Prise en charge du prématuré de moins de 33 semaines
Principales pathologies et prise en charge à la sortie
Pascal Boileau - Philippe Narcy Unité de Médecine Néonatale
CHI Poissy-Saint Germain en Laye.
La nutrition optimale est celle qui permet - de limiter les conséquences de l’interruption d’apports continus de nutriments par le placenta - d’assurer une croissance la plus proche de celle du fœtus de même terme
Nutrition artificielle (NA)
Nutrition Entérale (NE) : modalités « introduire le plus tôt possible »
Nutrition Parentérale (NP) : modalités « optimiser précocément »
Quand et jusque quand donner du LP ?
" Si maman n’allaite pas : relais LF/LP vers 32 SA ou 1200 g
" Poursuite LP jusqu’à 3000 g puis à 3-4 mois âge corrigé LA2
" Si maman allaite : enrichir LDSM vers 80 ml/kg/j bien toléré
" A domicile : poursuivre un à 2 biberons enrichis/j ou un à 2 biberons LP (ou LA2) / j
Complications de la Nutrition Artificielle (NA)
Les pathologies infectieuses!
" La prématurité accroît considérablement la fréquence et la gravité des infections bactériennes néonatales
!
" Grande fréquence des infections chez le prématuré dont les défenses immunitaires sont immatures
" Le prématuré peut être infecté par deux types d'infections bactériennes néonatales : ! 1-L'infection materno-fœtale précoce (IMF) 2-L'infection bactérienne secondaire = nosocomiale
L'infection bactérienne néonatale secondaire (nosocomiale)
" Survient après un délai de plusieurs jours après la naissance " Concerne jusqu’à 10% des grands prématurés
" Les germes sont surtout environnementaux (prothèses) :
infections pulmonaires chez un malade intubé-ventilé! infections sur cathéters centraux (80-90%) !
tableaux septicémiques (staphylocoques) ! troubles hémodynamiques allant jusqu'à l'état de choc, aggravation
respiratoire, ballonnement digestif. Le traitement antibiotique est urgent, l'ablation du cathéter n'est pas
obligatoire.! entérocolites ulcéro-nécrosantes! candidoses chez les 24-26 SA
Retard de croissance extra-utérin (RCEU)
" PN < 1500 g : environ 30 % deviennent RCEU à la sortie " d ’autant plus que faible âge gestationnel " Déficit cumulé énergie et protéines dans la première
semaine de vie " d’autant plus important que NP prolongée. " Rattrapage staturo-pondéral
60% à 1 an > 80% à 2 ans
L'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) :
La symptomatologie est de
gravité très variable. Complications chirugicales
Précoce = perforation Tardive = sténose
Résections intestinales + ou - étendue
Dysplasie broncho-pulmonaire
Définitions
" Insuffisance respiratoire à début néonatal prolongée par une oxygénodépendance au delà de 28 jours de vie
" Complication pulmonaire chronique de la détresse respiratoire du nouveau-né, de sa prise en charge, et de la (très) grande prématurité (également en l’absence de détresse respiratoire initiale)
" DBP : oxygéno-dépendance à 28 jours oxygéno-dépendance à 36 SPM (sévère)
Physiopathologie
chorioamniotite
Ureaplasma urealyticum
facteurs nutritionnels
ventilation O2
infection
DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP
canal artériel
? D B P
naissance prématurée
Que fait l’inflammation pulmonaire à moyen et long terme ?
" Fibrose pulmonaire
" Hypodéveloppement pulmonaire = diminution du capital alvéolaire
" Hyperréactivité bronchique résiduelle
" Risque de l’hypoxie chronique HTAP
Facteurs de risque de DBP sévère
" Limites de viabilité : 24-25 SA " RCIU majeur (moins de 750 g) " Hypodéveloppement pulmonaire (anamnios
prolongé) " Infection pulmonaire précoce " Pathologie respiratoire initiale sévère
(hémorragie pulmonaire..)
Profil évolutif habituel de la DBP
" Détresse respiratoire néonatale : 1-5 j " Lune de miel de quelques jours " Dégradation respiratoire secondaire progressive
(vers 10 j, max vers 3-4 sem) : augmentation des besoins en oxygène, des besoins ventilatoires tachypnée, tirage, pauses respiratoires, instabilité
" Phase de plateau durant 2-6 semaines " Amélioration progressive et guérison clinique
(sevrage O2 et VNI) autour de 33-35 SPM
Profil évolutif des DBP sévères
" Pas de véritable lune de miel (pas de possibilité d’extubation)
" Phase d’aggravation précoce " Phase de plateau (souvent > 2 mois) :
extrême instabilité, “bronchospasmes” besoins ventilatoires importants besoins en O2 > 30 %
" Amélioration lente, sevrage O2 au-delà de 36 SPM voire de 40 SPM
Prise en charge de la DBP au cours de l’hospitalisation
" Principes de prise en charge : ventilation " Corticothérapie postnatale tardive (> 21 j) " Traitement des bronchospasmes " Prévention des surinfections pulmonaires " Traitement de la rétention hydrosodée " Apports nutritionnels " Apprentissage de la tétée (oralité)
Modes de ventilation
" Limiter l’agression pulmonaire par la réduction du volotraumatisme et du barotraumatisme
" Ventilation conventionelle synchronisée aux efforts du patient (trigger) PEEP + 4-5 cm H2O (évite le collapsus alvéolaire) monitorage des débits (Te trop court-> distension)
calcul du volume courant (3 à 5 ml/kg) adaptée à l’oxymétrie de pouls
ne pas dépasser 95-96% de SaO2Tc en phase aiguë Tolérer des SaO2Tc entre 85 et 95 % en phase chronique (sauf
si HTAP : > 90 %) adaptée à la PCO2 transcutanée
hypercapnie permissive (< 60 mm Hg)
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Prévenir la DBP… Extubation
" La plus précoce possible " Relais par VNI (PPC nasale / Infant Flow®)
" Sevrage progressif de la PPC en VS sous air si possible sinon par lunettes nasales
Prise en charge de la DBP Apprentissage de la tétée
" Les troubles de « l’oralité » sont fréquents en cas de DBP sévère
" L’insuffisance respiratoire gêne tout effort de déglutition (± anorexie)
" Nécessité de stimulations progressives (patience…) voire d’une rééducation adaptée
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Problèmes fréquents chez les grands prématurés avec DBP
" Troubles de croissance Besoins énergétiques augmentés Rôle délètère de la corticothérapie Prise calorique gênée par l’insuffisance respiratoire, la rétention
hydro-sodée RCIU…
" Reflux gastro-oesophagien " Difficultés d’oralité " Brady-apnées jusqu’à un terme avancé " Hernies (prise en charge des hernies inguinales vers
4000g, sauf si étranglement) " Plagiocéphalie
Prise en charge de la DBP La sortie
" Quand ? Comment ? " Quels traitements ? " Les vaccins " Les conseils " Le suivi ultérieur
Préparation à la sortie
" Quand l’envisager ? DBP stabilisée à un niveau de soins minimum
O2 nasal à faible débit et discontinu (biberon, nuit) alimentation entérale exclusive médicaments PO ou inhalés
" Comment l’envisager ? Idéalement après l’enregistrement dune saturation nocturne continue pour décision de sevrage > 90% du temps, SaO2Tc > 90 %
Préparation à la sortie
" Vaccinations Calendrier habituel à partir de 2 mois d’âge réel Grippe à partir de 6 mois (en période hivernale, +
parents)
Prévention de la bronchiolite à VRS (Palivizumab) pendant les 5 mois de l’épidémie (oct - mars), jusque l’âge de 1 ou 2 ans) ↓ sévérité des bronchiolites et nombre de ré-
hospitalisations
TABLEAUX ENFANTS ET ADOLESCENTS BEH 2013
Préparation à la sortie
" Conseils Éviction du tabac Éviter les collectivités (crêches), contacts avec
des personnes malades (grippe, VRS…)
" Programmer le suivi ultérieur L’enfant doit sortir à domicile avec des RDV Suivi prolongé
Suivi ultérieur Devenir respiratoire
" Evolution naturelle de la DBP: régression des symptômes
" Formes initialement légères à modérées manifestations intermittentes (séquelles mineures)
" Formes initialement sévères suivi fréquent en consultation pour contrôler l’insuffisance
respiratoire et évaluer le risque de décompensation aiguë ne pas hésiter à traiter comme un asthme grave consultation avec un pneumopédiatre
Suivi ultérieur Le pneumopédiatre
" Il convient de le consulter si :
wheezing non contrôlé plus de 3 hospitalisations pour bronchiolite histoire évoquant un hypodéveloppement alvéolaire dans les formes initialement sévères
Suivi ultérieur Autre paramètres
" La croissance retard staturo-pondéral est fréquent :
lié aux troubles de l’alimentation lié à l’utilisation des corticoïdes
" L’évolution neurologique et le développement FDR de « retard psychomoteur » importance du suivi à long terme
DBP, devenir à long terme
" Risque de décès par DBP : aujourd’hui très faible
" Evolution possible vers un asthme du nourrisson, habituellement réversible < 2 ans
" Même pour les DBP sévères, la tendance est à l’amélioration pas d’insuffisance respiratoire définitive parfois déformation thoracique résiduelle
" Altérations EFR fréquentes (hyperréactivité bronchique) mais souvent sans symptomatologie clinique
Merci de votre attention