Fístulas enterocutáneas
Fístulas enterocutáneas
Juan J SanchoCirurgia General i DigestivaHospital Universitari del Mar
Fístulas enterocutáneas
Fístulas enterocutáneas
Toda comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas …
Fístulas enterocutáneas
Enteroenteric and enterocolic fistulas.
Fístulas enterocutáneas
Gastrocolic fistulas.
Fístulas enterocutáneas
Ileo-vesical
Fístulas enterocutáneas Tipos de clasificación
EsofágicasGástricasDuodenalesIntestinales PancreáticasBiliares
Por origen anatómico
DehiscenciasEnfermedad inflamatoriaTraumatismos Cuerpo extraño
Por etiología
Por débito Alto (>1000 ml / 48h)Bajo (< 1000 ml / 48h)
Fístulas enterocutáneas
Categoría Cierre espontáneo Mortalidad
Tipo 1 82% 18%1a 97% 6%1b 54% 32%
Tipo 2 7.1% 60%Tipo 3 91.6% 0%
Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982
Clasificación combinada
Fístulas enterocutáneas
Categoría Cierre espontáneo Mortalidad
Tipo 1 82% 18%1a (bajo débito) 97% 6%1b (alto débito) 54% 32%
Tipo 2 7.1% 60%Tipo 3 91.6% 0%
Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982
Clasificación combinada
Gástricas, duodenales, ID
Pared, inflamación, cáncerApendiculares y cólicas
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
1. Erradicar la sepsis
2. Mantener / mejorar estado nutricional
3. Corregir balance hidroelectrolítico
4. Disminuir débito fistuloso
5. Promover cicatrización
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Diagnóstico• Estabilización• Mantenimiento• Cierre
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Reconocimiento de la fístula- Drenaje bilioso, contraste ,azul de metileno, amilasas
• Reconstrucción de la intervención• Clasificar la fístula
- Débito inicial, cultivos.• Drenaje aspirativo• Protección cutánea• Anular la ingesta oral
Diagnóstico
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Diagnóstico infección intrabdominal- TC abdominal
• Tratamiento de la sepsis- Antibióticos, drenaje percutáneo/quirúrgico
• Corrección de los desequilibrios H-E- Hiponatremia, deshidratación
• Planear el soporte nutricional- Valoración nutricional, requerimientos, acceso
Estabilización
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Monitorizar el soporte nutricional- Nutrición enteral vs. parenteral
Mantenimiento
PARENTERAL• de elección• combinada con SMS
en casos seccionados
• ENTERAL• via de acceso
• yeyunostomía distal • sonda nasoyeyunal
• composición
Fístulas enterocutáneas
• Fístulas esofágicas cervicales• Fístulas biliares puras• Fístulas pancreáticas (post-Treitz)• Fístulas de muñón duodenal (BII)• Fístulas colo-cólicas
Indicaciones de la nutrición enteral
Fístulas enterocutáneas
Soporte nutricional
•Mantener / mejorar el estado nutricional
•Colaborar a corregir balance H-E
•Disminuir el débito fistuloso
•Promover cicatrización
Gástrica
Yeyunal
0 % 20 % 40 % 60 %
Duodenal
Ileal
Malnutrición y mortalidad
Presente Ausente
Fístulas enterocutáneas
Malnutrición y mortalidad
Albúmina plasmática
n de casos
Altomare et al., Br J Surg 1990
<25 25-29 30-34 >35 g/l0
5
10
15
20
25
<25 25-29 30-34 >35 g/l
VivosFallecidos(P<0.001)
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Monitorizar el soporte nutricional- Nutrición enteral vs. parenteral
• Prevenir complicaciones por encamamiento- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM
• Considerar la administración de octreótido- > 7 días, débito estable
• Mejorar la situación metabólica-nutricional• Planear una posible reintervención
Mantenimiento
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Monitorizar el soporte nutricional- Nutrición enteral vs. parenteral
• Prevenir complicaciones por encamamiento- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM
• Considerar la administración de octreótido- > 7 días, débito estable
• Mejorar la situación metabólica-nutricional• Planear una posible reintervención
Mantenimiento
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Disminución progresiva del débito- Ausencia de signos de infección, TC de control
• Respuesta al tratamiento con octreótido- Cierre en < 7días
• Estudiar factores que evitan el cierre- obstrucción distal, neoplasia, isquemia, eversión de la mucosa (tipo II), absceso.
• Planear una posible reintervención
Resolución
Fístulas enterocutáneas
Tratamiento planificado
• Adecuada preparación preoperatoria (6 semanas.)- Estado nutricional correcto- Ausencia de infección activa
• Piel en buen estado• Resección y anastomosis• Liberación completa de las asas intestinales• Cierre abdominal seguro• Reposo intestinal postoperatorio
Bases del tratamiento quirúrgico
Fístulas enterocutáneas
• En la fase precoz:• Diagnóstico tardío• Intentos de resutura• Reintervenciones sin soporte nutricional• Infección intra-abdominal persistente• Errores técnicos o de juicio en la 1ª cirugía
• En la fase tardía:• Retraso en la exteriorización intestinal• Reoperación tardía• Error técnico
Errores en el manejo (tipo II)
Schein and Decker, Br J Surg 1990
Fístulas enterocutáneas
Altomare et al., Br J Surg 1990
n de casos
Gravedad y mortalidad
Puntuación APACHE II<4 5-9 10-14 15-19 >19
05
101520253035
<4 5-9 10-14 15-19 >19
VivosFallecidos(P<0.001)