Priorisation aux urgences

Véronique Maria - Puéricultrice

Camille Runel - Pédiatre

Service des Urgences Médico-Chirurgicales Pédiatriques

CHU de Bordeaux

Décembre 2008

• Depuis les années 90 : augmentation du nombre de consultations aux urgences.

• A Bordeaux :1994 : 22 244 passages2000 : 31182 passages

• Différence entre l’urgence ressentie par les parents et l’urgence réelle.

• Près de 80% des passages relève de la consultation simple.

Historique

40 % d’augmentation

Définition

Prioriser : Déterminer rapidement un degré de gravité du patient afin d’assurer une prise en

charge médicale dans un délai approprié.C’est-à-dire : • Evaluer le patient dès l’arrivée,• Déterminer le niveau de priorité,• Diriger le patient vers le secteur de soin

approprié,• Réévaluer les patients en attente de prise en

charge.

Particularités pédiatriques• Signes et symptômes initialement subtils.• Aggravation accélérée.

• Nécessité d’une intervention urgente :– Triage précis,– Triage rapide.

• Intérêt d’une personne formée au triage : la Puéricultrice d’Accueil et d’Orientation : PAO.

IL était une fois…la PAO • Circulaire du 14.05.91 : Fiche de poste de l’IAO définie, sans budget.

– améliorer la gestion des flux, – améliorer la qualité de l’accueil.

(rapports STEG.IFOP…)

• De 95 à 2000 :IAO budgétisée, selon recommandations des ARH sur gestion des flux et qualité

de l’accueil.

• En 2001 :le CCII de la SFMU défini les axes de formation de l’IAO.

• En 2002 :le CCII bâtit un référentiel sur la fonction d’IAO. L’IAO devient l’IOA.

• En 2003 :la SFMU crée une charte médecine d’urgence :« qui fait quoi ».

La PAO : ses compétences

• Poste exigeant, importance centrale.• Autonomie et responsabilités.

Puéricultrice qualifiée

• Expérience.• Connaissances.• Aptitudes de communications.

La PAO - sa vie – son rôle

• Accueille l’enfant et sa famille.• Evalue l’enfant : « quick look ».• Définie un niveau de priorité.• Débute des mesures diagnostiques et

thérapeutiques : – Constantes vitales,– Protocoles thérapeutiques.

• Oriente, informe et réévalue.

Evaluation initiale : visuelle

Quick look

2 à 3 minutes

• Evaluation brève mais élaborée qui permet:– Un jugement clinique adéquat.– Une prise en charge sécuritaire.

CHU Sainte Justine - Montréal

Triangle de l’évaluation pédiatrique

Appar

ence

CirculationRespiration

Pâleur

Marbrures

Cyanose

Signes de lutte et de gravité (BAN )

Rythme respiratoire

Position de confort

Bruits anormaux

Tonus - Regard

Qualité des pleurs

Eruption cutanée

Douleur

CHU Sainte Justine - Montréal

Triangle de l’évaluation pédiatrique

Appar

ence

CirculationRespiration

Pâleur

Marbrures

Cyanose

Signes de lutte et de gravité (BAN )

Rythme respiratoire

Position de confort

Bruits anormaux

Tonus - Regard

Qualité des pleurs

Eruption cutanée

Douleur

Motif de consultation

Terrain

Antécédents MédicamentsAllergie

Classification brève• Urgent = Anomalie franche du triangle d’évaluation

(conscience - respiratoire - circulatoire).– Prise en charge immédiate : salle de réanimation (SAUV).

• Suspect = Anomalie du triangle d’évaluation.– Nécessité d’une prise de constantes urgente.– Nécessité d’une prise en charge rapide en fonction des

constantes.

• Consultation simple probable = Triangle d’évaluation normal.– Salle d’attente avec réévaluations.

Evaluation complète• Intérêt :

– Affine et objective l’évaluation initiale.– Facilite la détermination du niveau de priorité de

l’enfant.

• Mesure des paramètres fondamentaux : – Circulatoire : Pouls – TA – TRC– Respiratoire : FR – SaO2 – signes de lutte– Etat cutané : purpura – coloration – Douleur – Prise en compte de l’âge de l’enfant et du terrain.

mois ans

Fréquence cardiaque : normes selon l ’âge

Douleur

La grille de priorisation : ses caractéristiques

Outil de travail et de sécuritéutilité - validité - pertinence

Fixe le niveau de gravité. Fixe le délais d’attente et de réévaluation.

Grille intégrée dans le dossier patient

Traçabilité

La grille de priorisation à Bordeaux

Avant 2007 : priorisation subjective.En 2007 : groupe de travail PH+PDE.

Elaboration d’un outil en consensus àpartir de l’étude de grilles préexistantes.

Grille de priorisation à 5 niveauxmédecine - chirurgie

Niveaux de priorité• Stade V : Réanimation immédiate (SAUV)

Niveaux de priorité

• Stade IV : Prise en charge très urgente– Requiert une prise en charge médicale

immédiate hors gestes de réanimation.– Réévaluation toutes les 15mns maximum.

Niveaux de priorité

• Stade III : Prise en charge urgente– Etat clinique anormal pouvant s’aggraver– Réévaluation toutes les 30mns maximum

Niveaux de priorité

• Stade II: Prise en charge moins urgenteRéévaluation dans les 45 à 60 mns.

• Stade I: Consultation simpleou pb chronique

Si doute entre 2 niveaux de priorité, accorder celui qui permet l’évaluation médicale la plus rapide.

L’impact d’une grille de priorisation

• A Bordeaux : – Peu de recul, mais nette uniformisation et

amélioration du processus de triage.

• Présentation d’une étude marseillaise: M. Portas et al. Archives de pédiatrie 2006 :

– Meilleure organisation, meilleure gestion des flux.– Les patients les plus graves sont examinés en priorité.– Le triage influe plus sur l’ordre de prise en charge que sur la

durée d’attente globale.– Amélioration de la satisfaction des familles : explication du

déroulement des soins, des délais d’attente.

Comment nous améliorer? • Intérêt formation au triage :

– Régulière, de tout le personnel médical et paramédical.– Formation de la PAO élaborée par la SFMU.

• Intérêt de la réévaluation des grilles de priorisation : réévaluation de nos pratiques– Régulière.– En fonction de prises en charge cliniques récentes.

• Optimiser le triage:– Intégrer le degré de priorité sur le dossier de soin.– Créer des outils d’aide visuelle: « quick look », constantes

selon l’âge.– Informatisation du triage.

Conclusion

• La grille de priorisation permet une prise en charge optimale des patients les plus graves malgré l’augmentation du flux.

• La PAO est le 1° maillon d’une chaine de soins, son efficacité conditionne la prise en charge médicale.

• Une formation continue est nécessaire pour optimiser la priorisation.

Merci de votre attention.