PRISE EN CHARGE D’UNE SUSPICION
D’HYPERSENSIBILITÉ ALLERGIQUE PERI-OPÉRATOIRE
JARP 2016
D’UNE SUSPICION
◦RCP-Prévention du risque allergique peranesthésique Mars 2011 SFAR –vol 30-n°3-p.207-328◦ travail de réactualisation des RPC « prévention du risque allergique
peranesthésique » publiées en 2002
◦Le choc anaphylactique, Février 2015 - Vol. 1 -n°1-p. 1-102, Mertes and Malinovsky
Cas clinique◦ Mr I , 35 ans, doit bénéficier d’une cholecystectomie sous AG.
◦ ATCD : ◦ sleeve gastrectomie sous AG il y a 10 mois◦ Amygdalectomie dans l’enfance
◦ Allergies◦ IODE◦ Nickel
◦ Traitements◦ Compléments vitaminiques
Quelle est votre attitude concernant la recherche des facteurs de risque d’allergie avant une prise en charge anesthésique?
Facteurs de risque allergique
◦ Patients allergiques à un des médicaments ou produits susceptibles d’être administrés pour l’anesthésie dont le diagnostic a été établi par un bilan allergologique.
◦ Patients ayant manifesté des signes cliniques évocateurs d’une allergie lors d’une précédente anesthésie
◦ Patients ayant présenté des manifestations cliniques d’allergie lors d’une exposition au latex quelles que soient les circonstances d’exposition.
◦ Enfants multi opérés et notamment pour spina bifida, myéloméningocèle en raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l’incidence élevée des chocs anaphylactiques au latex
◦ Patients ayant présenté des manifestations cliniques à l’ingestion d’avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, Ficus Benjamina… en raison de la fréquence élevée de sensibilisation croisée avec le latex
Facteurs de risque allergique ◦ Doivent être recherchés de manière systématique avant toute
anesthésie ◦ Pas de dépistage systématique d’une sensibilisation au(x)
médicament(s) et/ou produit(s) utilisé(s) en anesthésie avant une anesthésie ◦ par l’absence de connaissances suffisantes sur les valeurs prédictives positive et
négative ◦ des tests cutanés allergologiques◦ des examens biologiques dans la population générale
◦ conséquences néfastes en induisant un changement de technique non nécessairement adapté ◦ valeur faussement négative ou faussement positive ◦ rapport bénéfice/risque d’une telle pratique est inconnu
Cas clinique : Quelle est votre attitude concernant l’allergie à l’iode?
◦ L’allergie à l’iode n’existe pas◦ Eviter de poser la question sous cette forme…
◦ Les allergies qui existent : ◦ aux produits de contraste iodés◦ Avez-vous fait une allergie lors d’un scanner?
◦ À la Bétadine◦ Plus souvent des brulures◦ Attention à l’association avec les champs collants◦ Changer de désinfectant
◦ aux crustacés et aux poissons ◦ Pas de conséquences en péri-opératoire
◦ En précisant les circonstances, le patient explique qu’il a eu un bronchospasme et un œdème deslèvres et des paupières lors d’un scanner injecté il y a 5 mois. Depuis, on le considère allergique àl’iode…
Quelle est votre attitude concernant les allergies à l’iode et au nickel ?
! Informer le chirurgien de la suspicion d’allergie aux PDCI pour contre-indiquer la cholangiographie ou reporter le geste.! Idem pour Coronarographie, chirurgie vasculaire…
! Pour le nickel :! En cas de chirurgie orthopédique, informer le chirurgien
car les matériaux orthopédiques contiennent du nickel, du chrome et du cobalt.
! Titane! Prothèse recouverte
Le chirurgien prévoit de réaliser le geste sans cholangiographie et vous vous préparez à réaliser l’induction anesthésique en séquence rapide avec du propofol et de la célocurine, puis du sufentanil.
Erythème rouge homard
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Urticaire
Angioedème
Signes respiratoires40%Infiltration muqueuse, bronchoconstrictionRhinorrhée, obstruction nasale, toux sèche, œdème lingual, palatin,
hypopharynx, oropharynx, épiglotte, larynxBronchospasme : +++ sujet asthmatiqueDifficulté ventilatoire chez un intubé +++Désadaptation au ventilateurElévation des pressions d’insufflation
OAP : secondaire / troubles perméabilité capillairedéfaillance myocardique
Signes cardiovasculairesCaractère dramatique du choc anaphylactique +++Fréquemment le 1er signe observé, parfois le SEUL
Tableau de choc « classique »
Troubles excitabilité et de conductionIschémie ou nécrose myocardique
ACR (d’emblée, secondaire par choc prolongé, bronchospasme,spasme coronaire …)
Autres signes◦ Signes digestifs observés : ◦ contraction musculaire,◦ hypersécrétion intestinale◦ Hypersialorrhée, ◦ nausées, ◦ vomissements, ◦ diarrhée, ◦ douleurs abdominales
◦ Signes neurologiques (peu spécifiques, anoxie)◦ Céphalées, ◦ perte de connaissance, ◦ convulsion, ◦ incontinence sphinctérienne, ◦ syndrome pyramidal bilatéral,◦ retard de réveil)◦ Coma, séquelles graves, exceptionnels +++
Classification de Ring et Messmer (Lancet 1977)
◦ Description des signes cliniques est fondamentale
Grades de sévérité clinique des réactions anaphylactiques
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Choc anaphylactique◦ appel aide urgente : ne pas rester seul◦ arrêt si possible de l’injection du ou des produits injectés suspectés◦ Administration O2 et contrôle rapide des voies aériennes si nécessaire◦ Voie(s) veineuse(s) efficace(s)◦ ADRENALINE IV
◦ par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade◦ La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline ◦ Grade I : pas d’adrénaline ◦ Grade II : bolus de 10 à 20 μg◦ Grade III : bolus de 100 à 200 μg ◦ Grade IV : arret circulatoire = MCE
◦ ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 1 à 2 minutes, à renouveler ◦ augmentées rapidement les doses◦ Relais par adrénaline en perfusion continue : (0,05 à 0,1 μg·kg-1·min-1 )
◦ Remplissage vasculaire concomitant : cristalloides isotoniques (30 mL·kg-1) puis amidons (30 mL·kg-1) ◦ Décubitus dorsal, jambes surélevées◦ traitement symptomatique
◦ glucocorticoïdes◦ antihistaminiques H1
Point clé : titration de l’adrénaline◦ Fondamentale +++++◦ Tester rapidement la réponse hémodynamique◦ Pour tous les patients◦ Même chez un patient en état de choc (grade III)• Toxicité de l’adrénaline liée à l’absence de titration◦ Si 1 mg d’adrénaline en bolus :
Ø Poussée hypertensiveØ Crises convulsives Ø Ischémie myocardiqueØ Troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV)
Ø Déces
◦ Rapidité d’injection de l’adrénaline ◦ Fatal and near-fatal anaphylacic réactions to food in children and adolescents (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4)
Cas particuliers◦ BRONCHOSPASME◦ Salbutamol◦ si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère◦ salbutamol IV (Salbumol®) en bolus 100 et 200 μg en perfusion continue (5 à 25
μg·min-1) ◦ formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline◦ corticoïdes pas le traitement de première intention
◦ PATIENT TRAITE PAR β-BLOQUANTS ◦ augmenter la posologie d’adrénaline◦ inefficacité de l’adrénaline : glucagon (1 à 2 mg IVD) toutes les 5 minutes
◦ Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline :◦ Noradrénaline (0,1 μg·kg-1·min-1)
◦ Bridion si esmeron?
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Conduite du bilan diagnostique◦ réaliser des investigations ◦ immédiatement ◦ à distance
◦ pour déterminer ◦ le type de réaction immunologique IgE-dépendante ou non immunologique◦ agent causal ◦ une sensibilisation croisée s’il s’agit d’un curare
◦ L’anesthésiste-réanimateur doit :◦ S’assurer de la mise en œuvre des investigations, en partenariat avec une consultation
d’allergo-anesthésie ◦ Informer le patient sur la nature de l’accident et sur les recommandations qui en découlent ◦ Déclarer l’accident au centre régional de pharmacovigilance si un médicament est suspecté
ou au responsable de la matériovigilance de l’établissement si le latex est suspecté.
Bilan biologique immédiat ◦ Réalisation d’examens biologiques utiles au diagnostic
◦ mesure des taux circulants de tryptase et histamine◦ élévation de la tryptase sérique et l’histamine plasmatique augmente la
probabilité que la symptomatologie clinique soit liée à une réaction d’hypersensibilité immédiate
◦ une concentration normale n’exclut pas totalement le diagnostic Tryptase ß sérique tube sec (immunoradiométrie)
N < 12µg.l-1 et Anormal > 25 µg.l 1
puissant argument pour réaction de mécanisme immunologiquepic à 1-2h, détectable à H6, détectable post-mortem15 à 60 min grade I et II, 30 min à 2 h grade III et IV
Histamine sérique tube EDTA (radio-immunologie)N <10 nmol.l-1 , < 30 min grade I et II et > 30 min grade III et IV faux négatifs : MB rapide, grossesse, CEC (diamine-oxydase)
IgE spécifiques (RAST, RIA),dans le sérum du patient ions ammonium quaternaire (curare), le thiopental, propofol et le latex
Tubes à prélever ◦ histamine : prélèvement sanguin de 7 mL sur
tube EDTA
◦ Tryptase : sur tube sec ou EDTA
◦ Qd situation clinique maîtrisée
◦ idéalement dans l’heure qui suit le début des signes
◦ dosage des IgE : tube sec de 7 mL
◦ tubes doivent être transmis au laboratoire local dans les 2 h pour centrifugation
◦ plasma et sérum doivent être congelés à – 20 °C en plusieurs aliquotes
Nombre de prélèvements au CHU AMIENS
◦ 2014 : 106 prélèvements
◦ 2015 : 78 prélèvements
◦ Leucotriènes urinaires?
◦ Comment envoyer les résultats : séparément ou groupés?
PHARMACO-VIGILANCE
DECLARATION EXACTO
QUI PREVENIR ?! Orienter vers un allergologue dans tous les cas
! Dr PERQUIN pour le CHU 36008! [email protected]
! PHARMACOVIGLANCE 87092! [email protected]
LA CONSULTATION D’ALLERGOLOGIE
Les tests cutanés
Bilan secondaire◦ Recueil données cliniques / guide les investigations◦ Tests cutanés : IDR / prick-tests
interprétation des tests cutanés tient compte des contrôles négatif (sérum salé) et positif (codéine ou histamine)4-6 semaines après accident◦ Recherche d’IgE spécifiques
◦ Test de réintroductionconsentement éclairé AL et latex
Tests cutanés : pourquoi ?◦Médicaments du protocole + latex +
autres en fonction du délai de survenue◦ Reproduire à minima la symptomatologie
clinique◦ Si réaction immédiate : lecture à 20
minutes◦ Confirmer le mécanisme immunologique
: oui ou non◦ Confirmer la responsabilité médicament
injecté : oui ou non◦ Rechercher une réactivité croisée :
curares 70 %
Les résultats de l’enquête allergologique
◦ compte rendu doit figurer dans le dossier médical du patient◦ Le double de celui-ci est adressé par l’allergologue au centre régional
de pharmacovigilance ◦ double de ce compte rendu et une « carte d’allergie » sont remis au
patient.◦ conclusions sont transmises au patient par l’anesthésiste-réanimateur
prescripteur (document écrit)◦ Le patient doit être encouragé à porter ce document écrit ainsi que sa
« carte d’allergie » à proximité de ses papiers d’identité◦ Les conseils en matière en matière de technique et indication
anesthésique ne peuvent émaner que d’anesthésistes-réanimateurs
ET Mr I..
ET Mr I..◦ Hypersensibilité allergique au latex ◦ Réaction pdt le scanner
◦ Hypersensibilité allergique à la célocurine
◦ Hypersensibilités allergiques croisées esmeron, norcuron
◦ Absence d’Hypersensibilité allergique aux produits de contraste iodés
Mme DAllergie atracurium croisée cisatracurium
Risque allergique en anesthésie◦ mortalité des réactions d’hypersensibilité immédiate allergiques peranesthésiques : 3 à 9 % selon les pays
◦ morbidité ◦ la plus sévère s'exprime par des séquelles anoxiques cérébrales◦ Incidence pas précisément connue
◦ Substances responsables des réactions allergiques immédiates◦ curares : 60 % ◦ latex : 19 %◦ hypnotiques : 4 %◦ Antibiotiques : 13 % ◦ substituts du plasma 3 %◦ Morphiniques 1 % ◦ anesthésiques locaux : exceptionnelle ◦ halogénés : aucune publiée ◦ autres substances : aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaïne, héparine, bleu patenté...
CONCLUSION
Conclusion◦ Symptomatologie clinique +++◦ Fréquence sous évaluée : Y penser !
◦ Réactions non limitées aux agents anesthésiques◦ But TTT
◦ interruption contact allergène ◦ moduler effets médiateurs◦ pas de délai pour ADRENALINE
Conclusion◦Bilan biologique
◦Consultation d’allergo-anesthésie◦ Enquête approfondie allergologique◦ Carte d’allergique +++◦ Information du patient (risque,nom du médicament , conséquences,
…)
◦Déclaration de pharmaco-vigilance
INSISTER sur…◦ Adrénaline même quand cardiopathie ischémique◦ Adrénaline même chez la femme enceinte et lever du syndrome cave
◦ Retard thérapeutique grève le pronostic◦ Titration de l’adrénaline