Première journée d’enseignement de cancérologie gynécologique et
mammaire.
Dr Madi NAYAMAMaître Assistant/ FSS/UAM
INTRODUCTION
La santé en matière de reproduction: un concept global
Bien être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités.
La lutte contre les cancers génitaux et mammaires: Composante de la S R
CANCER DU SEIN
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE Incidence des cancers dans le Monde(OMS):
2000 10 millions de cas
2015 15 millions (60% PVD)
Incidence des cancers en France:1980 2000
170 000 278 000
+ 63 %
Incidence Cancer du Sein• Incidence 2000: 41 845 nouveaux cas• Le plus fréquent des cancers: 35,7 % des K Probabilité K Sein pdt la vie: 1 / 14 (7 %)
Incidence Cancer du Sein
• Age moyen d’apparition: 60 ans.
• Représente 50 % des K avant 50 ans
• Représente 20 à 30 % des K après 50 ans
Variations géographiques
Incidence
Japon 22 / 100 000
USA 90 / 100 000
Espagne 39 / 100 000
Royaume Uni 76 / 100 000
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
1992 : 192 CAS DE K
2004: 325 CAS DE K
+ 70%
1992: 20 cas de K du sein 2004: 76 cas de K du sein
+280%Mise en place de programmes de
prévention et de dépistage au MSP/LCE
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
REPARTITION DES CANCERS DE 1992-2002
39
66
3148
2739
57 6148
129137
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Années
Cas
Ensembles des cancers
Cancers de la femme
Cancers gynecologiques
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
Fréquence des cancers chez la femme
Cancer chez
l'homme41%
Cancers de la femme
59%
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
Fréquence des cancers gynécologiques sur 1226 cancers de la femme
Cancer non gynécologique
46%
Cancer gynéco 54%
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
Répartition des cancers gynécologiques par âge
0,96%2,92%
13,70%10%
23,55%
31,97%
18,02%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
<=14ans
15 à 24ans
25 à 34ans
35 à 44ans
45 à 54ans
55 à 64ans
>=65ans
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
LOCALISATION DES CANCERS GYNECOLOGIQUES
196
87100
22
5
279
0,7%
3,25%
14,72%12,80%
28,86%
41,10%
0
50
100
150
200
250
300
Sein Col utérins Corps utérins Ovaires ettrompes
Vaginet vulve Placenta
SIEGE
No
mb
re d
e c
as
Facteurs de risque
80% des femmes ayant un cancer du sein ne
présentent pas de FDR connu
FDR majeurs RR > 2
AGE
RR > 50ans = 6.5
Incidence USA30 à 34 ans : 25 pour 100 000 45 à 49 ans : 198 pour 100 00070 à 74 ans : 476 pour 100 000
FDR majeurs RR > 2 Prédispositions héréditaires au KS
• Transmission autosomique dominante• 2 gènes principaux : BRCA1 et BRCA2 (chromosomes 17 et 13)• Autres gènes BRCA3, p53, PTEN, ATM
Tumeurs précoces, bilatérales, fortement indifférenciées
15% des cancers du sein de la femme de moins de 30 ans sont associés à une mutation du gène BRCA1
BRCA1 ou BRCA2 + : risque cumulatif KS: 56 à 87%Consultation oncogénétique +/- test pré
symptomatique
Facteurs génétiques ou risque familial
Susceptibilité: 10 à 15 % des cancers 1er degré : sœur , mère2ème degré : grand-mère, tante
RR: 1.5 une femme de la famille au 2nd degré RR: 2 à 3 plusieurs femmes de la famille au 2ndRR: 2 à 3 une femme de la famille au 1er degré RR: 4 à 6 deux femmes de la famille au 1er degré
Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente
FDR majeurs RR > 2 Risque Histologique
• État pré-cancéreux : Hyperplasies– Lésions prolifératives sans atypie: RR: 1.6-1.9 – Prolifération avec atypies : RR: 3 à 5
• Cancers in situ :– cancer canalaire in situ (CCIS)– cancer lobulaire in situ (CLIS); RR: 10 ++++
Les CLIS sont des facteurs de risque de développement ultérieur de cancers infiltrants: 50 %
FDR mineurs RR<2Oestrogènes endogènes
Facteurs de risques Facteurs protecteurs
- puberté précoce
- ménopause tardive
- nullipare, pauciparité
- première grossesse tardive
- absence d’allaitement
- peu de cycles ovulatoires
- puberté tardive
- ménopause précoce
- multiparité :
diminution RR de 7 % pour chaque naissance
- première grossesse précoce
- durée cumulée d’allaitement
diminution RR de 4,3 % par année d’allaitement
Environnement / alimentation
• Alcool : risque RR x 2Risque modéré mais constant lié à effet dose,
augmente sous THS
• Tabagisme
• xéno-estrogènesPolluants industriels et alimentaires
Effets estrogéniques faibles mais constants
FDR probables
• Sédentarité
• ATCD cancer du colon
• Obésité
• Antidépresseurs tricycliques
VARIATION GEOGRAPHIQUE
Oestrogènes exogènes :Contraception / THS
Rôle contraception orale RR nul ou faible < 1,20 RR=1.24 pour prise > 20 ans Pas de modification de prescription (respect C.I) Protection K de l’ovaire et de l’endomètre
DES
Chez la mère : ↑ RRChez la fille exposée in utero ?
Oestrogènes exogènes :Contraception / THS
Risque global inférieur ou égal à 2
RR variable selon les schémas:
Effet durée / dose / E+P combiné
Risque absolu:
5 ans : 2 cancers/1.000 femmes induites en plus
10 ans : 6 cancers/1.000 femmes induites en plus
15 ans : 12 cancers/1.000 femmes induites en plus
Facteurs de risque: conclusion 1
Groupe à haut risque Antécédent personnel de cancer du seinAntécédent personnel d’hyperplasie atypiqueSyndrome de prédisposition familiale de
cancer du seinAntécédent familial de cancer du sein
bilatéral et/ou pré ménopausique
Facteurs de risque: conclusion 2
Groupe à risque modéré Antécédent familial de cancer du sein
unilatéral post ménopausiquePremière grossesse tardive ou nullipareObésité post ménopausiqueAntécédent personnel de cancer de l’ovaire
ou de l’endomètreMastopathie proliférative bénigneAntécédent d’irradiation
Facteurs de risque: conclusion 3
Groupe à risque faibleConsommation d’alcoolPremières règles avant 12 ansMénopause tardiveTraitement hormonal substitutif après
un certain délai d’utilisationFacteurs alimentaires.
DEPISTAGECancer du sein: problème de santé
publique
Diagnostiquer un cancer du sein à un stade précoce accroît considérablement les chances de guérison.
DEPISTAGE
CROISSANCE DE LA TUMEUR
1 cm
14 semaines
9-10 ans
CROISSANCE DE LA TUMEUR M.TUBIANA
Vm VM Intervalle entre traitement et détection métastase
VT
Diagnostic et traitement
Détectabilité1 ml
Temps
Métastase
Tai
lle
de
la t
um
eur
9-10 ans
DEPISTAGE
• DE MASSE Mammographie:T> 5
mm Sensibilité et
spécificité > 90% Réduction de la
mortalité de 30 à 40% chez les femmes âgées de plus de 50 ans
DEPISTAGE
• DE MASSE Programme instauré:
Suède en 1970 et en France en 1989
Femmes âgées de 50 à 74 ans, gratuit
Femmes de 40 à 50 ans(?) surtout aux USA
CLASSIFICATION A.C.R
• RECOMMANDATIONS ANAES (1998)
• « Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR) »
CLASSIFICATION A.C.R
• ACR1 : mammographie normale • ACR2 : aspect bénin
• ACR3 : probablement bénin ( < 5% de K )
• ACR4 : suspect (10 à 70 % de K)
• ACR5 : malin ( > 70 % de K)
SUIVI HABITUEL
SUIVI RAPPROCHE
EXPLORATION A VISEE HISTOLOGIQUE
OPACITES
KYSTE
CALCIFICATIONS
CALCIFICATIONS
Mammographie: Maternité Issaka Gazobi
2 appareils disponibles: appui des autorités politiques (don du PR),
100 cas de mammographies réalisées en 1995 365 cas de mammographies réalisées en 2004 Coût de l’examen individuel: 25 000 FCFA 2 structures privées appuient le dépistage individuel à Niamey Dotation de certaines régions du pays en mammographe Dépistage de masse démarré par certaines structures
Formation du personnel médical et paramédical
DEPISTAGE
• INDIVIDUEL:
Auto examen tumeur > 2cm pour la
patiente, le conjoint tumeur > 1 cm:
professionnel de la santé; au cours de chaque examen clinique
Examen clinique du seinMammographie incontournable
- pour préciser les données de l’examen clinique
- pour dépister les lésions infracliniques
Importance de l’examen clinique
Le diagnostic d ’anomalie est porté dans les 2/3 des cas par la femme: «boule », quelque chose
de différent, douleur
Plus facile en première partie de cycle
INSPECTION: à hauteur des sein, dynamique
Bras ballantsBras levés: mains sur la nuque
Buste droitBuste penché en avant
Asymétrie, œdème, masse du sein droit
Rétraction mammelonnaire chez une femme jeune
Rétraction mammelonnaire chez une femme agée
Peau d’orange et rétraction du mamelon
Rétraction cutanée en « coup de hache »
Stade d’ulcération
Stade inflammatoire avec « gros bras »
Quand examiner les seins ?
50%
11% 6%
15%
18%
ToujoursAu minimum tous les ans
De préférence au milieu du cycle
Répartition topographique des cancers du sein
DEPISTAGE
• INDIVIDUEL Auto examen
Échographie Echo-doppler
couleur
DEPISTAGE• INDIVIDUEL Auto examen Échographie
Mammographie
numériséeMicrocalcificationsTumeurs > 5mm
DEPISTAGE
• INDIVIDUEL Auto examen Échographie Mammographie
I R M Seins denses Seins traités Patientes jeunes
T E P ?
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Examens classiques Examen clinique:
60% de présomption (tumeur> 1 cm) Mammographie,numérisée
80% de présomption (tumeur> 5 mm) Examen clinique + mammographie
90% de présomption Échographie, doppler IRM
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE• HISTOLOGIE: + + + Affirme le diagnostic du cancer du sein
Technique de prélèvement
Microbiopsie
Macrobiopsie: mammotome ( + + )
Biopsie chirurgicale
Tumorectomie diagnostique
Ponction cytologique: non
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
CYTOLOGIE
N’a de valeur que si positive
Cytologiste expérimenté
Classification T.N.M
• Rôle du dépistage• Taille de la tumeur: (incidence /100 000)
< 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm
1982 9 40STABLE
33
1988 36 84 24
Classification T.N.M: Maternité I.Gazobi
• État d’admission des patientes présentant un cancer de sein
Délai de consultation:10 jours à 24 mois:
moyenne = 9 mois Sein inflammatoire,
ulcéré: 50% des cas Tumeur suspecte: 34% Aucun signe clinique:
16%
Apparition des sites métastatiques
– GG, peau, sein 30%
– OS 19%
– Poumons 13%
– Plèvre 15%
– Foie 3%
– Cerveau et divers 20%
Bilan d’extension• Scintigraphie osseuse• T.E.P• Scanner pulmonaire• Radio pulmonaire• Echographie abdomino-pelvienne (scanner, IRM)• Bilan sanguin (glycémie, transaminases, rénal)• N.F.S• E.C.G• F.C.V (I.V.A / I.V.L)• Mammographie du sein opposé
FACTEURS PRONOSTIQUES
Définition des populations à haut risque métastatique et de rechute
Établissement des stratégies thérapeutiques et de surveillance adaptées
FACTEURS PRONOSTIQUES
1./ Age de la patiente ( <= 35 ans)
2./ Taille de la tumeur ( <= 3 cm )
3./ Type histologique
4./ Statut ganglionnaire histologique
5./ Grade SBR
6./ Récepteurs hormonaux(hormonothérapie)RE+, RP+ : 60% de bonnes réponsesRE-, RP- : 10% de bonnes réponses
FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER
Types histologiques de cancer du sein9%
91%Carcinome in situcarcinome infiltrant
FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER
0,00%1,78%
21,30%
28,99%26,04%
12,43%
8,88%
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
<=14ans
15 à 24ans
25 à 34ans
35 à 44ans
45 à 54ans
55 à 64ans
>=65ans
Répartition du cancer du sein par âge
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Nécessité d’une stratégie individualisée
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Radiologue Anatomopathologiste Chirurgien Anesthésiste réanimateur Radiothérapeute Oncologue Généticien, médecine nucléaire Psychologue Infirmiers (kinésithérapie, soins d’accompagnement)
Centre anticancéreux
PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Traitement loco-régional: chirurgie, radiothérapie Confirmer le diagnostic Préciser le diagnostic Contrôler localement la tumeur
Traitement général: hormonothérapie, chimiothérapie, antalgique Néo-adjuvant: en 1ère intervention thérapeutique
- tumeur inopérable d’emblée
- réduction du volume tumoral pour permettre un traitement conservateur( sauf si contre indication)
Adjuvant: éradication ou prévention des micrométastases Traitement des formes métastatiques
TRAITEMENT LOCO-REGIONAL
• C.I chirurgie conservatrice
• Tumeur >3cm• Centrale ou
juxtamamelonnaire• Bi ou pluri focale• Évolutive ++ • Récidive locale• Mutation génétique
Chirurgieconservatrice+++Non conservatrice
Curage axillaireGanglion sentinelle(T<= 2cm)
RadiothérapieEn complément systématique de la chirurgie conservatrice
En complément de la mastectomie( facteurs
pronostiques)Parfois en pré-opératoire
TRAITEMENT GENERAL
CHIMIOTHÉRAPIEPoly chimiothérapie (protocoles F.E.C, F.A.C, C.M.F)
HORMONOTHERAPIEAnti-estrogènes:tamoxifèneInhibiteur de l’aromataseProgestatifsSuppression ovarienne:chirurgicale ou médicale
TRAITEMENT ANTALGIQUELutter contre la douleur: cancer métastatiquePsychothérapie+++
CANCERS INFRACLINIQUES: MAMMOGRAPHIE
Augmentation de la fréquence: 30%Bon pronostic le plus souventTraitement conservateur le plus souventCarcinomes lobulaires in situ ( 0,3 à
3,8%)Risque de récidive
Carcinomes canalaires in situ ( 15 à 30%)Carcinomes micro invasifs
Chirurgie avec curage axillaire
CANCERS NON OPERABLES D’EMBLEE
Tumeurs localement avancéesCancers inflammatoiresMétastases inaugurales
Traitement général néo adjuvant(chimiothérapie)
Traitement locorégional,parfois palliatifTraitement adjuvant(hormonothérapie)
Traitement antalgique +++
Objectifs d’un traitement en phase métastatique
• L’espoir de guérison est faible mais 10% des patientes vivantes à 10 ans….
• Allonger la survie de plusieurs mois ou plusieurs années a toujours un sens
• Et permettre une survie de bonne qualité est un objectif essentiel !
• Chaque patiente devrait être considérée comme une survivante à long terme potentielle: soutien du personnel médical, du mari, de la famille
Mortalité Cancer du Sein
• Mortalité 2000: 11 637 décès
• Cancer sein: 20 % de la mortalité / cancer
• Taux de survie à 5 ans: 73 %
• Taux de survie à 10 ans: 59 %
Mortalité Cancer du Sein• Mortalité par cancer du sein en France:
– 35 – 40 ans: 10 / 100 000– 65 ans: 80 / 100 000– > 80 ans: 150 / 100 000– Moyenne: 35 / 100 000
Stabilisation,voire diminution de la mortalité chez les femmes jeunes par le biais d’un diagnostic précoce et d’une meilleure prise en charge.
Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi
TRAITEMENT LOCO-REGIONAL
Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi
33
34
Opéréesd'embléeNon opérées
Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi
• RADIOTHÉRAPIE Sélection des patientes en fonction des facteurs pronostiques Avis du conseil de santé Appui des autorités politiques: prise en charge de l’État depuis
1996: Billet d’avion aller-retour: Niamey-LILLE-Niamey Centre OSCAR LAMBRET de LILLE Maison familiale hospitalière de LILLE
Soutien du Consulat de France
Retard dans les évacuations ( problèmes financiers) Beaucoup de patientes ne bénéficient pas de ce traitement
complémentaire
CENTRE DE RADIOTHERAPIE A NIAMEY?
Moyens thérapeutiquesMaternité Issaka Gazobi
TRAITEMENT GENERAL: Chimiothérapie: protocole CMF Charge des parents, conjoint, employeurs 90 000 FCFA/ MOIS pendant 6 mois 540 000 FCFA pour les 6 cures Centre OSCAR LAMBRET; 1 cure de FEC: 519 000 FCFA
Hormonothérapie: tamoxifène 30 000 FCFA / mois pendant 5 ans
Beaucoup d’abandons, traitement incomplet, insuffisant
Appui de l’État, des bailleurs de fonds, des Ongs
DEPISTAGE individuel: sensibilisation à l’autopalpation, patientes et praticiens Consultation à temps de masse: mammographie à un coût abordable( gratuité?)
PRISE EN CHARGE ADAPTEE Approche multidisciplinaire Centralisation des données et harmonisation des schémas thérapeutiques:
chirurgie, chimiothérapie Disponibilité des moyens thérapeutiques à moindre coût
CREATION D’UN CENTRE ANTICANCERUX
FORMATION DU PERSONNEL: ANAPATH, ONCOLOGUE, RADIOTHÉRAPEUTE
CRÉATION D’UN CENTRE DE RADIOTHÉRAPIE
IMPLICATION DES AUTORITES POLITIQUES
INTERVENTIONS DES ONG ET DES BAILLEURS DE FONDS
MERCI DE VOTRE ATTENTION