26/11/2012
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Abordagem ao Politraumatizado
Rafael Costa Jorge
Hospital Veterinário Pompéia
Pós Graduação DIDATUS 2012
Manejando a inflamação
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• Emergência“ Emergência caracteriza a condição na qual o
paciente se apresenta em risco iminente de mortenecessitando de assistência imediata”
• Urgência“ Urgência caracteriza a condição na qual a
assistência pode se dar no período de poucashoras sem a qual haverá risco de morte”
Definições
USP
USP
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USP
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Traumatismos
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Trauma
• “Trauma é a transferência de
energia em um organismo vivo que
induz uma patologia”.
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Trauma
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Trauma
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Trauma
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ATLS
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Abordagem ao
politraumatizado
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Trauma
• “Trauma é a transferência de
energia em um organismo vivo que
induz uma patologia”.
Palestrante: Rafael Costa Jorge Hospital Veterinário Pompéia
• Energias: mecânica; elétrica;
térmica; química e radioativa.
• Lesões: bioquímicas; fisiológicas e
anatômicas.
Trauma
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Mecanismos do trauma
• Leis da Física:
• Volume de tecido X capacidade de absorção
• Quantidade de energia liberada
• Viscosidade x elasticidade x viscoelasticidade.
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Quando?
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O que é um politraumatismo?
“ O paciente politraumatizado é portador
de lesões múltiplas em pelo menos dois órgãos ou sistemas, das quais ao
menos uma pode levar ao óbito na
ausência de tratamento adequado.”
EEEE
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Impacto Contuso
• Forma mais comum
• Compressão + estiramento e\ou corte
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Impacto contuso
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Lesões penetrantes ou
lacerantes
• Mecanismo de lesão: esmagamento
e/ou estiramento.
Ruptura dos tecidos +Divisão das estruturas
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E=mV2
Projéteis de armas de fogo
• Trajeto;
• Ondas de choque e compressão;
• Ossos !!! E = 2 x 22 = 8
E = 4 x 22 = 16
E = 2 x 42 = 32
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USP
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Mordeduras
• Destruição tecidual ≅ projéteis
• Esmagamento + avulção
• Grande potencial infeccioso!!!
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Lesão
Mordeduras
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Mordeduras
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Mordeduras
USP
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Principais lesões
fisiopatológicas pós
traumáticas
O2
xxxx x
xxx
CAPILARGlicose
TRAUMA
O2
Inflam
Inflam
Inflam
Glicose CAPILAR
EDEMA EDEMA EDEMA
EDEMA EDEMA EDEMAEDEMA EDEMA EDEMA
EDEMA EDEMA EDEMA
HEMORRAGIA
Inflam
Inflam
Inflam
O2 Glicose CAPILAR
EDEMA EDEMA
EDEMA EDEMA
EDEMA EDEMA
EDEMA EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
HEMORRAGIAHIPOTENSÃO HIPOTENSÃO
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Inflam
Inflam
Inflam
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
EDEMA
Inflam
Inflam
Inflam
Inflam
Inflam
Inflam
O2 Glicose CAPILAR
HIPOTENSÃO HIPOTENSÃOHEMORRAGIA
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
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• Hemorragia
• Edema• Hipotensão
• Hipóxia• Dolor !!!
• ⇑⇑⇑⇑ gravidade = ⇑⇑⇑⇑ óbitos
Principais lesões
fisiopatológicas pós traumáticas
Inflamação !!!
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EdemaEdemaEdemaEdema
HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia
H ipóxiaH ipóxiaH ipóxiaH ipóxia
H ipotensãoHipotensãoHipotensãoHipotensão
InflamaçãoInflamaçãoInflamaçãoInflamação
DorDorDorDor
Resposta Fisiológica ao TraumaPalestrante: Rafael Costa Jorge Hospital Veterinário
Pompéia
InflamaçãoInflamaçãoInflamaçãoInflamação
LocalLocalLocalLocal
InflamaçãoInflamaçãoInflamaçãoInflamação
SistêmicaSistêmicaSistêmicaSistêmica
SIRSSíndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica
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Resposta fisiológica ao trauma
• Respostas endócrinas e metabólicas;
• Funções:
• Estabil ização hemodinâmica (P.A.);
• Reter água e eletrólitos (P.A.);
• Criar fontes alternativas de energia (glicose);
• Melhorar ventilação e oferta de O2
• Controle da inflamação: inibição
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Resposta fisiológica ao trauma
• Hiperglicemia
• Pressão arterial (DC; Volemia)
• Oxigenação e Ventilação (DO2)
• Inibidores da Inflamação
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TRAUMA
PERDA DE SANGUEEDEMA
TRAUMÁTICO
DOR
�DC
�PAM
�PERFUSÃO CAPILAR
ISQUEMIA OU HIPÓXIA
DISFUNÇÃO DE METABOLISMO CELULAR E DE MEMBRANA
ACIDOSE TECIDUAL
FALÊNCIA DE ÓRGÃOS
CID
�ATIVIDADE VAGAL
DEPRESSÃO CARDÍACA
�ATIVIDADE SIMPÁTICA
���� FC
�CONTRATILIDADE
�DC
CONSTRICÇÃO ARTERIAL
�PA
CONSTRICÇÃO VENOSA
RETORNO VENOSO
NEURONAL
SUPRA RENAL
SIRS
SEPSE
MorteChoque
IrreversívelChoque
ReversívelRecuperação
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MorteChoque
IrreversívelChoque
ReversívelRecuperação
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Trauma hipotensão
hemorragia
edema
HipoperfusãoHipóxia
Morte celular
Edema celular
SIRS
Inflamação
FMOSÓbito
SEPSESEPSE
SIRS
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Imediata 1ªhora tardia
Trunkey 1983
Incidência de mortes pós-trauma
Trunkey 1983
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Imediata
Lesões graves no SNC; hemorragia intensa e
lacerações importantes da cavidade torácica e V.A.
Primeira hora (hora de ouro)
Lesões cranianas; torácicas; abdominais e vasculares.
Choque hemorrágico e colapso cardiovascular
Tardia
Causada por erros de conduta, adiamento nos
tratamentos preconizados.
(SNC, SRIS, SEPSE, FMOS).
Por quê se morre?
Trunkey 1983
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ATLS
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DOR! “5º parâmetro fisiológico” •(FC, FR, PA, Tº)
ABC do trauma
• A – Air way (vias aéreas)
• B – Breathing (respiração)
• C – Circulation (circulação)
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A A -- B B -- CCSempre!!
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Sistema Respiratório (A-B)
• Padrão respiratório;
• Frequência, esforço (inspiratório /
expiratório)
• Obstrução de vias aéreas (sangue, emese)
• Coloração das membrana mucosas;
• Auscultação cuidadosa!!!
• Crepitações, sibilos e ”silêncio”..
• Percussão.
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Sistema Circulatório (C)
• Pulso
• FC
• Coloração de mucosas
• Tempo de preenchimento capilar
• Auscultação cuidadosa!!
• sopro e/ou arritmia.
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A- Vias Aéreas
e
B- Respiração
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Vias aéreas
USP
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USPUSP
Respiração – Oxigênio
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Intubação
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Respiração
Volume residual
Reserv a Inspiratória
Reserv a Expiratória
Volume corrente
Capacidade Vital
Capacidade Pulmonar
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Respiração
• Comprometimento da função respiratória:
• Lesões de ocupação;
• Pneumotórax
• Efusões
• Vísceras abdominais
• Lesões na parede torácica
• Lesões Neurológicas (coma)
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Pneumotórax em cão
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Toracocentese
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Circulatório
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Sistema Circulatório (C)
• Expansão volêmica• Fluidoterapia isotônica
• Hemoderivados
• Drogas vasoativas
• Dopamina
• Noradrenalina
• Dobutamina
• Adrenalina
• Fenilefrina
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Sistema Circulatório (C)
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Sistema Circulatório (C)
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Sistema Circulatório (C)
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Sistema Circulatório (C)
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Sistema Circulatório (C)
USP
26/11/2012
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Sistema Circulatório (C)
Avaliar perda volêmica
por fraturas de ossos
longos !!
USP
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Débito Urinário !!
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A A -- B B -- CCSempre !!
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Abordagem
• ABC (inicial e periódicamente)
• Nível de consciência
• Neurológico
• Ortopédico / Ocular
• Anamnese completa
• Exame físico completo
• Reavaliações periódicas: ABC, ABC, ABC, ABC, etc
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Lactato
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Reavaliação Periódica
• Reavaliação Periódica
• Reavaliação Periódica
• Reavaliação Periódica
• Reavaliação Periódica
• Reavaliação Periódica...
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Monitorização do
politraumatizado
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• Temperatura
• Frequências cardíaca e respiratória
• Pressão arterial média e débito urinário
• Controle da dor
• Controle da infecção
• Correção das perdas (sangue, proteína, plasma) e
dos desequilíbrios (eletrolítico, ácido-básicos)
• Restauração das estruturas anatômicas.
Monitorização do
politraumatizadoMonitorização do
politraumatizado
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USP
USP
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CirurgiaTrauma Controlado !?
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Inflamação
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Inflamação
Plaquetas Neutrófilos Monócitos
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Inflamação
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Reação Inflamatória
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Reação Inflamatória
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Fagocitose e liberação de
citocinas
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Migração do leucócito
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SIRS
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26/11/2012
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26/11/2012
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Folha de São Paulo
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Outros
Trauma Q ueimados
Pancreatite
Sepse
Infecção
SIRS
BMJ.Jun, 1999
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Reação Inflamatória
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Infecção SIRS Sepse Sepse Grave Choque Séptico
SIRS / Sepse
Med SciMonit.Mar,2005
SIRSDefinição:
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Diagnóstico:
• Consequências:• ↓PA, ↓vol emi a, ↕T °C, dor, hi póxi a, isquêmi a, aci dose, tromboem
bolismo, distúrbios de coagulaçãoHSharma S., Septic ShockSteven M Crit Care Méd, 2004
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SIRS
� Consequências
• ↓aporte de glicose e 02
• redistribuição do volume sanguíneo
• ↑consumo de oxigênio
• ↑catabolismo (glicogenólise e neoglicogênese)
• anaerobiose, ↑lactato
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Sepse
� Resposta inflamatória desordenada em relação a um determinado microorganismo
� febre ou hipotermia: IL em SNC?
�SIRS associada à infecção já diagnosticada ou
fortemente presumida
J. Pediatr. (Rio de J.) vol.79 suppl.2 Porto Alegre Nov. 2003
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Sepse Grave
Sepse com presença de disfunção de pelo
menos 1 órgão.
J. Pediatr. (Rio de J.) vol.79 suppl.2 Porto Alegre Nov. 2003
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Choque Séptico
Fase evolutiva da sepse grave
Hipotensão não responsiva a volume
Necessidade de drogas vasoativas
DMOS !!
Sakorafas GH. Med Sci Monit 2005 Mar 11(3): RA76-85
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Shunt artério-v enoso
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Consequências
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Translocação Bacteriana
Passagem de microorganismos ou seus produtos tóxicos
atrav és da mucosa intestinal, desta para os linf onodos
mesentéricos e então para outros tecidos.
World J Gastroenterol 2004 April 1;10(7):930-933
SARA
�Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
- inflamação devastadora e frequentemente fatal
- insuficiência respiratória hipóxica aguda, por agressão inflamatória aos pulmões, levando a derrame de líquido serosanguinolento
J. bras. pneumol. vol.31 no.3 São Paulo May/June 2005
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CIVD
�Ativação difusa da coagulação com formação e deposição de fibrina na microvasculatura.
�depleção de plaquetas predispondo à hemorragias.
TROMBOSE ↔ SANGRAMENTO
Crit Care Med 2001;29(7):S99-106
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CIVD
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DMOS
� Creatinina
� Bilirrubinas
� Plaquetas
� Leucócitos
� Glasgow
� Spo2
� Interleucinas
� Variação pressórica
Crit Care Med 2001;29(7):S99-106
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Condição Clínica
Tempo
100%
Início do tratamento
Cirurgia
Resposta Clínica
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Tratamento
• Fluidoterapia
• Analgésicos
• Antibióticos
• Drogas Vasoativas
• Anti-inflamatórios
• Microalimentação enteral
• Nutrição Parenteral
• Sintomático.
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Glicemia na Sepse
• Hipoglicemia x Metabolismo
• Hiperglicemia x Acidemia
• Normoglicemia x Insulina.
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Fluidoterapia
• Finalidade
• Fluido de eleição
• Via de administração
• Velocidade de infusão
• Colóide?
• Sangue? (Ht>21).
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Fluidoterapia
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Analgésicos
• Quando a dor é útil?
• Principais analgésicos
• Como associá-los.
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Antibióticos
• Bactericidas x Bacteriostáticos
• Principais
• Associação.
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Anti-inflamatórios
• AINEs.
• Corticóides
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Nutrição
• Microalimentação enteral
• Nutrição Parenteral.
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Parenteral
Fluido
Enteral
Oxigênio
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Para aprofundar os conhecimentos na área de emergências:
www.hovetpompeia.com.br/cursos.htm
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Obrigado
rafael@hovetpomp eia.co m.b r
www.hov etpo mp eia.co m.br