᾽᾽Nätdroger᾽᾽
Erik Lindeman läkare
Giftinformationscentralen
”Nätdroger”
Nya Psykoaktuiva Substanser
Läkemedel som aldrig blev nåt
Indragna läkemedel
Farmakologiska prober
Veterinärmedicinska preparat
Modifierade kända narkotikasubstanser
Lagstiftning
• Pfizerpatentet = 728 molekyler där det centrala heterocykliska ringsystemet är en indazol.
• MDMB-CHMICA = derivat där ringsystemet i en av molekylerna substituerats med indol.
• Förmodligen behåller molekylerna sin aktivitet på CB1-receptorn även med andra substitutioner (eg benzimidazol).
• 728 x 2 = 1456
• 728 x 3 =2184
Lagstiftning
• Folkhälsomyndigheten utreder substanser på individuell basis och föreslår narkotikaklassning (regeringen lagstiftar)
• Med dagens takt (ca 20 cannabinoider/6 mån) räcker pfizerpatentet i 55 år.
Lagstiftning
• Generisk narkotikaklassning: patentet visar –in sich- att det är görbart
• Storbritannien har haft ”familjeklassning” av cannabinoider sedan 2009, uppdaterad 2012. Skyddade ej mot pfizerpatentet…
• Neurokemisk approach: allt med en definierad förmåga att aktivera en definierad receptor = nartkotika oavsett struktur.
https://www.gov.uk/government/publications/circular-0042016-psychoactive-substances-act-2016: Psychoactive Substances Act 2016: Forensic Strategy
Lagstiftning
The ACMD has recommended two tests:
• (1) receptor binding assay (to determine whether the drug binds to the receptor); and
• (2) a functional assay (to determine whether the drug activates a response following interaction with the receptor).
• Möjliga receptorer: CB1, µ, GABA mfl.
https://www.gov.uk/government/publications/circular-0042016-psychoactive-substances-act-2016: Psychoactive Substances Act 2016: Forensic Strategy
Nätdroger
Nya Zeeland 2013 = 4000 ”nätdrogskiosker”
Förstörandelagen
Nätdroger
Nätdroger
Nya droger i Europa
EMCDDA: New psychactive substances in Europe March 2015
Data från GIC
Data från GIC
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
An
tal
förf
råg
nin
ga
r
År
GIFTINFORMATIONSCENTRALEN 2000 - 2016
Amfetamin
Cannabis
Ecstasy
GHB
Kokain
LSD
Opioider
Drog i drink
Hallucinogena svampar
Övrigt
Hawthorn effekten
Hawthornfabriken IIIinois (USA)
STRIDA 2009-2016. R.I.P
Läkartidningen 2011-07-05
Mycket droger!
Spice MDPV
Kannibaldrogen
3-MMC
Mephedron
5-IT Badsalt
5F-AB-FUBINACA
Vi förenklar: 3 droger
᾽᾽badsalt᾽᾽
᾽᾽spice᾽᾽
”killers”
Badsalt = syntetiska katinoner
Fenetylamin = grundbulten
Fenetylamin Amfetamin MDMA (ecstasy) Metamfetamin
Badsalt = syntetiska katinoner
Amfetamin Katinon
Badsalt = Syntetiska katinoner
Badsalt = Syntetiska katinoner
20% av alla NPS ofta > 50% av NPS-beslag
Monoaminerga system
Locus Coeruleus - Noradrenalin vakenhet, uppmärksamhet
Ventral Tegment Area - Dopamin belöning, motivation, begär
Raphae - Serotonin Stämningsläge, tillfredsställelse
Monoaminerga system
Monoaminerga system
Målorgan för läkemedel:
• Antidepressiva (TCA, SSRI, SNRI)
• ADHD-mediciner (ritalina, amfetamin)
• Neuroleptika (haldol)
Monoaminerga system
Målorgan för narkotika:
• Psykostimulantia:
– Amfetamin
• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag
• Ego-inflation
Monoaminerga system
Målorgan för narkotika:
• Empatogener:
– Ecstasy
• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag
• Ökad empati
Empatogener vs psykostimulantia
Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043
Vi förenklar: 3 droger
᾽᾽badsalt᾽᾽
᾽᾽spice᾽᾽
”killers”
”Spice” = Syntetiska cannabinoider
40% av alla NPS
ofta > 50% av NPS-beslag
Spice - fall
• Tre män som samtliga vistas på ett behandlingshem för narkotikamissbrukare uppsöker personalen påtagligt förvirrade
• Uppger att de tagit ”krokodil”, ”spice” eller ”badsalt”
• Samtliga börjar kräkas och faller ihop med epileptiska kramper
• Samtliga fortsätter att ha epileptiska kramper under ambulanstransporten till sjukhus
• Samtliga behöver assisterad andning (med mask och blåsa) under transporten
• Två av patienterna behöver vård i respirator över natten
• En patient vaknar på akutrummet
Spice - fall
• Först ett år efter incidenten har analysmetod för att detektera den inblandade substansen utvecklats…
”MDMB-CHMICA”
Spice - fall
Pfizerpatentets barn
”MDMB-CHMICA”
5-10% av alla sjukvårds- kontakter till GIC
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
An
tal
förf
råg
nin
ga
r
År
GIFTINFORMATIONSCENTRALEN 2000 - 2016
Amfetamin
Cannabis
Ecstasy
GHB
Kokain
LSD
Opioider
Drog i drink
Hallucinogena svampar
Övrigt
MDMB-FUBINACA
N
N
NH
O
O
F
O
AB-FUBINACA
N
N
NH
O
F
O NH2
ADB-CHMINACA
N
N
NH
O
O NH2
AB-CHMINACA
N
N
NH
O
O NH2
MDMB-CHMINACA
N
N
NH
O
O O
MDMB-CHMICA
N
NH
O
OO
Pfizerpatentets barn
Pfizerpatentets barn
Syntetiska cannabinoider
• THC = den huvudsakliga ”naturliga cannabinoiden”
• THC = partiell agonist på CB1-recepton
• ”spice” = fulla agonister på CB1-receptron + HÖG affinitet ”spice”= THC x 5-10 (- 100)
SEX dödsfall med MDMB-CHMICA i blodet hösten 2014 TVÅ där inga andra möjliga bidragande dödsorsaker hittats
De farligaste drogerna leder till
• Andningsstillestånd eller medvetslöshet med risk för kvävning
• De drabbade dör utanför sjukhus
16 Juni 2015
Nu ”fentanylderivat” (butyrfentanyl, acetylfentanyl, furanylfentanyl mm).
Ca 1-2 (-10!) GIC-samtal/vecka hur många dödsfall??
”Nätopioider”
Carfentanil
Elefantbedövningsmedel
100µg per os andningsdepression hos chimpans
Ingen robust erfarenhet av effekter på människa Nebuliserat carfentanil användes av Spetsnaz vid gisslandramat på Dubrovkateatern 2002. 127/800 dog, 650/800 fick sjukhusvårdas
Lust et al. Human health hazards of veterinary medications: information for emergency departments. J Emerg Med. 2011;40(2):198-207
Vi förenklar: tre fenotyper
1. Andningspåverkan
2. Agiterat delirium
3. Serotonergt syndrom
Nätdroger: fenotyp 2
Agiterat Delirium
Nätdroger agitation och förvirring!
• Många typer av nätdroger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad!
Nätdroger agitation och förvirring!
• Många typer av nätdroger kan ge agiterat delirium
• Droger som stimulerar dopamin störst risk för fullskaligt AGITERAT DELIRIUM
Vad alla MÅSTE förstå:
Agitation är farligt!
Simulerad “gripandesituation”
Brottning med “heavy bag”:
• pH 7.06 (efter vila i 10 min)
• Laktat 18 mmol/L (efter vila i 10 min)
Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement “use of force” encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8
Verklig “gripandesituation”
Kompression av thorax:
• Koldioxidretention dekompenserad acidos
• Hypoxi laktatbildning, risk för arytmier
Verklig “gripandesituation”
Kompression av vena cava inferior:
• Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)
Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1
MDPV
• Katinonderivat
• Saknar nästan helt aktivitet på serotoninsystemet
• Dopaminselektivt! 10 x mera potent än kokain
MDPV ökat vårdbehov i Västerås
Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland. Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012
Behandling av Agiterat Delirium
Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!
Behandling av Agiterat Delirium
SEDERA PATIENTEN
Använd
– Bensodiazepiner iv
– Neuroleptika im
– Propofol vb
Ketalar?
• Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg im kan övervägas vid uttalad agitation där intravenös infart ej kan etableras
Don’ts
• Bältesläggning är FARLIGT
• Anv. INTE β-BLOCKAD (risk för hjärtsvikt)
• Missa inte DIFF-DIAGNOSER (hypoglykemi, skall-trauma, infektion mm)
• MONITORERA sederad patient (andning, cirk, temp)
Nätdroger: fenotyp 3
Serotonergt Syndrom
Serotonergt syndrom
• Agitation, förvirring
och takykardi vanligt
liksom vid AD
• + pat ”sprittiga”
– ökade senreflexer
– tremor
– klonus (även okulär)
– muskelstelhet
• Hypertermi - SVÅR
Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42
Serotonergt syndrom
• Empatogener frisätter
serotonin risk
• Vissa varianter =
serotoninfrisättande +
MAO-hämmare
• Risk för livshotande
hypertermi och
multiorgansvikt
Serotonergt syndrom
Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89:1277-1296 Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4
Serotonergt syndrom
Anisolja (anethol)
Serotonergt syndrom
• PMMA
– 27 döda i Norge 2010-12
– 24 döda i Israel 2007-08
– 27 döda i Kanada 2011-12
• 5-IT
– 14 döda i Sverige 2012
• 4,4’-DMAR
– 19 döda på Nordirland 2013
”Rosa superman” julen 2014 – 15 = sju svenska dödsfall (på en vecka).
Metedron
• 24-årig man besöker
en kompis
• Försvinner in i
duschen i 30 minuter
• Skrik hörs & pat
påträffas medvetslös
och muskelstel
Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.
Metedron
• På akutrummet temp
42°, puls 180,
blodtryck 55 och
SpO2 80%.
• Multiorgansvikt,
avlider i asystoli 16
timmar efter ankomst
• Rättsmedicin:
β-keto PMMA
Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.
Serotonergt syndrom
Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63
Värmeslag
• Core temperture > 40°+ CNS-symptom (agitation/kramper/koma)
• Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem multiorgansvikt
• DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada
• Mortalitet 50%
• Överlevare ofta permanenta neurologiska skador
Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):1978-88
Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia
Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84