Perioperacijska antibiotska profilaksa u ortopediji
Marko Bergovec, dr.med.
Katedra za ortopedijuMedicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Perioperacijska antibiotska profilaksa u ortopediji
PAPDA ili NE
Kada ?Što i koliko ?Do kada ?
AntibiotikKada? Što i koliko? Do kada ?
Practice variation in perioperative antibiotic use in Japan. Int J Qual Health Care. 2004.
– u Japanu nema standardnog pristupa glede perioperacijske antimikrobne profilakse
– preporuka: “evidence-based” pristup i na nacionalnom i na institucijskom nivou
AntibiotikKada? Što i koliko? Do kada ?
The practice of perioperative antibiotic prophylaxis in eight German hospitals. Infection. 2002.
– nije jasno definirano kada treba ordinirati antibiotik perioperacijski, kao niti kada početi i prekinuti davati
AntibiotikKada? Što i koliko? Do kada ?
Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses. Ned TijdschrTandheelkd. 2005.
– u Nizozemskoj kandidati za PAP mogu biti samo bolesnici s smanjenim obrambenim mehanizmima
– PAP se daje i kod ugradnje TEP kuka
Povijest
1950-te:– povećanje incidence infekcija pri perioperacijskoj
uporabi antibiotika (!)
1960-te:– prospektivne studije: perioperacijski antibiotici IPAK
smanjuju broj infekcija !
Povijest
1970-ih: klasifikacija infekcija
• neposredno po operaciji– posljedica kontaminacije tijekom operacije
• 6-24 mjeseca po operaciji– mala inokulacija– organizam niske virulencije
• hematogenim putem– u bilo koje vrijeme
Danas
• infekcije kirurške rane (surgical site infection) su na drugom mjestu nozokomijalnih infekcija (25%)
Redukcija perioperacijskih infekcija
Infekcija ovisi o:– broju bakterija u op. rani– virulenciji bakterija u op. rani– bolesnikovoj sposobnosti eliminacije bakterija– operiranom tkivu (vaskularizacija)
Metode redukcije infekcija:– priprema bolesnika– svesti mogućnost kontaminacije na mogući minimum– antibiotici (kao posljednja mjera)
Redukcija perioperacijskih infekcija
Kontaminacija u op. sali
– epidermis– koža: standardno pranje OK– folikuli dlaka, žljezde ?
– zrak– sterilnost zraka ?– “laminar flow”
Redukcija perioperacijskih infekcija
Kontaminacija u op. sali
– rukavice– nakon 3 sata – probušene ?
– zaštitna odijela, maske ?– “sauger”
– veliki volumen zraka ?
Redukcija perioperacijskih infekcija
Kontaminacija u op. sali
– drugo– strana tijela u rani (šavi, OSM, endoproteze)– drenovi– kretanje po sali– operacijska tehnika, operacijski tim
OPERATER
OSOBLJE (x2, x3...)
Antibiotik – KADA ?
• poznavanje vremena vršne koncentracije antibiotika
– većina antibiotika ~ 20-60 minuta
• cilj:– učinkovita koncentracija antibiotika u serumu i u tkivu
Antibiotik – KADA ?
Dati intravenozno, 20-60 minuta prije op. reza !
U slučaju esmarcha, antibotik se mora dati5-10 minuta prije pritezanja esmarcha !
Nakon op. reza – KASNO !!!Nakon operacije – PREKASNO !!!
Antibiotik – ŠTO ?
• poznavanje mikroorganizama i antibiotika
• antibiotik:• učinkovit (baktericidno / bakteriostatiski)• adekvatno vrijeme poluraspada• netoksičan• jeftin
– Staphylococcus aureus– Staphylococcus epidermidis– Streptococcus– drugi G+ mikroorganizmi– Proteus– Pseudomonas– E. coli– Enterococcus– ............
Najčešći mikroorganizmi
70-90%
Antibiotici
• cefalosporini• cefazolin (cef. 1.gen) - Kefzol 1-2 g iv.• cefuroxime (cef. 2.gen) - Ketocef
• u slučaju alergije• klindamicin - Klinicin, Dalicin• vankomicin - Edicin, Vancocin
• MRSA• vankomicin
Antibiotik – DO KADA ?
• poznavanje vremena polueliminacije antibiotika• način infekcije
• jedna preoperacijska doza• više od jedne doze se preporuča u slučajevima:
• dužina trajanja operacije prelazi dvostruko vrijeme polueliminacije antibiotika
• značajnijeg gubitka krvi tijekom operacije
• konsenzus: maksimalno do 24 sata poslijeoperacijski (dok se ne odstrane drenovi NE)
Antibiotik
• cefazolin - 2-5 sati• cefuroxime - 3-4 sata• klindamicin - 3-6 sati• vancomicin - 6-12 sati
Operacije
• endoproteze: DA• osteosintetski materijal: DA (?)
• meka tkiva: NE• artroskopije: NE
Antibiotik lokalno ?
• ispiranje rane DA
• antibiotici lokalno• prema principu: ako već ne koriste, bar ne škode• nema kliničke studije koja potvrđuje korist
• koštani cement s antibiotikom (1981. gentamicin)• eksperimentalni modeli: DA• drugi problemi (temperatura cementa, slabljenje
cementa, alergije)• u praksi: ?
Paramedicina
• utjecaj farmaceutske industrije
• rezistentni mikroorganizmi
Zaključak
• perioperacijska antibiotska profilaksa u “čistoj” ortopediji nije indicirana ukoliko se ne radi o zahvatu visokog rizika– endoproteze, osteosintetski materijal– bolesnici s višim rizikom (diabetes, poodmakla dob, imunosup.)
• ordinirati antibiotik 20-60 min prije op. reza• jedna doza je dovoljna
– maksimalno do 24 sata poslijeoperacijski
• antibiotik izbora: cefazolin, 1-2g, iv.– u slučaju alergije klindamicin ili vankomicin (!)