PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
SOGIMIG
CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008
ANTONIO VIEIRA MACHADO
ELEVAÇÃO DE ATÉ 5 cm DO DIAFRAGMA
ALARGAMENTO DO ÂNGULO SUBCOSTAL 69,50 103,50
5-7 cm DA CIRCUNFERÊNCIA TORÁCICA INFERIOR
AUMENTO DO DIÂMETRO TRANSVERSO (± 2 cm)
MAIOR MOVIMENTO PULMONAR NAS REGIÕES APICAIS E MESOCOSTAL
EXCURSÃO DIAFRAGMÁTICA
VOLUME CORRENTE
VOLUME RESIDUAL
AÇÃO PROGESTERONA CENTRO RESPIRATÓRIO
FREQÜÊNCIA AMPLITUDE SENSIBILIDADE pCO2
VENTILAÇÃO ALVEOLAR
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZSISTEMA RESPIRATÓRIO
ALTERAÇÃO NO CONTORNO PULMONAR E CARDÍACO DURANTE A
GESTAÇÃO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
KLAFEN E PALUGYAY, 1927
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ( FR )
AMPLITUDE RESPIRATÓRIA
CAPACIDADE INSPIRATÓRIA ( CI )
VOLUME CORRENTE (39%)
VOLUME-MINUTO (42%)
CAPTAÇÃO-MINUTO 02 (32%)
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL ( CPT )
CAPACIDADE VITAL ( CV )
CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL ( CRF )
VOLUME RESIDUAL ( VR )
VOLUME EXPIRATÓRIO DE RESERVA
CONSUMO DE O2
PRODUÇÃO DE CO2
8-11 SEM ATÉ O TERMO
CHEEK e GUTSCHE, 1989
COMPARAÇÃO DOS VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES DE UMA MULHER NÃO GRÁVIDA E UMA COM GESTAÇÃO A
TERMO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO
NÃO GRÁVIDA
GRÁVIDA À TERMO
VOLUME CORRENTE
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA
HIPERVENTILAÇÃO
PaO2
PaCO2
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
EXCREÇÃO RENAL DE BICARBONATO
pH NORMAL
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO
HORMÔNIOS ESTIMULANTES HORMÔNIOS INIBIDORES
Hormônio de crescimento (GH) Somatostatina
Fator insulínico de crescimento (IGF-1)
Hormônio estimulante da tireóide (TSH)
Progesterona Glicina
Testosterona Neuropeptídeo Y (via Y1 receptores)
Fator de liberação de corticotrofina (CRH)
Ácido -aminobutírico
Tireoxina (T4)
Leptina*
Neuropeptídeo Y (via Y2 receptores)
SerotoninaHistamina*
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO
SAARESRANTA e POLO, 2002).
HORMÔNIOS CONSIDERADOS ESTIMULANTES E INIBIDORES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO, DEMONSTRÁVEIS SÓ EM ANIMAIS
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
ASMADEFINIÇÃO
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA CARACTERIZADA POR HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS INFERIORES E LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO AÉREO, REVERSÍVEL COM TRATAMENTO OU ESPONTANEAMENTE
DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA MAIS COMUM NA GRAVIDEZ
FATORES PREDISPONENTES
GENÉTICOS
AMBIENTAIS
FATORES DESENCADEADORES INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR (sinusite)
MEDICAMENTOS (aspirina, antiinflamatórios)
IRRITANTES (fumo, umidade, distúrbios emocionais)
ASMA GRAVE TENDE A PIORAR NA GRAVIDEZ
OCORRE MELHORA NAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS DE GESTAÇÃO
PROSTAGLANDINA SÉRIE F e ERGONOVINA EXACERBAM A ASMA
1/3 PIORA
1/3 MELHORA
1/3 ESTABILIZA
ASMA
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
ASMA
LEVE
MODERADA
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZASMA
NÃO EXISTE EFEITO PREVÍSVEL DA GRAVIDEZ SOBRE A ASMA
EFEITOS DA ASMA SOBRE A GRAVIDEZ TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO RN DE BAIXO PESO PREMATURIDADE MORTALIDADE PERINATAL PRÉ-ECLÂMPSIA CIUR MORTE MATERNA ASSOCIADA AO ESTADO DE MAL ASMÁTICO
EFEITOS DA ASMA SOBRE O FETO
HIPOXEMIA FETAL POR: FLUXO SANGUÍNEO UTERINO
RETORNO VENOSO MATERNO DESVIO DA CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA OXIEMOGLOBINA P/ ESQ
CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADECLASSIFICAÇÃO INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SINTOMAS < 1 VEZ/SEMANA > 1 VEZ/SEMANA DIÁRIOS, NÃO CONTÍNUOS DIÁRIOS E CONTÍNUOS
CRISES OCASIONAIS (LEVES) INFREQUENTES FREQUENTES
(AS VEZES PA E INTERNAÇÃO)
FREQUENTES – GRAVES CORTICÓIDE SISTÊMICO, INTERNAÇÃO OU RISCO DE MORTE
SINTOMAS NOTURNOS
RAROS OCASIONAIS OCASIONAIS > 2 VEZES/MÊS > 1 VEZ/SEMANA
COMUNS < 1 VEZ/SEMANA
QUASE DIÁRIOS > 2 VEZES/SEMANA
PFE ou VEF1 PRÉ-BRONCODILATADOR > 80% DO PREVISTO
PRÉ-BRONCODILATADOR > 80% DO PREVISTO
PRÉ-BRONCODILATADOR > 80% DO PREVISTO
PRÉ-BRONCODILATADOR > 80% DO PREVISTO
TRATAMENTO β -AGONISTA INALATÓRIO (TERBUTALINA OU SALBUTAMOL)
β -AGONISTA INALATÓRIO (TERBUTALINA OU SALBUTAMOL
β –AGONISTA + CORTICÓIDE INALATÓRIOS + BRONCODILATADOR (p.ex:TEOFILINA)
β –AGONISTA + CORTICÓIDE INALATÓRIOS + BRONCODILATADOR (p.ex:TEOFILINA) + CORTICÓIDE ORAL (p.ex: PREDNISONA 30 a 60mg/dias)
PODE ASSOCIAR CROMOGLICATO DE SÓDIO
PODE ASSOCIAR CROMOGLICATO DE SÓDIO
PODE NECESSITAR CORTICÓIDE ORAL (p.ex: PREDNISONA 30 a 60 mg/dia)
ADAPTADO DO II CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZASMA
TRATAMENTO
BETA-AGONISTA
nebulização ou spray
METILXANTINA (aminofilina, teofilinas)
só nas crises
CORTICÓIDE
cuidado: insuficiência adrenal aguda
ANTICOLINÉRGICO (brometo de ipratrópio
ALEITAMENTO
BRONQUITES
BRONQUIECTASIAS
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS
FATORES PREDISPONENTES PNEUMOPATIAS CRÔNICAS
INFECÇÃO POR HIV
DROGAS ILÍCITAS
FUMO
DOENÇAS CARDÍACAS
AGENTES INFECCIOSOS
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenza Legionella sp Chlamydia pneumoniae
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS
TÍPICAS
conhecidas
pneumococo (Streptococcus pneumoniae)
ATÍPICAS
variáveis
Mycoplasma pneumoniae
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Pseudomonas
Klebsiella
Colibacilos
Proteus
Prognós
ti
co
som
brio
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS
COMPLICAÇÕES MÉDICAS BACTEREMIA EMPIEMA ARRITMIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO PREMATURIDADE - (36%) TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO – (43%) RN DE BAIXO PESO MORTALIDADE PERINATAL
QUADRO CLÍNICO INFECÃO RESPIRATÓRIA ANTERIOR TOSSE DISPNÉIA FEBRE (> 38,30C9 CALAFRIOS ESCARROS
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS
Qualquer gestante com suspeita de pneumonia deve ser submetida a Rx de tórax em PA e perfil
PNEUMONIA DE ASPIRAÇÃO ( síndrome de Mendelson )
ASSOCIADO COM PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS
INCIALMENTE QUÍMICO E DEPOIS BACTERIANO
RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR
PRESSÃO INTRA-GÁSTRICA POR COMPRESSÃO UTERINA
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
TUBERCULOSE
DOENÇA CRÔNICA, INFECTO-CONTAGIOSA, PRODUZIDA PELO Mycobacterium tuberculosis
Aumento da incidência nas áreas urbanas
CLÍNICA: FEBRE TOSSE PRODUTIVA OU NÃO – ESCARROS HEMOPTÓICOS DOR TORÁCICA VENTILATÓRIO-DEPENDENTE SUOR NOTURNO HIPOREXIA PERDA DE PESO ASTENIA ASSINTOMÁTICA – 20%
EXAMES:Rx DE TÓRAX
BACILOSCOPIA DE ESCARRO
PROVA CUTÂNEA TUBERCULINA
.
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
TUBERCULOSE
TRATAMENTO ISONIAZIDA (C) - 10 mg/kg/dia
RIFAMPICINA (C) - 10 mg/kg/dia
ETAMBUTOL (B)
PIRAZINAMIDA (B) – 35 mg/kg/dia
ESTREPTOMICINA (D) – oto e nefrotoxicidade NÃO USAR
Tem excelente perfil de segurança durante a gravidez
COMPLICAÇÕES PREMATURIDADE BAIXO ÍNDICE DE APGAR MORTALIDADE PERINATAL PIG
Prognóstico pior nas gestantes não tratadas
Pensar em tuberculose neonatal
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZRINOSSINUSITE
RINITE DA GRAVIDEZ
EDEMA NASAL + DRENAGEM DE SECREÇÃO MUCÓIDE
CONGESTÃO NASAL
OBSTRUÇÃO DOS CANAIS DE DRENAGEM DOS SEIOS DA FACE
SINUSITE (Streptococcus, Haemophilus e Staphylococcus aureus)
ALTERA O BEM-ESTAR MATERNO
ALTERA O PADRÃO ALIMENTAR
ALTERA O ESTADO SONO-VIGÍLIA
ALTERA O BEM-ESTAR EMOCIONAL
PODE AGRAVAR CRISES DE ASMA
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
DESCONGESTIONANTES NASAIS SEM VASOCONSTRICTOR
CORTICÓIDE
ALT
ERAÇÕES
ALT
ERAÇÕES
FISIO
LÓGIC
AS
FISIO
LÓGIC
AS
TOCOLÍTICOS - beta adrenérgicos (ritodrina ®, terbutalina ®)
CORTICOSTERÓIDES (retenção hidríca) pode agravar o EAP
RELATO DE CASOS EAP COM USO DE NIFEDIPINA COMO TOCOLÍTICO
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EAP
DIVERSAS CAUSAS
EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO COMPLICAÇÃO RARA MAS COM ELEVADA MORTALIDADE
OCORRE GERALMENTE NO TRBALHO DE PARTO E PARTO APÓS O RUPTURA DAS MEMBRANAS
LA VASOS UTERINOS OBSTRUÇÃO ARTERIAL PULMONAR
HIPERTENSÃO PULMONAR FALHA AGUDA DO VE
ATIVAÇÃO DO SISTEMA COAGULAÇÃO-FIBRINÓLISE CID
COMPLICAÇÕES: SOFRIMENTO FETAL AGUDO e ATONIA UTERINA
EMBOLIA PULMONAR TROFOBLÁSTICA
HIPERTENSÃO E EDEMA PULMONAR
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EAP
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
SDRA – SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
LESÃO PULMONAR AGUDA COM DANO ALVEOLAR DIFUSO E DESENVOLVIMENTO DE EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO POR AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR PULMONAR
FATORES PREDISPONENTES NA GRAVIDEZ EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO
CORIOAMNIONITE
EMBOLIA TROFOBLÁSTICA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
ASPIRAÇÃO GÁSTRICA
PNEUMONIA
HEMORRAGIA MACIÇA
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO S D R A
TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ
SOGIMIG
CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008
ANTONIO VIEIRA MACHADO
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
ALTERAÇÕES SERIADAS NA PRESSÃO VENOSA ANTECUBITAL E FEMURAL
Pre
ssão v
en
osa e
m c
mH
2O
Semanas de gestação Dias pós-parto
.... Anticubital
- - Femural
SCOTT, 1972
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
T V P
FORMAÇÃO AGUDA DE TROMBOS EM VEIAS PROFUNDAS
MAIOR OCORRÊNCIA EM MEMBROS INFERIORES
TVP PROXIMAL – ACIMA DA VEIA POPLÍTEA
TVP DISTAL OU PANTURRILHA – ABAIXO DA VEIA POPLÍTEA
COMPLICAÇÕES
EMBOLIA PULMONAR (70%)
RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
SÍNDROME PÓS-FEBLÍTICA
ATENÇÃO
TROMBOEMBOLISMOTROMBOSE VENOSA PROFUNDA
T V P
MODIFICAÇÕES NA PAREDE DOS VASOS (LESÃO)
MODIFICAÇÕES NOS COMPONENTES SANGUÍNEOS (HIPERCOAGULABILIDADE)
ESTASE VENOSA
HISTÓRIA DE FENÔMENO TROMBOEMBÓLICO
IDADE MAIOR QUE 35 ANOS
IMOBILIZAÇÃO NEOPLASIA (3X) – HIPERCOAGUBILIDADE QUIMIOTERAPIA DOENÇA CARDIOVASCULAR TVP VEIAS VARICOSAS OBESIDADE GRAVIDEZ ANTICONCEPCIONAL ORAL POLITRAUMA FATORES HEMATOLÓGICOS
FATORES DE RISCO
TRÍA
DE
DE
VIR
CHOW
Incidência: 1.14 per 1000 nascimentosFatores de risco: Idade > 30 (100%)Obesidade (75%) História prévia de tromboembolismo (62.5%) Cesariana (37.5%) Maioria dos casos diagnósticado no 1º. trimestre (62.5%) Membro inferior direito (75%)
TROMBOEMBOLISMO
Venous thromboembolism during pregnancy and the post-partum period: incidence and risk factors in a large Victorian health service. Sharma S; Monga D. Aust N Z J Obstet Gynaecol] 2008 Feb; Vol. 48 (1), pp. 44-9.
6987 partos no Ballarat Health Services entre março de 1999 a junho 2006
TROMBOSE VENOSA PROFUNDAT V P
TROMBOEMBOLISMOTROMBOSE VENOSA
PROFUNDAT V P
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DOR EDEMA AUMENTO DO VOLUME DO MEMBRO COM EMPASTAMENTO MUSCULAR SINAL DA BANDEIRA – EMPASTAMENTO DA MUSCULATURA DA PANTURRILHA SINAL DE HOMANS – DOR A DORSOFLEXÃO DO PÉ
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
T V PDIAGNÓSTICO – MÉTODOS AUXILIARES
ULTRA-SOM COM DOPPLER VENOSO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
FLEBOGRAFIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
COAGULOGRAMA (ACOMPANHAMENTO)
DOSAGEM D-DÍMERO(ELISA) - >500µG/L
VSI: VEIA SAFENA INTERNA
VFC: VEIA FEMURAL COMUM
TR: TROMBO
DOPPLER VENOSO
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
T V PTRATAMENTO
ANTICOAGULAÇÃO
HEPARINA VENOSA – controle com TTPa (2 – 2,5 x valor normal)
HEPARINA NÃO FRACIONADA (Liquemine, Heparina)procedimentos cirúrgicos – suspender 6-8 h antes
TTPa: 1,5 valor normal
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULARNADROPARINA – FraxiparineENOXAPARINA – Clexane
ANTICOAGULANTE ORAL – controle TP-RNI (2-3 x valor normal)Evitar seu uso no primeiro trimestrePode ser usado entre 16 – 36 semanas
FILTRO EM VEIA CAVA INFERIORtromboembolismo recorrente ou contra-indicação para
anticoagulação
TROMBOEMBOLISMO PULMONARDEFINIÇÃO
É A IMPACTAÇÃO DE MATERIAL ORGÂNICO E INORGÂNICO DENTRO DOS RAMOS DO LEITO ARTERIAL PULMONAR (trombos, céls. neoplásicas, gotículas de gordura, LA e substâncias exógenas)
TVP panturrilhas TEP (46%)TVP em coxa TEP (67%)TVP veias pélvicas TEP (77%)
IDADE IMOBILIZAÇÕES NEOPLASIA DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR
POLITRAUMA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO
RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL
TVP ANTICONCEPCIONAL ORAL
VEIAS VARICOSAS OBESIDADE QUIMIOTERAPIA FATORES HEMATOLÓGICOS
FATORES DE RISCO
70% EP TEM
ORIGEM EM TVP
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO: VARIÁVEL E INESPECÍFICO DISPNÉIA E TAQUIPNÉIA DOR TORÁCICA
EXAMES: RADIOGRAFIA DO TÓRAX GASOMETRIA ARTERIAL ECODOPPLER VENOSO CINTILOGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO/PERFUSÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL ANGIOGRAFIA PULMONAR ARTERIOGRAFIA PULMONAR ECOCARDIOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DOSAGEM D-DÍMEROS CATETER DE SWAN-GANZ
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR
VENTILAÇÃO - PERFUSÃO
MAPEAMENTO V/Q
Baixa probabilidade TEP
Alta probabilidade TEP
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO
ANTICOAGULAÇÃO
MEDICAS DE SUPORTE GERAL
OXIGENIOTERAPIA (SATURAÇÃO Hb > 90%)
EXPANSÃO VOLÊMICA e ASSEGURAR PAM > 70 mmHg
BRONCODILATORES
CORREÇÃO DO DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICIO
SUPORTE VENTILATÓRIO MECÂNICO – SE NECESSÁRIO