Identitas Nama : An. QM Usia : 5 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki BB : 14 kg Waktu pemeriksaan : 14 Maret 2016, 17.50 Ruangan : IGD RS Anutapura
ALLOANAMNESIS Keluhan utama
– Nyeri perut hebat Riwayat Penyakit Sekarang
– Os MRS dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan di semua lapang perut. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah ketika pasien bergerak. Tidak ada mual atau muntah. Os tidak BAB sejak 5 hari yll, namun pada saat masuk RS os BAB encer, warna biasa, tidak ada darah maupun lendir. Os juga mengeluh demam sejak 10 hari yll, nafsu makan menurun. BAK lancar.
Riwayat penyakit terdahulu– Orangtua pasien mengaku bahwa pasien kadang
mengeluh sakit perut, tapi sembuh sendiri Riwayat pengobatan
– Orangtua pasien memberi paracetamol untuk menurunkan panas os
Riwayat trauma disangkal Tidak ada keluarga yang pernah menderita gejala
seperti ini
Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis• Keadaan Umum : lemah, compos mentis, gizi kesan cukup. • Tanda vital
– Frek. Napas : 24 x/menit– Nadi : 102 x/menit– Suhu : 38,50C
• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-).• THT : Tonsil tidak membesar, faring hiperemis
(-)• Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonoditidak
membesar
Pemeriksaan Fisik
• Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)• Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan =
kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor / sonorAuskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Inspeksi : datar (+), distensi (-), darm contour(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun, metalic sound (-)Perkusi : suara pekak hepar menghilang timpaniPalpasi : Nyeri tekan seluruh kuadran abdomen (+), defans muskular (+), massa (-)
Ekstremitas : edema (-), akral dingin (-), CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS pk. 13.30Cor dbn
Peristaltik ↓↓, Suara pekak hepar hilang, nyeri tekan seluruh lapang abd, defans muskuler (+)
BV (+/+), ST (-/-)
SI (-/-) CA (-/-)
Akral dingin (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 14 Maret 2016 pukul 20.07
– WBC 7300 sel/ul– RBC 3,6 juta– Hb 9,8 g%– Hct 27,5%– CT 8.30 menit– BT 3.20 menit
RESUME Anak laki-laki 5 tahun, masuk IGD Anutapura
mengeluh nyeri kolik pada seluruh lapang abdomen sejak 1 hari SMRS. Febris (+), anoreksi (+), konstipasi (+).
Keadaan umum: lemah, GCS 456. R: 24 x/menit, P : 102 x/menit, T : 38,5 C. Pemfis abdomen: Peristaltik ↓↓, Suara pekak hepar
hilang, nyeri tekan seluruh lapang abd, defans muskuler (+).
Lab: Hb 9,8 ; WBC 7300 Foto polos abdomen: kesan peritonitis
Penatalaksanaan Umum
– Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)
– Pasien di rawat– Pasien bed rest– Pasang NGT– Pasang kateter
Khusus– Infus RL I guyur 1 kolf Infus RL makro 16 tpm– Ceftriaksone IV 350 mg/12jam– Metronidazole IV 250 mg/12 jam– Sanmol drips 250 mg (20 cc)– Laparotomi explorasi
Laporan Optanggal: 17 Maret 2016nama operasi: repair perforasi ileum, appendiktomi
1. Pasien terlentang dalam posisi supinansi dengan anestesi umum2. Disinfeksi dan pasang duk steril3. Insisi abdomen dengan irisan midline, lapis demi lapis menembus
secara tajam dan tumpul, kontrol perdarahan4. Explorasi:
• Peritonitis generalisata• Perforasi ileum terminale ukuran 3 cm dan valvula iliocecal• Appendisitis akut
5. Dilakukan appendiktomi6. Refresh tepi luka perforasi ileum7. Jahit jelujur pada perforasi ileum8. Jahit serosa9. Pasang drain10. Jahit luka op