 5 dari 8 prinsip bidang HAM.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
27
Ada, 6 dari 8 prinsip bidang HAM.
Ada, 7 dari 8 prinsip bidang HAM.
Ada, 8 dari 8 prinsip bidang HAM.
Rujukan :
Substansi 8 (delapan) prinsip bidang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.Due diligence, 2.Keadaan Risiko HAM, 3.Menghindari Complicity, 4.Menyelesaikan keluhan, 5.Diskriminasi Dan Kelompok Rentan, 6.Hak sipil dan politik, 7.Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya, 8.Prinsip dan Hak-Hak Dasar di Tempat Kerja).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
6. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 2 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.
Ada, 3 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.
Ada, 4 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.
Ada, 5 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.
Rujukan :
Substansi 5 (lima) prinsip bidang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Pekerjaan dan Hubungan Dalam Pekerjaan, 2. Kondisi Kerja dan Perlindungan Sosial, 3. Dialog sosial, 4. Kesehatan dan keselamatan kerja, 5. Pengembangan SDM dan Pelatihan di Tempat Kerja).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
7. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung
Jawab Sosial ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 1 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.
Ada, 2 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.
Ada, 3 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.
Ada, 4 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.
Rujukan :
Substansi 4 (empat) prinsip bidang Lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.
Pencegahan Polusi, 2. Penggunaan Sumber Daya Berkelanjutan, 3. Mitigasi Perubahan Iklim Dan Adaptasi, 4. Perlindungan Lingkungan, Keanekaragaman Hayati dan Pemulihan).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
8. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang konsumen (berlaku untuk perusahaan) atau layanan penerima
manfaat/komunitas sasaran (berlaku untuk lembaga/institusi) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 4 dari 7 prinsip bidang konsumen.
Ada, 5 dari 7 prinsip bidang konsumen.
Ada, 6 dari 7 prinsip bidang konsumen.
Ada, 7 dari 7 prinsip bidang konsumen.
Rujukan untuk perusahaan :
Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang konsumen berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.
Pemasaran yang fair, Informasi Faktual dan Objektif dan Praktek Kontrak yang fair, 2. Melindungi kesehatan dan keselamatan konsumen, 3. Konsumsi yang berkelanjutan, 4. Layanan Konsumen, Dukungan, Keluhan dan Penyelesaian Sengketa, 5.Perlindungan dan Privasi Data Konsumen, 6.Akses ke Layanan Penting (dengan kualitas yang sama dan tingkat layanan tanpa diskriminasi kepada semua kelompok konsumen), 7.Pendidikan dan kesadaran Konsumen.
Rujukan untuk Lembaga/Institusi :
7 (tujuh) prinsip bidang pelayanan kepada komunitas sasaran berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung
Jawab Sosial (1. Layanan program yang fair, Informasi faktual dan objektif kegiatan pengembangan masyarakat dan praktek kontrak kerja yang fair bagi pekerja sosial maupun yang melaksanakan program pendampingan, 2. Perlindungan sosial terhadap komunitas sasaran, 3. Program yang berkelanjutan, 4. Layanan, keluhan dan penyelesaian konflik sosial, 5.Tersedianya data komunitas sasaran, 6.Akses ke layanan program tanpa diskriminasi (ekonomi, pendidikan, kesehatan, sosial budaya, infrastruktur dan penguatan kelembagaan sosial ekonomi masyarakat), 7. Kesadaran membangun kemandirian.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
28
9. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis mengenai pelibatan dan pengembangan masyarakat ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 4 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Ada, 5 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Ada, 6 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Ada, 7 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Rujukan:
Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai
Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Pelibatan komunitas, 2. Pendidikan dan Kebudayaan, 3. Penciptaan lapangan kerja dan
Pengembagan Keterampilan, 4. Pengembangan dan Akses Teknologi, 5. Penciptaan Kekayaan dan Pendapatan, 6. Kesehatan,
7. Investasi sosial.)
10. Adakah kebijakan budget yang definitif dalam mendukung implementasi CSR/SR yang telah dimiliki Perusahaan/Lembaga/
Institusi?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, berdasarkan 1 dari 3.
Ada, berdasarkan 2 dari 3.
Ada, berdasarkan 3 dari 3.
Rujukan untuk perusahaan :
1. Keuntungan, 2. Biaya produksi/operasi , 3. Kerjasama kemitraan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Rujukan untuk Lembaga/Institusi :
1. Pendapatan Usaha, 2. Kerjasama/penyaluran dana kemitraan, 3. Lembaga Donor/Penghimpunan Dana.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
11. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam peningkatan kompetensi personalia CSR/CDO dalam mendukung implementasi CSR/SR ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, 1 dari 4.
Ada, 2 dari 4.
Ada, 3 dari 4.
Ada, 4 dari 4.
Rujukan :
1. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan dasar (basic skills) CSR/CD, 2. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan madya
(Intermediate skills) CSR/ CD, 3. Memberi kesempatan mengikuti Advance skills (Lanjutan) CSR/ CD, 4. Memberi kesempatan pelatihan-pelatihan yang bersifat spesialis/teknis.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
12. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengukur kinerja personalia CSR/CDO ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, Tersedia 1 dari 3.
Ada, Tersedia 2 dari 3.
Ada, Tersedia 3 dari 3.
Rujukan :
1. Job Description, 2. Key Performance Indicator, 3. Performance Appraisal Report.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
13. Adakah ada struktur organisasi dalam mendukung implementasi CSR/SR ?
Tidak ada Ada, Terlampir/Hyperlink..
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
29
Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
1. Memiliki unit kerja yang secara khusus bertanggungjawab dalam bidang CSR/SR
2. Ada Struktur setingkat Manager/Superintendent/Ketua Departemen/Biro
3. Ada Struktur setingkat Vice President/General Manager/Ketua Bidang
4. Ada Struktur setingkat Direksi/Ketua
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
14. Adakah kebijakan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Pengembangan kelembagaan ekonomi lokal (local business development/supply chain) Perusahaan/institusi, 2.
Pelatihan peningkatan keterampilan untuk mendukung operasional Perusahaan/institusi, 3. Peluang berkontribusi dalam operasi proses Perusahaan/institusi.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
15. Apakah ada perencanaan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Program Jangka Pendek (1 Tahun), 2. Program Jangka menengah (3 Tahun), 3. Program Jangka Panjang (Lebih
dari 5 tahun)
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
16. Apakah pemangku kepentingan (stakeholder) dilibatkan dalam pelaksanaan CSR/SR Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Melibatkan pihak ketiga (konsultan/perguruan tinggi/LSM/Vendor/Kontrakor/Sub kontraktor/Lembaga lainnya).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
17. Apakah memiliki indikator keberhasilan program CSR/SR Perusahaan/institusi (kesesuaian dengan Logical Frame work) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
Substansi : 1. Terciptanya kesetaraan, 2. Dampak positif, 3. Terciptanya kemandirian, 4. Terjaminnya keberlanjutan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
30
Apakah ada sistem monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan
program)? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Memiliki SOP, 2. Pengukuran kesesuaian dengan perencanaan program (instrumen), 3. Pelaporan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah dalam monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan program) melibatkan pemangku kepentingan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Pihak ketiga (konsultan/perguruan tinggi/LSM/Lembaga
lainnya).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah Perusahaan/institusi menerapkan kebijakan umum dan praktek-praktek yang mempromosikan penghormatan terhadap hak milik intelektual dan pengetahuan tradisional (kearifan lokal) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Tidak terlibat dalam kegiatan yang melanggar hak milik, pemalsuan dan pembajakan; 2. Pembayaran
kompensasi yang adil terhadap hak kepemilikan individu, hak kekayaan intelektual bagi kepentingan perusahaan/lembaga/
institusi, 3.Melindungi masyarakat komunitas/konsumen terhadap dampak keputusan operasi perusahaan/institusi.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada keterlibatan aktif Perusahaan/institusi dalam forum/organisasi/asosiasi yang mendorong implementasi CSR/SR?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 4
Ada, terdapat 2 dari 4
Ada, terdapat 3 dari 4
Ada, terdapat 4 dari 4
Rujukan :
KADIN,
Asosiasi Perbanas/Asosiasi Pertambangan/ Asosiasi sawit/ Asosiasi Industri/Asosiasi Lembaga/Asosiasi Jasa lainnya ,
Corporate Forum for Community Development (CFCD),
Forum CSR/SR Multistakeholder dan sejenisnya.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
31
22. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan pemetaan sosial dan Pemagku kepentingan (Social/Stakeholder engagement mapping) yang memuat 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika ada :
Memetakan 4 dari 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Memetakan 5 dari 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Memetakan 6 dari 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Memetakan 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :
Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan
dan Pengembangan Masyarakat).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
23. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan keberlanjutan (Sustainability Report) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika ada :
Memuat 4 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 5 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 6 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :
Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan
dan Pengembangan Masyarakat).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
II. Tatakelola Perusahaan/institusi
1. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi terhadap sistem pemisahan peran dan tanggung jawab pemilik/pendiri dan manajemen, mekanisme dan sistim pengambilan keputusan yang adil dan akuntabel secara tertulis ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika ada :
Ada, 1 dari 3.
Ada, 2 dari 3.
Ada, 3 dari 3.
Rujukan :
1. Mengacu pada ketentuan UU Perseroan/Yayasan/Lembaga,
2. Mengacu pada ketentuan GCG BUMN/TBK/Peraturan Menteri Dalam Negeri/Menteri Terkait,
3. Mengacu Anggaran Dasar Perseroan/Yayasan/Lembaga.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
2. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang manajemen risiko ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan :
1. Keputusan Direksi/Pimpinan Lembaga/Institusi, 2. ISO 13000-1/31000:2009, 3. Pedoman manajemen risiko lainnya.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
32
3. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang investasi bertanggungjawab secara berkelanjutan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3
Ada, terdapat 2 dari 3
Ada, terdapat 3 dari 3
Rujukan :
Substansi : 1. Investasi terhadap penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan komunitas (kelompok rentan,
miskin, kurang beruntung, masyarakat terpinggirkan) dengan melibatkan mitra (outsourcing) perusahaan /lembaga/institusi, 2.
Investasi terhadap jaminan ketersediaan bahan baku, 3. Investasi minimalisasi dampak buruk terhadap lingkungan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
4. Apakah Perusahaan/institusi memiliki komite khusus CSR atau sebutan lainnya ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
Substansi dalam struktur terdapat 1. Komite GCG/CSR/Pembina/Pengawas atau sebutan lainnya, 2. Komite Nominasi dan Remunerasi, 3. Komite Audit, 4. Komite Investasi.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
5. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi yang memungkinkan adanya external audit atau pemeriksaan dari pihak ketiga
dalam aspek yang menyangkut kepentingan publik ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
1. Audit lingkungan, 2.Audit keuangan dan manajemen, 3. Audit energi, 4. Audit produk/jasa.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
III. Ketenagakerjaan Perusahaan/institusi 1. Apakah ada penjenjangan karier bagi setiap karyawan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 2 dari 5.
Ada, terdapat 3 dari 5.
Ada, terdapat 4 dari 5.
Ada, terdapat 5 dari 5.
Rujukan :
1. Promosi jabatan (naik) atau demosi jabatan (turun) bagi setiap karyawan/pegawai, 2. Penggolongan Karyawan/Pegawai, 3.
Pelatihan dan pengembangan karyawan/pegawai 4. Mutasi Karyawan/pegawai, 5. Kenaikan/penurunan Gaji Pokok.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
2. Apakah semua pekerja menandatangani code of conduct (Pakta integritas) ?
Tidak ada Ada, Terlampir/Hyperlink..
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
33
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
1.Terdapat form Etika Bisnis/Surat pernyataan karyawan/pegawai mengikat diri untuk melaksanakan kode etik setiap tahun
untuk seluruh karyawan/pegawai, 2. Dilakukan penilaian terhadap penerapan code of condact sesuai surat pernyataan
karyawan/pegawai, 3. Terdapat pernyataan tahunan (annual deskcosure)yang berkaitan dengan laporan sebagai wujud komitmen seluruh karyawan dan manajemen.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengatur pelaksanaan dan hubungan kerja dengan karyawan/ pegawai ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
Substansi : 1. Terdapat jaminan kesempatan yang sama bagi semua pekerja dan tidak membeda-bedakan baik secara
langsung maupun tidak langsung dalam kerja setiap praktek ; 2. Menghilangkan praktek pemberhentian sewenang-wenang
atau diskriminatif; 3. Melindungi data pribadi dan privasi pekerja, 4. Penerapan hukum ketenagakerjaan dan norma-norma international.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah sistem remunerasi/pengupahan/gaji telah menganut sistem merit ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan (UU No 13 tahun 2003 Pasal 92):
1. Penghargaan dan Bonus Tahunan, 2. Penghargaan Masa Kerja, 3. Penghargaan Prestasi Kerja.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan mengatur ketentuan upah minimum/THP di Perusahaan/ Lembaga/Institusi diluar dari ketentuan Undang-undang ketenagakerjaan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, dibawah UMR yang ditetapkan pemerintah.
Ada, sesuai dengan UMR yang ditetapkan pemerintah setiap tahun (provinsi).
Ada, diatas UMR yang ditetapkan pemerintah berdasarkan sektor usaha setiap tahun (provinsi).
Ada, diatas UMR berdasarkan kebijakan perusahaan/lembaga/instusi.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah Perusahaan/institusi memberikan cuti kepada semua karyawan/pegawai ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 6 dari 9.
Ada, terdapat 7 dari 9.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
34
Ada, terdapat 8 dari 9.
Ada, terdapat 9 dari 9
Rujukan :
Substansi : 1. Cuti tahunan, 2. Cuti besar 3. Cuti hamil/bersalin, 4. Cuti haid, 5. Cuti sakit 6. Cuti pendidikan mandiri (ij in belajar,
tugas belajar), 7. Cuti bersama 8. Dispensasi ketidak-hadiran kerja, 9. Cuti karna skorsing.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
7. Apakah Perusahaan/institusi mempekerjakan penyandang cacat (disabilitas/berkebutuhan khusus) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Pengelompokan berdasarkan derajat kecacatan saja, 2. Pendidikan dan kemampuannya, 3. Penyediaan fasilitas bagi pekerja penyandang cacat.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
8. Apakah ada perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan/pegawai dan keluarganya ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 5 dari 8.
Ada, terdapat 6 dari 8.
Ada, terdapat 7 dari 8.
Ada, terdapat 8 dari 8.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Program BPJS, 2. Rujukan medis, 3. Bantuan perawatan mata, 4. Bantuan biaya perawatan bersalin untuk pekerja
maupun istri pekerja, 5. Pengobatan dan perawatan di lokasi kerja, 6. Pengobatan dan perawatan di luar lokasi kerja, 7. Bantuan kematian, 8. Bantuan pengobatan terhadap penyakit bawaan dari lahir.
9. Apakah ada kebijakan mengatur kondisi kerja dan perlindungan sosial terhadap karyawan/pegawai tentang asuransi kesehatan,
asuransi Jiwa, asuransi kecelakaan dan jaminan hari tua ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1. Asuransi kesehatan, 2. Asuransi jiwa, 3. Asuransi kecelakaan, 4. Jaminan hari tua.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
10. Apakah ada kebijakan adanya lembaga bipartit dan kebiajakan penyedian sarana prasarana pendukung dalam kegiatan bipartit Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 3 dari 6.
Ada, terdapat 4 dari 6.
Ada, terdapat 5 dari 6.
Ada, terdapat 6 dari 6.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1. Serikat pekerja, 2. Koperasi karyawan 3. Surat keputusan Direksi/Ketua/Pimpinan/Lembaga/Institusi 4. Penyediaan fasil itas
kantor, 5. Dispensasi kegiatan, 6. Tidak ada tekanan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
35
11. Apakah ada mekanisme dialog rutin antara karyawan/pegawai dan manajemen perusahaan/institusi dalam forum/lembaga
bipartit ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 2 dari 5.
Ada, terdapat 3 dari 5.
Ada, terdapat 4 dari 5.
Ada, terdapat 5 dari 5.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1.Dialog rutin (reguler/berkala), 2. Dialog negosiasi, konsultasi dan tukar informasi; 3. Dialog perencanaan, penerapan,
pemantauan dan evaluasi secara berkelanjutan,4. Dialog membangun lingkungan kerja yang lebih aman dan sehat; 5. Jaminan partisipasi dari pekerja dan perwakilan dalam menyampaikan aspirasi (tanpa tekanan).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
12. Apakah ada mekanisme dialog dalam PHK ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 5 dari 8.
Ada, terdapat 6 dari 8.
Ada, terdapat 7 dari 8.
Ada, terdapat 8 dari 8.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Surat peringatan sanksi terhadap pelanggaran, 2. Rasionalisasi tenaga kerja, 3. Permintaan karyawan, 4. Alasan sakit dan tidak mampu bekerja karena kecelakaan kerja, 5. Hak pensiun, 6. Habis masa kontrak kerja, 7. Meninggal dunia, 8. Tersangkut kasus hukum.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
13. Apakah Perusahaan/institusi memiliki dan menerapkan kebijakan SMK3 (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Petunjuk teknis/SOP dalam pelaksanaan SMK3, 2. Sistem monitoring dan evaluasi 3. Pelaporan SMK3 (keadaan darurat, insiden, penyelidikan kecelakaan kerja, penanganan darurat/insiden/kecelakaan kerja).
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
14. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan terhadap kepatuhan karyawan/pegawai dalam penerapan sangsi SMK3 terkait
dengan insiden kecelakaan kerja setiap tahun ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Surat peringatan 2. Penerapan sangsi, 3. Penanggulangan/pencegahan, 4. Prestasi pencapaian zero acident tiga
tahun terakhir dari kementrian/dinas tenaga kerja.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
15. Apakah Perusahaan/institusi sudah mendapatkan sertifikat (audit SMK3/OHSAS 18001) di bidang SMK3 ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
36
Rujukan :
1. Dilakukan penilaian audit SMK3, 2. Penilaian OHSAS 18001, 3.Kebijakan mempertahankan sertifikat yang diperoleh.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
16. Apakah ada kebijakan dalam pengembangan dan pelatihan karyawan/pegawai dari Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1 Pelatihan Dasar-dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 2. Pelatihan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja , 3. Pelatihan Metode Penyusunan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 4. Pelatihan Pengelolaan Kinerja Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
17. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan yang memungkinkan karyawan memiliki akses terhadap informasi perubahan
mendasar terkait keuangan dan kegiatan organisasi yang mempengaruhi pekerja? (seperti penggabungan perusahaan, perubahan kepemilikan, penutupan institusi dan sebagainya) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
18. Apakah Perusahaan/institusi mendorong organisasi dalam lingkup pengaruhnya (kontraktor/sub kontraktor) mengikuti praktik
buruh yang bertanggung jawab dan mematuhi kode etik praktek kerja ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
19. Apakah Perusahaan/institusi menggunakan jasa perantara/outsourcing resmi dalam penyediaan tenaga kerja ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
IV. Praktek Operasi Perusahaan/institusi 1. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan
(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 6 dari 9.
Ada, terdapat 7 dari 9.
Ada, terdapat 8 dari 9.
Ada, terdapat 9 dari 9.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1. Dalam GCG, 2. Fakta Integritas, 3. Kebijakan anti fraud program, 4. Kebijakan ”six eyes principle” /segregation of duties, 5. Penerapan aplikasi sistem informasi (otomasi system), 6. Penerapan code of integrity/etika bisnis/budaya perusahan, 7. Kebijakan Anti Gratifikasi, 8. Penerapan Whistleblowing System, 9. Penerapan Internal Control.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
2. Apakah ada perangkat khusus yang dimiliki untuk strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan
(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 4.
Ada, terdapat 2 dari 4.
Ada, terdapat 3 dari 4.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
37
Ada, terdapat 4 dari 4.
Rujukan :
1. Terdapat E-procurement, 2. Whistler Blower System, 3. Kampanye/sosialisasi anti korupsi/anti suap, 4. Lainnya (sebutkan)
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
3. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam upaya pemberantasan praktek pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan (korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) bekerja sama dengan (Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK /BPKP/lainnya) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan (Terdapat dokumen tertulis upaya pencegahan korupsi/suap/gratifikasi) :
1. SOP pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan, 2. Kerjasama penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK/BPKP/lainnya), 3. Prosedur Tindakan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
4. Apakah Perusahaan/institusi memegang prinsip netralitas dalam berinteraksi dengan partai/pejabat publik ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Jika Ada
Ada, terdapat 1 dari 3.
Ada, terdapat 2 dari 3.
Ada, terdapat 3 dari 3.
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
1.Larangan untuk menjadi pengurus parpol dan/atau calon/anggota legislatif, 2. Larangan melakukan aktivitas sosial politik (larangan ikut serta dalam kampanye pemilu dan atau menjadi pelaksana kampanye pemilu), 3.Larangan memberikan konstribusi yang berasal dari dana perusahaan, barang-barang dan fasilitas milik perusahaan yang ditujukan untuk mendukung partai politik atau kandidat yang manapun, kecuali sebatas yang dibenarkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
5. Apakah Perusahaan/institusi pernah terlibat kasus persaingan usaha dan dituntut KPPU (Komisi Pengawas Persaingan Usaha)
?
Tidak ada, Terlampir/Attachment
Ada,
Jelaskan secara ringkas
6. Apakah Perusahaan/institusi memberikan kesempatan kepada para pelaku usaha kecil dan menengah untuk ikut berpartisipasi
sebagai mitra usaha?
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
7. Apakah Perusahaan/institusi telah melakukan due diligence penerapan etika, tanggungjawab sosial dan lingkungan dalam
praktek bisnis suplier, kontraktor, distributor dan semua mitra yang terlibat dalam rantai nilai (value chain) untuk meningkatkan konsistensi terhadap tujuan tanggung jawab sosial ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
8. Apakah Perusahaan/institusi selalu memastikan bahwa harga yang adil dibayar oleh kontraktor kepada suplier dan pegawai
sesuai kontrak ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jelaskan secara ringkas
Keterangan :
Sustainability Report/Annual Report/Laporan Tahunan CSR tahun 2018 dikirim rangkap 3 (tiga) melalui Pos atau dikirim melalui kurir perusahaan ke Sekretariat ICA 2020.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
38
LAMPIRAN 3 FORMULIR 2A
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM DISKRIMINASI DAN KELOMPOK RENTAN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :
Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam
memenuhi hajat hidupnya.
Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak
adat atas tanah).
Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya
(sosial, ekonomi dan lingkungan)
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi memperhatikan dan mempertimbangkan keberadaan masyarakat asli/komunitas adat
terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya dalam melakukan kegiatan dan atau operasi perusahaan/institusi?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kebijakan terkait pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/Masyarakat Adat setempat/kelompok rentan lainnya dalam memenuhi hajat hidupnya secara layak (misalnya seperti : akses terhadap sumberdaya air/pengelolaan tanah tradisional/pengelolaan dan pemeliharaan kekayaan budaya dan adat istiadat lokal/bahasa dan
pengetahuan tradisional (kearifan lokal)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/Masyarakat Adat setempat/kelompok rentan lainnya secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
39
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
40
Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya )
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
41
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
1. Pelaksanaan program
2. Monev 3. Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email : [email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
42
LAMPIRAN 4 FORMULIR 2B
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM HAK-HAK EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat
miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.
Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap sumber daya air, energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat
miskin?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait dalam pelaksanaan pemenuhan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Program yang diajukan hanya terbatas ekonomi atau sosial atau budaya saja
Program yang diajukan menyentuh ekonomi dan sosial
Program yang diajukan menyentuh ekonomi, sosial dan budaya
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
43
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat miskin ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
44
Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan
konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga lainnya )
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
45
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat
setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
1. Pelaksanaan program
2. Monev
3. Keberlanjutan 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
46
LAMPIRAN 5 FORMULIR 2C
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) PROGRAM PRINSIP-PRINSIP DAN HAK-HAK DASAR PEKERJA
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul
Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan
kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.
Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak/pemberian
kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor,
subkontraktor dan mitra kerja)
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi
terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?
Tidak Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Jangka pendek Jangka pendek dan menengah Jangka pendek, menengah dan panjang
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
47
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan Jelaskan secara ringkas
)
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan Jelaskan secara ringkas
)
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura/kantor serikat pekerja) terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Jelaskan secara ringkas
)
4. Apakah ada kegiatan pendampingan terkait kegiatan kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja
dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
48
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,
serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya)
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran HAM pada kegiatan kebebasan berserikat dan
berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada penghargaan dalam bidang HAM (zero accident , penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat, dll) ?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
49
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah organisasi serikat pekerja/departemen yang menangani HSE/departemen HRD/dan atau departemen lainnya telah
berjalan secara mandiri dan berkelanjutan ? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
1. Pelaksanaan program
2. Monev
3. Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 2 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
50
LAMPIRAN 6 FORMULIR 3A
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG LINGKUNGAN PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN
(TERMASUK MITIGASI & ADAPTASI PERUBAHAN IKLIM)
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat
menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau (5R).
Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya
pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan dan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.
Pemberdayaan dan pencegahan penggunaan bahan kimia
terlarang.
Pemberdayaan dan Penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan
Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE Program.
Pemberdayaan dan [enerapan langkah-langkah nyata untuk
mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan transaksi karbon). Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang
berorientasi pada pengurangan emisi karbon
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/waktu 2018 s.d. Juni 2020
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
51
2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit
strategy)? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan
program/kegiatan yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi/pelatihan) sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan
program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
52
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampiran/attachment.
1. Pelaksanaan program 2. Monev
3. Keberlanjutan 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
D. Monitoring dan Evaluasi
6. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara
berkala dan konsisten ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
8. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
9. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
10. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
53
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
54
LAMPIRAN 7 FORMULIR 3B
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG LINGKUNGAN PROGRAM PERLINDUNGAN LINGKUNGAN
(TERMASUK PENGGUNAAN SUMBERDAYA BERKELANJUTAN, KEANEKARAGAMAN HAYATI/BIODIVERSITY DAN PEMULIHAN HABITAT ALAMI)
B. Perencanaan
1. Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi,
air dan sumber daya lainnya).
Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.
Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.
Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan (pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah tertentu).
Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic farming).
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada dasar kebijakan organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
55
2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy) ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi perusahaan/institusi terkait dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan
program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
56
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
1. Pelaksanaan program
2. Monev
3. Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
D. Monitoring dan Evaluasi
Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran Lingkungan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
57
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
58
LAMPIRAN 8 FORMULIR 4A
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG KONSUMEN PROGRAM KEPUASAN KONSUMEN
(TERMASUK PEMASARAN YANG ADIL, PERLINDUNGAN KESEHATAN DAN KEAMANAN KONSUMEN DAN KONSUMSI BERKELANJUTAN)
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) dalam kegiatan pelibatan stakeholder sesuai dengan judul
program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:
Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.
Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan
lingkungan hidup.
Layanan kompensasi kerugian konsumen.
Layanan purna jual produk.
Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen
(misalnya adanya call center/pusat pengaduan).
Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen
(mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan kualitas/keutuhan yang dijanjikan).
Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.
Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen.
Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas
produk dan jasa yang dipilihnya.
Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan (misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali atau
didaur ulang).
Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:
Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.
Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.
Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan
komunitas sasaran.
Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.
Garansi dan jaminan kualitas layanan prgram lembaga/institusi
terhadap komunitas sasaran.
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
59
2. Apakah ada dasar kebijakan terkait tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk/jasa layanan sesuai program/kegiatan
yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyediaan produk/jasa layanan yang aman bagi pengguna/komunitas/pelanggan/komunitas sasaran dan lingkungan hidup sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada dasar kebijakan terkait layanan kompensasi kerugian konsumen/layanan purna jual produk/komunitas sasaran sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada dasar kebijakan terkait sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran
sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyelesaian sengketa dan atau keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada dasar kebijakan terkait garansi produk/Jasa layanan sebagai jaminan kualitas produk/jasa layanan sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
8. Apakah ada dasar kebijakan terkait promosi pendidikan konsumen/jasa layanan untuk memahami dampak atas produk/jasa
layanan sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
9. Apakah ada dasar kebijakan terkait produk/kasa yang berwawasan ramah lingkungan sesuai program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
60
2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan kunsumen/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada analisis risiko keamanan produk/jasa layanan sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah oeganissi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi konsumen/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan
yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan konsumen/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada penyediaan bantuan teknis (technical support) terkait dengan kepuasan pelanggan/komumitas sasaran sesuai
dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
61
5. Apakah ada sertifikiasi produk/jasa Lyananan (quality assurance) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses konsumen/publik/komunitas sasran pada
program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang kepuasan konsumen/Jasa layanan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
dan keberlanjutan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
62
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
63
LAMPIRAN 9
FORMULIR 4B (Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG KONSUMEN PROGRAM PERLINDUNGAN DATA DAN KERAHASIAAN KONSUMEN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:
Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern
(tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan komersial perusahaan lain).
Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan
terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan produk lainnya).
Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.
Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas data konsumen dan pemberian hak untuk memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk
memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia atau tunggakan pada bank atau perusahaan lain).
Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:
Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern
(tidak menyebarkan data komunitas sasaran untuk kepentingan
komersial lembaga/institusi).
Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya
menggunakan personal data untuk tujuan selain yang
ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari
para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.
Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi
validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak untuk
memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program
raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs dan
program penanggulangan kemiskinan lainnya).
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa) :
Kecamatan (beberapa Kecamatan) :
Kab/Kota (beberapa kab/kota) :
Provinsi (beberapa Provinsi) :
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait perlindungan data dan kerahasiaan
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
64
Apakah ada dasar kebijakan terkait pembatasan penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data
konsumen/pelanggan/akomunitas sasaran untuk kepentingan perusahaan/institusi lain) sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan
cross selling (penjualan produk lainnya/layanan jasa lainnya) sesuai judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk
tujuan selain yang ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada dasar kebijakan terkait memberikan hak kepada konsumen/komunitas sssaran untuk memverifikasi validitas data
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran dan pemberian hak untuk memperbaiki/menghapus data tersebut sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada analisis risiko atas penggunaan dan perlindungan data sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah organisasi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
65
6. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi perlindungan data dan kerahasiaan
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kegiatan memverifikasi keabsahan (validitas) data konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) dan pemberian hak
untuk memperbaiki/menghapus data yang merugikan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait dengan program yang diajukan dilakukan evaluasi secara konsisten?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada penghargaan yang pernah diperoleh dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
66
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya kesinambungun program ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas
sasaran secara berkelanjutan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
attachment.
Pelaksanaan program
Monev Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
67
LAMPIRAN 10 FORMULIR 5A
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENDIDIKAN DAN BUDAYA
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan :
Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses
pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan
pemberantasan buta huruf.
Pemberdayaan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.
Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya
lingkungan.
Pemberdayaan wajib belajar/Pendidikan Alternatif.
Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk
aparat pemerintah lokal (misalnya di bidang HAM, kesadaran
bernegara dan lain-lain).
Pemberdayaan dan pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan
adat masyarakat, kearifan lokal, teknologi/keterampilan
tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi
Perusahaan/institusi.
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa) :
Kecamatan (beberapa Kecamatan) :
Kab/Kota (beberapa kab/kota) :
Provinsi (beberapa Provinsi) :
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pendidikan dan budaya dengan pemerintah/swasta dalam
kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam
MoU/MoA ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
68
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document.. Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document.. Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document. Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
69
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document.. Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document..
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan Konsultan/perguruan tinggi/LSM/Assosiasi
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document..
Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document.
Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Jelaskan secara ringkas
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya )
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
70
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan Periodik (bulanan/triwulan/semester) Tahunan dan berkelanjutan
Jelaskan secara ringkas
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document. Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?
Tidak Ada, Terlampir/Attachment Document..
Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp
2. Nama : Telp/Hp
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev Keberlanjutan Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui Nama yang mengajukan
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
71
LAMPIRAN 11 FORMULIR 5B
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENCIPTAAN LAPANGAN KERJA DAN PENINGKATAN KETERAMPILAN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk
penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro Rumah
Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah,
pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN,
Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi
dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sumber pangan).
Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang tetap akomodatif
terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk daur
ulang.
Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk
kelompok rentan) dalam pengembangan keterampilan dan
sertifikasinya, termasuk program magang.
Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development)
dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah (creating share
value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
:
:
:
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping, Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping, Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama yang dituangkan dalam Mou/MoA/Kontrak untuk program penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
72
Tidak Ya, Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan
lainnya? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya : modal kerja, pelatihan, kemasan, dan pemasaran) sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
73
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,
serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Alasan/Jelaskan :
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat bagi komunitas sasaran (masyarakat miskin/pengusaha lokal/pengangguran) sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
Alasan/Jelaskan :
.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
74
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM
Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
3. Apakah kelompok/koperasi/CV/PT yang menjadi mitra/rekanan dalam penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan telah dikelola secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
75
LAMPIRAN 12 FORMULIR 5C
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN DAN KEKAYAAN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang
berkelanjutan.
Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM
Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok
lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap hukum/peraturan.
Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan
(Purna Bakti).
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa) :
Kecamatan (beberapa Kecamatan) :
Kab/Kota (beberapa kab/kota) :
Provinsi (beberapa Provinsi) :
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program peningkatan pendapatan dan kekayaan dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
76
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
77
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Alasan/Jelaskan :
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan pendapatan dan kekayaan sesuai dengan program yang
diajukan? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat
kesehatan kelompok sasaran.
Alasan/Jelaskan :
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
78
Insidentil, sesuai kebutuhan
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
79
LAMPIRAN 13 FORMULIR 5D
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM PENGEMBANGAN DAN AKSES ATAS TEKNOLOGI
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat
guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat membantu
memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal
(misalnya teknologi : biogas, pengasapan, pengolahan sampah,
dll)
Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan
masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya teknologi :
mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan
latex, teknologi pasca panen)
Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di
bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi
sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses
dalam pemberian lisensi teknologi, membantu masyarakat dalam
memperoleh hak paten dan merk)
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
:
:
:
:
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pengembangan dan akses atas teknologi dengan
pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
80
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan
lainnya? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan keterampilan dan pelatihan sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah ada kegiatan tranformasi teknologi tradisonal menjadi teknologi tepat guna/inovatif sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada upaya pembukaan akses dalam fasilitasi mendapatkan lisensi teknologi yang telah berkembang dimasyarakat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
81
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
)
4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya: bantuan protoKategori teknologi yang dapat direplikasi) sesuai dengan
program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
5. Apakah ada kegiatan pendampingan/technical support dalam program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
6. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan
konsisten? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya ) Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dampak positif terhadap pemberantasan kemiskinan dan kelaparan dari program yang diajukan? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan Periodik (bulanan/triwulan/semester)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
82
Tahunan dan berkelanjutan
Alasan/Jelaskan :
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak Ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?
Tidak Ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada lembaga mitra yang menjadi pendamping dalam penciptaan pengembangan dan akses atas teknologi serta
duplikasi teknologi yang dilakukan oleh masyarakat secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?
Tidak Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
83
LAMPIRAN 14 FORMULIR 5E
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan
masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan
Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di
lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat termasuk
olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini
penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai metode kontrasepsi
dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang
tidak sehat
Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang
ancaman kesehatan dan penyakit serius (major diseases)
serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV /
AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan obesitas
Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka
panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan kesehatan
esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana
untuk mencegah penyakit
Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan
sanitasi lingkungan
Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir
sumbing.
Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan
pengembangan masyarakat (Dokter, Bidan, Kader Posyandu,
Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
:
:
:
:
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
84
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program kesehatan dengan pemerintah/swasta sesuai dengan
program/kegiatan yang diajukan (dalam bentuk MoU/MoA)? Tidak ada
Ada, Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
85
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
)
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (natura, misalnya dalam bentuk obat, alat kontrasepsi, dsb) pada program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
)
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Alasan/Jelaskan :
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan evaluasi dan monitoring program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya ) 3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program kesehatan yang diajukan?
Tidak Ya, Terlampir/Attachment Document
Jika ya :
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran. Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat
kesehatan kelompok sasaran. Alasan/Jelaskan :
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
86
Insidentil, sesuai kebutuhan
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan Alasan/Jelaskan :
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM
Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
87
LAMPIRAN 15 FORMULIR 5F
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL
(INFRASTRUKTUR)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung
kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD, Sekolah/Pesantren, Balai
latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).
Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung
kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas,
Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan,
instalasi air minum, rumah sehat layak huni dan sejenisnya).
Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung
kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar tradisonal, listrik pedesaan dan sejenisnya).
Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.
Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung
kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa, Balai pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan Budaya/Kepramukaan, Panti Sosial dan sejenisnya).
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
:
:
:
:
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan
pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada
Ada, Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
88
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai
program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/ pengadaan lokal/sinergi?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
89
4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
5. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
6. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal, serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
Alasan/Jelaskan :
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
Alasan/Jelaskan :
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
90
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM
Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak
Ada, Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan, pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp
2. Nama : Telp/Hp
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
91
LAMPIRAN 16 A
FORMULIR 5G (Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL
(KELEMBAGAAN SOSIAL EKONOMI)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan
wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan
kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan
Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan, Lembaga
Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya
Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis lainnya yang
bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.
Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan
ekonomi dan keungan seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga
Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat
(LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya
yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat
termasuk masyarakat miskin dan
Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha
masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri
(KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik
lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan
anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam
Kelompok
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
:
:
:
:
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
92
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan ) Alasan/Jelaskan :
2. Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/ pengadaan lokal/sinergi?
Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan lainnya?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping (dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
93
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
3. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
)
5. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
)
6. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,
serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada Ada, Terlampir/Attachment Document
Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
D. Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan konsisten?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program? Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jika ya :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya ) 3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala? Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
94
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program? Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document
Jelaskan secara ringkas
3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan, pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?
Tidak
Ada, Terlampir/Attachment Document Jelaskan secara ringkas
Nama contact person peserta ICA 2020 :
Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
95
LAMPIRAN 16 B FORMULIR 5G
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT PROGRAM INVESTASI SOSIAL UNTUK KELEMBAGAAN EKONOMI
(Lembaga Keuangan Masyarakat (Mikro)/Koperasi/BMT/KSP atau nama generik lainnya yang Diajukan)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan
Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:
Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank,
Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin.
2. Nama LKM/LKNB :
3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan
(Tidak lebih dari 1000 suku kata)
:
4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya
Tidak
5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan
Program Pemerintah nasional/lokal
Ya
Tidak
6. Tahun Pembentukan/Berdiri :
7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
8. Keberadaan LKM/LKNB : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah
Dibentuk oleh :
Pemerintah
Masyarakat
Perusahaan
Dinas/Instansi terkait (sebutkan)
9. Nama Pengurus/Pengelola LKM/LKNB : Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
10. Jumlah Karyawan/Petugas : Orang
11. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas
sasaran
: Laki-laki: Orang Perempuan: Orang
12. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas
sasaran yang sudah difasilitasi
: Orang
13. AD/ART LKM/LKNB : Ada
Tidak Ada
14. SOP LKM/LKNB : Ada
Tidak Ada
15. Lingkup Layanan LKM/LKNB 1.
2.
3.
4.
5. , dst.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
96
II. Penilaian LKM/LKNB(data yang digunakan laporan tahun 2018 s/d Juni 2020).
2.1. Capital/Permodalan
1. Sumber Modal ;
Modal usaha mandiri
Tabungan Anggota
Bantuan dari perusahaan
Bantuan Pemerintah
Pinjaman/hibah dari Bank
Pihak ketiga/lainnya
2. Rasio permodalan data Keuangan per 31 Desember 2017, 2018 dan 31 Desember 2019
Komponen POSISI
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Kas
Bank
Pinjaman/Pembiayaan/Kredit
Net Fix Assets
Asset Lainnya
Kekayaan / Equity
Laba Rugi Tahun Berjalan
2.2. Aset / Pengelolaan Kekayaan
LKM/LKNB
Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
2.3. Manajemen
Pengelolaan Manajemen LKM
Komponen
Manajemen Umum
Transparansi
Hanya diketahui kalangan pengurus dan pengelola
Hanya diketahui kalangan pengurus dan nasabah/anggota
Dapat diketahui masyarakat secara luas
Terbuka kepada semua pemangku kepentingan untuk memperoleh informasi
perkembangan Koperasi/KSP
Akuntability
Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor internal/pengurus
Dilakukan audit secara teratur oleh auditor internal/pengurus
Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor independen
Dilakukan audit secara teratur oleh auditor independen
Tidak pernah dilakukan audit atau pemeriksaaan keuangan.
Responsibility
Pelayanan kepada masyarakat umum
Pelayanan kepada nasabah/anggota
Pelayanan kepada usaha mikro, kecil dan menengah
Pelayanan kepada usaha rumah tangga miskin dan usaha kesempatan kerja
Independensitas
Kemitraan
Kesetaraan
Adil
Penghargaan terhadap Hak-Hak Asasi Manusia
Fairness
Pelayanan bertumpu adanya jaminan resiko usaha
Pelayanan bertumpu kepada jaminan keberlanjutan usaha
Pelayanan bertumpu kepada masyarakat miskin dan pengangguran
Pelayanan berbasis non diskriminatif (tidak membedakan agama, suku, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dll)
Komponen POSISI
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
PINJAMAN LANCAR
KOLLEKTIBILITI 1 = 1-30 DAYS
KOLLEKTIBILITI 2 = 31-90 DAYS
KOLLEKTIBILITI 3 = 91-180 DAYS
KOLLEKTIBILITI 4 = > 180 DAYS
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
97
Manajemen Resiko
SOP/ Standard Operating Prosedure
Ada
Tidak Ada
MIS/ Management Information System
Ada
Tidak Ada
Internal Control
Ada
Tidak Ada
Kepatutan
Aturan Batas Pemberian Pembiayaan
Ada
Tidak Ada
Aturan Mengenai Nasabah/ Anggota
Ada
Tidak Ada
Aturan Penerima Pemetik Manfaat/ Kelompok Sasara
Ada
Tidak Ada
2.4. Earnings (Rentabilitas/ kemampuan Menghasilkan pendapatan)
Kemampuan Menghasilkan Pendapatan dan Efisiensi Operasional
Komponen POSISI
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
LABA SEBELUM PAJAK
RATA-RATA ASET 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
POSISI AWAL TAHUN
POSISI AKHIR TAHUN
RATA-RATA PINJAMAN 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
POSISI AWAL TAHUN
POSISI AKHIR TAHUN
2.5. Liquiditas (Kemampuan Memenuhi Kewajiban Segera)
Kemampuan memenuhi kewajiban segera
Komponen POSISI
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
KAS
BANK
KEWAJIBAN LANCAR
2.6. Layanan Sebaran Layanan Berdasarkan Tritorial
Ada
Tidak Ada
2.7. Keberlanjutan 1. Dana Hibah/mitra dari perusahaan telah berkembang dan dikelola secara mandiri
Ada
Tidak Ada
2. Dana Hibah dan pemerintah telah berkembang & dikelola secara mandiri
Ada
Tidak Ada
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
98
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp
2. Nama : Telp/Hp
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui Nama yang mengajukan
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
99
LAMPIRAN 16 C FORMULIR 5G
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT LEMBAGA EKONOMI NON KEUANGAN
(KSM, KUBE, KUM, KEMAS dan Nama Generik Lainnya)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan
Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:
Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam kelompok.
2. Nama Kelompok :
3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan
(Tidak lebih dari 1000 suku kata)
:
4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya
Tidak
5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan
Program Pemerintah nasional/lokal
Ya
Tidak
6. Tahun Pembentukan/Berdiri :
7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
8. Keberadaan Kelompok : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah
Dibentuk oleh :
Pemerintah
Masyarakat
Perusahaan
Dinas/Instansi terkait (sebutkan)
9. Nama Pengurus kelompok : Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
10. Jumlah Anggota : Laki-laki: Orang Perempuan: Orang
11. AD/ART/Pedoman kelompok : Ada
Tidak Ada
12. SOP kelompok : Ada
Tidak Ada
13. Usaha kegiatan kelompok 1.
2.
3.
4.
5. , dst.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
100
II. Penilaian Kelompok (data yang digunakan kegiatan tahun 2018 s/d 2020).
2.1. Organisasi
Hasil penilaian organisasi (rujukan penilaian sendiri, terlampir)
2.2. Administrasi
Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
2.3. Modal
Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
2.4. Usaha Produksi
Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
Komponen Perkembangan
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Aturan kelompok
Interaksi antar anggota kelompok
Rapat anggota
Keaktifan pengurus
Keaktifan anggota
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian
< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 -2,25 Berkembang B
2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 - 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
Komponen POSISI
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Keterampilan Pekerjaan
Perangkat pembukuan
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian
< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 -2,25 Berkembang B
2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 - 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
Komponen POSISI
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Pinjaman
Tabungan
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian
< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 -2,25 Berkembang B
2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 – 3
Mandiri dan berkelanjutan MB
Komponen POSISI
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Orientasi usaha
Cara berusaha
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian
< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 -2,25 Berkembang B
2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 - 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
101
2.5. Akseptasi Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
Komponen POSISI
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Jaminan Kerja
Tanggapan Lingkungan
Rasa Memiliki Anggota
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian
< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 – 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 – 2,25 Berkembang B
2,26 – 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 – 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
2.6. Dampak yang dirasakan
oleh anggota kelompok Manajemen Umum
1. 1. Apakah ada fasilitas bantuan modal usaha bagi anggota kelompok dari
perusahaan/instansi?
Tidak
Ya, Jelaskan
2. 2. Apakah ada kemudahan dalam mendapatkan modal usaha/kerja bagi anggota kelompok yang sudah difasilitasi perusahaan/instansi?
Kurang Mudah
Cukup Mudah
Mudah
Sangat Mudah
3. 3. Apakah ada simpanan anggota kelompok yang dapat digunakan dari dan untuk anggota kelompok selain dari modal usaha yang disediakan perusahaan?
Tidak
Ya, Jelaskan
4. 4. Apakah ada program pelaltihan peningkatan usaha bagi anggota kelompok?
Tidak
Ya, Jelaskan
5.
6. 5. Apakah ada akses pemasaran terhadap anggota kelompok?
Tidak
Ya, Jelaskan
7. 6. Apakah ada akses fasilitas teknologi tepat guna untuk usaha anggota kelompok?
Tidak
Ya, Jelaskan
8.
9. 7. Apakah peningkatan pendapatan setelah berkelompok dan bantuan permodalan dari perusahaan/instansi?
Tidak
Ya, Jelaskan
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
102
Kemampuan Menghasilkan pendapatan dan effisiensi operasional
2.7. Daftar nama penerima manfaat program CSR/SR
No
Nama
Alamat
Usaha
Modal Kerja
Omset
Kerja
Pendapatan bersih
(rata-rata/bulan) (Rp.)
Sebelum dibina
Sesudah Dibina
1
2
3
4
5
6
7
8
8
9
10
11
12
13
14
15
Nama contact person peserta ICA 2020
Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment.
Pelaksanaan program
Monev
Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan) untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui Nama yang mengajukan
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( )
( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
103
LAMPIRAN RUJUKAN PENILAIAN
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
104
LAMPIRAN 17 FORMULIR – 6A
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
DIREKSI/MD/CEO AWARDS
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN –
TINGKAT DIREKSI/MD/CEO
I. Profil Singkat Direksi/CEO yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir
Kelamin : Laki-Laki
Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
Agama
Daftar Pengalaman Kerja (Curriculum
Vitae)
: terlampir
Workshop/Seminar Bisnis/CSR yang
pernah diikuti (tidak lebih dari tiga
kegiatan)
Thn
Thn
Thn
(sebutkan)
di
di
di
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga)
Thn
Thn
Thn
Penjelasan
(sebutkan)
Jenis
Jenis
Jenis
II. Penilaian Direksi/CEO
1. Fasilitasi kesejahteraan karyawan (perumahan, kenaikan gaji, tunjangan, bonus,
dll) Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
1. Peran peningkatan kesejahteraan
karyawan
2. Penjenjangan karier bagi setiap karyawan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan dan
keluarganya
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
105
II. Penilaian Direksi/CEO
d.
4. Pemberdayaan serikat pekerja perusahaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Peran Peningkatan Tatakelola
Perusahaan
1. Strategi pengelolaan risiko perusahaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Audit internal perusahaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Anti Korupsi
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Keaktifan mengikuti forum stakeholders CSR
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.3. Peran Peningkatan Operasi
Perusahaan
1. Peningkatan kesadaran pekerja tentang pentingnya aturan persaingan yang fair
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Sosialisasi prinsip dan etika bisnis dan pada semua mitra perusahaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Upaya mendorong kesadaran semua organisasi termasuk (Small Medium Enterprise and Organization) untuk memenuhi prinsip dan etika bisnis
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.4. Peran Peningkatan Pengelolaan
Lingkungan
1. Strategi mengurangi dampak lingkungan dari produk pada setiap siklus produk
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
106
II. Penilaian Direksi/CEO
b.
c.
d.
2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Strategi inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Strategi efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material,
disain produk, teknologi proses produksi, transportasi, dll).
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.5. Peran Perlindungan Hak Asasi Manusia
1. Upaya meminimalkan dampak negatif keputusan perusahaan terhadap HAM
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Kesempatan untuk bekerja tanpa diskriminasi (suku, agama dan
gender)
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Upaya penanganan pelanggaran HAM apabila terjadi insiden dalam
setiap aktifitas perusahaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
107
II. Penilaian Direksi/CEO
2.6. Peran Pelayanan Konsumen
1. Upaya memenuhi regulasi konsumen
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Upaya penanganan produk yang cacat/keluhan konsumen dan dampaknya
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Upaya penyelesaian masalah atas keluhan konsumen
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Upaya perlindungan konsumen secara keberlanjutan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.7. Pelibatan dan Pengembangan
Masyarakat
1. Pelibatan masyarakat dalam kegiatan pengembangan masyarakat
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Program Pendidikan dan Budaya
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Program Kesehatan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
108
II. Penilaian Direksi/CEO
6. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
7. Program Investasi Sosial (Infrastruktur dan Pembangunan
Kelembagaan Sosial Ekononomi Masyarakat)
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
Nama/Jabatan Bawahan yang Bisa
Dihubungi
:
Telepon/HP Bawahan
(untuk keperluan klarifikasi)
:
Alamat Email Bawahan
(untuk keperluan klarifikasi)
:
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
, 2020
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
109
Lampiran 17 (Bagian dari Formulir 6A)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN
DIREKSI/MD/CEO AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6A)
Nama Direksi/MD/CEO Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan yang Menominasikan :
Komite Penilai ICA 2020 berkeyakinan perusahaan yang Saudara pimpin telah menjalankan seluruh aspek-aspek yang termuat dalam SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial. SNI ISO
26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai guidance yang telah diadopsi Badan Standardisasi Nasional (BSN) pada tanggal 5 April 2013 dan menjadi acuan bagi penyelenggaraan ICA 2020. Komite Penilai ICA 2020 juga berkeyakinan para top manajemen perusahaan melihat SNI ISO 26000:2013
Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai acuan dalam pengelolaan perusahaan (good corporate governance) dan untuk itu layak untuk diberikan apresiasi kepada pengambil keputusan di perusahaan yang terbaik dalam menjalankan sosial bisnis secara berkelanjutan.
Untuk itu, uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) melengkapi Formulir 6A
tentang bagaimana Saudara menyikapi dan menjalankan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial dan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) dalam bidang: a.) ketenagakerjaan, b.) tatakelola perusahaan, c.) operasi perusahaan, d.) lingkungan, e.) hak asasi manusia, f.) konsumen, dan g.) kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 untuk dipublikasikan setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Bersangkutan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
110
LAMPIRAN 18
FORMULIR – 6B KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA ICA 2020
HRD OFFICER AWARDS
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN – TINGKAT
MANAJEMEN
I. Profil Singkat Nama yang Diajukan
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pelatihan HRD/CSR yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
1. Thn di Penyelenggara
2. Thn di Penyelenggara
3. Thn di Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga penghargaan)
1. Thn Jenis Penyelenggara
2. Thn Jenis Penyelenggara
3. Thn Jenis Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
II. Penilaian Nama Calon Nominasi
1. Rekruitmen tenaga kerja
Saya menjalankan peran rekruitmen dan analisis kebutuhan tenaga kerja dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Seleksi tenaga kerja
2.1. Peran Rekruitmen
(Fasilitative Roles)
Saya menjalankan peran penyaringan dan seleksi tenaga kerja dengan cara
(minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Penilaian tenaga kerja
Saya menjalankan peran penilaian tenaga kerja untuk diterima di perusahaan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
111
II. Penilaian Nama Calon Nominasi
4. Kontrak kerja
Saya menjalankan peran kepastian kontrak kerja kepada tenaga kerja dengan cara
(minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.2. Peran Peningkatan Kompetensi
1. Peningkatan kesadaran peningkatan kompetensi tenaga kerja
Saya menjalankan peran meningkatkan pentingnya kompetensi tenaga kerja perusahaan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Ketersediaan kurikulum pelatihan
Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan karyawan dalam
pengembangan kompetensi dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Ketersediaan sarana dan prasarana pelatihan
Saya menjalankan peran penyediaan sarana dan prasarana pelatihan untuk meningkatkan kompetensi karyawan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Kepelatihan
Saya menjalankan peran peningkatan SDM dalam setiap kegiatan paling utama yang
saya lakukan dalam menyediakan tenaga pelatih selama ini (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Pengembangan karier
Saya menjalankan peran pengembangan karier tenaga kerja dengan cara (minimal
tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.3. Peran Teknis
1. Standard Operating Procedure (SOP) rekruitmen
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. SOP kontrak kerja
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. SOP serikat tenaga kerja
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
112
II. Penilaian Nama Calon Nominasi
a.
b.
c.
d.
4. SOP penentuan skala dan struktur penggajian
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. SOP perencanaan karier
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. SOP penetapan hari, waktu kerja, lembur dan cuti
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
7. SOP kinerja ( termasuk pengaturan disiplin dan tindakan indisipliner)
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
8. SOP pendidikan dan pelatihan
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
9. SOP etika bisnis
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
10. SOP penerimaan tenaga kerja cacat (jika ada)
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
11. SOP jaminan kesejahteraan tenaga kerja
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
Nama/jabatan Atasan/Bawahan yang Bisa
Dihubungi
:
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
113
II. Penilaian Nama Calon Nominasi
Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
:
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi) :
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
114
Lampiran 18 (Bagian dari Formulir 6B)
SINOPSIS CALON PESERTA PERSEORANGAN
TINGKAT MANAJEMEN
HRD OFFICER AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6B)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) tentang bagaimana kepemimpinan Saudara dalam menjalankan kegiatan ketenagakerjaan di perusahaan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan HRD dalam peran rekruitmen, peningkatan kompetensi dan teknis dalam penyediaan, fasilitasi, jenjang karier, kesejahteraan tenaga kerja dan yang berhubungan dengan HRD (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
115
LAMPIRAN 19 FORMULIR – 6C
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
HSE OFFICER AWARDS
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN –
TINGKAT MANAJEMEN
I. Profil Singkat HSE Officer yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)
Usia/ Tempat/Tanggal Lahir : Tahun/
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan HSE/CSR/OHSAS/ISO 14000 atau
yang lain yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
Thn di Penyelenggara
Thn di Penyelenggara
Thn di Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh
perusahaan (misal: HSE Award, Mine Safety Award, Mine Environmental Award, Proper Award atau penghargaan keselamatan kerja dan lingkungan lainnya (K3)
Thn Jenis Penyelenggara
Thn Jenis Penyelenggara
Thn Jenis Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
II. Penilaian HSE Officer
1. Kebijakan
Bagaimana Anda merencanakan, melaksanakan, memelihara, mengawasi, dan mengimplementasi sistem manajemen HSE yang diperlukan di lapangan sesuai dengan prosedur SOP perusahaan Anda?
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Prosedur
Bagaimana Anda memastikan pelaksanaan K3 sesuai dengan prosedur HSE?
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
2.1. Peran Tanggungjawab a. b.
c.
d.
3. Regulasi
Bagaimana Anda menjalankan pelaksanaan OHSAS 18000 dan ISO 14000 atau
standar sejenis lainnya terkait dengan Undang-Undang dan peraturan pemerintah?
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
116
II. Penilaian HSE Officer
4. Dukungan
Bagaimana Anda memberikan dukungan semua departemen yang berkaitan dengan penerapan prosedur HSE (misalnya: Hazard Dangerous Identification, Risk Estimation, Dangerous Control)?
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.2. Peran Strategis
1. Minimalisasi dampak lingkungan (misalnya: polusi, limbah, debu, dll)
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk (sesuai dokumen AMDAL).
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan (sesuai dokumen
AMDAL/RPL/RKL).
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Perbaikan kinerja lingkungan selama tiga tahun terakhir (PROPER LH).
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Mentaati untuk tidak terkena sanksi regulasi lingkungan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. Efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material, disain produk,
teknologi proses produksi, transportasi, dll).
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
7. Pengembangan inovasi ramah lingkungan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
8. Pengadaan yang mengikuti prinsip ekologis (green)
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
117
II. Penilaian HSE Officer
a.
b.
c.
d.
9. Membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
10. Membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.3. Peran Teknis
1. Pemeriksaan (Kesehatan, keselamatan, keamanan kerja dan perlindungan
lingkungan)
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Penilaian dan pengendalian risiko setiap kegiatan operasi yang dilakukan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Meningkatkan komunikasi, konsultasi dan partisipasi karyawan dalam
pelaksanaan K3 di lapangan termasuk kontraktor.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Melakukan pengamatan dan inspeksi di setiap lokasi kerja serta peralatan yang digunakan termasuk pemantauan dan pengelolaan lingkungan secara berkala.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Meningkatkan kompetensi karyawan melalui pelatihan-pelatihan K3.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. Melaporkan setiap tindakan dan kondisi tidak aman untuk segera dilakukan perbaikan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
118
II. Penilaian HSE Officer
c.
d.
7. Melaksanakan audit keselamatan dan kesehatan kerja secara berkala.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
8. Meninjau ulang semua pencapaian dan penerapan K3 untuk
peningkatan berkelanjutan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
Nama Atasan/Bawahan
(bisa di kontak)
:
Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi) :
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
:
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan
pentahapan yang ditetapkan.
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
119
Lampiran 19 (Bagian dari Formulir 6C)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN
TINGKAT MANAJEMEN
HSE OFFICER AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6C)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Bidang CSR Best Practice yang Diajukan :
Uraikan secara singkat melengkapi data pendukung Formulir 6C maksimal 5 (lima) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan upaya-upaya yang Saudara lakukan sesuai dengan bidang tugas saudara sebagai HSE Officer khususnya dalam bidang lingkungan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2020) meliputi: pencegahan polusi, ekoefisiensi, mitigasi dan adaptasi perubahan iklim, perlindungan lingkungan, keanekaragaman hayati, dan restorasi lingkungan
hidup. (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
120
LAMPIRAN 20 FORMULIR – 6D
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS (Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations)
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN –
TINGKAT MANAJEMEN
I. Profil Singkat
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir
Kelamin : Laki
Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan
Marketing/Communication/Customer
Services/Sertifikasi Produk/CSR dan yang
terkait yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
Thn
Thn
Thn
(sebutkan)
di
di
di
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga)
Thn
Thn
Thn
Penjelasan
(sebutkan)
Jenis
Jenis
Jenis
II. Penilaian
2.1. Peran Pemasaran
1. Praktik pemasaran yang jujur sesuai ingredients produk.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Kegiatan iklan dan pesan pemasaran
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Menginformasikan produk yang legal (pajak, syarat dan ketentuan produk).
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
121
II. Penilaian
c.
d.
4. Keluhan produk dari konsumen.
Saya membuktikan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Label produk yang membawa dampak negatif kepada konsumen.
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. Promosi dan pemasaran yang wajar.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.2. Peran Perlindungan atas Keselamatan
dan Kesehatan Konsumen
1. Petunjuk penggunaan produk.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Bentuk dan desain produk yang wajar.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Informasi keselamatan konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.3. Peran Keberkelanjutan Penggunaan
Produk
1. Produk yang bermanfaat secara sosial dan lingkungan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Produk dan kemasan yang ramah lingkungan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
122
II. Penilaian
3. Dampak bahaya produk.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.4. Peran Layanan Konsumen, Dukungan dan Penyelesaian Keluhan
1. Tindakan pencegahan dan tanggap atas keluhan.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Jaminan produk.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Layanan purnajual.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.5. Peran Perlindungan Data Konsumen
dan Kerahasiaan
1. Penyimpanan data konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Perolehan data konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Verifikasi penggunaan data konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.6. Peran Akses terhadap Layanan Penting
(Esensial)
1. Konsumen bermasalah dan dispensasi.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Transparansi harga produk kepada konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
123
II. Penilaian
3. Distribusi dan pelayanan produk yang fair.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Kualitas pelayanan produk kepada konsumen.
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2.7. Peran Edukasi dan Penyadaran
1. Pengetahuan informasi dan penggunaan produk kepada konsumen
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Tata cara penggunaan produk kepada konsumen
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Pengetahuan informasi produk yang terkait dengan efisiensi
pengunaan material, air dan energy kepada konsumen.
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
4. Pengetahuan penggunaan produk yang berkelanjutan kepada
konsumen
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Pengetahuan produk ramah lingkungan terhadap konsumen.
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
Nama/Jabatan Atasan/Bawahan
(bisa di kontak)
:
Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
:
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
:
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai
dengan pentahapan yang ditetapkan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
124
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
125
Lampiran 20 (Bagian dari Formulir 6D)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN
TINGKAT MANAJEMEN
CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS (Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations)
(LAMPIRAN FORMULIR 6D)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan yang Menominasikan :
Uraikan secara singkat maksimal sepuluh halaman tentang bagaimana kepemimpinan Saudara dalam
menjelaskan dan menjalankan kegiatan pelayanan konsumen dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan: a) kebijakan penyediaan informasi produk, b) kebijakan perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c) kebijakan keberlanjutan konsumsi, d) kebijakan penanganan keluhan konsumen, e) kebijakan perlindungan dan kerahasiaan data konsumen, f) kebijakan layanan purna jual, dan g) kebijakan pendidikan dan kesadaran konsumen dan implementasinya terhadap konsumen (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
126
LAMPIRAN 21 FORMULIR – 6E
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
CSR/CRO/CD OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
PERORANGAN – TINGKAT MANAJEMEN (MANAJER KEATAS)
I. Profil Singkat CSR/CRO/CIDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir
Kelamin : Laki
Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
Thn
Thn
Thn
(sebutkan)
di
di
di
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga)
Thn
Thn
Thn
Penjelasan
(sebutkan)
Jenis
Jenis
Jenis
Sinopsis/tulisan karya kegiatan
pendampingan (CSR best practice);
Keterangan:
Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)
Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh)
lembar, 1 5 spasi ukuran kertas A4.
Hasil sinospis menjadi karya tulis dan
akan diumumkan dalam Konferensi
Nasional KE-V CFCD dengan katagori
pemenang :
Terbaik 1,
Menerima Rp. 7.500.000, Piagam & Piala
Terbaik 2,
Menerima Rp. 5.000.000 & Piagam
Terbaik 3,
Menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam
4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review
dan media publikasi lainnya.
Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin
Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin
Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin
Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman
keluarga miskin
Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat
Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat, (sebutkan)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
127
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
2.1. Peran Fasilitatif
(Fasilitative Roles)
1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;
Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan perusahaan
Panggilan hati nurani
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Mediasi dan negosiasi,
Saya menjalankan peran mediasi dan negoisasi baik kepada pemerintah/ instansi
setempat maupun masyarakat dampingan perusahaan;
Sering ada hambatan dan terjadi konflik yang sulit diselesaikan.
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan
Tidak pernah ada hambatan
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Dukungan
Saya menjalankan peran dukungan terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat,
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan
hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam
mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat
memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan /
tidak memuaskan).
B. Membuka kesempatan secara terbatas kepada semua pemangku
kepentingan terlibat, dan hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan
dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/
kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
Alasan pilihan (sebutkan)
Jika hasilnya ada, sinergi program sangat/cukup memuaskan (jelaskan)
4. Membangun konsensus,
Saya menjalankan peran membangun konsensus dengan masyarakat dampingan,
selalu ;
Mengedepankan kesamaaan kepentingan
Mengedepankan kepentingan perusahaan
Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Memfasilitasi kelompok peneriman program,
Saya menjalankan dan upaya memfasilitasi kelompok dampingan CSR perusahaan,
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)
dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun
non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok
ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat
salah satu).
Prinsip keswadayaan masyarakat (kemandirian)
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain
yang dimiliki masyarakat.
Hasil Pemetaan Sosial
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
128
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal
Alasan pilihan (sebutkan)
7. Pengorganisasian.
Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.
Partisipasi perusahaan dimana saya bekerja
Partisipasi dan peran serta masyaraka
Partisipasi dan peran serta pemerintah setempat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.2. Peran Kependidikan
1. Peran meningkatkan kesadaran
Saya menjalankan peran meningkatkan kesadaran komunitas keluar dari ketidak
berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;
Membuka akses terhadap ketidak berdayaan komunitas.
Kemauan komunitas melakukan perubahan
Komitmen perusahaan dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran memberi informasi
Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (
buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll),
lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam
menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media
yang digunakan)
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran mempertentangkan gagasan komunitas
Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk menjalankan
gagasan yang saya ajukan untuk dilaksanakan.
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk mengganti
usulan/proposal lain.
Menyetujui usulan gagasan/proposal masyarakat asal siap menangung segala
resiko dari kegagalan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran kepelatihan
Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;
Permintaan atas dasar kebutuhan komunitas
Ketersediaan anggaran dari perusahaan
Peran pelaku kepentingan yang terlibat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.3. Peran Perwakilan
1. Peran mencari dan menyediakan sumberdaya
Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
129
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
Mendayagunakan sumberdaya dari perusahaan, karena keterbatasan
sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri
Mendayagunakan sumberdaya dari luar komunitas dan perusahaan, karena
keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu
sendiri.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran pembelaan
Saya menjalankan peran advokasi hubungan perusahaan dengan komunitas
dampingan perusahaan lebih-lebih masalah lingkungan, maka yang paling utama
saya lakukan, adalah;
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak
dapat dipertanggung jawabkan.
Membela tuntutan masyarakat jika benar dan meminta perusahaan
mengkompensasikan segala resiko yang jujur dan adil.
Menguasai persoalan dan melibatkan diri dalam penyelesaian masalah
Menguasai persoalan dan meminta pihak-pihak yang terlibat untuk
menyelesaikannya.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran menggunakan media
Saya menjalankan peran menggunakan media untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah.
Menggunakan media internal perusahaan mengangkat issu tertentu baik untuk
kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan, lampirkan bukti.
Menggunakan media ekternal (media massa) diluar perusahaan mengangkat
issu tertentu baik untuk kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan.
Menyediakan media khusus dilingkungan depatemen CSR/CID perusahaa,
lampirkan bukti,
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran hubungan masyarakat
Saya menjalankan peran hubungan masyarakat untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan formal
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan non/in formal
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran mengembangkan jaringan kerja
Saya menjalankan peran mengembangkan jejaring untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;.
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman kelompok komunitas satu dengan
kelompok komunitas dampingan kegiatan CID/PKBL perusahaan
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman antar pemangku kepentingan baik
melalui pertemuan/seminar/workshop secara berkala maupun melalui
forum/asosiasi/perkumpulan.
Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui
studi banding, pelatihan, pameran dan lainnya (sebutkan)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman
(sharing of knowledge and experience)
Saya menjalankan peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman dengan
komunitas dampingan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Melalui pertemuan formal (seminar, FGD, diskusi terbatas, temu kelompok)
Melalui pertemuan informal (anjangsana, silaturahmi, sebutkan )
Alasan pilihan (sebutkan)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
130
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
2.4. Peran Teknis (Technical Roles)
1. Peran pengumpulan data dan analisis
Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan, adalah;
Menggunakan prinsip-prinsip metode penelitian sosial
Menggunakan laporan-laporan kegiatan CSR/CID perusahaan secara berkala
Menggunakan usulan proposal dan pengaduan masyarakat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran penggunaan tehnologi informasi dan peralatan kantor
lainnya
Saya menggunakan tehnologi informasi berbasis komputer untuk menunjang peran
saya dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat dimana yang paling utama
menjadi pertimbangan selama ini, adalah; (lingkari salah satu).
Memampukan komunitas dampingan yang teroganisir dalam
lembaga/kelompok/asosiasi menggunakan dan menguasai komputer akses ke
internet dalam penguasaan informasi dan pembuatan laporan.
Efektivitas kerja yang bisa akses ke berbagai sumber informasi.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran presentasi verbal dan tertulis
Yang paling utama dalam setiap kegiatan presentasi verbal maupun tertulis yang
selama dilakukan, adalah;
Memberikan informasi perkembangan kegiatan CSR/CID perusahaan kepada
semua pemangku kepentingan.
Menjadi alat ukur menilai kinerja dan kemajuan kegiatan CSR/CID Perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran manajemen
Saya menjalankan kegiatan CSR/CID perusahaan berdasarkan perinsip-prinsip
manajemen yang dianut (P=Perencanaan, O=Organizing, A=Actuating,
C=Controling) dimana menjadi pertimbangan selama ini, adalah;
Menjadi tolok ukur kegiatan CSR/CID Departement
Menjadi tolok ukur memampukan lembaga/asosiasi/kelompok-kelompok
komunitas dampingan CSR/CID perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran pengawasan keuangan
Saya menjalankan pengawasan keuangan CSR/CID perusahaan yang
disalurkan/diterima kelompok komunitas sasaran yang paling utama saya lakukan
selama ini, adalah;
Mengawasi kelompok komunitas sasaran tidak melakukan penyalagunaan dana
yang sudah disalurkan.
Memampukan kelompok komunitas penerima dana CSR/CID perusahaan untuk
mengelola dana secara tranparan dan akuntablitas.
Mengendalikan dana CSR/CID periusahaan sesuai dengan kebutuhan dan skala
prioritas.
Alasan pilihan (sebutkan)
Nama Atasan/Bawahan (bisa di kontak)
Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
131
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
132
Lampiran 21 (Bagian dari Formulir 6E)
SINOPSIS CALON PESERTA PERSEORANGAN
TINGKAT MANAJEMEN
CSR/CRO/CD OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS
DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6E)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Bidang CSR Best Practice yang Diajukan(pendampingan) :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya)
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak
positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
133
LAMPIRAN 22 FORMULIR – 6F
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
CSR/CRO/CD OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN – TINGKAT
STAF PELAKSANA (LAPANGAN)
I. Profil Singkat CSR/CRO/CDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelamin : Laki
Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
1. Thn
2. Thn
3. Thn
Penjelasan
(sebutkan)
di
di
di
Penyelenggara
Penyelenggara
Penyelenggara
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga)
1. Thn
2. Thn
3. Thn
Penjelasan
(sebutkan)
Jenis
Jenis
Jenis
Penyelenggara
Penyelenggara
Penyelenggara
Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan
(CSR best practice);
Keterangan:
1. Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)
2. Tulisan tidak lebih dari 10 (sepuluh)
lembar, 1,5 spasi ukuran kertas A4.
3. Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan
diumumkan dalam Konferensi Nasional ke-
V CFCD dengan katagori pemenang :
a. Terbaik 1,
menerima Rp. 5.000.000, Piagam & Piala
b. Terbaik 2,
menerima Rp. 3.000.000 dan Piagam
c. Terbaik 3,
menerima Rp. 2.000.000 dan Piagam
4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan
media publikasi lainnya.
Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
1. Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin
2. Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin
3. Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin
4. Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman
keluarga miskin
5. Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat
6. Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (sebutkan)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
134
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
2.1. Peran Fasilitatif
(Fasilitative Roles)
1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial
berdasarkan; Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan
perusahaan Panggilan hati nurani
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Mediasi dan negosiasi,
Saya menjalankan peran mediasi dan negoisasi baik kepada pemerintah/ instansi
setempat maupun masyarakat dampingan perusahaan;
Sering ada hambatan dan terjadi konflik yang sulit diselesaikan.
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa
diselesaikan Tidak pernah ada hambatan
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Dukungan
Saya menjalankan peran dukungan terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat,
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan
hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan
dalam mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai (
sangat memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang
memuaskan / tidak memuaskan).
B. Membuka kesempatan secara terbatas kepada semua pemangku
kepentingan terlibat, dan hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev
perusahaan dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup
memuaskan/ kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
Alasan pilihan (sebutkan)
Jika hasilnya ada, sinergi program sangat/cukup memuaskan (jelaskan)
4. Membangun konsensus,
Saya menjalankan peran membangun konsensus dengan masyarakat dampingan,
selalu ;
Mengedepankan kesamaaan kepentingan
Mengedepankan kepentingan perusahaan
Mengedepankan kepentingan masyarakat
dampingan
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Memfasilitasi kelompok peneriman program,
Saya menjalankan dan upaya memfasilitasi kelompok dampingan CSR perusahaan,
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok
ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/
sesuai kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha
kelompok ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan,
lingkungan, dll)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki
masyarakat salah satu).
Prinsip keswadayaan masyarakat (kemandirian)
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya
lain yang dimiliki masyarakat.
Hasil Pemetaan Sosial
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
135
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan local
Alasan pilihan (sebutkan)
7. Pengorganisasian.
Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.
Partisipasi perusahaan dimana saya bekerja
Partisipasi dan peran serta masyaraka
Partisipasi dan peran serta pemerintah setempat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.2. Peran Kependidikan
(Educational Roles)
1. Peran meningkatkan kesadaran
Saya menjalankan peran meningkatkan kesadaran komunitas keluar dari ketidak
berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya
pertimbangkan selama ini, adalah;
Membuka akses terhadap ketidak berdayaan komunitas.
Kemauan komunitas melakukan perubahan
Komitmen perusahaan dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran memberi informasi
Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan
perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk
(buku/leaflet/bulletin/majalah/jaringan internet/dll), lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam menjawab
kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media yang
digunakan)
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran mempertentangkan gagasan komunitas
Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini,
adalah;
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk menjalankan
gagasan yang saya ajukan untuk dilaksanakan.
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk mengganti
usulan/proposal lain.
Menyetujui usulan gagasan/proposal masyarakat asal siap menangung segala
resiko dari kegagalan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran kepelatihan
Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;
Permintaan atas dasar kebutuhan komunitas
Ketersediaan anggaran dari perusahaan
Peran pelaku kepentingan yang terlibat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.3. Peran Perwakilan
(Representative Roles)
1. Peran mencari dan menyediakan sumberdaya
Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.
Mendayagunakan sumberdaya dari perusahaan, karena keterbatasan
sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
136
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
Mendayagunakan sumberdaya dari luar komunitas dan perusahaan, karena
keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu
sendiri.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran pembelaan
Saya menjalankan peran advokasi hubungan perusahaan dengan komunitas
dampingan perusahaan lebih-lebih masalah lingkungan, maka yang paling utama
saya lakukan, adalah;
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak
dapat dipertanggung jawabkan.
Membela tuntutan masyarakat jika benar dan meminta perusahaan
mengkompensasikan segala resiko yang jujur dan adil.
Menguasai persoalan dan melibatkan diri dalam penyelesaian masalah
Menguasai persoalan dan meminta pihak-pihak yang terlibat untuk
menyelesaikannya.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran menggunakan media
Saya menjalankan peran menggunakan media untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah.
Menggunakan media internal perusahaan mengangkat issu tertentu baik untuk
kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan, lampirkan bukti.
Menggunakan media ekternal (media massa) diluar perusahaan mengangkat
issu tertentu baik untuk kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan.
Menyediakan media khusus dilingkungan depatemen CSR/CID perusahaa,
lampirkan bukti,
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran hubungan masyarakat
Saya menjalankan peran hubungan masyarakat untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan formal
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan non/in formal
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran mengembangkan jaringan kerja
Saya menjalankan peran mengembangkan jejaring untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;.
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman kelompok komunitas satu dengan
kelompok komunitas dampingan kegiatan CID/PKBL perusahaan
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman antar pemangku kepentingan baik
melalui pertemuan/seminar/workshop secara berkala maupun melalui
forum/asosiasi/perkumpulan.
Mempertukarkan pengalaman sesama CID antara perusahaan baik melalui
studi banding, pelatihan, pameran dan lainnya (sebutkan)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman
(sharing of knowledge and experience)
Saya menjalankan peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman dengan
komunitas dampingan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Melalui pertemuan formal (seminar, FGD, diskusi terbatas, temu kelompok)
Melalui pertemuan informal (anjangsana, silaturahmi, sebutkan )
Alasan pilihan (sebutkan)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
137
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO
2.4. Peran Teknis (Technical Roles)
1. Peran pengumpulan data dan analisis
Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan, adalah;
Menggunakan prinsip-prinsip metode penelitian sosial
Menggunakan laporan-laporan kegiatan CSR/CID perusahaan secara berkala
Menggunakan usulan proposal dan pengaduan masyarakat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran penggunaan tehnologi informasi dan peralatan kantor
lainnya
Saya menggunakan tehnologi informasi berbasis komputer untuk menunjang peran
saya dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat dimana yang paling utama
menjadi pertimbangan selama ini, adalah; (lingkari salah satu).
Memampukan komunitas dampingan yang teroganisir dalam
lembaga/kelompok/asosiasi menggunakan dan menguasai komputer akses ke
internet dalam penguasaan informasi dan pembuatan laporan.
Efektivitas kerja yang bisa akses ke berbagai sumber informasi.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran presentasi verbal dan tertulis
Yang paling utama dalam setiap kegiatan presentasi verbal maupun tertulis yang
selama dilakukan, adalah;
Memberikan informasi perkembangan kegiatan CSR/CID perusahaan kepada
semua pemangku kepentingan.
Menjadi alat ukur menilai kinerja dan kemajuan kegiatan CSR/CID Perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran manajemen
Saya menjalankan kegiatan CSR/CID perusahaan berdasarkan perinsip-prinsip
manajemen yang dianut (P=Perencanaan, O=Organizing, A=Actuating,
C=Controling) dimana menjadi pertimbangan selama ini, adalah;
Menjadi tolok ukur kegiatan CSR/CID Departement
Menjadi tolok ukur memampukan lembaga/asosiasi/kelompok-kelompok
komunitas dampingan CSR/CID perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran pengawasan keuangan
Saya menjalankan pengawasan keuangan CSR/CID perusahaan yang
disalurkan/diterima kelompok komunitas sasaran yang paling utama saya lakukan
selama ini, adalah;
Mengawasi kelompok komunitas sasaran tidak melakukan penyalagunaan dana
yang sudah disalurkan.
Memampukan kelompok komunitas penerima dana CSR/CID perusahaan untuk
mengelola dana secara tranparan dan akuntablitas.
Mengendalikan dana CSR/CID periusahaan sesuai dengan kebutuhan dan skala
prioritas.
Alasan pilihan (sebutkan)
Nama Atasan
(bisa di kontak)
:
Telepon/HP Atasan (Keperluan Klarifikasi) :
Alamat email Atasan (Keperluan Klarifikasi) :
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
138
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
139
Lampiran 22 (Bagian dari Formulir 6F)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN TINGKAT
STAF PELAKSANA (LAPANGAN) CSR/CRO/CD
OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS DALAM
PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6F)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Bidang CSR/SR/CID Best Practice yang Diajukan :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya)
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR/SR/CID Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian
termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak
positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
140
LAMPIRAN 23 FORMULIR – 6G
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS
DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN – TINGKAT
PELAKU MITRA PERUSAHAAN
I. Profil Singkat yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Penugasan/Kemitraan
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir
Kelamin : Laki
Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan CSR/CID yang pernah diikuti
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
Thn
Thn
Thn
(sebutkan)
di
di
di
Penghargaan yang pernah diperoleh
(tidak lebih dari tiga)
Thn
Thn
Thn
Penjelasan
(sebutkan)
Jenis
Jenis
Jenis
Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan
(CSR best practice) perusahaan;
Keterangan:
Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)
Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh) lembar,
1,5 spasi ukuran kertas A4.
Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan
diumumkan dalam Konferensi Nasional ke-V
CFCD dengan katagori pemenang :
Terbaik 1,
menerima Rp. 3.500.000, Piagam & Piala
Terbaik 2,
menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam.
Terbaik 3,
menerima Rp. 1.500.00 dan Piagam.
Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan
media publikasi lainnya.
Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
Kegiatan Pendampingan kemitraan atau yang ditugaskan perusahaan
Kegiatan pendampingan sukses story program CID perusahaan yang
dilakukan
Kegiatan Pemetaan Sosial yang di tugaskan perusahaan
Kegiatan pendampingan, Monitring dan Evaluasi yang ditugaskan
perusahaan
Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (sebutkan)
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
141
II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)
2.1. Peran Fasilitatif
(Fasilitative Roles)
1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;
Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan perusahaan
Panggilan hati nurani
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Mediasi dan negosiasi,
Saya menjalankan peran mediasi dan negoisasi baik kepada pemerintah/ instansi
setempat maupun masyarakat dampingan perusahaan;
Sering ada hambatan dan terjadi konflik yang sulit diselesaikan.
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan
Tidak pernah ada hambatan
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Dukungan
Saya menjalankan peran dukungan terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat,
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan hasilnya
( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam
mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat
memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan / tidak
memuaskan).
B. Membuka kesempatan secara terbatas kepada semua pemangku
kepentingan terlibat, dan hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan
dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/
kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
Alasan pilihan (sebutkan)
Jika hasilnya ada, sinergi program sangat/cukup memuaskan (jelaskan)
4. Membangun konsensus,
Saya menjalankan peran membangun konsensus dengan masyarakat dampingan,
selalu ;
Mengedepankan kesamaaan kepentingan
Mengedepankan kepentingan perusahaan
Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Memfasilitasi kelompok peneriman program,
Saya menjalankan dan upaya memfasilitasi kelompok dampingan CSR perusahaan,
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)
dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun non
ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi
maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat
salah satu).
Prinsip keswadayaan masyarakat (kemandirian)
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain
yang dimiliki masyarakat.
Hasil Pemetaan Sosial
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
142
II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)
Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal
Alasan pilihan (sebutkan)
7. Pengorganisasian.
Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.
Partisipasi perusahaan dimana saya bekerja
Partisipasi dan peran serta masyaraka
Partisipasi dan peran serta pemerintah setempat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.2. Peran Kependidikan
1. Peran meningkatkan kesadaran
Saya menjalankan peran meningkatkan kesadaran komunitas keluar dari ketidak
berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya
pertimbangkan selama ini, adalah;
Membuka akses terhadap ketidak berdayaan komunitas.
Kemauan komunitas melakukan perubahan
Komitmen perusahaan dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran memberi informasi
Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan
perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (
buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll), lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam
menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media
yang digunakan)
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran mempertentangkan gagasan komunitas
Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini,
adalah;
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk menjalankan
gagasan yang saya ajukan untuk dilaksanakan.
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk mengganti
usulan/proposal lain.
Menyetujui usulan gagasan/proposal masyarakat asal siap menangung segala
resiko dari kegagalan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran kepelatihan
Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;
Permintaan atas dasar kebutuhan komunitas
Ketersediaan anggaran dari perusahaan
Peran pelaku kepentingan yang terlibat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2.3. Peran Perwakilan
1. Peran mencari dan menyediakan sumberdaya
Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.
Mendayagunakan sumberdaya dari perusahaan, karena keterbatasan
sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
143
II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)
Mendayagunakan sumberdaya dari luar komunitas dan perusahaan, karena
keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran pembelaan
Saya menjalankan peran advokasi hubungan perusahaan dengan komunitas
dampingan perusahaan lebih-lebih masalah lingkungan, maka yang paling utama
saya lakukan, adalah;
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
Membela tuntutan masyarakat jika benar dan meminta perusahaan
mengkompensasikan segala resiko yang jujur dan adil.
Menguasai persoalan dan melibatkan diri dalam penyelesaian masalah
Menguasai persoalan dan meminta pihak-pihak yang terlibat untuk
menyelesaikannya.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran menggunakan media
Saya menjalankan peran menggunakan media untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah.
Menggunakan media internal perusahaan mengangkat issu tertentu baik untuk
kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan, lampirkan bukti.
Menggunakan media ekternal (media massa) diluar perusahaan mengangkat
issu tertentu baik untuk kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan.
Menyediakan media khusus dilingkungan depatemen CSR/CID perusahaa,
lampirkan bukti,
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran hubungan masyarakat
Saya menjalankan peran hubungan masyarakat untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan formal
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan non/in formal
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran mengembangkan jaringan kerja
Saya menjalankan peran mengembangkan jejaring untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;.
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman kelompok komunitas satu dengan
kelompok komunitas dampingan kegiatan CID/PKBL perusahaan
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman antar pemangku kepentingan baik
melalui pertemuan/seminar/workshop secara berkala maupun melalui
forum/asosiasi/perkumpulan.
Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui
studi banding, pelatihan, pameran dan lainnya (sebutkan)
Alasan pilihan (sebutkan)
6. Peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman
(sharing of knowledge and experience)
Saya menjalankan peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman dengan
komunitas dampingan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Melalui pertemuan formal (seminar, FGD, diskusi terbatas, temu kelompok)
Melalui pertemuan informal (anjangsana, silaturahmi, sebutkan )
Alasan pilihan (sebutkan)
2.4. Peran Teknis (Technical Roles)
1. Peran pengumpulan data dan analisis
Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan, adalah;
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
144
II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)
Menggunakan prinsip-prinsip metode penelitian sosial
Menggunakan laporan-laporan kegiatan CSR/CID perusahaan secara berkala
Menggunakan usulan proposal dan pengaduan masyarakat.
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Peran penggunaan tehnologi informasi dan peralatan kantor
lainnya
Saya menggunakan tehnologi informasi berbasis komputer untuk menunjang peran
saya dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat dimana yang paling utama
menjadi pertimbangan selama ini, adalah; (lingkari salah satu).
Memampukan komunitas dampingan yang teroganisir dalam
lembaga/kelompok/asosiasi menggunakan dan menguasai komputer akses ke
internet dalam penguasaan informasi dan pembuatan laporan.
Efektivitas kerja yang bisa akses ke berbagai sumber informasi.
Alasan pilihan (sebutkan)
3. Peran presentasi verbal dan tertulis
Yang paling utama dalam setiap kegiatan presentasi verbal maupun tertulis yang
selama dilakukan, adalah;
Memberikan informasi perkembangan kegiatan CSR/CID perusahaan kepada
semua pemangku kepentingan.
Menjadi alat ukur menilai kinerja dan kemajuan kegiatan CSR/CID Perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
4. Peran manajemen
Saya menjalankan kegiatan CSR/CID perusahaan berdasarkan perinsip-prinsip
manajemen yang dianut (P=Perencanaan, O=Organizing, A=Actuating,
C=Controling) dimana menjadi pertimbangan selama ini, adalah;
Menjadi tolok ukur kegiatan CSR/CID Departement
Menjadi tolok ukur memampukan lembaga/asosiasi/kelompok-kelompok
komunitas dampingan CSR/CID perusahaan.
Alasan pilihan (sebutkan)
5. Peran pengawasan keuangan
Saya menjalankan pengawasan keuangan CSR/CID perusahaan yang
disalurkan/diterima kelompok komunitas sasaran yang paling utama saya lakukan
selama ini, adalah;
Mengawasi kelompok komunitas sasaran tidak melakukan penyalagunaan dana
yang sudah disalurkan.
Memampukan kelompok komunitas penerima dana CSR/CID perusahaan untuk
mengelola dana secara tranparan dan akuntablitas.
Mengendalikan dana CSR/CID periusahaan sesuai dengan kebutuhan dan skala
prioritas.
Alasan pilihan (sebutkan)
Nama Anggota masyarakat yang telah di
dampingi
(bisa di hubungi)
Minimal 5 (lima) orang, sebutkan
1.
2.
3.
4.
5.
Telepon/HP anggota mayarakat yang
didampingi (Keperluan Klarifikasi)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
145
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tandatangan
Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :[email protected]
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
146
Lampiran 23 (Bagian dari Formulir 6G)
SINOPSIS CALON PESERTA PERSEORANGAN
PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS
DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6G)
Nama Calon Nominasi :
Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Bidang CSR/SR Best Practice yang Diajukan :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya)
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana Saudara menjalankan kegiatan pendampingan CSR/SR Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat yang ditugaskankan perusahaan sebagai mitra pendamping dalam menjalankan peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak positifnya bagi perusahaan dan kesejahteraan masyarakat yang
ditunjuk/mitra perusahaan (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
147
dr. Sudarmanto Penanggung Jawab
Lahir di Tuban 31 Januari 1969 dan menyandang gelar dokter dari Universitas Airlangga pada
tahun 1995. Pernah menjabat sebagai Manager Health Center and Occupational Health di UBP Emas pada tahun 2011- 2012, Vice President,
Finance, Human Resources, and Corporate Social Responsibility Buli & Gee 2012-2013 , Strategic Human Resources Lead Specialist Antam 2013,
Vice President Antam Medika General Management tahun 2014-31 Maret 2016, Vice President Medika Yakespen Utama General
Management pada tahun 2016 sekaligus Vice President Corporate Social Responsibility Antam pada tahun 2016-Feb 2019. Saat ini menjabat
Senior Vice President Human Capital Antam sekaligus sebagai Ketua Umum CFCD periode 2017-2020.
Dra. Sarwat Fardaniyah Ketua Steering Committee
Lahir di Bangkalan, 18 Desember 1958. Wakil Ketua Komite CSR CFCD 2017-2020, sebagai anggota penilai ICA 2005,
Narasumber ICA 2008, 2011, dan 2014, dan anggota Komite Penilai ICA 2017, Wakil Ketua Komite CSR CFCD, Ketua SC merangkap sebagai tim penilai ICA 2020. Pendidikan S1 di
bidang administrasi Negara, di pemerintahan pernah menjabat sebagai Kasubdit Kerjasama Kelembagaan dan Dunia Usaha serta Kasubdit Identifikasi dan Analisis
Kemiskinan Pedesaan di Kementerian Sosial RI serta sebagai anggota Working Group ISO 26000 SR (Social Responsibility). Kini menjadi Konsultan dan Praktisi CSR (self-employed) dan
masih menjabat sebagai Sekretaris Jenderal Konsorsium CSR. Aktif menjadi narasumber tentang pemahaman CSR di berbagai perusahaan di seluruh Indonesia. CSR dapat
tercapai apabila semua perusahaan mengimplementasikan kinerja tanggung jawab sosialnya dengan tujuan berdasarkan tiga aspek, yaitu kemandirian aspek sosial, ekonomi,
kemandirian lingkungan sosial dan alam. Ketiga aspek tersebut harus terintegrasi dalam kebijakan perencanaan strategis bisnis perusahaan.
STEERING COMMITTEE ICA 2020
PENANGGUNG JAWAB ICA 2020
(6th Cycle)
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id
148
Nurul Iman, S.P.
Sekretaris Steering Committee
Lahir di Cirebon, 26 September 1977. Menempuh
Pendidikan terakhir di Institut Pertanian Bogor. Salah satu penggerak reformasi ini, semenjak kuliah aktif dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui
Program Pemberdayaan Masyarakat dan Potensi Wilayah yang pada saat itu diresmikan oleh 3 menteri sekaligus yaitu Menkokesrataskin, Menteri
Pertanian, Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah. Lulus kuliah pernah bekerja di International Centre for Research in Agroforestry
(ICRAF sekarang World Agroforestry Centre), Bank Dunia dan beberapa lembaga lainnya. Selain itu pernah juga bekerja di British Petroleum (BP), PT
Indo Tambangraya Megah dan terakhir menjabat sebagai Stakeholder Relation & CSR Manajer di PT Tirta Investama (Danone Indonesia). Berbagai prestasi pernah diraihnya pada saat bekerja yaitu
sebagai “The Best of Future Leader Candidate” dari PT Pinastika Sasura, “The Best of Community Development Officer” dari BANPU Limited, The Best
New Site Development dan“Best Leader of Water Access Sanitation and Hygiene Program” dari Danone Indonesia, dan beberapa penghargaan lainnya baik ditingkat Nasional maupun Asia. Saat ini menjabat sebagai Sekretaris Jenderal CFCD
(Corporate Forum for Community Development) yang beranggotakan lebih dari 200 perusahaan yang memiliki konsentrasi terhadap pengembangan Masyarakat.
Drs. Jauhari Umar, Anggota Steering Committee
Seorang advisor pemberdayaan masyarakat dan pengelolaan pemangku kepentingan (Community development and Stakeholder engagement). Membimbing Lembaga masyarakat, Perusahaan, dan Pemerintah dalam Rencana strategis (Master Plan), Teknik penyelenggaraan (Technical Assistance), dan
Indikator, serta Social Reporting. Meraih gelar S 2 Master Pengelolaan Sumber Daya Manusia pada Universitas Suryadarma-Halim Perdana Kusuma tahun 2009. Pernah menjabat sebagai
Ketua Dewan Juri KSN Award (Kesetiakawanan Sosial Nasional) tahun 2008 untuk CSR dan Ketua Dewan Juri GKPM Award (Gelar Karya Pemberdayaan Masyarakat) tahun 2009 untuk CSR. Saat ini sedang menjadi Capacity Building and People Development pada
Departemen CD-PT Indo Tambangraya. Megah Tbk dan aktivis CFCD.
(6th Cycle)
149
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, M.S. Ketua Komite Penilai
Lahir di Pekanbaru, Riau pada 7 Agustus. Ketua Komite Ahli INDONESIAN CSR
AWARDS 2011 dan 2008, serta Anggota Tim Penilai CSR Awards 2005. Menyelesaikan pendidikan S1 dan S2 di
Institut Pertanian Bogor (IPB) serta S3 di University of Queensland, Australia. Mengikuti Research Fellow on Policy Analysis di Cornell University, USA, dan Leadership Training di East West Center, USA. Memperoleh sertifikasi CSRS (Certified Sustainability Reporting Specialist). Penghargaan yang diraih antara lain Peserta terbaik Pelatihan Kepemimpinan
Pemuda Tingkat Nasional, Dosen Teladan IPB, The Best Participant in International Training on Community Development and Ecotourism di Taiwan, dan Satya Lencana Karya Setia. Pengalaman kerja sebagai Dosen
IPB, Konsultan paruh waktu, Ketua Departemen GMSK FAPERTA-IPB, Direktur Kerjasama IPB, Direktur Eksekutif PSKPG LPPM-IPB dan Dekan Fakultas Ekologi Manusia (FEMA-IPB), anggota Pokja Ahli Dewan Ketahanan Pangan Nasional. Saat ini beliau menjabat sebagai Rektor Universitas Sahid. Kegiatan lain sebagai narasumber,
pembicara dan fasilitator pelatihan, serta menulis buku antara lain Perkembangan Global CSR dan Implikasinya bagi Peran Pemerintah, Pendidikan Tinggi dan LSM. Saat ini sebagai Guru Besar FEMA-IPB, Ketua Umum AP-CSR Indonesia, Ketua Umum PERGIZI
PANGAN Indonesia, Komite CSR CFCD, dan Chairman of Stakeholder Council of NCSR.
Ir. Suharman Noerman Sekretaris Komite Penilai.
Lahir di Bulakan, Payakumbuh, Sumatera Barat 20 Februari 1963. Sekretaris Komite CSR INDONESIAN
CSR AWARDS 2020. CEO and Founder CFCID (a CSR) Counsulting. ISO 26000 SGN Vice Chair. Sekretaris Komite Ahli ICA 2008. 2011, 2014 dan 2017.
Menyelesaikan S1 di Universitas Andalas (UNAND) Padang, pernah studi MBA di Jakarta Institute of Management Studies (JIMS) 1996-1997. Pernah
bekerja pada UNDP India dalam UNV DDS program 1990-1993. Saat ini menjabat sebagai Chairperson LSM YEH Indonesia, sebuah LSM Nasional dengan
networking global berpusat di Tokyo, Jepang. Juga menjadi Team Leader beberapa proyek pengembangan masyarakat di bidang sosial ekonomi dan lingkungan.
Selain itu pernah menjadi fasilitator International
KOMITE PENILAI ICA 2020
(6th Cycle)
150
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Training Workshop di bawah South-South Technical Cooperation-SETKAB RI 1994–1996. Tahun 2000 menjabat sebagai Direktur Proyek Rehabiltasi Nutrisi/Gizi masyarakat di
lingkungan UNWFP. Aktif dalam forum Konferensi Internasional dalam masalah Ketahanan Pangan dan Pengembangan Masyarakat antara lain di Kyoto, Jepang pada 1994; New York, USA pada 1995; Dhaka, Banglades pada 1996; Addis Ababa, Etiopia
pada 1998; Aklan, Filipina pada 1999 dan Tokyo, Jepang pada 2000, 2001, 2006. Pernah mengikuti beberapa workshop dalam Community Development seperti di Jerman pada 1994 dan India pada 1992. Tenaga Ahli (SSRO Expert) dalam proses penyiapan
Dokumen ISO 26000 tentang Social Responsibility sebagai anggota Working Group (2007-2010). Ketua Bidang Hubungan Luar Negeri CFCD Pusat (2005 -2011), dan juga aktif sebagai narasumber (pelatih) seperti PRA tools, CD methodology dan ISO 26000/SR
dokumen. Aktif dalam berbagai Working Group Meeting/Workshop ISO 26000/SR seperti di Sydney, Australia pada 2006; New Delhi, India pada 2007; serta Vienna, Austria pada 2007. Santiago, Chile 2008. Colombo, Sri Lanka 2010, dan Copenhagen, Denmark 2010.
Sekarang anggota PPO (Post Publication Organization) ISO 26000 – alternate SSRO expert from Developing Country Representative (2010-1012).
Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah
Anggota Komite Penilai
Dosen Fakultas Peternakan IPB-Bogor, lahir di
Kupang, Nusa Tenggara Timur. Aktif sebagai
Tim pakar pada CEDS (Center for Education
and Development Studies) sejak tahun 2000,
Wakil Ketua Bidang Kerjasama, ISPI cabang
Bogor 2011-2014, Ketua Divisi Gender dan
Integreated Farming Program Studi Wanita
(PSW) LPPM IPB, Tim Peneliti pada Pusat Studi
Keragaman Hayati dan Bioteknologi LPPM-IPB,
Anggota Pokja Pengembangan Forum
Komunikasi dan Konsultasi LPT, Industri dan
Masyarakat, reviewer program kemitraan (HI-
LINK) Dikti. Aktif sebagai tim Assesor
Penjaminan Mutu IPB, BAN-PT Diknas dan juga
anggota Tim Penilai CSR Awards 2005, 2008 dan sekarang mendapat kepercayaan
menjadi Komite Evaluasi ICA 2011. Pernah mengikuti training Agricultural Policy
Development di Taiwan; Institutional Networking di Texas, USA, serta Academic
Networking di Belanda. Penghargaan yang diperoleh: Satya Lencana Seroja, Dosen
Teladan Nasional dari UNDANA Kupang 1996, dan Professional Chair Awards, UPLB
Philipines. Disamping sebagai peneliti dalam bidang peternakan, juga terlibat dalam
program pengembangan institusi di Ternate dan Undana serta program pemberdayaan
masyarakat di Papua, Halmahera dan NTT.
(6th Cycle)
151
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Dr. Suwandi, S.H., MBA. Anggota Komite Penilai
Pria yang memperoleh gelar doktoral dari Sekolah Pascasarjana UGM, pernah menjabat sebagai Ketua Umum Corporate Forum for Community
Development (CFCD) dari 2011 - 2014. Lahir di Brebes, 27 Juni 1964. Sudah berkeluarga dan memiliki empat orang anak. Pendidikan formalnya
sangat komplit. Mengenyam S1 di Fakultas Hukum, Universitas 17 Agustus 45, kemudian S2 di Fakultas Ekonomika & Bisnis, MM – UGM, sampai akhirnya S3
di Sekolah Pascasarjana UGM Prodi Studi Kebijakan. Memiliki pengalaman kerja yang luas baik P&G, Astra dan terakhir di kelompok usaha Bakrie yaitu di
PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk. Memulai kariernya dengan jabatan Personnel & GA Manager, 1996– 1997, hingga beliau mendapat kepercayaan sebagai Senior Vice President Corporate Social
Responsibility (2006-2018). Selama menjadi pengurus di CFCD sering melakukan kegiatan studi banding ke luar negeri
terkait CSR bersama anggota CFCD. Kualifikasi dan pengalaman yang luas di bidang CSR, juga penanganan di bidang hukum terkait dengan
ketenagakerjaan dan Hak Asasi Manusia. Hal ini ditempa dari pengalaman dalam pekerjaan, kursus dan seminar yang pernah diikuti dan pendidikan formal yang sangat relevan. Saat ini sebagai dosen di Universitas Bakrie, Perbanas Institute dan Universitas
Pancasakti Tegal pada Program Magister Manajemen. Di samping itu sebagai konsultan senior yang tergabung dalam CFCD Group.
Dr. Ir. Ady Rizalsyah Thahir, M.A. Anggota Komite Penilai
Lahir di Jakarta 12 November 1951. Anggota Komite Ahli ICA 2011, komite penilai ICA 2008 dan CSR Awards 2005. Pendidikan S1 dibidang
Teknik Arsitektur, Pendidikan S2 di bidang Urban Planner and Urban Housing, dan pendidikan doktor (S3) di bidang Sustainable Development Management. Kini menjabat sebagai Direktur Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Trisakti, anggota Dewan Riset Daerah
DKI Jakarta, Ketua Kehormatan Konsorsium LPM-PTS Nasional, Anggota Tim Penilai Nasional Adipura Kota Metropolitan Regional Jawa KLH tahun 2005-
2011 serta Ketua Umum Forum Masyarakat Peduli Lingkungan Hidup Jakarta Barat. Pengalaman kerja sebagai dosen tetap program S1, Pasca Sarjana
Jurusan Arsitektur FTSP dan program MM–CSR, Universitas Trisakti, Jakarta, sebagai Arsitek
Praktisi, Perancang dan Perencana Kota; sebagai Pelatih dan Konsultan Pembangunan
pada berbagai proyek di daerah perkotaan dan pedesaan dengan metode pendekatan
(6th Cycle)
152
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
“Community Based” dan meraih Penghargaan dalam Menggerakkan Kepedulian dan Pemberdayaan Masyarakat Peduli Lingkungan Hidup di wilayah Kotamadya Jakarta Barat
2000–2004.
Juniati Gunawan, M.Acc., Ph.D.
Anggota Komite Penilai
Doctor of Philosophy (Ph.D)- Edith Cowan University,
Perth, Australia, Dosen Universitas Trisakti, Jakarta, Direktur Trisakti Sustainability Center (TSC), dan corporate reporting specialist, termasuk laporan keberlanjutan. Aktif
sebagai Komite Ahli di CFCD sejak tahun 2005. Berkiprah di dunia CSR dan strategic sustainability management lebih dari 10 tahun dan aktif menjadi nara sumber, serta dosen
di Indonesia dan luar negeri. Tahun 2015, berhasil mendapatkan hibah penelitian di bidang CSR dari Kemenristek Dikti dan tahun 2016 menjadi tenaga ahli CSR
di Dewan Pimpinan Daerah (DPD), dosen berprestasi peringkat I untuk wilayah Kopertis III, serta mendapatkan „Australia Awards for outstanding alumni‟. Saat ini aktif di
berbagai kegiatan, seperti menjadi vice chairperson pada Material Flow Cost of Accounting (MFCA) Forum yang merupakan bagian dari green accounting, bekerja sama
dengan Kementerian Tenaga Kerja, National Productivity Organization (NPO) dan Asian Productivity Organization (APO), Jepang. Selain menulis artikel di jurnal internasional, aktif menjadi reviewer dan membimbing mahasiswa
doktoral di bidang CSR, akuntansi keberlanjutan, akuntansi sosial dan lingkungan, tata kelola, green accounting, laporan keberlanjutan dan laporan terintegrasi.
Ir. Erniningsih Haryadi
Anggota Komite Penilai
Lahir di Muntilan, 3 September 1957. Mengenyam
pendidikan S1 Jurusan Teknik Kimia di Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. Kepakarannya adalah di bidang standarisasi. Beliau menjabat sebagai Pembina
Tk. I / IV/b Kabid Pemberlakuan Standar pada tahun 2015, Pembina Utama Muda Kepala Pusat Kerjasama Standardisasi tahun 2011-2015, dan deputi bidang
informasi dan permasyarakatan standardisasi-BSN/ I-a tahun 2015. Pemahaman terhadap hukum-hukum dan penetapan standar di Indonesia sangat baik. Beliau
seringkali menjadi utusan BSN dari Indonesia untuk kegiatan-kegiatan workshop diluar negeri. Baik menjadi peserta maupun pembicara. Salah satunya menjadi
pembicara dalam kegiatan Workshop on International Standards Develompent Best Practices, Sydney,Australia dan Diskusi Tematik Standardisasi, sidang TBT WTO Jenewa, Swiss pada tahun 2013. Beliau merupakan
salah satu tenaga ahli dalam kegiatan GAP Analisis PT Kaltim Prima Coal yang merupakan kerjasama antara PT KPC dan CFCiD Consulting.
(6th Cycle)
153
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.
Anggota Komite Penilai Lahir pada 28 November 1951 di Yogyakarta.
Menempuh pendidikan S1 Biologi UGM, dan melanjutkan pendidikan S2 di bidang Perpustakaan dan Ilmu Informasi di University of New South Wales,
Australia. Kini menjabat sebagai Kepala Pusat Informasi dan Dokumentasi Standardisasi, Badan Standardisasi Nasional. Anggota Komite Ahli ICA 2011. Juga sebagai
Sekretaris Mirror Committee on Social Responsibility (ISO 26000). Aktif mengikuti berbagai pertemuan/workshop internasional, antara lain di bidang standardisasi, CSR dan Social Responsibility di
Manila (Filipina), Paris(Perancis), Malaysia, dan Vienna (Austria). Pernah menjabat Kepala Pusat Sistem Penerapan Standar–BSN (2003-2006). Pengalaman
kerja: 1978 – 1979 Dosen Fakultas Biologi di Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga, 1995 – 2001 Dosen Management Information System di Universitas Bina Nusantara, 1995 – 1999 Ka.bid Data Bibliografi PDII – LIPI, 1999-2000 Ka. Bid Perpustakaan PDII
LIPI 2001 – 2003 Kabid. Dokumentasi & Perpustakaan pada Pusat Informasi dan Dokumentasi Standardisasi (PUSIDO) – BSN, 2003 -2006 Kepala Pusat Sistem Penerapan Standar – BSN dan 2006 – sekarang Kepala pusat Informasi dan Dokumentasi
Standardisasi – BSN. Pelatihan (selain ISO 26000) di bidang Standardisasi ISO 14000 di Korea dan Asesor ISO 9001:2008
Ir. R. Bambang Priatmono SP, MT, MKN, IPM Anggota Komite Penilai
Orang Yogya kelahiran Bandung, bekerja di Bakrie Group. Awal mula bergabung di PT Kaltim Prima Coal (KPC) sebagai Mgr Community Empowerment
berkedudukan di Sangatta Kaltim, kemudian ditugaskan di PT Bakrie & Brothers Tbk sebagai Mgr Eksternal & Media Relation, jabatan saat ini adalah Head of
Corporate Communications di PT Bakrie Strategic Solutions. Sebelumnya, berkarir sebagai konsultan teknik di Wiratman & Associates (W&A) selama hampir
15 tahun dengan jabatan terakhir sebagai Direktur Cabang Kalimantan Timur dan Assistant to Marketing & Business Development Director, W&A Head Office.
Alumni Fakultas Teknik Sipil UNPAR dan Sekolah Arsitektur, Perencanaan dan Pengembangan Kebijakan
ITB, menyandang gelar Public Policy Manager (MKN) dari Lembaga Administrasi
Nasional (LAN) dan Insinyur Profesional Madya dari Persatuan Insinyur Indonesia (PII). Ketertarikan pada dunia community development, social responsibility dan public communications dimulai semenjak mendapat beasiswa di ITB. Pasca lulus bea siswa
tersebut bergabung di KPC, sebagai wujud ketertarikan pada CD/CSR. Sungguhpun demikian, dunia keinsinyuran tidak sepenuhnya ditinggalkan, dengan memberikan
(6th Cycle)
154
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
jasa konsultatif secara mandiri. Jabatan profesional dan kemasyarakatan pada saat ini adalah antara lain: Wakil Ketua Bidang Penghargaan PP Persatuan Insinyur Indonesia,
Wakil Ketua Bidang Pengembangan Anggota Badan Kejuruan Sipil PII, Sekjen Ikatan Alumni Teknik Sipil UNPAR, Anggota Komite CSR CFCD, Fungsionaris Badan Pengelola Bakrie Untuk Negeri, Wakil Sekjen Konsorsium CSR, Perawat & Ketua I Perguruan Silat
Sin Lam Ba Cabang Bandung Jabar, Bendahara Yayasan Bakrie Amanah, Anggota Dewan Redaksi Majalah Untuk Negeri, Wakil Ketua Dewan Redaksi Bakrie Social Report dan lain-lain.
E. Kurniawan Padma, S. Si MT Anggota Komite Penilai
Lahir di Bogor, 27 Juli 1978. Sebagai Anggota
Komite Ahli CFCD, Ketua CFCD Chapter DKI Jakarta
dan menjadi Anggota Tim Penilai ISDA 2018.Menyelesaikan pendidikan Sarjana di Universitas Sriwijaya pada Jurusan Biologi Lingkungan dan pendidikan Master di Institut
Teknologi Bandung dengan konsentrasi keilmuan Teknologi dan Manajemen Lingkungan. Saat ini menjabat sebagai President Director / CEO di PT.
Indonesia Environment Consultant, Selama 10 tahun telah turut terlibat dalam program-program pengembangan teknik, teknologi dan manajemen
lingkungan. Selama kurun waktu tersebut sebagai Manajer Proyek, Team Leader dan Master Of Trainer,
antara lain Implementasi Audit Energi dan Program
Manajemen Energi, Sistem Manajemen Lingkungan, Pendampingan PROPER, Pembuatkan design concept CSR, Pembuatan konsep untuk Green Company, Fasilitator Implementasi Green Building LEED USGBC dan GBCI, Pengembangan Green Technology
AC dan Chiller. Penghargaan yang diraih antara lain National Best Company pada ajang Indonesia Business Excellence Forum di Jakarta, peraih 3 Nominasi pada pada ajang Asia Pacific Business Excellence Forum, yang terdiri dari Young Entrepreneur, Business
Overall Company & Fastes Growing Company di Australia, National Finalis pada Endeavor Business Development Program USA, Finalis Wira Usaha Muda Mandiri, Juara III Technopreneur Award dan sebagai Mahasiswa berprestasi di FMIPA Universitas
Sriwijaya.
Djudju Purwantoro, SH, MH, CLA, CIL.
Anggota komite CSR/ Anggota Komite Penilai
Lulusan sarjana hukum Universitas Indonesia angkatan 1982. Menjadi wakil Sekjend DPP KAI (Kongres Advokat
Indonesia) pada tahun 2014 dan pernah menjadi Vice President DPP KAI pada tahun 2019 sekaligus pemilik Djudju Purwantoro Law Office dari tahun 2010. Aktif di
kepengurusan CFCD periode 2017-2020 sebagai anggota komite CSR sekaligus anggota komite Penilai ICA 2020.
(6th Cycle)
155
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Ir. Thendri Supriatno, M.B.A
Ketua Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai
M.B.A in Banking and Finance (Hofstra University,
New York).
IPB, Bogor 1979-1980. (Assistant Lecturer in Sociology and Demography)
PT Astra Graphia, Tbk., 1980-1982 (Sales &
Marketing)
PT Bank Rakyat Indonesia Tbk, Jakarta & New York, 1982- 1996 (Banking)
PT Medco Energi Internasional, Tbk. 1997 – 2007 Various managerial functions in Treasury, Investor
Relation, Corporate Communication, Compliance and Corporate Governance, Community Development)
PT KAB Konsulting, 2002-Present (Consulting, President Director)
Speaker in seminars and courses in banking and finance, Community Development, guest lecturer in
Management Graduate Schools PT Perkebunan Nusantara (PTPTN) X, 2008-2009
Finance Director
Courses and job training in: Banking, Treasury, Finance, and Bank Management, Bank Accounting (Bank Rakyat Indonesia, New York Institute of Finance and Bank of
America); Capital Market, Corporate Secretary, Corporate Law, Oil & Gas Law, PSC Accounting, Oil and Gas Industry Overview courses; Corporate Social Responsibility, Community Development, Corporate Communication and many other. Other
Organization Activities: Head of Agribusiness Department, ICMI; Chairman of Corporate Forum for Community Development (CFCD) 2005-2011; Chairman of Forum for Quality Education Enhancement, ICMI; Active Involvement in
Developing SME; Running several small business ventures.
Ir. Iskandar Sembiring
Sekretaris Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai
Lahir di Kabanjahe, 18 Agustus 1959. Seorang
sarjana Teknik Industri Universitas Muhammadiyah
Jakarta. Pernah menjabat sebagai Konsultan Ahli
CSR & Community Development di PT Arutmin
Indonesia, Kalimantan Selatan tahun 2002-2014,
Project Manager/Team Lader Pemetaan Sosial
BANPU/ITM Group (PT BEK, PT TCM, PT JBG, PT
IMM, PT KITADIN) dan dilanjutkan Inhouse
Training CD TCM dan CD IMM dan terlibat dalam
penyusunan BANPU SPIRIT tahun 2005, Master of
Training Community Development For Corporate
yang diselenggarakan oleh CFCD (Corporate Forum
For Community Development) tahun 2012-2017,
(6th Cycle)
156
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia tahun 2015,
konsultan pendamping prorgam CSR (PT Berau Coal, PLN, Indonesia Power, PT Telkom,
PT. Petrokimia, PT Semen Tonasa, PT Semen Padang, PT Semen Indonsia Aceh, PT
Donggi, PT Bukit Asam, Pertamina Cilacap, LPMAK Timika, dll) tahun 2006 – 2018,
Konsultan Ahli CSR & Community Development di PT Kideco Jaya Agung (KIDECO) tahun
2014, 2017, 2018, Konsultan Independen PT Indominco Mandiri (IMM) tahun 2018-
Februari 2019, Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia
yang ditugaskan PT Indonesia Enviroment Consutant (IEC) tahun 2019 sampai dengan
sekarang. Saat ini juga menjabat sebagai Direktur PT Indonesia Environemntal
Consultant (IEC) sekaligus Seketaris Pembina CFCD (Corporate Forum for Community
Development).
Drs. Emman Sugiyanto Ketua Badan Pengawas CFCD/ Anggota Komite Penilai
Lahir di Yogyakarta 25 April 1950. Menyelesaikan pendidikan pada Institut Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) di Yogyakarta. Anggota Dewan Pendiri CFCD.
Dalam kepengurusan CFCD sebagai Badan Kompetensi CDO. Sebagai Associate Staff pada PT. Social Advisory Indonesia. Sebagai penggiat dan pelaku CSR, aktif
menjadi narasumber atau fasilitator di berbagai pertemuan/workshop korporat dan melakukan preliminary studi berkait dengan implementasi CSR dalam konteks
Community Development. Tahun 2008–2010: Bina Mitra Head & CSR Advisor Wilmar International Plantation; Ketua bidang Pembinaan Petani
& CSR Gabungan Pengusaha Kelapa Sawit Indonesia (GAPKI) Kalimantan Barat. Tahun 1998-2005: General
Manager/Division Head Community Development PT. Astra Agro Lestari Tbk. Tahun 1980-1997: Bidang Pendidikan Pusat Pembinaan Usaha Bersama, Kepala Pusat
Pembinaan Usaha Kecil, Pusat Pengembangan Usaha Ekonomis Produktif, dan Pusat Pendidikan & Latihan Tenaga Pengembang Kelompok Swadaya (PUSDIKLAT) Yayasan Bina Swadaya, juga sebagai pelatih/fasilitator nasional pada Program Perhutanan Sosial
Perum Perhutani, serta Konsultan/Advisor nasional pada BKKBN untuk: Proyek Insentif Masyarakat, Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Akseptor (UPPKA), Program Income Generating Activity (IGA).
Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.
Anggota Komite Penilai
Lahir di Bandung, 10 November 1961, menamatkan sarjana
muda pada bidang Administrasi fakultas Ilmu Pengetahuan Sosial IKIP Jakarta, menyelesaikan sarjana di bidang yang sama di Universitas Muhammadiah Prof Dr Hamka,
menyelesaikan program magister manajemen di kampus yang sama. Di CDCF sebagai anggota badan kompetensi dari tahun 2014-2017, instruktur training CSR, juri di Indonesia CSR Award, GKPM Award dan ISDA Award. Beliau juga aktif sebagai
dosen di Universitas Nasional Jakarta di Fakultas Ilmu Sosial
(6th Cycle)
157
SEKRETARIAT ICA 2020: Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, Jakarta Selatan Email: [email protected] Website: https://cfcd.or.id
dan Ilmu Politik pada mata kuliah Pariwisata dan Perhotelan, mengajar mata kuliah kewirausahaan lintas fakultas dan mengajar di fakultas hukum. Disamping itu beliau juga
mengajar di Universitas Terbuka. Dari tahun 2017 – 2020 menjabat sebagai kepala bidang training di CFCD.
Dr. Sitti Faoziyah, M.Ag Anggota Komite Penilai
Lahir di Kuningan pada tanggal 15 Nopember 1971, saat ini sebagai Dosen pada Jurusan Pengembangan
dengan jabatan Lektor Kepala / IVA. Menyelesaikan pendidikan S3 Program Studi Ilmu Kesejahteraan Sosial -Universitas Indonesia, S2 Program Studi Pengembangan Masyarakat Islam IAIN Bandung dan
S1 Jurusan Ilmu Dakwah IAIN Bandung. Pengalaman Organisasi sebagai Anggota Badan Kompetensi Corporate Forum for Community Development
(CFCD) Tahun 2017-2020, Anggota Ikatan Pekerja Sosial Profesional Indonesia DPD Jawa Barat 2016-
sekarang , Dewan Pengurus Jawa Barat pada Program
Desa Industri Mandiri (DIM) Kementerian Perindustrian RI Tahun 2017-sekarang, Ketua Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga Berbasis Perguruan Tinggi, Kerjasama Kementeriian Sosial RI dengan IAIN Syekh Nurjati Cirebon,
tahun 2014 – sekarang. Aktif mengikuti berbagai pelatihan diantaranya Workshop on ISO 26000 Social Responsibility, tahun 2014, Penyelenggara Corporate Forum for Community Development (CFCD), Short Course on Social Work and Community
Development, tahun 2008, Penyelenggara Canadian-Indonesia Departement Agency (CIDA), Ministry of Religious Affair.
Akmal Azis, STP Anggota Komite Penilai
Lahir di Watampone, 7 September 1976. Seorang lulusan S1 Teknologi Pertanian Institut Pertanian Bogor tahun 2000. Pernah menjadi Tim Penulis, Seratus Tahun
PT Bakrie Sumatera Plantations tahun 2011, Pimpinan Redaksi Majalah Internal “Harmoni” PT BSP Tbk tahun 2006-2014, Pimpinan Redaksi Majalah CSR Review
CFCD tahun 2010-2014, Editor Majalah Internal “Serasi” PT Arutmin Indonesia tahun 2004-2013, Pengurus/Bendahara Corporate Forum for Community
Development Jakarta tahun 2009-2015, Pengurus Forum Bakrie Untuk Negeri (Bakrie Mandiri) tahun 2007-2017, Tim Ahli Indonesian CSR Award (ICA) CFCD tahun
2011-2018. Pernah bekerja sebagai Tim Ahli dalam program Social Mapping, Reseach, Social Audit di Arutmin Indonesia, Riau Pulp & Paper, Banpu Group dan lain-lain
tahun 2003-2006, Asisten Community Development di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk tahun 2006-2011, CSR Manager di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk di Jakarta tahun 2012-2017. Saat ini menjabat sebagai Direktur Operasional PT Citra Forum Cipta
Daya dari tahun 2017.
Sekretariat Indonesian CSR Award (ICA) 2020
Astralab Menara FIF lantai 2 Jalan TB Simatupang Kavling 15 4 1 Cilandak Jakarta Selatan Email : [email protected] Website: www.cfcd.or.id