Pédo-Audiologie et
Appareillage Pédiatrique
Enseignement D.E. Audioprothèse – 3ème année
PARTIE 3
Laboratoire d’Audition des Arceaux François Dejean Groupe AmplifonMontpellier
Plan du cours
1. Aspects pratiques de l’appareillage pédiatrique: choix préalable, mise en place, suivi.
2. L’implant cochléaire: indications, limites
3. Les appareillages spécifiques
Prothèse contro-latérale
Prothèse à conduction osseuse
Implant d’oreille moyenne
Surdité unilatérale
4. Le système FM: un complément nécessaire à l’enfant déficient auditif
5. Etude de cas
Avant Propos
Spécificités de l’appareillage de l’enfant:
• La précision des seuils d’audition
• Une méthodologie pédiatrique
• Un choix rigoureux de la prothèse
• Une adaptation binaurale
• La mise en place d’une amplification sans la collaboration active directe de l’enfant
• Les tests d’efficacité prothétique adaptés à son âge
• Une mesure de gain prothétique à long terme
• Le suivi régulier
1 Appareillage pédiatrique: aspects pratiques
A. Le choix prothétique
B. L’adaptation
C. Les contrôles prothétiques
D. L’évaluation du bénéfice prothétique
E. Le renouvellement des prothèses
Un choix rigoureux de prothèse
Caractéristiques d’amplification en accord avec la prescription
Forme – Ergonomie Fiabilité Entrée audio Pas de pot et d’inter MA
A. le choix prothétique
- Discrétion
- Utilisation de l’effet de
focalisation des sons par la
forme du pavillon
- Puissance & Bande passante
- Autonomie pile
- Évolution taille CAE
- Entretien
Forme
Forme
• Conservation de l’audition résiduelle• Préservation de la résonnance naturelle du conduit• Discrétion
• Ecouteur déporté: stimulation acoustique proche de la membrane tympanique
« open » et « écouteurs déportés »
Le système Y
Adaptateur destiné au nourrisson
dés l’ âge de 2 mois
• Eloigne le microphone de la sortie écouteur de la prothèse
• Evite la mise en place d’un contour d’oreille sur des pavillons de petite taille les premiers mois de vie.
• Procure une écoute binaurale diotique
• Nécessite un réglage spécifique
Ensuite à 6-8 mois, les 2 prothèses auditives sont adaptées sur chaque oreille.
• Procure une écoute binaurale dichotique
• Le son est recueilli au dessus du pavillon
Une adaptation binaurale
– Élévation de la sonie
– Localisation d’une source sonore: situer la source d’un son dans l’espace
– Latéralisation: l’image sonore est située au centre de la tête
– Amélioration de l’intelligibilité en ambiance bruyante
B. L’adaptation des prothèses
• L’appareillage de l’enfant nécessite du temps.
• Plusieurs séances « audioprothétiques » sont nécessaires pour atteindre son objectif.
Séance 1
– Les parents s’expriment
– Analyse des résultats audiométriques O.R.L.
– Interrogatoire parents
– Anamnèse
– Prise d’empreinte
– Audiométrie comportementale C.L. en présence des parents
Après la séance
– Prise d’informations auprès des membres de l’équipe
– Choix de l’appareillage adéquat
Séances 2 et 3
– Explications techniques
– Essai embouts auriculaires
– Préréglage DSL
– Seuils oreilles séparées EAR 3A
– Mesure du RECD
Après la séance
– Calcul de la prescription
– Validation du choix prothétique
Séances 3 et 4
– Application du réglage DSL calculé
– Audiométrie tonale comportementale C.L. avec prothèses en présence des parents
• Stimuli variés
Séances 5 et 6
– Audiométrie tonale comportementale C.L. avec prothèses oreilles séparées.
• Stimuli variés
– Questionnaire parents IT-MAIS (Infant Todler Meaningful Auditory Integration Scale)
Séances 7 et +
– Audiométrie tonale comportementale prothétiques C.L. ODG
– Audiométrie tonale comportementale prothétiques C.L. OD et OG.
– PE
– Information FM
– etc
Informations à donner aux parents• Lecture d’un audiogramme
• Objectif audiométrique
• Le temps nécessaire
• Principe d’un appareillage auditif
• Entretien
• La durée de vie d’une prothèse
Contrôle technique
Contrôle prothétique
C. Les contrôles prothétiques
Objectif: Vérifier l’efficacité de l’appareillage durant sa durée de vie
Contrôles techniques
L’enfant signale rarement une défaillance technique
•Formation des parents aux anomaliesLarsen interne, grésillements, consommation, souffle ….
•Entretien classique à l’atelier
•Contrôle des prothèses à la chaine de mesureCourbes de réponsesNiveaux de sortieDistorsionsConsommation
Contrôles prothétiques
2 à 3 fois/an chez le nourrisson•Audiogramme tonal aux écouteurs externes•Calcul du R.E.C.D•Calcul de la prescription DSL modifiée
3 à 4 fois/an•Audiogramme tonal en champ libre•Audiogramme tonal prothétique en champ libre•Audiogramme vocal prothétique en champ libre
L’embout auriculaire du contour d’oreille est réalisé sur mesure après une prise d’empreinte
Les embouts auriculaires
0-1 an: 3-4 fois par an
1-3 ans: 2-3 fois par an
3-7 ans: 1 fois par an
La matière des embouts
• Silicone souple
– Le vernis
– La teinte
– Évent de petit diamètre
• Acrylique dur
Intolérances et allergies
Conditions et matériel• Enfant calme
• Position confortable et propice à la PE
• Antécédents otologiques ?
• Matelas
• Eclairage
• Speculum pédiatrique
• Mousses pédiatrique
• Embouts pédiatrique pour seringue
D. Le bénéfice prothétique
- Quantitatif: gain prothétique tonal
Audioprothésiste
Medecin ORL
- Qualitatif: Niveau d’intelligibilité et de production du langage
Orthophoniste
Médecin ORL
Bénéfice quantitatif:gain prothétique tonal
Quel est le temps nécessaire pour apprécier le gain prothétique chez le jeune enfant?
• 1-3 mois DA MOY SEVERE
• 3-6 mois DA SEVERE- PROFONDE
Bénéfice qualitatif: niveau d’intelligibilité et de production du langage
Le temps nécessaire est très variable et dépend:
– Du gain prothétique
– Du rythme de l’enfant
– Des performances résiduelles cochléaires
– De la précocité de l’appareillage
– De la richesse des stimulations
E. Le renouvellement
Doit être justifié
• Appareil défectueux
• Appareils trop ancien (sup à 3 ans = 11 000 h)
• Appareil inadapté
• Nouvelle technologie
Doit être préparé
Période scolaire favorable
Parents adhérent au projet
Plusieurs visites
Collaborer avec l’orthophoniste et l’enseignant
2. L’implant cochléaire
Principe
stimulation électrique sur la base du nerf auditif
PROTHESE AUDITIVE
SON
MICROIMPLANT COCHLEAIRE
Le signal électrique est
amplifié et adapté par la
prothèse puis converti en
signal acoustique.
Le signal électrique est
transformé par un mode
de traitement spécifique
(stratégie de codage)
LE SIGNAL ACOUSTIQUE
amplifié est reçu et traité par
les cellules ciliées de la
cochlée.
LE SIGNAL ELECTRIQUE
est adressé aux fibres par les
électrodes implantées ( mode
stimulation).
LES ZONES CENTRALES
traitent la sensation auditive.
Constitution
• microphone
• processeur
• antenne
• récepteur
• électrodes
Le processeur externe
L’implant
Entendre avec
l’implant cochléaire
PORTE ELECTRODE NUCLEUS CI24M(électrode droite standard)
Antenne
Aimant Electrode extracochléaire
MP2
Electrode
extracochléaire
MP1
Porte électrode
intracochléaire
Récepteur
Fonctionnement
STIMULATION DIRECTE DU NERF AUDITIF PAR DES IMPULSIONS
ELECTRIQUES A L’AIDE D’ELECTRODES INSEREES DANS LA COCHLEE.
UTILISATION DE LA TONOTOPIE COCHLEAIRE POUR RESTITUER LA DISCRIMINATION FREQUENTIELLE, GRACE A LA DISTRIBUTION DU NERF AUDITIF DANS LA COCHLEE.
Introduction to cochlear implants, Philipos C. Loizou, IEEE Signal Processing Magazine
Schéma de fonctionnement d ’un IC
/s
/
/a/
A PROPOS DE LA DYNAMIQUE
Il y a une différence importante entre la dynamiqueacoustique et électrique.
Dynamiqueacoustique:
120 dB
Dynamiqueélectrique2 à 12 dB
On peut manipuler le signal électrique pour contournercette faible dynamique électrique !
IL EXISTE 4 MARQUES D’IMPLANTS COCHLEAIRES
• NUCLEUS (AUSTRALIE SOCIETE COCHLEAR)• CLARION (USA SOCIETE ADVANCED BIONICS)• MED EL (AUTRICHE)• DIGISONIC (FRANCE SOCIETE MXM)
LES DIFFERENTS TYPES DE PROCESSEUR
SPRINT ESPRIT 3G
BTE AURIA
ESPRIT
PSPS-SERIES
SPECTRA FREEDOM
NUCLEUS
CLARION
L’évolution des systèmes Nucleus
PROFONDEUR D’INSERTION EN FONCTION DU TYPE D’ELECTRODE
NOMBRE MAXIMUM DE CANAUX
NUCLEUS : jusqu’à 22 canaux selon la stratégie(en moyenne 10-12)CLARION : 8 ou 16 canaux (selon l’électrode)MED-EL : 12 canauxM.X.M. : jusqu’à 15 canaux (en moyenne 8)
NOMBRE D’ÉLECTRODES
NUCLEUS : 24 (22 intra et 2 extra)CLARION : 16MED-EL : 24M.X.M. : 15
LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL
CRITERES AUDIOLOGIQUES
• D.A. profonde à sévère
• Absence de perception à partir de 4000 Hz
• PEA plats
• Absence d’otoémissions
LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL
CRITERES MORPHOLOGIQUES
• Malformations de type cavité unique (+)
• Mondini (+)
• Ossification (partielle ou totale) (+)
• Neuropathies Audiologiques (+)
• Agénésie du VIII (-)
• Absence de cochlée (-)
LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL
CRITERES « SOCIOLOGIQUES »
• Mode d’éducation (oraliste Vs langage des signes ou bi-linguisme ?)
• Motivation de la famille (engagement à accepter la prise en charge et le suivi)
• Critères psychologiques
La réussite de l’implantation dépend du suivi
LE BILAN PRE-IMPLANT
TRES IMPORTANT CAR LA REUSSITE DEPEND DE L’INDICATION
• EVITER D’IMPLANTER DES « ENTENDANTS »
• DETERMINER LES CHANCES DE REUSSITE
QUESTION : Quel bénéfice un implant peut apporter par rapport à une prothèse conventionnelle ?
LE BILAN PRE-IMPLANT• Bilan audiologique
– L’audiométrie tonale ne suffit pas– Gain prothétique ?
• Bilan Orthophonique– Tests d’identification en LF ou LO (fonction de l’âge)
PBK (<30% 50%)Tests de phrases
– Niveau de langage et mode de communication• Bilan électrophysiologique
– PEA– Test au promontoire– Bilan vestibulaire
• Bilan Radiologique– Scanner– IRM
• Bilan psychologique– Enfant et parents
Reprise
• surdité profonde bilatérale prélinguale
• sans bénéfice de la prothèse auditive
• sans pathologie de l'oreille moyenne
• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif
• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)
• Avec une appétence à la communication
• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans
• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation
• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation
• surdité profonde bilatérale prélinguale
• sans bénéfice de la prothèse auditive
• sans pathologie de l'oreille moyenne
• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif
• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)
• Avec une appétence à la communication
• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans
• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation
• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation
0
1020
3040
5060
7080
90100
110120
130
125 250 500 1000 2000 4000 8000
oreilles nues
gain prothétique
0
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40
70
90
130
profonde
Les indications conventionnelles
• surdité profonde bilatérale prélinguale
• sans bénéfice de la prothèse auditive
• sans pathologie de l'oreille moyenne
• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif
• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)
• Avec une appétence à la communication
• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans
• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation
• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation
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oreilles nues
gain prothétique
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profonde
Les indications moins conventionnelles
• surdité profonde bilatérale prélinguale
• sans bénéfice de la prothèse auditive
• sans pathologie de l'oreille moyenne
• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif
• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)
• Avec une appétence à la communication
• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans
• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation
• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation
0
10
2030
40
50
6070
80
90
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oreilles nues
gain prothétique
0
20
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70
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130
profonde
Les indications encore moins conventionnelles
enfant sourd prélingual profond ou sévère
appareillage auditif
gain en tonale?
présent
suivi
discrimination?
absent
> 40 % < 40%
prothèse implant
En résumé
LE REGLAGE
ENVIRONNEMENT ET METHODE
Le réglage chez l’enfant se fait en binôme : Régleur / Orthophoniste. L’enfant est au centre. Les parents, placés à l’écart peuvent aussi ne pas assister au réglage dans le cas où l’enfant est perturbé par leur présence. Il faut expliquer les raisons aux parents.
a. La prothèse contro-latérale
b. La prothèse à conduction osseuse
c. L’implant d’oreille moyenne
d. L’appareillage des surdités unilatérale
3. Les appareillages spécifiques
a la prothèse controlatérale
Principe: appareillage binaural-bimodal
Constitution: un implant cochléaire et une prothèse auditive
Objectifs:
1. Enrichir les perceptions en exploitant l’audition résiduelle controlatérale
2. Accéder à une écoute binaurale
3. Chez le nourrisson, éviter une déprivation auditive
La prothèse controlatéraleAppareillage binaural/bimodal
Indications: Surdité bilatérale sévère et profondeCondition: L’audition résiduelle doit-être exploitable du côté non implanté
1997: Meilleure compréhension des phrases dans le bruit
Avec appareillage binaural bimodal.
Notamment à l’épreuve de phrases
Speech perception in noise with implant and hearing aid Armstrong M, Pegg P, James C, Blamey P. Am J Otol. 1997 Nov;18(6 Suppl):S140-1. Cooperative Research Centre for Cochlear Implant, Speech, Australia.
2002 : Amélioration subjective et de l’ identification 20 patients
Résultats: bénéfice:
subjectif supérieur au bénéfice objectif
faible à l’épreuve de localisation
significatif en identification de mots dans le calme
significatif en identification de mots et de phrases dans le bruit
: Etude multicentrique Georric
2004 : Amélioration de la localisation et de la qualité de vie Patients : 21 adultes dont 12 utilisateurs prothèses
Test en binaural bimodal pour tous
Résultats: Bénéfice significatif
Compréhension parole dans le bruit
Localisation
Qualité de vie Binaural benefits for adults who use hearing aids and cochlear implants in
opposite ears. TY Ching National Acoustic Laboratories, and Sydney Cochlear Implant Centre, Australia.
b la prothèse auditive par conduction osseuse
Principe: Stimulation mécanique. Shunte l’oreille moyenne. Il transforme le stimulus acoustique en vibrations osseuses
Constitution
Plaquée par bandeau
Clipsée sur un pilier qui a
été placé dans la mastoïde
Plaquée par branches de lunettes
Un vibrateur est connecté à la sortie de l’amplificateur. Deux formes
• Surdité généralement syndromique
• Surdité de transmission
• Aplasie du pavillon
Indications
c la prothèse d’oreille moyenne
La prothèse auditive par conduction aérienne
Procédé d ’une mise en œuvre simple par amplification du stimulus à l ’entrée de
l ’organe de l ’audition
->Surdité de perception ou mixteLégère - moyenne - sévère
La prothèse d’oreille moyenne
Procédé renforçant le stimulus de manière mécanique dans l’oreille moyenne
Surdité de perception moyenne ne permettant pas l’obturation du conduit auditif externe
Vibrant Medel
La prothèse d’oreille moyenne
Audiométrie Casque
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
250 500 1K 2K 4K 8K
Hz
dB
LA
MET - OTOLOGICS
Carina Otologics
impacts prothétiques liés au mode de stimulation mécanique
• on n’est plus dans du gain 2cc comme dans les AA
• les réglages agissent sur un amplificateur mais la stimulation est mécanique
• travailler en gain prothétique plutôt qu’en gain électroacoustique
• impact des vibrations mécaniques sur le bénéfice auditif
• limites : test d’intelligibilité et confort
d la déficience auditive unilatérale
• Single Side Deafness
• Une des deux oreilles est saine (moyenne des seuils de 500 à 4000 Hz < 20 dB)
• L’autre est atteinte de surdité
légère
moyenne
sévère
profonde
cophose
Surdité unilatérale: prévalence: forte variabilité
Etude de 2001 aux USA sur 2000 enfants sourds : 15,6% surdités unilatérales, 3,1% surdité profonde unilatérale
Keise, Himmel (2001) : 27,5 % des enfants sourds ont une surdité unilatérale
Lee et al (1998) : prévalence de 6,4 %o à 12,3 %o selon les races
Etude Française (1994) en 6 éme en Indre et Loire: 19%o S. Gallégo, L.Collet, E. Truy, C. Dubreuil, (L’ouie magazine, sept–oct 2006)
30 % sont évolutives
Prévalence importante
Age moyen du diagnostic est de 7 ans
Meilleures statistiques après le dépistage systématique
Répercussion de la surdité unilatérale chez l’enfant
• Probabilité de redoublement avant 10 ans est de 30% (16 % pour enfants normo-entendants)
• Si la déficience est > 40dB, probabilité de redoublement est de 42 % (Watier et coll 1998)
Ces difficultés scolaires sont attribuées à de mauvaises performances verbales
• Etude de Jensen et coll en 1989 a démontré que :
Effets surdité unilatérale OD > Effets surdité unilatérale OG
Difficultés mises en évidence dans des environnements acoustiques complexes
Pertes fonctionnelles
1. Sommation binaurale
2. La perception spatiale qui repose sur la localisation
3. Démasquage binaural
Effets délétères sur la compréhension dans le bruit
• l’audiométrie tonale en champ libre s’améliore de 3 dB au seuil de perception
• la sonie double (entre 1,7 et 2) pour un son supérieur à 30 dB au dessus du seuil de perception ce qui équivaut à une augmentation de +10dB.
• l’audiométrie vocale en champ libre dans le silence et dans le bruit gagne +6 à +10 dB
Causse et Chavasse 1942
Il existe un mécanisme de sommation interaurale dans les centres auditifs
Le démasquage binaural
• C’est un phénomène d’abaissement du seuils masqué grâce à l’écoute dichotique
• BMLD: Binaural Masking Level Différence
• Le cerveau analyse les informations venant de chaque oreille et les analyse
Le démasquage binaural
• Il s’exprime en dB.
Il peut atteindre 15 dB sur les basses fréquences et « dB sur les hautes fréquences
Bilan des pertes fonctionnelles d’une surdité unilatérale
• Seuil d’audition diminué
tonale champ libre (-3 dB au seuil)
vocale champ libre (-6 à -10 dB)
• Difficulté d’écoute des sons situés du côté sourd
• Difficulté de localisation des sons
• Intelligibilité en ambiance bruyante altérée
• Récupération partielle
• Bande passante réduite
4. Les systèmes HF
Limites de l’appareillage d’une surdité neurosensorielle
Les difficultés acoustiques rencontrées
• La distance
• Le bruit de fond
• La réverbération
La distance
1 m
2 m
4 m
+25
+5
+10
+15
+20
-5
-10
-15
Rapport S/B (dB)Niveau sonore (dB)
85
65
70
75
80
55
50
45
0 Niveau du bruit
ambiant
60
Le bruit
Spectre à long terme de la parole comparé à différents
bruits
Spectre à long terme de la parole
La réverbération ou écho
Voix dominante
Notion de sphère ou distance critique
Auditeur dans la sphère (0,5 à 2m)
Discrimination vocale en fonction du temps de
réverbération (TR) :
95%93%
77%
83%
74%
45%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0.0 sec 0.4 sec 1.2 sec
Temps de réverbération (TR)
Dis
cri
mn
ati
on
vo
ca
le
Normo-entendants
Malentendants
Le système HF ou FM
Il est constitué de:• Un microphone émetteur pour l’orateur• Un récepteur pour l’enfant déficient auditif• Un adaptateur récepteur-prothèse (entrée
audio en priorité ou collier magnétique)
L’enseignant porte l’emetteur FM avec
un microphone placé à environ 15 cm
de sa bouche.
Le signal de sa voix est transmis à
travers la salle par des ondes radio,
ignorant les effets de distance, de bruit
et de réverbération.
Le signal de la voix de l’enseignant est
alors amené près des oreilles des élèves
déficents auditifs, grâce à un récepteur FM
(sabot) directement relié à l’aide auditive.
Le système FM
• Quels que soient les déplacements de l’orateur, le niveau d’écoute de sa voix sera stable.
• Utilisé avec une prothèse ou un implant cochléaire
-> dans le cadre scolaire à partir de 5-6 ans
-> nombreuses utilisations dans le cadre extra scolaire: vélo,
voiture, ski, visite musée, …etc.
1994
1998
2002
2005
Le récepteur devient de plus en plus petit…
Jusqu’à être intégré dans la prothèse…