8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
1/33
PERDARAHAN SALURANCERNA BAGIAN ATAS DANBAWAH
Dr. Darmadi SpPD, FINASIM
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
2/33
PENDAHULUAN
Suatu keadaan gawat darurat
Insidensi : AS 300.000 pasien masuk RS/ tahun
terbanyak pada sosioekonomi , manula
Mortalitas : 6-10 % sering manula
80 % PSCA self limited
Def. PSCA semua penyebab perdarahan proximal dariLig.Treitz
Def. Hematemesis muntah darah, warna bervariasi
Def. Melena kotoran berisi darah, warna hitam
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
3/33
ETIOLOGI
1. Tukak peptik
2. Gastritis erosiva
3. Esofagitis
4. Sindroma Mallory Weiss
5. Keganasan
6. Varises Esophagus
1.TUKAK PEPTIK
kerusakan lap.mukosa muskularis mukosalambung atau duodenum pinggir tukakdikelilingi infiltrat sel inflamasi akut atau kronik
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
4/33
lokasi terbanyak - tukak lambung perbatasanfundus antrum
- tukak duodenum bulbus
etiologi tukak peptik terbanyak : HP dan NSAID
diagnosa ditegakkan berdasarkan :
- anamnese
- gejala klinis
- pemeriksaan fisik
- laboratorium
- radiologi
- endoskopi
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
5/33
2. GASTRITIS EROSIVA
Penyebab terbanyak obat-obatan (aspirin,NSAID, dll) yang
menimbulkan iritasi pada mukosa lambung
terapi profilaksis : antasida, H2 bloker atau sukralfat.
Endoskopi : erosi pada antrum yang multipel, sebagiantampak bekas
perdarahan atau perdarahan aktif
sekitar erosi tampak hiperemis.
3. ESOFAGITIS
radang di esofagus dimana adanya infiltrasi dan nflamasidifus pada seluruh mukosa dan sub mukosa
terapi spesifik : PPI dosis tinggi
endoskopi terapi : ulserasi esofagus dan visible vessel
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
6/33
4. SINDROMA MALLORY WEISS
muntah-muntah yang hebat ruptur dari mukosa dan
submukosa sehingga timbul perdarahan.
Endoskopi terapi : koagulasi bipolar, suntikanepinefrin,haemoclip
5. KEGANASAN penyebab terbanyak : Gastric adenocarcinoma
Endoskopi : hanya untuk diagnostik
Tindakan operatif sebagai pilihan
Endoskopi terapi : termal probe,epinefrin atau kombinasikeduanya dilakukan sebagai kontrol perdarahan sebelumpembedahan .
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
7/33
Varises Esofagus
penyebab tunggal ter-
30% dr seluruh kasus
- warna hematemesis merah terang
VE : TL = 76% : 49%- mortalitas 30% non-varises 2,8%
Indonesia penyebab terbanyak : VE, GE, TP
Pada SH etio PSCA tidak selalu VE (hanya
40% - 60%)
6. Varices esophagus
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
8/33
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
a. Anamnese
NSAID atau aspirin
Sindroma Mallory Weiss : muntah-muntah yang hebat
Keganasan : BB, anoreksia, teraba massa
Stres ulcer : luka bakar,trauma kapitis, multi organ failureb. Pemeriksaan fisik
amati dulu tanda-tanda vital, syok resusitasi
Nyeri epigastrium (tukak peptik, gastritis erosiva) massa di abdomen,lempadenopati (keganasan)
c. Laboratorium
darah rutin, faal hati, faal ginjal, faktor pembekuan, KGD
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
9/33
d. Endoskopi ( diagnostik dan terapi)
e. Radiologi : Ba meal, kontrasganda
f. Radionuclide scanning sumberperdarahan
g. Angiografi (diagnostik dan terapi)
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
10/33
PENANGANAN PASIEN DENGAN PSCA MASIF
A.RESUSITASI
- koreksi cairan yang hilang pasangIVFD
- pasang NG tube- golongan darah / cross match
- tranfusi darah (bila perlu)
- koreksi koagulopati
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
11/33
Gambar-1 : AlgoritmaDikutip dari ref.7
Gawat I / II
HEMATEMESIS MELENA
Dengan gangguan hemodinamik Tanpa ggn hemodinamik
-Atasi hipovolemia+ NaCl, RL, Plasma Expander+ Transfusi darah biasa (PRC)
-Selang nasogastrik+ bilas dgn air es tiap 6
jamsampai jernih-Anamnesis & pemeriksaan fisik
-Infus/transfusi sesuai kebutuhan-Selang nasogastrik-Bilas air es-Obat hemostatik-Monitor Hb/HT, tek.darah-Anamnesis & pemeriksaan fisik
Perdarahan terus Perdarahan berhenti
Esofagogastroduodenoskopi
Dengan varises Tanpa varises
-Skleroterapi darurat
-Selang SB-Obat penurun tekanan portal-Obat penurun tek. varises esofagus-Terapi konservatif diteruskan
Terapi konservatif (antasida,sukralfat, H2RA, PPI, hemostatik
Perdarahan berhenti
Terapi konservatif
Perdarahan terus
Operasi
Algoritme Penatalaksanaan Hematemesis danMelena
Gastritis erosifa, Ulkus peptikumRobekan Mallory Weiss, Tumor
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
12/33
PENATALAKSANAAN SECARA UMUM PSCA
A.Terapi farmakologi
1. Pantozol 2 fls ( 80 mg) dlm 100 cc NaCl selama 30 menitdiberi 1x sehari selama 3 hari. Perdarahan berhenti 85 %dalam waktu 24 jam. Hasilnya tidak berbeda bermaknadengan pemberian Omeprazole. Monitoring perdarahandengan NG tube.
2. PPI/Pantozol bolus 2 fls diikuti 40 mg/ 6jam atau infus 5 fls/24jam, atau 2 fls/10 jam drip. Tukak dengan adherent clotpemberian obat sama dengan regime diatas hasilnya pHmeningkat dari 2 menjadi 5 dlm waktu 24 jam., pH 4 dapat
dicapai hanya dalam 20 menit, pH >6 diperlukan untukmenstabilkan adherent clot, pepsin mencairkan bekuandarah.
3. Ranitidin 100 mg/6 jam atau bolus 50 mg diikuti 3 amp/ 10
jam.
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
13/33
Terapi medikamentosamemberikan hasil yang lebih baik
terutama pada ulkus bleedingadherent clot atau non bleeding
visible vessel, mengurangi jumlahtranfusi darah/tindakan bedahdengan komplikasi yang terjadi.
Eradikasi HP (+) akanmengurangi rekurensi tukak dan
perdarahan yang terjadi.
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
14/33
B.Endoskopi hemostasis
Metode Endoskopik hemostatik
Termal Bipolar probe
Heater probeLaser
Argon plasma coagulation
Monopolar probe
Microwave
Injeksi Efinefrin
AlcoholEtanolamin
Cyanoacylate
Polidocanol
Trombin
Fibrin
Mekanikal HemoclipsSewing
Band ligation
Endoloop
Kombinasi Epinefrin + termal
Epinefrin + Hemoclips
Epinefrin + laser
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
15/33
KESIMPULAN
Penatalaksanaan penderita dengan perdarahan salurancerna
bagian atas adalah sama .
Penderita dengan PSCA dibagi atas 2 golongan besar yaitu
dengangangguan hemodinamik dan tanpa gangguan hemodinamik
Pemberian PPI lebih efektif dalam menurunkan perdarahandan
pembedahan dibanding H2RA
Bila terjadi kegagalan dengan terapi endoskopi makadirujuk ke
bagian bedah digestif
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
16/33
Perdarahan saluran cerna bawah (PSCB)
saluran cerna bawah --> usus halus dan
usus besar dibawah ligamentum Treitz
PSCB : akut (ringan, sedang, berat )
kronik (occult )
PSCB, Hematokezia, Melena , Pseudo
melena , Occult
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
17/33
Hematokezia BAB darah segar warna merah terang
yg berasal dari SCBB.
Melena BAB berwarna merah tua kehitam-hitaman
seperti ter
Pseudo melena = melena , pinggir dijumpai warna
merah terang
Occult bleeding BAB tanpa perubahan warna,
perdarahan tersembunyi , Benzidin Test
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
18/33
ETIOLOGICommon Haemorrhoids
ProctitisInflamatory Bowel Disease
DiverticulosisIschemic ColitisAngiodysplasiaRectal or colonic polyps
Occasional Anal fissureInfectious enterocolitisCarcinoma of the colonRadiation colitisMeckels diverticulum
Brisk bleeding from an uppergastrointestinal source
Rare Amyloidosisvascular-enteric fistulaAntibiotic-associated colitis
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
19/33
DIAGNOSA* Anamnese
Volume sedikit , banyak
Menetes Haemorrhoid , Melena
Darah segar menyertai tinja coklat Recto
sigmoid area
Darah campur tinja Proximal Rectosigmoid
BAB sakit + urgensi Rectum
Diare kronik + darah +kramptIBD
Usia lanjut + sakit +sedikit darahKolitis iskemik
Usia lanjut, BB, anorexia keganasan !!
Post radiasi, darah kolitis radiasi
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
20/33
Fisik Diagnostik
Syok hipovolemik: TD 100x/menit
Hb < 9 gr%
Pucat
Resusitasi / ICU
IVFD, NaCI 0,9%, Plasma Expander, Transfusi Ht 30
PSCB :Ringan massive = PSCA ?
Kronik liver sigmata ?
Tukak peptik
Rectal Toucher (RT) : - inspeksi perianal area- Fissura Haemorrhoid Cancer
L b
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
21/33
Lab :
- Hb, Ht, leukosit
- PT
- gol darah, faal hati/ginjal
- trombosit
Radiologis : foto abdomen, BNO
Endoscopy : Sigmoidoscopi,Anoscopi,kolonoskopi
PSCB masif
Sigmoidoscopi, Kolonoskopi, Angiografi,Radionuclide scintigrafi, Push enteroscopi, Surgery
PSCB kronik
Kolonoskopi, Barium enema, Gastroskopi
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
22/33
HAEMORRHOID
selalu dijumpai
ringan , intermitten , jarang massif
dihubungkan dengan konstipasi kronik, obesitas ,pregnansi dan diit rendah serat
Pengobatan:
Medis : Suppositoria (+/-) steroid
Diit tinggi serat
Anoscopi Th/ : Inj.skleroth / ligation, cryosurgeri,
photo coagulati, electrocoagulati
Surgical Hemorrhoidectomy
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
23/33
FISSURA ANI
perdarahan ringan
sakit didaerah anal , akut , selama atau sesudah defekasiDiagnosa : RT , proctoscopi
CA KOLOREKTAL
Tumor pd colon desenden , sigmoid , rektum (sisi kiri ),
PSCB simptom alarm
perubahan bowel habit , konstipasi , diarhea
Tumor colon pd sisi kanan, silent, letih ok. anemi def. Fe
Skrening CEA, Diagnosa Kolonoskopi PA.
Pengobatan reseksi bedah
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
24/33
POLIP KOLON
dijumpai ileum (20%)
colon ( 80% ), polip > 1 cm , occultbleeding
atau hematochezia
adenoma precusor cancer, besar,
histologi,differensisi sel
Pengobatan : polipektomi
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
25/33
DIVERTIKEL KOLON
Prev.tinggi Negara Barat (50%), rendah Asia,Afrika(1%),dihub.diit serat
dijumpai pada usia lanjut
Divertikel kolon herniasi mukosa,submukosa kelapisanmuskularis kolon.
dijumpai sisi kiri kolon, asimtomatik ,
perdarahan ringan s/d masif , discomfort perut kiribawah
Pengobatan koagulasi, inj.epinephrin
Kolektomi , perdrhan yg tdk terkontrol , recurrent
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
26/33
KOLITIS INFEKSI
Salmonella, Shigella , Campylobacter jejuni , E.coli , C.difficle akut,diarhea, blood (+),nyeri perut,
demam
Diagnosa : kultur feses
Pengobatan : tergantungpenyebab & keparahan
Antibiotik.
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
27/33
KOLITIS RADIASI
Radiasi, kerusakan akut, kronik kolon dan rektum
Kolitis Radiasi dini,dijumpai beberapa minggu, bulan
radiath/
Kolitis Radiasi lanjut,dijumpai setelah 5 thn radiath/
hematokesia, sakit pada rektum, kolonoskopi
multiple
telangiectase, striktur, tukak dan radang
Pengobatan : koagulasi laser, heaterprobe, steroid ,
sucralfat enema ,surgery
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
28/33
KOLITIS PSEUDOMEMBRANOUS
- antibiotik related colitis
- lincomycin, clindamycin sering, rifampicin
- Dihubungkan dengan pertumbuhan yang
berlebihandari clostridium difficile
- diare, ringan atau berat, dijumpai mukus, darah
beberapa hari atau minggu.
- nyeri perut ringan sampai berat
- mual dan muntah
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
29/33
- demam, takikardia
- pada kasus berat : distention abdomen
(selalu pd umur tua), megakolon
- dehidrasi, leukositosis- kolonoskopi mukosa difus eritem dgn flaques
putih kekuning-kuningan (pseudomembran)
Pengobatan :
- Antibiotik : vancomycin & metronidazole
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
30/33
KOLITIS ISKEMIK
kelainan kolon yg disebabkan gangguan vaskuler
Insiden : Daldiyono dkk, 8/2379 kolonoskopi
Klasifikasi : a. kolitis iskemik gangrenosa
b. kolitis iskemik striktur
c. kolitis iskemik transienGambaran Klinis :
- tergantung berat ringannya kolitis iskemik
- timbul mendadak
- nyeri perut bawah kiri- mual, muntah, diare berdarah/tanpa darah
- demam atau normal
- denyut nadi normal atau takikardia
P b
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
31/33
Pengobatan :
1. Medis konservatif
2. PembedahanPilihan pengobatan ?ok.angka kematiannya tinggi
Skema terapi pada kolitis iskemik
Transient
Konservatifmedikamentosa
Striktur
Bedah
Gangren(
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
32/33
INFLAMATORY BOWEL DISEASE (IBD)
Perdarahan ringan, sedang, jarang masif
diarhea , nyeri pada perut , tenesmus
MECKELS DIVERTICULUM
Penyebab perdarahan yang sering dijumpai pada anak ,
dewasa muda
diagnosa99m
Tc sodium pertechnetate scan,pentagastrin atau cimetidine.
Angiografi
pengobatan reseksi bedah divertikulum
8/4/2019 Perdarahan Saluran Makanan Atas Dan Bawah
33/33
KESIMPULAN
PSCB symptom yang selalu dijumpai ok berbagai
penyebab.
Sumber perdarahan PSCB perlu diketahui untuk
tindakan terapeutik
Perdarahan masif angiografi, perdarahan ringan,
berkurang ataupun berhenti kolonoskopi
Endoskopi terapeutik seperti koagulasi heaterprobe,
laser terapi bermakna menurunkan tindakan oeprasi