Primärvårdens roll i sjukvårdssystemet
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ■ Utvecklingsavdelningen samt Verksamhetsstyrning & Stöd ■ Box 22550, 104 22 Stockholm ■ Telefon: 08-737 25 00
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Tomas Forslund [email protected]
Björn Wettermark [email protected]
Sida 1
Förord
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Mer än hälften av alla invånare besöker primärvården minst en gång om året. Såväl barn som vuxna och äldre söker för en mängd olika akuta och kroniska tillstånd. Några får alla sina behov tillgodosedda i primärvården, men för många är primärvården ett led i en vårdkedja med många iblandade, såväl inom den specialiserade vården som inom den kommunala vården och omsorgen. Primärvården har även en särskilt viktig roll i prevention och tidig upptäckt av sjukdom eftersom de flesta invånare har sin första vårdkontakt där.
Genom åren har det funnits en tydlig ambition att utöka uppdraget och bygga ut primärvården. För närvarande pågår en kraftsamling både nationellt och regionalt med ambitionen att vården ska ges nära befolkningen och i första hand som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas. Primärvården år 2019 är på många sätt olik den primärvård som bedrevs vid millennieskiftet eller i mitten av 1900-talet. Den här rapporten syftar till att ge en aktuell beskrivning av vilka patientgrupper som besöker primärvården i Region Stockholm, vilka sjukdomar de har och hur de behandlas, som underlag inför de omställningar som nu sker. Rapporten bygger främst på befintliga data över vårdkonsumtion, diagnoser och läkemedelsutköp från Region Stockholms databaser.
Stockholm, oktober 2019
Sida 2
Innehållsförteckning
Förord ................................................................................................................................ 1
Sammanfattning ............................................................................................................... 3
Bakgrund ...........................................................................................................................5
Metod ................................................................................................................................ 8
Primärvårdens roll i sjukvårdssystemet ........................................................................... 9
Långvarig sjukdom och multisjuklighet .......................................................................... 17
Referenser ....................................................................................................................... 36
Sida 3
Sammanfattning
I den pågående utvecklingen av sjukvården beskrivs en vision där vården ges nära befolkningen som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas - en stark första linjens primärvård som självständigt handlägger enklare problem, som följer upp efter insatser i den specialiserade vården och som med hjälp av ett flertal olika personalgrupper tar ansvar för de äldre multisjuka i samarbete med sjukhusspecialister. Helt enkelt ett sjukvårdssystem där primärvården ska bli navet i hälso- och sjukvården. Den här rapporten beskriver nuläget i Region Stockholm. Huvuddelen av öppenvårdsbesöken sker redan idag inom primärvården. Husläkarmottagningarna är första kontakten för majoriteten av individer med behov av vård. Primärvården är därefter för de allra flesta en återkommande kontaktpunkt även för de patienter som har många kontakter med vårdgivare inom den somatiska specialistvården, geriatriken och psykiatrin. Varje år görs ca 3,5 miljon bedömningar av drygt 8 000 olika unika diagnoser i primärvården i regionen. Den vanligaste gruppen av diagnoser är en lång rad tillstånd som inte passar in i någon enhetlig kategori, följt av bedömning av symtom, kronisk sjukdom, infektioner och psykisk ohälsa. Varje år hämtas också drygt 3,5 miljon unika läkemedelsrecept från över 200 olika läkemedelsgrupper ut. Förskrivning av läkemedel för att lindra och förebygga försämring av kronisk sjukdom dominerar kraftigt. Ungefär hälften av patienterna med de vanligaste folksjukdomarna tas helt om hand i primärvården, men samarbete mellan olika vårdformer är central för många patienter. Multisjuklighet och polyfarmaci är normen efter 60 års ålder och de flesta patienter med vanliga folksjukdomar har flera andra sjukdomar och ett stort antal olika läkemedel. Närmare analyser av vårdkonsumtionen visar att minst hälften av befolkningen har minst ett läkarbesök i primärvård varje år. Antalet akutbesök och slutenvårdsdygn är litet i alla grupper i förhållande till primärvårdsbesöken. Läkarbesöken i primärvård ökar med ökande sjuklighet och ålder medan läkarbesök på sjukhus minskar med ökande ålder. Specialistvård inom vårdval och öppenvårdsbesök inom ASIH och geriatrik utgör endast en liten del av sjukvården hos äldre och multisjuka. Omhändertagandet av äldre och multisjuka sker oftast i samverkan mellan olika vårdnivåer, vårdformer och professioner, både inom regionen och inom kommunerna. Läkarbesökens andel av vården minskar med ökande ålder medan sjuksköterskornas och undersköterskornas andel ökar.
Sida 4
Sammanfattningsvis tyder denna rapport på att primärvården redan idag fungerar som ett nav i sjukvården, speciellt för de äldre patienterna. Många tillstånd av enklare karaktär handläggs självständigt inom primärvården, men för mer komplexa fall krävs samverkan. För att stärka primärvårdens roll som nav sjukvården behövs sannolikt förbättrad informationsöverföring och förenklat samarbete mellan olika vårdgivare, ökad tillgänglighet för enklare tillstånd men också ökad tillgänglighet i kombination med kontinuitet för individer med mer komplexa tillstånd som psykisk ohälsa, social problematik, multisjuklighet eller polyfarmaci.
Sida 5
Bakgrund
Det har vid upprepade tillfällen slagits fast att basen i ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälso- och sjukvårdssystem behöver vara en stark första linjens primärvård. Ändå sedan 1940-talet har det funnits politiska ambitioner att föra över mer resurser till primärvården. I praktiken har det dock visat sig svårt att åstadkomma stora förändringar. I ett försök att stärka vården utanför sjukhusen flyttades ansvaret för primärvården på 1960-talet från staten till landstingen och allmänläkarna fick en egen specialistutbildning. Utvecklingen mot en ökad primärvård gick dock långsamt och det var först i samband med att den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1983, som primärvården förstärktes genom att ett stort antal vårdcentraler och distriktssköterske-mottagningar etablerades. De effektiviseringar som skedde på sjukhusen under 1990-talet medförde att mer vård kunde ske i öppen vård, något som också ökade intresset för primärvården. Några av de nationella och regionala utredningar och planer som gjorts visas i figuren nedan.
Figur 1. Nationella och regionala strategier och planer för en förstärkt primärvård. Ambitionerna att stärka tillgängligheten, kontinuiteten och valfriheten i primärvården fortsatte under 2000-talet och Stockholms läns landsting (SLL) blev ett av de första landstingen som introducerade en möjlighet för befolkningen att välja vårdgivare. ”Vårdval Stockholm” som infördes den 1 januari 2008 omfattade husläkarverksamhet, mödrahälsovård, barnhälsovård,
Sida 6
fotsjukvård och logopedi. Antalet vårdcentraler i länet ökade med 30% då vårdval infördes, men under de senaste tio åren har det även skett stora ökningar av den specialiserade vården utanför sjukhus. Behovet av en kraftsamling för att ställa om hälso- och sjukvårdssystemet lyftes sedan i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) som betonade att en väl utbyggd primärvård är en av förutsättningarna för effektiv vård. Den statliga utredningen ”Samordnad utveckling för god och nära vård” (Dir. 2017:24) tillsattes därefter för att fullfölja ambitionerna i betänkandet Effektiv vård. I delbetänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) föreslår utredningen lagändringar och nya styrande principer för vårdens organisering. Förslaget innebär att vården ska ges nära befolkningen och i första hand som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas. I utredningen konstateras att många idag vänder till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få en tid i primärvården. Bristen på kontinuitet gör också att det inte blir självklart att vända sig till primärvården med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Det är stora skillnader mellan landsting i hur primärvården är organiserad. Primärvården i Stockholm skiljer sig jämfört med andra regioner genom att uppdragen är smalare och mer uppdelade i separata vårdval och/eller andra organisationsformer för husläkarverksamhet, barnmedicinska mottagningar, primärvårdsrehabilitering, fotsjukvård, mödravård, barnavård, husläkarjourer, logopedi, närakuter, jourläkarbilar och läkarinsatser i särskilda boenden. Det underlättar organisation inom varje enhet och möjliggör ökad grad av fokus och kompetensutveckling men försvårar en sammanhållen primärvård och teamarbete runt patienten. Med åren har även flera specialiserade vårdval utvecklats, flera av dem tangerar primärvårdens uppdrag och tar hand om patienter som i andra regioner sköts i primärvården. Kunskapen om vad som görs och inte görs på en husläkarmottagning är begränsad då det inte finns något nationellt patientregister för primärvård. Det finns inte heller något kvalitetsregister med god täckningsgrad som fångar bredden i primärvården. Det enda sjukdomsområdet som är någorlunda välbeskrivet är diabetes, tack vare det Nationella diabetesregistret som har god täckningsgrad sedan många år. För några år sedan skapades Nationell PrimärvårdsKvalitet (NPK) som ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården. NPK samlar in strukturerade data från patientjournaler vid de vårdcentraler som anslutit sig till systemet och redovisar olika kvalitetsmått för jämförelser mellan verksamheter och för den egna verksamheten över tid. I NPK redovisas 43 övergripande indikatorer med fokus på kontinuitet, levnadsvanor, samsjuklighet, prioritering, samverkan, äldre och läkemedel samt 82 indikatorer för de kroniska sjukdomarna artros, astma, bensår, demens, depression/ångest, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL, kranskärlssjukdom, TIA/Stroke och hypertoni samt 34 indikatorer för olika infektioner. I april 2019 var 181 av regionens cirka 220 husläkarmottagningar anslutna till NPK. Även om indikatorerna är relevanta så finns det flera utmaningar; det finns bara indikatorer och uppföljning för ett litet antal av alla de sjukdomar och tillstånd primärvården hanterar, täckningsgraden varierar
Sida 7
hos de deltagande vårdcentralerna och det finns inte någon möjlighet att följa upp en patients samlade vårdkedja. Den här rapporten syftar till att utifrån administrativa hälsodata beskriva primärvårdens roll i sjukvårdssystemet i Region Stockholm. Det bör nämnas att bredden och komplexiteten i primärvården endast delvis kan beskrivas med ett begränsat urval av data från ett hälsodataregister. Beskrivningen begränsas av att diagnoskoder och läkemedel i huvudsak beskriver vad läkare inom husläkaruppdraget gör, men i den mån det varit möjligt har vi försökt inkludera beskrivningar av hela primärvården.
Sida 8
Metod
Denna rapport är i huvudsak baserad på Region Stockholms hälsodataregister (VAL) som innehåller uppgifter om bl.a. demografi, listning, diagnoser, läkemedel, hjälpmedel, medicinsk service och vissa vårdåtgärder för all offentligt finansierad vård i regionen. I VAL kan man utläsa information om hos vilka vårdgivare i öppen och slutenvård patienterna utför sina besök. Det finns också viss information om personalkategori.
I rapporten redovisas beskrivande statistik över:
■ Vårdkonsumtion per ålder och kön i primärvård och andra vårdformer
■ Tidstrender i vårdkonsumtion
■ Antalet sjukdomar och läkemedel befolkningen har i olika åldersgrupper
■ Vanliga diagnoser och läkemedel i primärvården
■ Vanliga kroniska sjukdomar i befolkningen, samarbete med övriga vårdformer samt vilka läkemedel befolkningen får
■ Multisjuklighet och polyfarmaci i befolkningen samt vid vanliga sjukdomar och inom särskilda vårdformer
■ Vårdkonsumtion i primärvård jämfört med akutsjukvård, inneliggande vård, övrig specialiserad öppenvård i relation till ålder, kön och multisjuklighet
■ Vårdbesök hos de olika personalgrupperna i primärvården i relation till patienternas ålder, kön och multisjuklighet
■ Vårdflöden i primärvård samt till och från andra vårdformer
I det bredare begreppet primärvård ingår husläkaruppdraget med basal hemsjukvård, primärvårdsrehabilitering (fysioterapi, arbetsterapi, logopedi, kostrådgivning av dietist/nutritionist), mödravård, barnavård, fotsjukvård, läkarinsatser i särskilda boenden, husläkarjourer och jourläkarbilar. För analyser av husläkaruppdraget har Uppdragstyp 300, 301 och 302 används.
Sida 9
Primärvårdens roll i
sjukvårdssystemet
Primärvården svarar för befolkningens behov av sjukvård som inte kräver sjukhusens eller specialistvårdens resurser och kompetens. Primärvårdens roll varierar för olika grupper. Friska vuxna utnyttjar normalt primärvården vid enstaka tillfällen, såsom vid tillfällig sjukdom för att få ett recept eller inför en resa för att vaccinera sig. Under vissa perioder, till exempel vid graviditet, kan även den unga vuxna befolkningen ha mer täta kontakter. Små pojkar och flickor besöker i primärvården i samma utsträckning, men från 15 år och upp till 70-årsåldern har kvinnor mer vårdkonsumtion än män (Figur 2).
Figur 2. Antal besök totalt i primärvården/invånare i snitt (alla personalkategorier och hembesök) hos män och kvinnor år 2018 i Region Stockholm
En stor del av alla vårdkontakter sker inom primärvården. Under 2018 gjorde befolkningen i region Stockholm i genomsnitt 3,7 läkarbesök, varav 1,8 inom primärvården totalt (Figur 3). Antalet öppenvårdsbesök per invånare har ökat under flera år i alla vårdgrenar, men läkarbesöken i primärvården minskade 2016 efter att ersättningsmodellen ändrats för att mer stimulera andra besökstyper.
0
10
20
30
40
50
60
K
M
Sida 10
Figur 3. Antal öppenvårdsbesök i hälso- och sjukvården invånare/år i Region Stockholm år 2018
Figur 4 beskriver förändringen i besöksmönster till olika personalkategorier i primärvården sedan 2011. Besöken till undersköterska, sjukgymnast och psykosocial personal ökar. Läkarbesöken och sjuksköterskebesöken minskar.
Figur 4. Antal primärvårdsbesökbesök i hälso- och sjukvården invånare/år i Region Stockholm år 2018
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
2015 2016 2017 2018
Övriga Primärvård
Läkare Primärvård
Läkare Akutsomatisk Vård
Övriga Psykiatri
Övriga Akutsomatisk Vård
Övriga Geriatrik
Läkare Psykiatri
Läkare Geriatrik
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Bes
ök
per
in
v.
År
Läkare
Sjuksköterska
Undersköterska
Övriga
Sjukgymnast
Psykosocialt
Arbetsterapeut
Sida 11
Bredden i primärvården
Primärvården omfattar öppenvård i hälso- och sjukvården som ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper och som inte kräver speciella medicinska eller tekniska resurser och/eller särskild kompetens. Det betyder att hälso- och sjukvårdspersonal i primärvården behöver hantera alla sorters hälsorelaterade problem och sjukdomar samt att alltid självständigt bedöma och ofta att behandla dessa. Primärvården ska också bedöma och hantera de upplevelser och besvär som inte orsakas av en tydlig definierbar sjukdom. Många får alla sina behov tillgodosedda i primärvården, men för andra är primärvården ett led i en vårdkedja med många iblandade, såväl inom den specialiserade vården som inom den kommunala vården och omsorgen. Primärvården har en särskilt viktig roll i prevention och tidig upptäckt av sjukdom eftersom de flesta invånare har sin första vårdkontakt där. Antalet invånare som söker via 1177 eller olika digitala vårdgivare har dock ökat kraftigt på senare tid.
Nedan visas en beskrivning av bredden i omhändertagandet i primärvården i Region Stockholm under 2018 (Figur 5). Bilden beskriver antal unika besöksorsaker under ett år där varje diagnos i förstaposition räknas en gång per individ. Således kan man se att det i primärvården i regionen varje år görs 3 542 488 bedömningar av 8 437 olika unika diagnoser. Den vanligaste gruppen av diagnoser är en lång rad tillstånd som inte passar in i någon enhetlig kategori (Övrigt), följt av symtom som t.ex. hosta och smärttillstånd, kronisk sjukdom, infektioner och psykisk ohälsa. Bland det som klassas som övrigt återfinns bl.a. observation för misstänkta sjukdomar/tillstånd och medicinsk undersökning.
Bilden beskriver också på samma sätt antalet unika läkemedelsrecept (Figur 5). Varje år hämtas 3 824 842 unika recept från totalt 217 olika läkemedelsgrupper ut. Förskrivning av läkemedel för att lindra och förebygga försämring av kronisk sjukdom dominerar kraftigt.
Figur 5. Antal besöksorsaker och läkemedel i primärvården 2018 (Unika ICD-10 och ATC-koder per individ)
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Psykisk Sjukdom Symtom Infektion Kronisk Sjukdom Övrigt
An
tal
Antal besöksorsaker och läkemedel i primärvården 2018
(Unika ICD-10 och ATC-koder per individ)
Bes
öks
ors
aker
Läke
me
de
l Be
söks
ors
ake
r
Läke
med
el
Bes
öks
ors
aker
Läke
me
de
l
Bes
öks
ors
aker
Läke
me
de
l
Be
söks
ors
ake
r
Läke
med
el
Sida 12
De vanligaste besöksorsakerna och läkemedlen i primärvården
De vanligaste besöksorsakerna i primärvården kan härröras till grupperna symtom, infektioner, kronisk sjukdom och en lång rad övriga tillstånd av betydelse för hälsan. Som framgår i Tabell 1 nedan så är det en stor variation och blandning av de vanligaste besöksorsakerna. Tabellen motsvarar ganska väl en vanlig arbetsdag eller arbetsvecka på en husläkarmottagning. Det bör påpekas att till skillnad från andra specialistmottagningar så är en stor del av personalen involverade i vården av de allra flesta patienterna och många patienter vill samtidigt ha hjälp för ett flertal helt väsensskilda problem. Alla orsaker till besöket registreras inte heller som ICD-10 diagnoser. Det finns en ökande trend i antalet registrerade diagnoser per besök, från 1,29 år 2016 till 1,46 år 2018.
Även för läkemedel finns variation mellan orsakerna till läkemedelsförskrivning, men betydligt mindre än för de olika diagnoser som tas om hand. De vanligaste läkemedlen används för att lindra eller förebygga försämring av ofta allvarliga kroniska sjukdomar.
Sida 13
Tabell 1. De vanligaste besöksorsakerna och läkemedlen i primärvården Region Stockholm 2018 - Varje diagnos och läkemedel räknas en gång per individ
Läkemedel, ATC-kapitel Antal
Penicilliner 168495
Betastimularande astma/KOL inhalationer inkl. kombinationer 153377
Lipidsänkande medel 146032
Antiinflammatoriska medel (NSAID) 144029
Antihistaminer 142671
Antidepressiva medel 139320
Beta-receptorblockerande medel 135967
Sömnmedel och lugnande medel 135564
Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom 134033
Övriga feberstillande och febernedsättande medel 133042
Antikoagulantia 129942
Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt 116750
Vitamin B12 och folsyra 102373
Kortikosteroider 96106
ACE-hämmare 92084
Angiotensin II-antagonister 90895
Slemlösande hostmediciner 89437
Hudskyddande och uppmjukande medel 89434
Tyreoideapreparat 85373
Blodglukossänkande medel, exkl. insuliner 84875
Avsvällande och övriga medel för lokal behandling vid nässjukdomar 83642
Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer 72603
Medel vid förstoppning 72239
Opioider 69001
Lugnande medel, ataraktika 67451
Hosthämmande medel i kombination med slemlösande 58760
Svampmedel för utvärtes bruk 48064
Kortikosteroider för systemiskt bruk 42614
Kalcium 40744
Urologiska medel 39655
Vitamin A och D, inkl. kombinationer av de två 35735
Kortikosteroider i kombination med antiinfektiva medel 35023
Angiotensin II-antagonister, kombinationer 33730
Loop-diuretika 33261
Avsvällande medel och antiallergika 29647
Medel vid järnbristanemier 29470
Tetracykliner 29104
Insuliner och analoger 28537
Medel vid benign prostatahyperplasi 26903
Muskelavslappande medel, centralt verkande 25356
Okänt 24941
Övriga antibakteriella medel 24737
Kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar 22095
Antiinfektiva medel 21435
Antiepileptika 20304
Medel vid migrän 19570
Virushämmande medel, direktverkande 19529
Tiazider 16366
Östrogener 15859
ACE-hämmare, kombinationer 14860
Giktmedel 14501
Medel mot akne för utvärtes bruk 13591
Diuretika i kombination med kaliumsparande medel 13214
Medel som påverkar benvävnad och mineralisering 12965
Utvärtes medel vid hemorrojder och analfissurer 12857
Avsvällande medel, perorala 12623
Makrolider, linkosamider och streptograminer 12162
Diagnos Antal
I109 Högt blodtryck 148826
J069 Akut övre luftvägsinfektion 140537
Z038 Observation för andra misstänkta sjukdomar 64773
R059 Hosta 60713
R104X Buksmärtor 60040
R529 Smärta eller värk 54487
E119 Diabetes mellitus typ 2, utan kompl. 53137
Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom 49156
R539 Sjukdomskänsla och trötthet 44962
B349 Virusinfektion 44811
Z000 Allmän medicinsk undersökning 42342
N300 Akut nedre urinvägsinfektion 39739
M545 Ryggskott 38182
M549 Ryggvärk 36015
J459 Astma 32665
E039 Hypotyreos 31765
H903 Sensorineural hörselnedsättning 31688
Z736 Aktivitetsbegränsning på grund av funktionshinder 30933
F419 Ångesttillstånd 28366
R238 Andra och icke specificerade hudförändringar 28213
M791 Muskelvärk 27462
M255G Ledvärk UNS i knäled 27321
H612 Vaxpropp 27184
R219 Icke specificerade hudutslag 26126
J209 Luftrörskatarr 24322
J039 Halsfluss 24028
H609 Hörselgångsinflammation 22557
H660 Akut varig mellanöreinflammation 22050
G479 Sömnstörning 21603
M796H Smärta, ospecifik i fot 21534
F412 Blandade ångest- och depressionstillstånd 21201
M542 Nackvärk 20924
R519 Huvudvärk 20822
J030 Halsfluss med streptokockter 20731
R429 Yrsel och svindel 20592
Z760 Förnyelse av recept 20054
L089 Lokal infektion i hud och underhud 18359
K590 Förstoppning 18092
Z713 Dietrådgivning och kontroll 17351
M544 Ryggskott med ischias 16060
I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder 15820
M796G Smärta, ospecifik i underben 15061
F438A Utmattningssyndrom 14686
J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 14445
F430 Akut stressreaktion 14248
F329 Depressiv episod 13898
Z711 Person med befarad sjukdom 13768
M255 Ledvärk 13712
Z038W Observation/utredning 13499
E669 Fetma 13341
R074 Bröstsmärtor 13285
Z921 Långtidsanvändning av blodförtunnande medel 13168
Z027 Utfärdande av vissa medicinska intyg 12737
J019 Bihåleinflammation 12683
M255B Ledvärk UNS i axelled 12315
A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi 11965
M796B Smärta, ospecifik i överarm 11931
M796D Smärta, ospecifik i hand 11879
Sida 14
De 25 vanligaste unika besöksorsakerna i primärvården 2018 per grupp De vanligaste psykiska besvären som hanteras i primärvården är olika ångestsyndrom, depression och stressrelaterade besvär (Figur 6). Vanliga symtom är hosta, smärttillstånd och sjukdomskänsla/trötthet, men hudutslag, förstoppning, hjärtklappning, andningssvårigheter och oklar feber förekommer också ofta (Figur 7). Luftvägsinfektioner dominerar infektionsparoramat, följt av urinvägsinfektioner och hud/mjukdelsinfektioner (Figur 8). Den största kroniska sjukdomen är högt blodtryck, följt av diabetes, astma och underfunktion av sköldkörteln (Figur 9). Hjärtkärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), fetma och artros är också vanliga. En lång rad övriga tillstånd av betydelse för hälsan innefattar observation för misstänkta sjukdomar/tillstånd, medicinsk undersökning, vaxpropp, sömnstörning, receptförnyelse, hudsår, graviditetsrelaterade problem, specifika tillstånd från rörelseapparaten, spänningshuvudvärk, dyspepsi och hemorrojder m.m (Figur 10).
Figur 6. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för psykisk ohälsa
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
F419 Ångesttillstånd
F412 Blandad ångest och depression
F438A Utmattningssyndrom
F430 Akut stressreaktion
F329 Depressiv episod
F439 Reaktion på svår stress
F900B ADHD
F321 Medelsvår depressiv episod
F320 Lindrig depressiv episod
F411 Generaliserat ångestsyndrom
F810 Specifik lässvårighet
F410 Paniksyndrom
F339 Recidiverande depression, medelsvår
F432 Anpassningsstörning
F800A Fonologisk språkstörning
F802B Generell språkförsening
F900C Attention Deficit Disorder (ADD)
F331 Recidiverande depression
F438 Reaktioner på svår stress
F067 Lindrig kognitiv störning
F431 Posttraumatiskt stressyndrom
F809 Störning av tal- och språkutveckling
F330 Recidiverande depression, lindrig
F980A Sängvätning
F801 Expressiv språkstörning
Psykisk ohälsa - Antal individer
Sida 15
Figur 7. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för olika symptom
Figur 8. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för infektioner
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
R059 Hosta
R104X Buksmärtor UNS
R529 Smärta eller värk
R539 Sjukdomskänsla och trötthet
M545 Ryggskott
M549 Ryggvärk, ospecificerad
R238 Icke specificerade hudförändringar
M791 Muskelvärk
M255G Ledvärk UNS i knäled
R219 Icke specificerade hudutslag
M796H Smärta, ospecifik i fot
M542 Nackvärk
R519 Huvudvärk
R429 Yrsel och svindel
K590 Förstoppning
M544 Ryggskott med ischias
M796G Smärta, ospecifik i underben
M255 Ledvärk
R074 Bröstsmärtor
M255B Ledvärk UNS i axelled
M796B Smärta, ospecifik i överarm
M796D Smärta, ospecifik i hand
R002 Hjärtklappning
R060 Andningssvårigheter
R509 Feber
Symtom - Antal individer
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
J069 Akut övre luftvägsinfektion
B349 Virusinfektion
N300 Akut nedre urinvägsinfektion
J209 Luftrörskatarr
J039 Halsfluss
H609 Hörswelgångsinflammation
H660 Akut varig mellanöreinflammation
J030 Halsfluss med streptokocker
L089 Lokal infektion i hud och underhud
J019 Bihåleinflammation
A692 Infektion orsakad av Borrelia
H669 Mellanöreinflammation UNS
N390 Urinvägsinfektion UNS
J189 Lunginflammation
J029 Halsinfektion
A099 Gastroenterit och kolit
J229 Akut infektion i nedre luftvägarna
H109 Infektion i ögats bindehinna
H103 Akut infektion i ögats bindehinna
N309 Nedre urinvägsinfektion
L010 Svinkoppor
B029 Bältros utan komplikation
J159 Bakteriell lunginflammation
L030C Nagelbandsinfektion
A469 Rosfeber
Infektion - Antal individer
Sida 16
Figur 9. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för kroniska sjukdomar
Figur 10. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018. Övriga sökorsaker.
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
I109 Högt blodtryck
E119 Diabetes mellitus typ 2, utan kompl.
J459 Astma
E039 Hypotyreos
H903 Sensorineural hörselnedsättning
I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder
J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
E669 Fetma
M179 Artros knä
J301 Allergisk rinit orsakad av pollen
L209 Atopiskt eksem
E118 Diabetes mellitus typ 2, med kompl.
E785 Hyperlipidemi
I509 Hjärtinsufficiens
I480 Paroxysmalt förmaksflimmer
J451 Icke-allergisk astma
I482 Kroniskt förmaksflimmer
J304 Allergisk rinit
J450 Allergisk astma
G439 Migrän
M169 Höftledsartros
I259 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom
M797 Fibromyalgi
J458 Blandad astma
M199 Artros
Kronisk sjukdom - Antal individer
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000
Z038 Observation för andra sjukdomar
Z039 Observation för icke spec. sjukdom
Z000 Allmän medicinsk undersökning
Z736 Aktivitetsbegränsning
H612 Vaxpropp
G479 Sömnstörning
Z760 Förnyelse av recept
Z713 Dietrådgivning och kontroll
Z711 Person med befarad sjukdom
Z038W Observation/utredning
Z921 Blodförtunnande medel
Z027 Utfärdande av medicinska intyg
L984A Hudsår UNS
O268 Graviditetsrelaterade tillstånd
Z719 Rådgivning
Z113 Riktad hälsokontroll
M754 Impingement i skulderled
Z032 Observation för psykiska sjukdom
S934 Fotledsstukning
L309 Dermatit
G442 Spänningshuvudvärk
Z349 Övervakning av normal graviditet
K309 Funktionell dyspepsi
K649 Hemorrojder
Z048 Undersökning och observation
Övriga tlllstånd - Antal individer
Sida 17
Långvarig sjukdom och
multisjuklighet
Husläkarmottagningarna har till uppgift att ta hand om patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar, antingen självständigt eller i samarbete med övrig specialistvård. I Figur 11 nedan beskrivs antalet individer med vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoserna har identifierats under en 5-årsperiod. Färgerna beskriver att diagnosen registrerats inom husläkaruppdraget (PV), övrig specialiserad öppenvård (OV), eller slutenvård (SLV) samt överlappningen. Som framgår tas ungefär hälften av patienterna med de vanligaste folksjukdomarna helt om hand i primärvården, men samarbete mellan olika vårdnivåer är också central för en stor andel patienter.
Figur 11. Antal individer med aktuella diagnoskoder för vanliga långvariga sjukdomar under 2014-2018 i Region Stockholm (Primärvård: PV, Specialiserad öppenvård: OV, Inneliggande vård: SLV)
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
An
tal i
nd
ivid
er
PV PV+OV PV+SLV PV+OV+SLV OV OV+SLV SLV
Sida 18
Figurer 12 och 13 nedan visar överlappning mellan vårdformer för olika sjukdomar. Primärvården står för en stor del av vården av patienter med hypertoni, ångest, depression, astma, typ-2 diabetes, förmaksflimmer och KOL, medan andra vårdgivare i högre grad är involverade i omhändertagandet av fetma, ischemisk hjärtsjukdom, TIA/Ischemisk stroke, hjärtsvikt, osteoporos och demens. Primärvården har dock även många besök av patienter med dessa diagnoser.
Figur 12. Överlappning mellan olika vårdnivåer för vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoskoder från perioden 2014-2018.
Sida 19
Figur 13. Överlappning mellan olika vårdnivåer för vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoskoder från perioden 2014-2018.
Sida 20
Årligt strukturerat omhändertagande av patienter med långvariga sjukdomar Ett grovt sätt att bedöma hur stort fokus omhändertagandet av olika sjukdomar har är att se i vilken grad diagnoskoden har registrerats i samband med ett besök som skett i vården under senaste året, s.k. detektionsgrad. För flera kroniska sjukdomar har patienterna årliga besök i primärvården och Figur 14 visar att diabetes i hög grad uppmärksammas i husläkaruppdraget, likaså förmaksflimmer, hypertoni och KOL. Det finns ett samband mellan att diagnoser registrerats och att patienterna får en god behandling enligt aktuella riktlinjer och vårdprogram, men många patienter kan ha en fullgod behandling även om diagnosen inte registreras varje år. Depression och ångest är sjukdomar som både kan läka spontant och behandlas framgångsrikt och därför inte förväntas vara aktuella varje år, även om många patienter ofta får återfall.
Figur 14. Andel av de som har diagnosen registrerad någonstans i hälso- och sjukvården under 2014-2018 där diagnoskoden är registrerad under 2018 i primärvård (PV) och övrig vård (ej PV).
Sida 21
Läkemedelsbehandling av patienter med långvariga sjukdomar Ett annat sätt att bedöma kvaliteten i omhändertagandet av långvariga sjukdomar är att se i vilken grad patienterna behandlas med läkemedel som rekommenderas enligt nationella- och regionala riktlinjer och vårdprogram. Tabell 2 visar uthämtning av utvalda läkemedel 2018 hos patienter med långvarig sjukdom oavsett vem som skrivit ut recepten. Som framgår är t.ex. sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom betydligt vanligare (Tabell 2 nedan) än registreringen av den aktuella diagnoskoden (Figur 13 ovan). Enligt riktlinjer ska de flesta patienter få behandling. Det är dock viktigt att betona att målet inte är att behandla 100%. För enskilda patienter kan det alltid finnas skäl att de inte får läkemedel, det kan tex vara komplicerad samsjuklighet, olämpliga läkemedelskombinationer eller att patienten inte tolererar vissa behandlingar. I vissa fall kan behandlingen även vara begränsad i tid, som tex antidepressiva läkemedel eller osteoporosläkemedel. Antipsykotiska läkemedel är oftast olämpliga vid demens och bör användas med stor restriktivitet. Tabell 2. Behandling vid vanliga långvariga sjukdomar. Recept som hämtats ut under 2018 hos patienter som fått en diagnos registrerad minst en gång under perioden 2014-2018. En låg andel som får behandling kan antingen bero på att patienterna inte fått läkemedlet förskrivet eller att de inte hämtar ut sina recept (har en låg följsamhet). Sjukdom Andel patienter som får rekommenderad behandling
Diabetes Metformin 59% Insulin 28% ACE/ARB 63% Statin 56%
Demens Alzheimer-läkemedel 48% Antipsykotiska läkemedel 17%
Förmaksflimmer Antikoagulantia 80%
Hypertoni ACE/ARB 72% Betablockad 40% Statin 37%
Hjärtsvikt ACE/ARB 75% Betablockad 81%
KOL Inhalation antikolinergika 44% Inhalationssteroid 13%
Ischemisk hjärtsjukdom
Antikoagulantia/ Trombocythämmare 88% Betablockad 75% ACE/ARB 67% Statin 75%
TIA/Ischemisk stroke
Antikoagulantia/ Trombocythämmare 84% Statin 62%
Osteoporos Osteoporos-läkemedel 38%
Ångest Antidepressiva läkemedel 44%
Astma Inhalationssteroid 34%
Depression Antidepressiva läkemedel 54%
Tabellen ovan uttrycker medelvärden vilket bara delvis beskriver sanningen. Exempelvis skiljer sig förekomsten av diabetes betydligt mellan olika husläkarmottagningar (Figur 15). Till mindre del skiljer sig även rutiner för diagnosregistrering (Figur 15) medan användningen av blodfettssänkande läkemedel (statiner) hos diabetespatieterna varierar desto mer. Motsvarande
Sida 22
variation mellan husläkarmottagningar finns även för diagnostik, omhändertagande och behandling av andra sjukdomar. Skillnader i förekomst av olika sjukdomar är till stor del associerad med ålder och socioekonomi hos den listade befolkningen. Skillnader i behandling kan bero på olika patientsammansättning mellan olika enheter, men kan också ha att göra med kultur på arbetsplatsen och/eller följsamhet till aktuella riktlinjer. På mindre enheter och för små sjukdomsgrupper kan skillnaderna vara helt slumpmässiga.
Figur 15. Andel listade individer med diabetesdiagnos per husläkarmottagning 2014-2018 uppdelat på individer där diagnosen registrerats under de sista 2 åren respektive inte samt andel som hämtat ut statin under 2018 i Region Stockholm. Multisjuklighet Figur 16 och 17 visar antalet långvariga/kroniska sjukdomar som t.ex hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, astma, atopiskt eksem samt uthämtade receptbelagda läkemedel i olika åldersgrupper 2017 (Enligt definition Barnett et al.) Det vanliga idag är att befolkningen från 60 års ålder har 2 sjukdomar och 5 läkemedel och från 80 års ålder 3 sjukdomar och 9 läkemedel. Den höga förekomsten av multisjuklighet och polyfarmaci har stor betydelse för organisationen av och den tilltagande komplexiteten i sjukvården.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
10,0%
1
10
19
28
37
46
55
64
73
82
91
10
0
10
91
18
12
71
36
14
5
15
41
63
17
21
81
19
01
99
20
8
21
7
An
del
dia
bet
esp
atie
nte
r m
ed s
tati
n
Pre
vale
ns
dia
bet
es
Vårdcentral
Andel med diagnos Andel utan diagnos Statinbehandling
Sida 23
Vid flera av de långvariga/kroniska sjukdomarna behövs tillgång till specialistkompetens på sjukhus eller inom vårdval för t.ex. operativa åtgärder, behandling av cancersjukdomar, akut omhändertagande samt utredning och behandling av mer ovanliga sjukdomar och/eller komplexa läkemedelsbehandlingar. Men för att vården ska fungera är det minst lika viktigt att ha tillgång till en läkare med bred specialistkompetens som känner personen och som tar helhetsansvar över tid och som löpande koordinerar eller tar över vård från övriga specialister och övriga delar av sjukvård och omsorg. Dessutom ökar behovet av omvårdnad och omsorg i takt med ökande ålder och sjuklighet och därigenom involveringen av andra personalgrupper i vården.
Figur 16. Andel med långvariga/kroniska sjukdomar per åldersgrupp i Region Stockholm 2017
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
del
av
bef
olk
nin
gen
Åldersgrupp
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15+
Sida 24
Figur 17. Andel som hämtat ut läkemedel per åldersgrupp i Region Stockholm 2017 Patienternas genomsnittliga ålder, samsjuklighet, läkemedelsbehandling och prognos vid olika långvariga/kroniska sjukdomar visas i Figur 18 nedan. En vanlig patient med diabetes eller hypertoni i Region Stockholm är 67-69 år, har 3 långvariga sjukdomar, 7-8 läkemedel samt en ettårs-mortalitet på 3,1-3,4%. Patienterna med astma, ångest och depression är vanligen yngre och friskare. Patienter med KOL, ischemisk hjärtsjukdom, TIA/Ischemisk stroke och förmaksflimmer är vanligen 71-77 år, har 4 sjukdomar, 9-10 läkemedel och en ettårs-mortalitet på 5,4-7,8%. Hjärtsvikt och demens finns ofta hos de äldsta och sjukaste patienterna och för dem är mortaliteten högre. På liknande sätt används de läkemedel som hör till respektive sjukdom.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
del
av
bef
olk
nin
gen
Åldersgrupp
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15+
Sida 25
Figur 18. Ålder, antal sjukdomar och antal läkemedel (median) samt ettårs-mortalitet för vanliga långvariga/kroniska sjkdomar i Region Stockholm 2015
Ast
ma
Ån
gest
x2
Dep
ress
ion
Smär
ta
Dia
bet
es
Hyp
erto
ni
CO
PD
Isch
HD
TIA
Stro
ke
Förm
aks
flim
me
r
Svik
t x2
Dem
en
s
† 12,0%
† 0,7% † 1,1%† 0,7%
† 5,7%
† 3,1%
† 3,4%† 1,6%
† 5,4%† 7,5%
† 18,4%
Bubbelstorlek=Antal individer† = Mortalitet
† 7,8%
Sida 26
Patienter i särskilda vårdformer är bland de sjukaste individerna i vården med högst total vårdkonsumtion, samtidigt som de utgör en stor andel av de med kronisk sjukdom. T.ex. så finns ca 40% av individerna med hjärtsvikt inom ASIH, basal hemsjukvård och SÄBO. I genomsnitt har patienterna i särskilda vårdformer 4 långvariga/kroniska sjukdomar och 11-14 uthämtade läkemedel. De äldsta individerna med en medianålder på 87 år finns i särskilda boende (SÄBO), medan de yngsta finns i ASIH (71 år). Ettårs-mortaliteten är mycket hög i ASIH (38,4%) och SÄBO (28,4%) samt måttligt hög i basal hemsjukvård (13,5%) (Figur 19).
Figur 19. Ålder, antal sjukdomar och antal läkemedel (median) samt ettårs-mortalitet inom ASIH, basal hemsjukvård och SÄBO i Region Stockholm 2015
ASI
H
Bas
al
hem
sju
kvår
d
SÄB
O
† 38,4%
† 13,5%† 28,2%
Bubbelstorlek=Antal individer† = Mortalitet
Sida 27
Multisjuklighet och vårdkonsumtion Omhändertagandet av äldre och multisjuka sker oftast i samverkan mellan olika vårdnivåer, vårdformer och professioner. Figurerna 20A och 20B visar antalet besök män och kvinnor i olika åldrar har inom olika vårdformer år 2016 utifrån antalet långvariga/kroniska sjukdomar året innan. Vårdkonsumtionen i primärvården är ganska jämnt fördelad över olika åldersgrupper. Kvinnor konsumerar mer sjukvård än män. Antalet akutbesök och slutenvårdsdygn är litet i alla grupper i förhållande till primärvårdsbesöken. Akutbesök dominerar hos multisjuka yngre vuxna och medelålders patienter men minskar med ökande ålder. Däremot ökar antalet vårddygn med både ökande ålder och antal sjukdomar.
Sida 28
Figur 20 A och B. Antal besök i primärvård totalt och till läkare jämfört med antal akutbesök och vårddygn på akutsjukhus år 2016 relaterat till ålder och antal långvariga/kroniska sjukdomar hos kvinnor och män i Region Stockholm
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k
Åldersgrupp
Kvinnor
Akutbesök Akut inläggning, dagar BesökPrimärvård LäkarbesökPrimärvård
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k
Åldersgrupp
Män
Akutbesök Akut inläggning, dagar BesökPrimärvård LäkarbesökPrimärvård
Sida 29
Varje år har minst hälften av befolkningen minst ett läkarbesök i primärvård. Figur 21 nedan visar det genomsnittliga antalet läkarbesök befolkningen i länet gjorde inom olika vårdformer under 2016. Som framgår så har invånarna många läkarbesök i primärvård oavsett ålder och grad av sjuklighet. Antalet besök ökar med ökande antal långvariga/kroniska sjukdomar och ålder. Läkarbesök på sjukhus dominerar hos multisjuka yngre vuxna och medelålders patienter men minskar med ökande ålder. Specialistvård inom vårdval utgör endast en liten del av vården hos äldre och multisjuka. Öppenvårdsbesök inom ASIH och geriatrik utgör en mycket liten del av sjukvården, även hos äldre och multisjuka.
Figur 21. Genomsnittligt antal läkarbesök i primärvård jämfört med läkarbesök i öppenvård på akutsjukhus, i specialistvårdval, inom ASIH och geriatrik år 2016 i relation till ålder och antal sjukdomar i Region Stockholm
0
2
4
6
8
10
12
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k/in
div
id
Öppenvård akutsjukhus Primärvård
0
2
4
6
8
10
12
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k/in
div
id
Specialistvårdval Primärvård
0
2
4
6
8
10
12
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k/in
div
id
ASIH Primärvård
0
2
4
6
8
10
12
0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+
01-19 20-39 40-59 60-79 80+
An
tal b
esö
k/in
div
id
Geriatrik Primärvård
Sida 30
Läkarbesök i primärvård utgör 2016 en stor del av läkarbesöken i alla grupper utom de yngre med uttalad multisjuklighet. På sjukhus samt inom specialistvårdvalen är huvuddelen av öppenvårdsbesöken läkarbesök. Läkarbesök på sjukhus utgör en stor del av sjukvårdskonsumtionen hos yngre med uttalad sjuklighet men minskar efter 80 års ålder. Specialistvårdvalens andel av besöken minskar med ökande ålder och multisjuklighet Med ökande ålder (vågrätt åt höger i Figur 22 nedan) och antal långvariga/kroniska sjukdomar (lodrätt nedåt i Figur 22 nedan) ökar primärvårdens andel av besöken samt vårdtiden på sjukhus. Öppenvårdsbesök till ASIH och geriatrik är en mycket liten av sjukvårdskonsumtionen, även hos äldre och multisjuka patienter.
Figur 22. Fördelning av läkarbesök i primärvård jämfört med akutbesök på sjukhus, vårddygn på akutsjukhus, läkarbesök i öppenvård på akutsjukhus, i vårdval, inom ASIH och geriatrik år 2016 i relation till ålder och antal långvariga/kroniska sjukdomar i Region Stockholm
Akutbesök
Akut inläggning, dagar
ASIH
Öppenvård akutsjukhus
Specialistvårdval
Geriatrik
Primärvård
Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-9
Sj
ukd
om
ar2
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
Sida 31
Befolkningens besöksmönster hos olika personalkategorier varierar också beroende på kön och ålder (Figur 23). Nedan ses andelen akutbesök på sjukhus i förhållande till läkar- och sjuksköterskebesök i primärvården vid olika åldrar och grad av sjuklighet 2016. Patienter i åldrarna 0-59 år med 5 eller fler kroniska sjukdomar har en stor andel akutbesök i förhållande till primärvårdsbesök, vilket verkar rimligt. Yngre vuxna (20-39 år) har en måttligt stor andel akutbesök även vid lägre grad av multisjuklighet. Individer över 60 års ålder har många besök i primärvården i relation till antalet akutbesök. Sjuksköterskornas andel av besöken ökar betydligt med ökande ålder och sjuklighet.
Figur 23. Fördelning av läkarbesök och sjuksköterskebesök i primärvård samt akutbesök på sjukhus år 2016 i relation till ålder och antalet långvariga/kroniska sjukdomar i Region Stockholm
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-9
Sj
ukd
om
ar2
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+
Läkarbesök primärvård
Sjuksköterska primärvård
Akutbesök
Sida 32
Besöken inom primärvården sker hos många olika personalkategorier (Figur 24). Läkarbesökens andel av vården minskar med ökande ålder medan sjuksköterskornas och undersköterskornas andel ökar. Fysioterapi utgör en betydande del av primärvården från 20 års ålder men minskar i andel efter 60 års ålder och ytterligare efter 80 års ålder. Psykosociala besök i primärvård görs huvudsakligen hos individer mellan 20-60 års ålder. ”Övriga” innefattar besök hos barnmorska, dietist, logoped, teambesök m.fl.
Figur 24. Fördelning av besök till olika personalkategorier i primärvården år 2016 uppdelat på ålder och sjuklighet i Region Stockholm Det är en stor variation i hur många som är listade på de olika vårdcentralerna i regionen (Figur 25). Det finns även skillnader i hur många besök som görs till läkare, sjuksköterska eller psykosocial personal (kurator, psykoterapeut eller psykolog) (Figur 25). Den stora variationen beror på en mängd orsaker såsom vårdcentralens geografiska läge och den listade befolkningens sammansättning (ålder, kön, socioekonomi och sjukdomsbörda), men också det övriga vårdutbudet och hur vårdcentralen organiserat sin verksamhet.
LäkareSjuksköterskaUndersköterskaFysioterapeutArbetsterapeutPsykosocialtÖvriga
Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
10
+5
-9
Sj
ukd
om
ar2
-40
-1
10
+5
-92
-40
-1
Sida 33
Figur 25. Antal listade per vårdcentral samt genomsnittligt antal primärvårdsbesök till läkare, sjuksköterska eller psykosocial personal (kurator, psykoterapeut eller psykolog) i Region Stockholm 2016
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
1 8
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99
106
113
120
127
134
141
148
155
162
169
176
183
190
197
204
211
An
tal l
ista
de
An
tal b
esö
k p
er li
stad
Vårdcentral
Antal listade Läkarbesök (snitt) Psykosociala besök (snitt) Sköterskebesök (snitt)
Sida 34
Vårdflöden En viktig del i förståelsen av primärvård handlar om de många och komplexa vårdkedjor som primärvården är involverade i. Detta analyserades grundligt i en tidigare rapport vilken kort refereras här (Sökmönster och förtroende för vården. 2015). I rapporten visades tydligt att primärvården, i huvudsak husläkarverksamheten, var första kontakten för majoriteten av individer med behov av vård (Figur 26). Primärvården fortsatte därefter vara en återkommande kontaktpunkt med ständiga flöden till och från andra vårdnivåer (Figur 27). En patient kan samtidigt ingå i ett flertal sådana flöden där husläkaren vid samma besök dels självständigt bedömer ett symtom, dels följer upp vård som getts på en annan specialistmottagning och dels skickar remiss för bedömning av en tredje åkomma. Begrepp som nybesök, återbesök och vårdgarantibesök blir i sådana fall mindre relevanta.
Figur 26. Sökmönster - Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015
Sida 35
Figur 27. Vårdflöden i Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015 Involveringen i många komplexa och ibland svåröverskådliga vårdflöden medför ett stort behov av kort, koncis och precis informationsöverföring för att snabbt kunna sätta sig in i ett ärende som omfattar flera olika sjukdomar, vård- och omsorgskontakter. Men ibland finns också behovet av att på detaljnivå kunna ta reda på exakt vad som gjorts på t.ex. sjukhus och hur man resonerat. Det finns idag juridiska hinder för att underlätta sådan informationsöverföring. Likaså finns brister i överblickbarhet av den information som är mest relevant i olika sammanhang. För det tredje har inte arbetssättet utvecklats för att möjliggöra dokumentation och tillgodogörande av elektronisk information i form av beslutsstöd och prediktioner av olika tillstånd i realtid.
Sida 36
Referenser
God och nära vård. En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. SOU 2018:39 Forslund T, Ros F, Wettermark B. Tillgänglighet i primärvården. Till vem, för vad och på vilket sätt? Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting 2018 Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43 Sökmönster och förtroende för vården - Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015
Sida 37