Prévenir la maladie coronaire
chez l’hypertendu
L’HTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde
(WHO World Health Report 2002)
Ezzati et al., Lancet 2002.
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Mor
talit
é (x
100
0)
PA élevée Chol élevé. Sexualité non
protégée
IMC élevé
Alcool Inhalationfumées
toxiques
Pollution Déficiten vit.A
Tabac Insuffisancepondérale
Alimentation sans fruits ni légumes
Inactivité physique
Hygiène Déficit en fer
Déficit en zinc
Mortalité élevée, région en voie de développementMortalité basse, région en voie de développementRégion développée
Recommandations sur le traitement de l’hypertension
basées sur des études anciennes, utilisant
préférentiellement diurétiques et bêta-bloquants
Manque de données rigoureuses concernant les nouveaux
traitements antihypertenseurs
Aucune donnée sur l’évaluation de combinaison spécifique,
notamment chez les patients à risque coronaire
aténolol +/- diurétiqueamlodipine +/- perindopril
sur la survenue d’évènements coronaires mortelset d’IDM non mortels
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm
ASCOT-BPLA
Lancet 2005;10-16;366:895-906.
• Etude internationale (UK, Irlande, Suède, Finlande, Norvège et Islande), randomisée, ouverte
• 19 257 patients hypertendus
• Objectif : Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives :
Protocole
Amlodipine 5 mg 10 mg
Coversyl 4 mg 8 mg
BFZ 1,25 mg 2,5 mg
Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4
Atenolol 50 mg 100 mg
+
+
Randomisation
n = 19 257
Objectif :PA < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg (diabétiques)
Choix du traitement si pathologie associée (JNC7)
IEC : seule classe recommandée dans toutes les situations
Diurétiques -bloquants IEC AAII Antag. Calciques
Insuffisance cardiaque
Post-infarctus
Haut risque de maladie coronaire
Diabète
Pathologie rénale chronique
Prévention des récidives d’AVC
Objectifs
Critère primaire :
• Évènements coronaires mortels + IDM non fatal
Autres critères :
• Mortalité totale• Mortalité cardiovasculaire• Infarctus fatal et non fatal• AVC fatal et non fatal• Insuffisance cardiaque• Nouveaux cas de diabète
Critères de sélection
• Hommes ou femmes âgés de 40 à 79 ans
• HTA traitée ou non (70 % traités)
• PA initiale et à la sélection 160/100 mmHg sans traitement,
• ou PA initiale 140/90 mmHg avec traitement (comprenant 1 médicament ou plus)
• Pas d’antécédent d’IDM ni de signe clinique de maladie coronaire
• Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire
Arrêt prématuré de l’étude en novembre 2004 après un suivi de 5,5 ans car bénéfice très important sur la mortalité dans le groupe amlodipine / Coversyl 4 à 8 mg/j
Pression artérielle systolique et diastolique
mm
Hg
60
80
100
120
140
160
180
Temps (années)
Valeurs initiales 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
aténolol thiazidique amlodipine perindopril
137.7
136.1
79.2
77.4
Différence moyenne 1,9
Dernière visite
Différence moyenne 2,7PAS
PAD
163.9
164.1
94.8
94.5
Lancet 2005;10-16;366:895-906.
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0Années0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
HR = 0.90 (0.79 1.02)p = 0.1052
aténolol thiazidique(Nb évts =474)
amlodipine perindopril(Nb évts = 429)
%
Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire
-10%
Lancet 2005;10-16;366:895-906
Mortalité toute cause
Nouveaux cas de diabète
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
amlodipine perindopril
atenolol thiazide
p = 0.0003
%
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
amlodipine perindopril
atenolol thiazide
p < 0.0001
%
AVC fatals et non fatals
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
p = 0.0247
amlodipine perindopril
atenolol thiazide
%
Mortalité cardiovasculaire
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.00.51.01.52.02.53.03.5
amlodipine perindopril
atenolol thiazide
p = 0.0010
%
Lancet 2005;10-16;366:895-906.
11 % 24 %
23 % 30 %
Ensemble des critères
En faveur d’amlodipine perindopril En faveur d’aténolol thiazidique0,50 0,70 1,00 1,45
Primaire IDM non mortels + mortalité coronaire
SecondaireIDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro.Tout évènement coronaireTout évènement CV et procéduresMortalité totaleMortalité CVAVC fatal et non-fatalInsuffisance cardiaque fatale et non fatale
TertiaireIDM silencieuxAngor instableAngor chronique stableAOMIArythmies menaçant le pronostic vitalNouveaux cas de diabèteNouveaux cas d’insuffisance rénale
Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro.Mortalité CV + IDM + AVC
2,00
HR non ajusté (IC 95%)
0,90 (0,79-1,02)
0,87 (0,76-1,00)0,87 (0,79-0,96)0,84 (0,78-0,90)0,89 (0,81-0,99)0,76 (0,65-0,90)0,77 (0,66-0,89)0,84 (0,66-1,05)
1,27 (0,80-2,00)0,68 (0,51-0,92)0,98 (0,81-1,19)0,65 (0,52-0,81)1,07 (0,62-1.85)0,70 (0,63-0,78)0,85 (0,75-0,97)
0.86 (0,77-0,96)0.84 (0,76-0,92)
Les enseignements d’ASCOT
Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie amlodipine-perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie aténolol-diurétique thiazidique
Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs évènements cardiovasculaires majeurs.
Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu.
Lancet 2005;10-16;366:895-906.
On sait que la pression humérale est un facteur prédictif d’évènements cardiovasculaires chez les patients hypertendus
Il est admis que la pression de l’artère brachiale est le reflet de la pression centrale et donc de la charge ventriculaire gauche
Toutes les classes d’antihypertenseurs n’ont pas le même effet sur la pression centrale
Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)
Bryan Williams (Leicester, Royaume-Uni). Late breaking clinical trials. AHA 2005.
Hypothèse : des traitements antihypertenseurs ont un effet différent sur la pression centrale, à baisse de pression humérale similaire
2 073 patients 5 centres (Leicester, Manchester, London (2), Dublin)
Patients représentatifs de la population d’ASCOT et représentatifs des groupes aténolol/thiazidique et amlodipine/perindopril 96 % et 93 % des patients sous bithérapie Mesure de l’onde de pouls radiale (Sphygmocor ®) par tonométrie d’aplanation Extrapolation de la PP centrale 3,4 ans de suivi - 305 évènements
Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)
Os
Capteur
Pression artériellebrachiale
Radiale Aortique centrale
Fonction detransfertvalidée
Méthode de mesureMéthode de mesure
PAS centrale : différence de 4,3 mm Hg (p < 0.0001)
PAS brachiale : différence de 0,7 mm Hg (p < 0,2)
2,073 patients
amlodipine + Coversyl 4 to 8 mg
atenolol + thiazide
La réduction de la PAS centrale est essentielle pour prévenir les évènements cardiovasculaires (analyse de corrélation)
Circulation. 2006;113.
Pression artérielle centrale et pression brachiale
Cette analyse « post-hoc » sur 2 073 patients de l’étude ASCOT montre une différence sur la pression artérielle centrale en faveur du groupe
amlodipine + perindopril
Cette différence apparaît corrélée à la réduction des évènements cardiovasculaires observés.
Bryan Williams. Late breaking clinical trials. AHA 2005. 13/11/05.
Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)
On prévient mieux les évènements CV avec une association amlodipine + perindopril qu’avec une association aténolol + thiazide
Ce que l’on apprend de L’association amlodipine + perindopril permet de diminuer
de façon plus importante la pression aortique centraleLa PA humérale sur-estime les effets hypotenseurs de l’association aténolol + bendrofluméthiazide sur la PA centrale
La PA humérale sous-estime les effets hypotenseurs de amlodipine + perindopril sur la PA centrale
Ce que l’on savait par
La prévention de la maladie coronaire chez l’hypertendu repose sur :
UNE NORMALISATION DE LA PA
UN TRAITEMENT ADAPTÉ