Factori de prognostic în cancerul de ovar
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Gr. T. Popa”
Iaşi
TEZA DE DOCTORAT
FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN CANCERUL DE OVAR
REZUMAT
Coordonator ştiinţific: Prof. Dr. Gheorghiţă Costăchescu
Doctorand:
Mihaela Camelia Tîrnovanu Asistent universitar, medic primar
- 2008 -
Factori de prognostic în cancerul de ovar
2
CUPRINS
Capitolul I
Introducere ........................................................................................................................................6
1.1.Definiţie ......................................................................................................................................6
1.2. Incidenţa tumorilor de ovar .......................................................................................................6
1.3. Incidenţa cancerului ovarian ......................................................................................................7
Capitolul II
Date de anatomia ovarului ................................................................................................................9
2.1. Structura ovarului .................................................................................................................. ..10
2.2. Ovogeneza .............................................................................................................................. 11
2.3. Dezvoltarea foliculului ovarian .............................................................................................. 12
Capitolul III
Dezvoltarea embriologică a ovarului ...............................................................................................15
3.1. Glandele genitale .....................................................................................................................15
3.2. Canalele genitale .....................................................................................................................17
3.3. Dezvoltarea ovarului ...............................................................................................................18
Capitolul IV
Carcinogeneza ovariană
4.1. Generalităţi ..............................................................................................................................21
4.2. Există leziune premalignă în cancerul de ovar? ......................................................................25
4.3. Factori de risc în cancerul ovarian ..........................................................................................26
4.4. Implicaţii genetice în cancerul ovarian ...................................................................................34
4.5. Biologia moleculară în cancerul ovarian ................................................................................41
Capitolul V
Date clinice în cancerul de ovar ......................................................................................................52
5.1. Simptome .................................................................................................................................52
5.2. Manifestări paraneoplazice ......................................................................................................53
5.3. Examenul clinic .......................................................................................................................54
5.4. Screening .................................................................................................................................56
5.5. Examene complementare ........................................................................................................ 62
Factori de prognostic în cancerul de ovar
3
5.6. Diagnosticul diferenţial ..........................................................................................................74
5.7. Stadializare în cancerul de ovar ..............................................................................................88
5.8. Diagnostic histopatologic ....................................................................................................... 91
Capitolul VI
Strategii terapeutice în cancerul ovarian .........................................................................................95
6.1. Tratamentul chirurgical ...........................................................................................................96
6.2. Chimioterpia ..........................................................................................................................103
6.3. Radioterapia ...........................................................................................................................112
6.4. Imunoterapia ..........................................................................................................................114
6.5. Terapia stadială în cancerul de ovar ......................................................................................115
6.6. Abordări noi terapeutice ........................................................................................................117
Capitolul VII
Aprecierea prognosticului pentru cancerul ovarian .......................................................................121
7.1. Factori clinicopatologici ........................................................................................................121
7.2. Markeri tumorali serologici ...................................................................................................122
7.3. Markeri tumorali tisulari ........................................................................................................124
7.4. Factori noi în studiu ...............................................................................................................128
7.5. Citoreducţia tumorală secundară şi terţiară ...........................................................................129
7.6. Schema de chimioterapie aplicată .........................................................................................130
PARTEA PERSONALĂ
Capitolul VIII
Scopul lucrării ...............................................................................................................................131
Capitolul IX
Factori clinicopatologici ................................................................................................................135
9.1. Material şi metodă...................................................................................................................135
9.2. Rezultate..................................................................................................................................142
9.3. Discuţii....................................................................................................................................209
Capitolul X
Factori de prognostic în cancerul de ovar
4
Markeri evidenţiaţi prin analiză imunohistochimică.......................................................................215
10.1. Markeri genetici moleculari...................................................................................................223
10.2.Markeri ai proliferării.............................................................................................................261
Capitolul XI
Markeri tumorali.............................................................................................................................285
Interleukina-6, interleukina-11, osteopontin, CA125
11.1.Material şi metodă..................................................................................................................286
11.2.Rezultate.................................................................................................................................291
11.3.Discuţii...................................................................................................................................298
LDH peritoneal şi seric
11.4.Material şi metodă..................................................................................................................306
11.5. Rezultate................................................................................................................................306
11.6.Discuţii...................................................................................................................................311
Capitolul XII
Tipul de tratament..........................................................................................................................314
12.1. Material şi metodă................................................................................................................314
12.2. Rezultate...............................................................................................................................318
12.3. Discuţii.................................................................................................................................339
Capitolul XIII
Concluzii........................................................................................................................................352
Bibliografie....................................................................................................................................358
Lucrări publicate............................................................................................................................390
Factori de prognostic în cancerul de ovar
5
DATE GENERALE
Cancerul ovarian este o tumoră ce se dezvoltă într-o proporţie de 80-90% din epiteliul de
suprafaţă al ovarului, putându-se dezvolta din orice tip celular din structura ovarului. În cadrul
cancerului ovarian epitelial 75% este seros, 20% mucinos, 2% endometrioid, sub 1% cu celule clare,
sub 1% tumoră Brenner şi restul tumori nediferenţiate. Tumora este diagnosticată mai frecvent la
femei cu vârste între 55-59 ani. Alături de tumorile maligne există tumorile borderline (cu potenţial
malign redus), un grup de neoplazii diferite de cele benigne sau maligne. Potenţialul lor evolutiv
este enigmatic, patogenia lor neclară, comportamentul lor clinic controversat, mai ales pentru tipul
seros, care este dealtfel şi cel mai des întâlnit.
Prin absenţa unor simptome notabile precoce cancerul ovarian este denumit şi „ucigaşul
tăcut”. Fiind localizate profund, chiar şi creşterile moderate ale volumului ovarelor nu determină
simptome caracteristice.
Cancerul ovarian are un prognostic nefavorabil datorită diagnosticării în 70% din cazuri în
stadiu avansat. Rata recurenţelor după tratamentul iniţial este de 60%(Ozols1999). Se pare că
supravieţuirea la 5 ani a crescut de la 39% la 43 % şi media supravieţuirii de la 29 la 39luni după
introducerea Cisplatinului în tratament şi opţiunea pentru o conduită chirurgicală mai agresivă.
Introducerea Paclitaxelului în 1990 a îmbunătăţit semnificativ răspunsul iniţial complet de la 31%
la 51%, iar supravieţuirea de la 24 la 38luni (McGuire 1996).
Deşi s-au făcut numeroase progrese în ultimii 20 de ani în înţelegerea biologiei şi abordării
terapeutice a cancerului epitelial ovarian, toate acestea nu au un impact major pe termen lung asupra
supravieţuirii pacientelor. Aceasta, în parte, poate datorită insuficientei aprecieri a multiplilor şi
variabililor factori de prognostic care contribuie la evoluţia pacientelor cu cancer ovarian şi alegerii
inadecvate a opţiunilor terapeutice. Neluarea în considerare a factorilor de prognostic duce la
interpretarea eronată a trialurilor terapeutice. Aceste probleme sunt recunoscute şi în ultima decadă
s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi posibili de prognostic,
dar şi pentru încorporarea factorilor cunoscuţi de prognostic clinicopatologici în modele
multivariabile, care ar putea prevede mai bine evoluţia pacientelor. Cu câteva excepţii, este încă o
cale lungă de parcurs pentru individualizarea tratamentului pacientelor cu cancer ovarian în
concordanţă cu riscul de recidivă şi beneficiile terapeutice.
Factorii de prognostic sunt definiţi ca fenotipuri corelate cu supravieţuirea. Aceştia reflectă în
general biologia intrinsecă a tumorii, capacitatea pacientei cu morbiditate asociată de a interacţiona cu
Factori de prognostic în cancerul de ovar
6
comportamentul tumoral şi tratamentul stabilit, impactul tipului de tratament stabilit (efectul acestuia
asupra tumorii şi pacientei)
Absenţa unui program efectiv de screening, mortalitatea ridicată determinată de această
boală, stadiul avansat în momentul diagnosticului impun cuantificarea unor factori de prognostic
pentru a stabili o conduită corespunzătoare în vederea creşterii supravieţuirii acestor paciente, ceea
ce justifică alegerea acestei teme de studiu.
PARTE PERSONALĂ
În ultima decadă s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi
posibili de prognostic, dar şi pentru încorporarea factorilor cunoscuţi de prognostic clinicopatologici în
modele multivariabile, care ar putea estima mai bine evoluţia pacientelor. Este un merit incontestabil
capacitatea de a fi capabil de a estima cu acurateţe evoluţia şi a stabili un tratament în concordanţă cu
factorii de risc individuali şi cei potenţiali benefici. Stabilirea înainte de începerea tratamentului a
răspunsului sau rezistenţei individuale la drogurile citotoxice ar putea fi utilă pentru selecţia
tratamentului.
Cu câteva excepţii, este încă o cale lungă de parcurs pentru individualizarea tratamentului
pacientelor cu cancer ovarian în concordanţă cu riscul de recidivă şi beneficiile terapeutice. Ca scop al
cercetării, factorii de prognostic pot ajuta la identificarea subgrupurilor de paciente cu prognostic
nefavorabil special şi alertarea noastră pentru a utiliza noi alternative terapeutice pentru aceste
paciente. Este important a stabili un echilibru între creşterea beneficiului tratamentului şi
minimalizarea riscurilor acestuia.
Factorii de prognostic pot fi grupaţi după Friedlander astfel:
Clinicopatologici
- Stadiul FIGO
- Capsulă ruptă (stadiu precoce)
- Densitate aderenţe (stadiu precoce)
- Grading
- Tip histologic
- Boală reziduală
- Ascita
- Citologia peritoneală
- Statusul pacientei (boli asociate)
- Vârsta
Histologie cantitativă
Factori de prognostic în cancerul de ovar
7
- Ploidia ADN
- Indexul activităţii mitotice
- Procentul volumului epitelial
- Aria nucleară (deviaţia standard)
Markerii proliferării
- faza-S
- PCNA
- Ki67
- Timidin sintetaza
Markeri tumorali
- CA125
- CA54/61
- LDH
- CPK-BB
- CSF-1
Tratament asociat
- echipă multidisciplinară
- regim bazat pe cisplatin
- asociere cisplatin-paclitaxel
Markeri genetici moleculari
- Her-2-neu
- P53
- BCL-2
- NM23
- BRCA1
Markeri ai rezistenţei la droguri
- GST pi (glutation S transferaza pi)
- MRP
- LRP
- mMDR1 (multidrog rezistence)
- ERCC
- Laminina
- Catepsina D
Factori variabili
- tetranectina
Factori de prognostic în cancerul de ovar
8
- creşterea clonogenică
- receptori hormonali
În practică cei mai utilizaţi sunt factorii clinicopatologici. Scopul lucrării este de determina cât
mai mulţi dintre aceşti factori şi a realiza corelarea lor, pentru a aprecia cât mai corect decizia
terapeutică şi evoluţia pacientelor cu cancer ovarian. Pentru a avea date cât mai exacte despre paciente
am analizat prospectiv toate cazurile. Perioada de studiu a fost ianuarie 2003- decembrie 2007. Din
totalul de 920 tumori ovariene cu tratament chirurgical în Clinica I şi II Obstetrică- Ginecologie Iaşi,
163 au fost maligne.
Capitolul IX
FACTORI CLINICOBIOLOGICI
Având în vedere că specialitatea pe care o am este una clinică, primii factori luaţi în
considerare pentru a aprecia prognosticul pacientelor din studiu au fost cei clinicopatologici.
7.1. MATERIAL ŞI METODĂ
La cele 163 cazuri am obţinut date anamnestice utilizând o fişă de lucru pentru toate
pacientele. Toate cazurile au fost analizate prospectiv. Aceste fişe de lucru au inclus informaţii legate
de vârstă pacientă la internare, vârstă la instalare menarhă şi respectiv menopauză,utilizarea de
contraceptive, număr de sarcini (naşteri şi avorturi), luni de alăptare, istoric medical al pacientei şi
istoric familial de cancer. A fost estimat şi indicele de masă corporală, fiind apreciată obezitatea la un
indice de peste 27,9kg/m².
Pacientele au fost grupate funcţie de vârstă astfel: sub 35 ani, 35- 39, 40-44, 45-49, 50-54, 54-
59, 60- 64, 65- 74 şi peste 75. Am urmărit aspectele intraoperatorii la aceste cazuri, buletinele
anatomopatologice şi evoluţia ulterioară a 63 dintre cazuri.
După intervenţia chirurgicală piesele operatorii au fost fixate 24 ore în formaldehidă 4%, iar
apoi blocurile au fost fixate la parafină. Ţesutul tumoral a fost tăiat în felii de 0,5cm grosime.
Secţiunile colorate cu hematoxilină-eozină au fost de 4μm şi au fost analizate pentru diagnostic şi
morfometrie. În fiecare caz cu diferenţiere redusă epiteliul obţinut prin secţionarea tumorii primare a
fost selectat pentru alte analize cantitative. Zonele cu necroză, inflamaţie şi calcificări au fost evitate.
Toate lamele analizate histologic au fost citite de medicii anatomopatologi ai Maternităţii”Cuza-
Vodă”. Acolo unde erau dubii de diagnostic lamele au fost studiate de toţi cei 3 medici pentru a
formula o concluzie pertinentă şi cât mai exactă.
Stadiul FIGO (I, II, III, IV) cu substadiile a fost analizat alături de gradingul tumoral (1 = bine
diferenţiat, 2 = moderat diferenţiat şi 3 = slab diferenţiat) , tipurile histologice (seros, mucinos,
endometrioid, cu celule clare, Brenner malignă, epitelial mixt, nediferenţiat, epitelial neclasificat, din
Factori de prognostic în cancerul de ovar
9
cordoane sexuale stromale, cu celule germinale, neclasificat nonepitelial). Am inclus de asemenea în
studiu şi tumorile borderline, pentru care stadializarea s-a făcut separat.
Volumul rezidual tumoral a fost documentat de protocoalele operatorii prin aprecierea celui
mai mare diametru tumoral de peste sau sub 2cm.
Cantitate de ascită a fost apreciată ca absentă, redusă (sub 150ml) şi crescută (peste 150ml). La
108 cazuri cu cancer ovarian am evaluat citologia lichidului peritoneal. Lichidul a fost recoltat în
timpul chirurgiei primare din cavitatea abdominală inferioară. Dacă nu a fost prezent lichidul
de ascită la laparotomie, s-a practicat lavajul cavităţii peritoneal cu 20ml soluţie salină şi apoi s-a
aspirat lichidul pentru citologie. Evaluarea a inclus aprecierea celularităţii, aranjamentului celulelor şi
aspectul fundalului. Criteriile de malignitate au fost: anomalii nucleare, mărirea nucleului, hipercromia
şi nucleolii anormali. Aspectul benign include modificări hiperplazice sau reactive ale celulelor
mezoteliale. Aspectele citologice au fost interpretate fără a şti tipul histologic al tumorilor. Pentru
cazurile cu stadiu precoce a fost solicitată interpretarea citologiei în timpul intervenţiei chirurgicale
pentru a decide necesitatea administrării de cisplatin intraperitoneal la finalul intervenţiei chirurgicale.
Am realizat prelucrarea statistică univariabilă şi multivariabilă a acestor factori clinicopatologici,
pentru a aprecia semnificaţia lor pentru prognosticul cancerului ovarian. Am exclus din studiu cazurile
cu tumori maligne secundare ovariene precum şi cazurile cu diagnostic stabilit numai pe baza
semnelor clinice.
7.2. REZULTATE
Distibuţia cazurilor în cei 5 ani ai studiului a fost cea reprezentată în tabelul 7:
2003 2004 2005 2006 2007 Total
Cazuri cancer ovar 29 34 32 34 34 163
Tumori ovar benigne 122 145 157 190 243 857
Tumori de ovar 151 179 189 224 277 920
Tab. 7. Distribuţia anuală a cancerului ovarian
După cum se observă numărul pacientelor cu cancer de ovar a fost relativ constant în fiecare
an, spre deosebire de cel al tumorilor ovariene benigne care este în continuă creştere. Tumorile maligne
au reprezentat 17,71% din totalul tumorilor ovariene tratate chirurgical în cei 5 ani.
7.2.1.Vârsta
A fost cuprinsă între 14 şi 83 ani cu o medie de 54 +/- 13,8 ani. Cea mai mare incidenţă a fost
la paciente cu vârste între 45- 59 ani - fig. 175. Peak- ul de vârstă a fost situat la grupa 50-54 ani –
18,4%. Pentru tumorile borderline media de vârstă este mai mică – 37 ani, cu lumite între 21-69 ani.
Pacientele cu vârste mai tinere (sub 45 ani) au o supravieţuire mai bună, poate datorită faptului
că sunt diagnosticate în stadii precoce sau prezintă tumori cu malignitate redusă. Este posibil să fie
Factori de prognostic în cancerul de ovar
implicat un răpuns imunologic de apărare diferit. Tinerele paciente au avut o supravieţuire de 100% în
toate stadiile pe când supravieţuirea în populaţia generală este de numai 40%.
Cele două grupe nu pot fi comparate statistic deoarece în grupa de femei sub 45 ani nu a
decedat nici o pacientă în intervalul de supraveghere 3luni – 5ani.
7.2.2. Statusul pacientei
Pacientele cu patologie asociată au un prognostic rezervat deoarece există un risc anestezic mai
mare şi intervenţia chirurgicală nu poate fi prelungită astfel încât să fie respectate criteriile oncologice
de citoreducţie tumorală. De asemenea patologia asociată influenţează tratamentul adjuvant citostatic,
aceste paciente neputând uneori tolera toate cele 6 cicluri de chimioterapie, fie schema de citostatice
trebuie modificată în funcţie de toxicitatea acestora. Dintre cele 163 cazuri 104 nu au avut patologie
asociată. Cele 59 femei cu patologie asociată în mare parte- 76,27% au avut o singură boală asociată.
42 paciente au avut hipertensiune arterială, cea mai frecventă patologie în lotul de studiu. De remarcat
6 cazuri cu alt cancer asociat (2 cancer de col- exocol şi respectiv 1 caz endocol, 2 cancer de
endometru şi 1 limfom) şi 2 cazuri la care cancerul ovarian a fost diagnosticat pe sarcină, 1 caz cu
borderline de tip seros şi celălalt cu stadiu I acelaşi tip histologic.
7.2.3.Volumul tumoral iniţial
Am decis analiza volumului tumoral cu limita de diferenţiere de 10cm deoarece aceasta este
limita dimensiunii chisturilor ovariene la care intervenţia chirurgicală se impune. Majoritatea
pacientelor cu cancer ovarian au prezentat tumori cu dimensiuni de peste 10cm – 79,8% fig. 190.
Aceasta poate sugera că atunci când diagnosticăm la o pacientă un chist ovarian de peste 10cm există o
mare probabilitate ca acea tumoră să fie malignă.
Fig. 190
Am încercat corelarea statistică dintre volumul tumoral şi stadiul tumoral (cele 4 stadii mari şi
tumorile borderline). Surprinzător este faptul că deşi ne-am aştepta ca pentru stadiile precoce şi
tumorile borderline dimensiunea tumorii să fie mai redusă, din contra pentru acestea cea mai mare
proporţie au avut dimensiunea de peste 10cm. De altfel cel mai mare procent pentru tumori de
dimensiuni mari a fost pentru stadiul II- 100% şi stadiu I- 78,6% - tabel 6. Putem concluziona că
dimensiunea tumorii nu este corelată direct de stadiul tumoral. Se observă însă că pentru cancer
ovarian într-o proporţie de 66,7% tumorile au avut dimensiuni de peste 10cm, ceea ce confirmă că 10
Factori de prognostic în cancerul de ovar
tumorile ovariene mari au o mare probabilitate de a fi maligne. Însă şi 86,7% din tumorile borderline
au avut dimensiuni peste 10cm.
După cum este prezentat în grafic (fig. 191) şi tumori de dimensiuni mici pot fi agresive şi sunt
diagnosticate în stadiu avansat. Aşadar volumul tumoral nu este un factor independent de prognostic.
Fig. 191
Pentru tipul histologic seros şi mucinos şi pentru tumorile din celule germinale procentul
tumorilor de peste 10cm şi peste a fost uşor mai mare – 79,2% faţă de 75,8% şi respectiv 3,8% faţă de
3%. Pentru celelalte tipuri de tumori epiteliale şi tumorile dezvoltate din cordoane stromale proporţia a
fost uşor crescută pentru tumorile mai mici de 10cm – 15,2% faţă de 11,5% şi respectiv 6,1% faţă de
5,4%. Pentru tumorile de granuloasă dimensiunea tumorii chiar peste 5cm este factor nefavorabil de
prognostic – toate cele 7 cazuri au fost mai mari de 10cm.
Tab. 17. Testul Chi pătrat
Valoarea df Semnificaţie (asimptotic)
Testul Pearson Chi pătrat .390(a) 3 .942
N umăr cazuri valide 163
a 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.21.
Testul chi pătrat – tabel 17 arată că nu există semnificaţie statistică între tipul histologic şi
volumul tumoral (condiţiile de minim pentru aplicarea testului sunt îndeplinite, valoarea minimă este
peste 1).
7.2.4. Stadiul bolii
În cazul cancerului ovarian stadializarea poate fi precizată numai după intervenţia chirurgicală,
de aceea poate fi denumit stadiu „patologico-chirurgical”. Cazurile pot fi împărţite în 2 grupe, stadiu
precoce (I şi II) şi stadiu avansat (III şi IV). Stadializarea corectă este esenţială pentru ca pacientele să
11
Factori de prognostic în cancerul de ovar
urmeze tratamentul optim pentru boala lor. Această grupare a stadiilor este importantă deoarece
prognosticul este semnificativ mai bun pentru stadiul precoce. Având în vedere evoluţia nefastă a
cancerului ovarian diagnosticat în stadii avansate cea mai bună strategie de „tratament” este
diagnosticarea în stadii precoce când cazurile au un răspuns mai bun la tratament. Pentru stadiile I şi II
trebuie discutat tipul histopatologic, gradingul tumoral, prezenţa aderenţelor peritumorale dense, ascita
în cantitate crescută şi ruptura intraoperatorie a chistului.
Câteva aspecte intraoperatorii şi piese operatorii de la pacientele din studiu pentru a ilustra
stadiile tumorale I şi II - fig. 193, 196.
Fig. 193. SE – Stadiul IC – aspect macroscopic al celor 2 ovare cu vegetaţii
externe şi secţiune ovar stâng
a- tumoră ovar drept cu vegetaţii externe b- uter şi ovar stâng
Fig. 196. TM- stadiu IIC
Pentru stadiul avansat importante pentru prognostic sunt vârsta pacientei, statusul pacientei,
tipul histologic, substadiul, tumora reziduală şi tipul de chimioterapie administrat (fig. 201).
Fig. 201. ST - stadiul IIIC ambele ovare şi infiltrat tumoral retrouterin
12
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Am grupat iniţial pacientele pe grupe mari de stadii, incluzînd şi o a 5-a categorie, cea a
tumorilor borderline. Numărul femeilor cu stadiu I a fost aproape egal cu cel al celor cu stadiul III.
41,1% paciente au fost diagnosticate în stadiu precoce, iar 40,5% în stadiu tardiv – fig. 202.
S-a constatat în studiu că în ultimii 3 ani o mare parte din paciente sunt diagnosticate precoce datorită
adresabilităţii mai mari a femeilor pentru examenul ecografic pelvin, acesta putând ridica suspiciunea
malignităţii. Un număr important de cazuri - 30 au fost cu tumori borderline.
Fig. 202
Fig. 203
Din acest grafic reiese faptul că pentru stadiul I cele mai multe paciente au fost depistate în
stadiul IA spre deosebire de cele cu stadiul III diagnosticate în stadiul IIIC – fig. 203.
Tab. 22 Percentile
25.0% 50.0% 75.0% Grupe Stadializare Estimate Eroare
Std Estimate Eroare Std Estimate Eroare
Std
Precoce 15.000 . 15.000 . 15.000 .
Avansat 18.000 .961 11.000 4.793 4.000 2.496
Global 18.000 .771 11.000 6.548 4.000 2.817
13
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Din tabel 22 putem concluziona că pentru stadiu avansat 25% din paciente vor deceda în 4
luni, 50% în 11 luni şi 75% în 18 luni.
Pentru pacientele cu stadiu precoce 25% au avut recidivă la 24 luni, la 33 luni 50% din ele au
prezentat recidivă, iar la 48 luni 75% au recidivă. Acest interval este mai redus pentru femeile cu
stadiu avansat: la numai 7 luni au recidivă 25%, la 12 luni 50% şi la 22 luni 75%. Este posibilă
asocierea între intervalul liber de boală şi grupele stadializare.(fig. 205)
Fig. 205
7.2.5. Tipul aderenţelor
Pentru stadiul I şi II un factor important este prezenţa sau absenţa aderenţelor peritumorale şi
dacă sunt prezente felul lor, laxe sau dense. Am grupat pacientele diagnosticate în stadiu precoce în 2
mari grupe: fără aderenţe sau aderenţe laxe şi cealaltă cu aderenţe dense.
Fig. 215.
Pentru stadiul I majoritatea cazurilor nu au avut aderenţe sau acestea au fost laxe – 61,82%, iar
pentru stadiul II aderenţele au fost în mare parte dense – 83,33% (fig. 215). Acest fapt denotă că există
o corelaţie între stadiu şi tipul aderenţelor. Tipul aderenţelor poate influenţa un alt factor de prognostic
– ruptura intraoperatorie a capsulei tumorale, deoarece în cazul unor aderenţe dense în momentul
adeziolizei creşte riscul de ruptură.
14
Factori de prognostic în cancerul de ovar
7.2.6. Ruptura acccidentală a capsulei intraoperator
Acesta este un alt factor de prognostic important pentru pacientele diagnosticate în stadiu
pecoce. Deşi dezideratul intervenţiei chirurgicale este de a extirpa tumora intactă, pentru a evita
diseminarea celulelor maligne intraperitoneal ( principiul „vasului închis”) ruptura capsulei poate
surveni accidental.
Datele privind ruptura capsulei intraoperator sunt controversate. Îngrijorarea în această situaţie
este aceea că astfel creşte stadiul la IC şi IIC. Valoarea prognostică a acestui fapt este neclară. Pentru
tumorile de tip mucinos stadiul I, cu G3, invazie infiltrativă şi capsulă ruptă intraoperator sunt factori
puternici de predicţie pentru recidivă. Pentru tumora de granuloasă supraviuţuirea este influenţată
negativ de ruptura tumorii.
Atât pentru stadiu I cât şi II în cea mai mare parte tumorile au fost extirpate fără eclatarea
acestora – 75,4%. Consider acest factor important pentru prognostic deoarece la cazurile cu ruptura
capsulei intraoperator, cu citologie malignă absentă in lichidul peritoneal recoltată la începutul
intervenţiei chirurgicale, aceasta se pozitivează prin acest accident. Pentru stadiul II ruptura capsulei
intraoperator a fost prezentă într-o porporţie oarecum mai mare – 33,33% faţă de 23,64% pentru stadiu
I (fig. 216). Aceasta poate fi explicată de aderenţele mai dense mai frecvent întâlnite la stadiul II.
Fig. 216. Corelaţia între stadiu tumoral şi ruptura capsulei tumorale
7.2.7. Citoreducţia tumorală (volumul tumoral restant)
Acest parametru intră în discuţie numai pentru stadiile avansate de cancer ovarian. Am ales ca
limită a ţesutului restant valoarea de 2cm, deşi în unele lucrări este luat în discuţie chiar volumul
tumoral restant de numai 1cm. Citoreducţia tumorală atât primară cât şi cea secundară prelungesc
supravieţuirea şi intervalul liber de boală. Se pune problema unei citoreducţii optimale pentru cazurile
cu stadiu avansat. La cazurile analizate aceasta a fost realizată la 16cazuri cu stadiu III şi IV. La alte 45
paciente acest deziderat nu a putut fi obţinut. Pentru stadiul III ţesutul tumoral restant de peste 2cm a
fost la 69,2% din cazuri, iar pentru stadiul IV la toate cazurile. Aşadar pentru stadiul avansat la 73,8%
15
Factori de prognostic în cancerul de ovar
din cazuri volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală a fost de peste 2cm. Punctual diferenţa
este evidentă. Valoarea statisticii prin nivelul de semnificaţie confirmă acesată diferenţă între proporţii.
La testul chi pătrat valoarea minimă aşteptată este de 2,36, mult peste valoarea de 1, iar p =
0,053 aşadar foarte aproape de 0,05. Această valoare ne permite să acceptăm o asociere puternică între
stadiul III şi IV şi volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală.
7.2.8. Tipul histologic
Am realizat mai întâi o grupare în detaliu a tipurilor histologice la cazurile din studiu. Tipul
seros a predominat net fiind diagnosticat la 94 cazuri, urmat de tipul mucinos la 22 paciente şi tipul
mixt (seros şi mucinos) la 12 cazuri (fig. 218). Întrucât dispersia cazurilor ar fi fost prea mare datorită
multitudinii tipurilor anatomopatologice ale cancerului ovarian, am considerat mai utilă gruparea pe
tipuri mari histologice pentru o mai bună prelucrare statistică
Fig. 218.
Tab. 39 Tip histologic
Număr
cazuri Procent
Epiteliale 148 90.8
Cordoane stromale 9 5.5
Celule germinale 6 3.7Valid
Total 163 100.0
Fig. 219
Şi în studiul meu proporţia cea mai mare a cancerelor ovariene a fost reprezentată de tumorile
epiteliale - fig. 219, tabel 39. În prelucrarea statistică ulterioară vom utiliza o clasificare histologică
restrânsă pentru a nu introduce prea multe variabile în calcul.
16
Factori de prognostic în cancerul de ovar
7.2.9. Gradingul tumoral
Adenocarcinomul de tip seros bine diferenţiat este compus din celule ce amintesc de epiteliul
trompelor Fallop. Tumorile bine diferenţiate sunt solide şi chistice cu papile în spaţiu chistic şi pe
suprafaţă.Tumorile seroase cu grad redus de diferenţiere sunt mase solide, friabile, multinodulare cu
necroză şi hemoragie.
Pentru tipul endometrioid pacientele cu G1 şi G2 au supravieţuire mai bună decât pentru G3.
Pentru androblastom gradingul se bazează pe gradul de diferenţiere tubulară a celulelor Sertoli
(scade cu creşterea gradingului) şi a cantităţii de stromă gonadală primitivă (creşte cu creşterea
gradingului). Numărul celulelor Leydig scade cu creşterea gradingului. Elementele heterologe şi/sau
aspectul retiform pot fi văzute în toate dar mai ales în variantele bine diferenţiate.
La cazurile studiate incidenţa cea mai mare a avut-o gradingul G3 – 69cazuri (42,3%), deci
tumorile cu diferenţiere redusă, ceea ce dovedeşte agresivitatea tumorală, dar acest fapt trebuie corelat
cu stadiul.(fig. 272) Cea mai mare importanţă o are gradingul pentru stadiu I în luarea deciziei de a
administra sau nu chimioterapie postoperator.
Fig. 272
Corelând stadiul tumoral cu gradingul am obţinut faptul că pacientele cu stadiu I au mai
frecvent grading G1, iar pentru stadiul III avem mai frecvent G3, ceea ce indică agresivitatea tumorală.
G1 a fost prezent 91,7% la cazurile cu stadiul I faţă de 0% pentru stadiile III şi IV. Şi G2 a fost prezent
61,5% în stadiulI şi numai 26,9% în stadiul III şi doar 3,8% pentru stadiul IV. G3 a fost prezent 62,3%
în stadiul III, faţă de numai 18,8% în stadiul I. Pentru stadiu I gradingul tumoral are o mare importanţă.
7.2.10. Ascita şi citologia peritoneală
17
Ascita prin ea însăşi este un factor nefavorabil de prognostic, pacientele cu cantitate mare de
lichid în momentul intervenţiei chirurgicale având stare influenţată imediat postoperator prin
decompresiunea abdominală bruscă şi prin spolierea masivă proteică datorată evacuării ascitei. Acestea
necesită îngrijire postoperatorie specială. 38,7% femei au fost fără ascită şi 22,7% au avut cantitate
redusă, factor favorabil de prognostic.(fig. 277)
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 277.
Exfolierea celulelor cancerului ovarian în cavitatea peritoneală este cea mai importantă cale de
extindere şi poate fi diagnosticată prin examenul citologic. Astfel citologia malignă este un factor
independent de prognostic în cancerul de ovar. Citologia peritoneală se recoltează din fluidul
peritoneal în timpul procedurii de stadializare. Dintre femeile cu stadiu precoce la care s-a recoltat
citologie peritoneală doar 2 au avut citologie malignă, iar pentru stadiul avansat 58 faţă de 18 cu
citologie benignă.
Fig. 281.
Graficele arată creşterea timpului de supravieţuire pentru grupul cu ascita sub 150ml (fig. 281). 7.2.11. Invazia vasculolimfatică
După noua stadializare pentru cancerul ovarian este importată doar prezenţa sau absenţa
invaziei vasculoloimfatice, bineînţeles prezenţa acesteia fiind un factor de agresivitate tumorală –
fig.183. La lotul analizat invazia a fost prezentă la 84 cazuri (51,53%) – fig.182.
Fig. 182.
Fig. 183. Invazie vasculolimfatică x20
18
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Corelând invazia vasculolimfatică cu stadiul constatăm prezenţa acesteia de doar 19% la
pacientele cu stadiul I şi 1,2% la cele cu tumori borderline, faţă de 59,5% (50/57cazuri) la cele cu
stadiul III şi la toate cazurile cu stadiu IV. Aceasta poate justifică într-un fel stadiul avansat în
momentul diagnosticului, la aceste paciente agresivitatea tumorală fiind mai mare.
Pentru cancerul ovarian de tip seros şi mucinos invazia vasculolimfatică a fost prezentă şi
absentă în proporţii relativ egale, 67 şi respectiv 61 cazuri. Pentru celelalte tipuri de cancer epitelial
invazia a fost prezentă la 14 cazuri faţă de numai 6 cazuri la care a fost absentă, ceea ce indică o
agresivitate tumorală mai mare a acestor tipuri histologice. La toate cazurile dezvoltate din cordoanele
sexuale stromale invazia vasculolimfatică a fost absentă fapt ce indică încă o dată prognosticul
favorabil al acestora. Pentru tumorile maligne din celule germinale absenţa invaziei a fost uşor mai
mare decât prezenţa, agresivitate depinzând de tipul tumorii.
Dintre femeile cu invazie vasculară la nivelul tumorii ovariene 25% au prezentat recidivă la 7
luni şi 75% la 24 luni, în timp ce acelea fără invazie vasculară au avut interval liber de boală mai mare.
Tabel 78 Comparaţii globale
Chi-Square df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 4.617 1 .032
Test of equality of survival distributions for the different levels of invazie vasculara.
Evaluare este semnificativă statistic 0,032– pentru invazie vasculară prezentă ne aşteptăm la
un timp scurt până la apariţia recidivei – tab. 78.
Fig. 299
Şi reprezentarea grafică scoate în evidenţă că intervalul liber de boală este influenţat de invazia
vasculolimfatică tumorală (fig. 299).
19
Factori de prognostic în cancerul de ovar
20
Capitolul X
MARKERI EVIDENŢIAŢI PRIN ANALIZĂ IMUNOHISTOCHIMICĂ
Imunohistochimia permite identificarea substraturilor proteice în ţesuturi pe baza reacţiei
antigen - anticorp, care se poate vizualiza microscopic prin încorporarea unei substanţe potrivite.
Metoda se aplică în mod curent pe secţiuni preparate pentru examinarea în microscopia optică.
Pentru ca substraturile să poată fi evidenţiate, trebuie păstrate în asemenea manieră încât
grupele antigenice să fie disponibile pentru reacţia cu anticorpii specifici. Anticorpii trebuie să aibă
afinitate mare şi să reacţioneze doar cu substanţa investigată şi trebuie să fie complet marcaţi pentru
ca sistemul să fie eficient.
Înainte de a alege un anticorp este util să se ştie dacă acesta va reacţiona cu antigenul în
condiţiile de fixare şi procesare ale sistemului în care se lucrează.
Obstacole majore în tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sunt diagnosticul în stadii
avansate şi rezistenţa la chimioterapie. Sunt necesari parametri mai buni de predicţie a pacientelor care
nu vor răspunde la chimiotarapie, pentru a institui de la început o schemă de tratament mai agresivă.
Acest obiectiv a determinat investigarea în cadrul studiului meu a markerilor genetici moleculari şi ai
markerilor proliferării. Aceşti markeri nu au fost studiaţi riguros până acum pentru cancerul ovarian şi
de aceea trebuie clarificat aportul lor înainte de a-şi găsi aplicaţii clinice. Sper că aceşti factori vor
avea aplicaţii practice pentru estimarea prognosticului şi aprecierea răspunsului la terapie a pacientelor
cu cancer de ovar.
10.1.MARKERI GENETICI MOLECULARI
Dezvoltarea cancerului este un proces evolutiv în mai mulţi paşi care implică mutaţii, deleţii şi
supraexpresia câtorva gene ce participă la stimularea sau inhibarea ciclului celular.
Cele mai multe modele de prognostic propuse în literatură nu includ factorii biologici. Totuşi
este nevoie de folosirea altor markeri pentru cancerul ovarian, care să permită identificarea unor
subpopulaţii de paciente a căror boală evoluează diferit de majoritatea pacientelor şi pot beneficia de
mijloace terapeutice adaptate.
Este necesară o mai bună înţelegere a biologiei cancerului ovarian pentru a întrezări
potenţialele implicaţii clinice şi ţintele moleculare pentru terapie. Este importantă studierea p53, care
joacă un rol de pivot în inducerea apoptozei şi Bcl-2, un inhibitor al apoptozei, pentru tumorile
ovariene maligne în stadiu avansat, ştiut fiind prognosticul nefavorabil al acestor paciente în mare parte
datorită dezvoltării chimiorezistenţei, în încercarea înbunătăţirii acestuia.
Un antigen tumoral specific atractiv în cancerul ovarian este proteina p53 frecvent
supraexprimată sau mutantă. Alte posibile ţinte antigenice ca Her-2/neu şi MUC-1 sunt mai puţin
frecvent exprimate de celulele cancerului ovarian.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
21
Din păcate până în prezent nu există nici un studiu care să identifice un marker biologic, care
să indice cu acurateţe prognosticul pacientelor cu cancer ovarian avansat.
Alterarea p53 este considerată ca unul dintre cei mai importanţi factori responsabili de
rezistenţa la citostatice în cancerul ovarian, în speţă la compuţi platinaţi, deoarece rezistenţa la
paclitaxel cu interesarea apoptozei este independentă de p53. Pe de altă parte taxanii acţionează prin
inhibarea dinamicii microtubulilor şi investigând activitatea mitocondrială prin Bcl-2 putem aprecia
efectul taxanilor. Taxanii se leagă de subunităţile β-tubulin cu întreruperea turnover-ului normal al
microtubulilor şi blocarea ciclului celular în faza M cu formarea de mitoze aberante şi activarea
mecanismelor de moarte celulară. Celulele care nu exprimă Bcl-2 sunt rezistente la apoptoza indusă de
paclitaxel.
Dintre markerii genetici moleculari am analizat prin metode imunohistochimice Bcl-2, p53 şi
Her-2-neu. Scopul studiului a fost stabilirea semnificaţiei individuale prognostice a acestor factori
precum şi analiza combinării acestor factori pentru a putea identifica pacientele cu un prognostic mai
bun din grupul celor cu prognostic nefavorabil ( cancer avansat).
Ideal pentru aprecieria valorii prognostice a acestor markeri tumorali ar fi existenţa unui lot de
studiu care să nu primească tratament adjuvant, ceea ce nu este deontologic posibil. Aceast neajuns ar
putea fi minimalizat prin administrarea aceluiaşi regim de citostatice la întreg lotul de studiu ceea ce nu
este de asemenea posibil în practică. De aceea valoarea reală prognostică a acestor factori nu poate fi
interpreată cu exactitate.
10.1.1.Material şi metodă
Toate probele au fost recoltate la laparotomie înainte de a fi iniţiată chimioterapia. Prelucrarea
imunohistochimică s-a realizat la laboratorul de imunohistochimie, în cadrul disciplinei de
Imunohistochimie Clinică, din Policlinica nr. 1. Intervalul de supravieţuire a fost calculat de la data
diagnosticului histopatologic până la ultimul control clinic sau decesul pacientei determinat de o cauză
corelată cu prezenţa cancerului ovarian.
Am încercat să corelăm markerii moleculari cu vârsta pacientelor sub şi peste 45 ani pentru a
explica prognosticul mai bun al celor diagnosticate sub 45 ani. Studiul a evaluat importanţa variabilelor
clinice şi patologice corelate cu markerii moleculari pentru prognosticul pacientelor.
Bcl-2 a fost prima genă identificată (1988) ca parte a procesului apoptotic.Familia Bcl-2 include
determinanţi importanţi ai apoptozei celulare şi se divide în proteine cu efect pro-apoptotic (Bax, Bak,
Bok, Bcl-Xs) şi antiapoptotice (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1, Bcl-W). Membrii acestei familii pot interacţiona
unul cu celălalt, formând homo- şi heterodimeri, iar raportul proteinelor anti- versus pro- apoptoză
determină senzitivitatea celulară la stimuli apoptotici. Bcl-2 are abilitatea de a forma canale ionice în
membranele mitocondriale şi poate astfel prin reglarea permeabilităţii membranei intracelulare să
Factori de prognostic în cancerul de ovar
22
menţină supravieţuirea celulară. Proteina Bcl-2 are o masă moleculară relativă de 26kd, codificată pe
cromozomul 18.
Date preclinice sugerează că manipularea pragului apoptotic prin alterarea expresiei proteinelor
Bcl-2 poate afecta abilitatea chimioterapiei de a induce moartea celulară. Apare riscul supraexpresiei
Bcl-2 sau Bcl-Xl cu determinarea creşterii rezistenţei celulare la chimioterapie, prin inhibarea marcată
a apoptozei indusă de citostatice, iar cea a BAX determină chimiosensibilitate. Ipoteza că,
chimiorezistenţa poate fi mediată parţial de fenotipul apoptotic celular, câştigă tot mai mulţi adepţi,
ceea ce m-a determinat să studiez acest aspect la un lot de paciente cu cancer ovarian. Astfel poate fi
apreciat riscul de chimiorezistenţă al acestora, factor nefavorabil de prognostic.
Am utilizat anticorp monoclonal de şoarece Anti-Uman oncoproteină bcl-2 clona: 124, firma
DAKO, număr de cod N1587. Gena Bcl-2 este compusă din 2 exoni ce codează proteine similare, Bcl-
2 alpha (26kD) şi Bcl-2 beta (21kD), care diferă numai prin porţiunea terminală carboxil. Marcajul
pentru Bcl-2 este perinuclear.
P53 este o fosfoproteină nucleară de 53kd a cărei genă TP53 este situată pe braţul scurt al
cromozomului 17. De obicei mutaţiile au loc la nivelul exonilor 5-9. Este implicată în replicarea
celulară, cu rol de „gardian al genomului”, de monitorizare a integrităţii ADN în timpul diviziunii
celulare. Determină supresia creşterii celulare. Mutaţii ale genei supresoare tumorale p53 au ca rezultat
o proteină anormală şi supraexpresia acesteia (cu timp de înjumătăţire mare ce permite detectarea
imunohistochimică), cea mai frecventă anomalie genetică observată în multe cancere, inclusiv în
cancerul ovarian. Probele imunohistochimice au fost apreciate ca fiind pozitive numai când
modificările nucleare (colorare maronie a nucleului celular) au fost prezente semnificativ, respectiv
peste 10% din celulele maligne.
Am utilizat anticorpi monoclonali de şoarece Anti-Uman p53, DO-7, firma DAKO, număr de
cod – N1581, cu timp de incubare 10 min. Reactivul secundar a fost ser de viţel fetal diluţia 1:500.
Marcajul pentru p53 este nuclear. P53 este pozitiv pentru o exprimare procentuală de peste 5%.
Her-2 ( human epidermal growth factor receptor 2) Familia receptorului factorului epidermal uman
de creştere (EGFR) joacă un rol important în proliferarea celulară, diferenţiere, apoptoză şi migraţie şi
include Her-1, Her-2, Her-3 şi Her-4. Dimerizarea şi autofosforilarea acestor receptori ai
tirozinkinazei este evenimentul cheie al semnalului de transducţie. Supraexpresia Her-1 şi Her-2 a fost
raportată ca fiind prezentă în cancerul ovarian epitelial. Proto-oncogena Her-2 este situată pe
cromozomul 17 la q12-21. Este interesant de studiat prezenţa Her-2 la pacientele cu stadiu avansat (III
şi IV) şi grading tumoral crescut, pentru a putea aprecia dacă la aceste paciente este utilă asocierea
terapeutică de tratament specific acestui marker molecular (trastuzumab –Herceptin) în încercarea de a
optimiza răspunsul la tratament. Am ales pentru studiu Her-2 pentru că supraexpresia acesteia se pare
că este un factor predictiv pentru răspunsul la chimioterapia de primă linie la pacientele cu debulking
Factori de prognostic în cancerul de ovar
23
suboptimal. Un alt motiv a fost faptul că acest paramentru este controversat în ceea ce priveşte rolul
prognostic pentru cancerul epitelial ovarian.
Am utilizat anticorpi policlonali de iepure Anti-Uman oncoproteină c-erbB-2, firma DAKO,
număr de cod A0485, timp de incubare 30 min la o diluţie de 1:100. Interpretarea se face în contextul
istoricului clinic al pacientei şi a altor teste diagnostice. Marcajul pentru Her-2 este membranar.
Reactivitatea a fost definită prin natura reactivităţii membranare (deloc – 0, focal – 1, întrerupt – 2,
continuu – 3). O valoare de 3 indică supraexpresia clară a Her-2.
Pentru metoda CISH suplimentară de amplificare a statusului Her-2 la cazurile Her-2 2+ am
utilizat kit Zymed SpoT- Light, număr de cod 84- 0146. Interpretarea se face în contextul istoricului
clinic al pacientei şi trebuie interpretat de un anatomopatoplg calificat. Acest kit este cu specificitate
mare eliminând secvenţele repetitive aflate în acizii nucleici umani, permiţând evaluarea aberaţiilor
genetice microscopic, utilizând detecţia cromogenică. Metoda permite detecţia amplificării genice,
translocaţiei cromozomiale şi numărul cromozomului utilizînd reacţia convenţională la peroxidază pe
ţesut parafinat fixat cu formalină cu o grosime de 4-5µm. Esenţa metodei CISH constă în abilitatea
acizilor nucleici din probă de a hibridiza in situ de legare cu secţiuni specifice de acid nucleic
complementare din ţesutul analizat. Prin hibridizare se permite vizualizarea în contextul morfologiei
ţesutului din jur, astfel încât anatomopatologul poate vizualiza morfologia ţesutului simultan cu
aberaţia genetică. Tumorile cu amplificare pozitivă prezintă peste 10 semnale nucleare, iar cele cu
amplificare redusă au 5- 10 semnale nucleare. Lipsa amplificării se consideră când sunt prezente numai
3-5 puncte în aria examinată (polysomie) sau 1-2 puncte (diploidie).
. 10.1.2.Rezultate
Bcl-2 a fost pozitiv la numai 4 cazuri din 30 – 13,3%, dintre care 3 cazuri stadiu III şi 1caz
stadiu IC tip endometrioid. Alte 9 cazuri cu stadiu III au fost negative pentru bcl-2.
În lotul martor cele mai multe din ovarele normale (79%, 11/14) şi toate tumorile benigne
(100%, 11/11) au prezentat imunoreactivitate pozitivă.
Am evaluat corelaţia Bcl-2 cu stadializarea tumorală după excluderea cazurilor de borderline –
tab. 80. Aceste 4 cazuri cu borderline au avut toate Bcl-2 negativ.
Tabel 80 Bcl-2 analizat din total cazuri studiate
Cases
Studiat Nestudiat Bcl-2 Total
N Procent N Procent N Procent
Bcl2 * Grupe Stadializare 26 16.0% 137 84.0% 163 100.0%
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Tabel 81 Bcl-2 - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Precoce AvansatTotal
Cazuri 13 9 22Negativ
% 59.1% 40.9% 100.0%
Cazuri 1 3 4Bcl-2
Pozitiv % 25.0% 75.0% 100.0%
Cazuri 14 12 26Total
% 53.8% 46.2% 100.0%
Deşi ne-am fi aşteptat ca la cazurile cu stadiu precoce Bcl-2 să fie pozitiv totuşi la 13/14 cazuri
expresia a fost negativă. Pentru stadiile precoce ar indica chimiorezistenţă dacă Bcl-2 ar fi
supraexprimat, dar acest fapt nu a fost studiat. Pentru cazurile cu stadiu avansat însă Bcl-2 negativ
prezent la 9/12 cazuri indică chimiorezistenţa – tab. 81. De aceea la aceste cazuri este important tipul
de citostatic utilizat, fiind necesară o chimioterapie mai agresivă.
Fig. 300 Corelaţia între expresia Bcl-2 şi stadiu tumoral
Scăderea apoptozei corelată cu supraexpresia Bcl-2, ar trebui să determine creşterea masei
tumorale şi să scadă pierderea de celule. Aşadar bcl-2 inhibând apoptoza, scade proliferarea tumorilor
solide ( celelele nu mor, dar nici nu se pot divide), determinând încetinirea creşterii tumorale cu
prognostic favorabil. În cazurile avansate Bcl-2 negativ arată creşterea agresivităţii tumorale pentru
stadiile avansate (fig. 300).Aspectul imunohistochimic pentru Bcl-2 este exemplificat în (fig. 301, 302)
24 Fig. 301. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv Fig. 302. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv
Factori de prognostic în cancerul de ovar
În celule netransformate tumoral nivelul p53 este redus deoarece timpul de înjumătăţire a
acestei proteine native este redus, pe când multe din proteinele p53 mutante sunt mult mai stabile şi
astfel pot fi detectate prin metode imunohistochimice, atestând mutaţia genetică.
Mutaţia p53 apare apare la 66,6% din cazurile cu cancer ovarian, 20 din cele 30 cazuri la care a
fost analizată. Cele 10 cazuri la care supraexpresia proteinei mutante pentru p53 a fost considerată
negativă (negativă sau prezentă la numai 5% din celulele maligne) au fost tumori în stadiu I – 7 cazuri
sau borderline – 2 cazuri şi 1caz stadiu III B tip seros. Pentru tumorile cu mutaţia p53 pozitivă valoarea
procentuală a variat între 10 - 35%. Aceste cazuri au fost în stadiu III - 15 cazuri, IIC – 1caz şi stadiu I
– 4 cazuri – tab. 89. Toate cele 4 cazuri cu stadiu I au fost de tip seros, ceea ce arată că tipul seros chiar
în stadiu precoce celular, este în stadiu avansat la nivel molecular .
Tabel 89 P53 % - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Borderline I II III Total
Cazuri 2 7 0 1 10 Negativ
% 20.0% 70.0% .0% 10.0% 100.0%
Cazuri 0 4 1 15 20 P53 %
Pozitiv % .0% 20.0% 5.0% 75.0% 100.0%
Cazuri 2 11 1 16 30 Total
% 6.7% 36.7% 3.3% 53.3% 100.0%
Supraexpresia p53 este mai puţin întâlnită la pacientele cu tumori borderline (numai 5% din
celulele maligne pozitive) decât la cele cu cancer ovarian invaziv. Numărul de cazuri cu p53 analizat
este insuficient pentru o corelaţie cu grupele de stadiu grupate astfel. Aceasta se deduce din minimul
prezentat prin aplicarea testului Chi pătrat ce este în valoare de 0.33 (mai mic ca valoarea 1) deci nu
putem avea încredere în statistica calculată Chi pătrat.
Prin regrupare s-a obţinut o valoare minimă mai mare ca cea precedentă dar tot sub 1, ceea ce
nu ne permite să considerăm valide rezultatul testului aplicat. Reanalizăm datele eliminând cele 2
cazuri cu tumori borderline.
Tabel 94 P53 % - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Precoce AvansatTotal
Cazuri 7 1 8 Negativ% 87.5% 12.5% 100.0%
Cazuri 5 15 20 P53 %
Pozitiv % 25.0% 75.0% 100.0%
Cazuri 12 16 28 Total % 42.9% 57.1% 100.0%
25
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Astfel 75% din cazurile cu p53 pozitiv au fost în grupa de femei cu cancer ovarian avansat şi
numai 25% în grupa femeilor cu stadiu precoce – 5 cazuri – tab. 94. Aceste 5 femei deşi au fost
depistate în stadiu precoce pot avea evoluţie nefavorabilă pentru că prezintă chimiorezistenţă la
compuşi platinaţi şi la aceste cazuri se impune fie administrarea de taxol în loc de cisplatin, fie
asocierea celor două citostatice.
Tabel 95 Test Chi pătrat
Valoare df Semnificaţie
asiptotică
Pearson Chi-Square 9.115(b) 1 .003
Număr de cazuri analizate 28
a Computed only for a 2x2 table
b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.43.
De această dată se observă o semnificaţie statistică, ceea ce înseamnă că proporţiile de cazuri
pentru grupele create diferă mult între ele. Astfel pentru cazurile de stadializare precoce domină
procentul P53 negativ, iar pentru grupa de stadializare avansată domină procentul P53% pozitiv – tab.
95, fig. 304. Deci riscul de a dezvolta chimiorezistenţă este mai mare pentru pacientele cu stadiu
avansat., însă acest fapt un trebuie neglijat nici la cazurile cu stadiu precoce.
Fig. 304.Corelaţia expresiei p53 cu stadiul tumoral
Exemplific la cazurile studiate evidenţierea expresiei p53 la analiza imunohistochimică –
marcaj nuclear ( fig. 305, 306, 307).
Fig. 305.Chistadenocarcinom p53 pozitiv 10% Fig. 306. Acelaşi caz 40x
26
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 307. p53 pozitiv 5% (considerat negativ)
Fig. 308. Corelarea p53 cu gradingul tumoral Fig. 309. Corelaţia expresiei p53 cu volumul
tumoral restant Reprezentarea grafică arată că supraexpresia p53 se corelează cu pierderea diferenţierii
histologice – 11 cazuri G3 şi 9 cazuri G2 ( nici un caz nu a avut G1) (fig. 308). Pozitivitatea p53 nu se
corelează cu volumul tumoral restant. Am realizat şi reprezentarea grafică a corelaţiei p53 cu volumul
tumoral restant (fig. 309).
O altă conexiune studiată a fost între expresia p53 şi invazia vasculară la nivelul tumorii.
Aceasta s-a efectuat pentru toate cele 30 cazuri la care s-a determinat p53 – tab. 102.
Tabel 102 P53 din total cazuri studiate
Cazuri
Studiate Nestudiat p53 Total
N Procent N Procent N Procent
P53 % * invazie vasculară
30 18.4% 133 81.6% 163 100.0%
Tabel 103 P53 % - invazie vasculară
invazie vasculară
Absentă PrezentăTotal
Cazuri 5 5 10Negativ
% 50.0% 50.0% 100.0%
Cazuri 4 16 20P53 %
Pozitiv % 20.0% 80.0% 100.0%
Cazuri 9 21 30Total
% 30.0% 70.0% 100.0%
La cazurile cu invazie vasculară absentă p53 a fost pozitiv la 4 cazuri şi negativ la 5 cazuri ceea
ce nu indică o diferenţă semnificativă. În schimb din cele 21 cazuri cu invazie vasculară prezentă p53
a fost pozitiv la 16 cazuri, ceea ce indică o agresivitate tumorală foarte mare – tab. 103.
27
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Supraexpresia p53 poate fi considerat şi ca factor independent de predicţie pentru
supravieţiurea redusă. Expresia crescută a p53 nu se corelează cu prezenţa boli reziduale. Mutaţiile
p53 afectează prognosticul cancerului de tip endometrioid, dar nu şi pe cel al carcinomului cu celule
clare. Supravieţuirea pacientelor cu p53 negativ a fost de 60 luni, în timp ce pentru pacientele pozitive
a fost de numai 40 luni. Supravieţuirea a fost definită ca interval între momentul diagnosticului iniţial
şi deces.
Tabel 105 Corelaţia Bcl-2 - P53 %
P53 %
Negativ PozitivTotal
Cazuri 10 9 19Negativ% 52.6% 47.4% 100.0%
Cazuri 0 1 1Bcl-2
Pozitiv % .0% 100.0% 100.0%
Cazuri 10 10 20Total % 50.0% 50.0% 100.0%
Multe studii recente au scop evaluarea interacţiuni dintre cele două gene reglatoare ale
apoptozei şi carcinogeneză. Absenţa expresiei p53 şi prezenţa expresiei Bcl-2 se asociază cu
îmbunătăţirea supravieţuirii. Această regulă nu a fost regăsită la lotul de 20 paciente - tab. 106 la care
s-a determinat simultan p53 şi Bcl-2, deoarece 10 paciente cu expresia p53 absentă au avut şi Bcl-2
negativ. Celelalte 9 cazuri, care au fost cu stadiu avansat, au prezentat p53 pozitiv cu Bcl-2 negativ,
fapt care demonstrează agresivitatea tumorală – tab. 105.
Apoptoza joacă un rol crucial în cancerele ovariene, dar reglarea ei se face prin modalităţi ce
diferă de ţesuturile nonneoplazice. Observaţiile noastre privind diferitele alterări moleculare explică
cumva diversitatea fenotipică a cancerelor ovariene şi permit o mai bună înţelegere a progresiei
tumorale pentru aceste tumori.
Puţine paciente cu cancer ovarian au prezentat supraexpresia Her-2. Scorul 3+ a fost prezent
doar la 4 cazuri din 30. Exemplific aspecte ale Her-2 la cazurile studiate (fig. 311,312, 315,316)
Fig. 311. Her–2 negativ Fig. 312.MM -62 ani Carcinom nediferenţiat
Her-2 1+, neg
28
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 315.Carcinom nedif. Her-2 focare 3+ Fig. 316. Chistadenocarcinom Her-2 2+
Dacă abordăm problema ca la cancerul mamar, cazurile cu Her-2 2+ sunt discutabile privind
utilitatea administrării de Herceptin. De aceea se impune o metodă suplimentară de studiu
imunohistochimic CISH (hibridizare in situ cu cromogen), care indică amplificarea sau nu a Her-2.
Amplificarea Her-2 la CISH clasează statusul markerului ca fiind pozitiv şi determină astfel plasarea
cazului alături de cele cu Her-2 3+. Exemplific un caz cu amplificare moderată Her-2 la CISH evaluat
cu obiectiv 40x (fig. 317).
Fig. 317. Status Her-2 intratumoral pozitiv la CISH Şi pentru Her-2 am evaluat corelaţia cu stadiul tumoral păstrând gruparea în stadiu precoce şi
avansat , fără a introduce în analiză tumorile borderline, pentru o mai bună prelucrare statistică.
Her-2 a fost analizat pentru 27 cazuri cu cancer de ovar invaziv , 16,6% din totalul de 163 cazuri.
Tab. 112 Her2 - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Precoce AvansatTotal
Cazuri 8 3 11Negativ
% 72.7% 27.3% 100.0%
Cazuri 2 9 112+
% 18.2% 81.8% 100.0%
Cazuri 1 4 5
Her2
3+ % 20.0% 80.0% 100.0%
Cazuri 11 16 27Total
% 40.7% 59.3% 100.0%
29
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Cele două grupe de paciente cu stadiu precoce şi stadiu avansat au fost diferite ca număr de
paciente, 11 şi respectiv 16. Diferenţele sunt totuşi semnificative observîndu-se o proporţie mare de
Her-2 negativ pentru stadiul precoce – 72,7% şi procent ridicat de Her2 + şi 3+, 81,8% din determinări
şi respectiv 80%, pentru stadializare avansată – tab. 112.
Tabel 113 Test Chi pătrat
Valoare df Semnificaţie asimptotică
Pearson Chi-Square 7.871(a) 2 .020
Număr cazuri analizate 27
a 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.04.
Testul Chi pătrat are semnificaţie statistică, valoarea minim aşteptată fiind 2,04, iar p= 0,020.
Aşadar la aceste cazuri cu Her-2 intens exprimat pentru stadiu avansat ar trebui studiat răspunsul
terapeutic la Herceptine, similar cu cazurile de cancer mamar . Studierea expresiei Her-2 pentru
pacientele cu cancer ovarian ar putea avea implicaţii terapeutice, cu o eventuală îmbunătăţire a
prognosticului acestor paciente
Din graficul următor reiese o preponderenţă a Her-2 cu valoare 2+ şi 3+ la grupul cu invazie
vasculară prezentă (fig. 320).
Fig. 320.
Am estimat corelarea expresia p53 simultan cu expresia Her-2 şi invazia vasculară tumorală.
Tabel 120 P53 la cazurile cu Her-2 şi invazie vasculară
Cazuri
Studiat Nestudiat p53 Total P53 %
N Procent N Procent N Procent
Negativ Her-2 * invazie vasculară 7 70.0% 3 30.0% 10 100.0%
Pozitiv Her-2 * invazie vasculară 10 50.0% 10 50.0% 20 100.0%
30
Factori de prognostic în cancerul de ovar
31
Din cazurile cu Her-2 exprimat asociat cu invazie vasculolimfatică tumorală p53 a fost
negativ la 7 cazuri şi pozitiv la 10 cazuri – tab. 120. Aceste 10 paciente cu toate 3 condiţiile întrunite
sunt apreciate ca având o evoluţie nefavorabilă având în vedere că agresivitatea mare tumorală se
asociază cu chimiorezistenţa.
10.1.3.Discuţii
Deşi câteva studii în literatură explorează impactul satusului Bcl-2, p53, şi Her-2 în cancerul
ovarian, rezultatele sunt contradictorii, dar cele mai multe studii au inclus serii mici de paciente sau
populaţii heterogene, cu respectarea stadiului bolii ca parametru de urmărire a tratamentului.
Marx a constatat asocirea prezenţei expresie Bcl-2 (30%) şi factori favorabili de prognostic pentru
cancerul ovarian, iar prezenţa Bax (47%) s-a asociat cu evoluţie clinică nefavorabilă, mai ales dacă de
asociază cu Bcl-2 negativ. Aceasta demonstreză că alterarea echilibrului Bax/Bcl-2 poate influenţa
evoluţia clinică prin dereglarea programului de moarte celulară şi alterarea senzitivităţii la
chimioterapie.(1) Astfel este susţinută importanţa absenţei expresiei Bcl-2 privind chimiorezistenţa
( 26 cazuri din care 9 cazuri cu stadiu III au fost Bcl-2 negative).
Baekelandt prezintă o frecvenţă a pozitivităţii Bcl-2 de 39% pentru stadiu III, nu acelaşi fapt
constatat la cazurile studiate – numai 5,1%, cu amendamentul că nu au fost testate toate cazurile cu
stadiu III, însă din cele 12 cazuri analizat numai 1/3 au fost pozitive. Autorul constată o creştere a
supravieţuirii pentru pacientele cu stadiu avansat la care p53 este negativ, iar Bcl-2 este pozitiv, dar nu
se îmbunătăţeşte răspunsul la citostatice. Analiza univariabilă pentru supravieţuire a acestui studiu
apreciază mediana pentru vârstă (p = 0,0192), stadiu FIGO (p < 0,0001), tipul histologic (p = 0,0066),
grding (p < 0,0001), ascita (p =0,003), boala reziduală (p < 0,0001), expresia p53 (p = 0,0017) expresia
Bcl-2 (p = 0,0021) ceea ce arată o corelaţie semnificativă cu supravieţuirea.(2)
Chan în studiul său constată 1/3 din tumorile maligne pozitive pentru Bcl-2, dar scorul de
imunopozitivitate (calculat prin înmulţirea procentajului de pozitivitate în celule cu intensitatea
pozitivităţii semnalului) a fost de numai 0,9 ± 0,3 faţă de 4,2 ± 1,2 pentru ovarul normal şi 8,7 ± 1,1
pentru tumorile benigne ovariene. La lotul analizat nu s-a făcut acest scor de imunopozitivitate. Se pare
că imunopozitivitatea variază şi cu stadiul tumoral astfel tumorile cu stadiul I au pozitivitate 30%,
stadiul II 27%, iar stadiul III numai 7%. Legat de influenţarea răspunsului la citostatice Baekelandt
afirmă că Bcl-2 pare să influenţeze răspunsul la Ciplatin, dar nu şi pe cel la Paclitaxel.
Un studiu in vitro însă realizat de Ferlini şi colab a constatat că supraexpresiei Bcl-2 este un
mecanism de creştere a rezistenţei la Paclitaxel. După incubarea mitocondriei izolate în prezenţa
paclitaxelului după inhibarea statusului respirator al acesteia legarea citostaticului s-a realizat 18,6
±2,1 cpm/µg de proteine, iar după stimularea statusului respirator legarea a crescut la 163,2±46,7
cpm/µg de proteine. Valoarea cpm după imunoprecipitarea Bcl-2 a fost de 62,8 ori mai mare decât a
anticorpilor de control, ceea ce indică că Bcl-2 influenţează legarea paclitaxelului. Tot în sprijnul
Factori de prognostic în cancerul de ovar
32
chimiorezistenţei la pacientele cu supraexpresia Bcl-2 vine şi constatarea cuantificării
imunohistochimice pentru Bcl-2 de 6,6 ± 7,8 la cazurile din grupul cu rezistenţă la paclitaxel faţă de
43,7 ± 24,2 la grupul cu senzitivitate.(3) Urmează să fie apreciată chimiorezistenţa la taxani pe studii
clinice, acest deziderat neputând fi realizat la lotul analizat deoarece puţine paciente au primit taxol în
schema terapeutică. Studiul interacţiunii taxani/Bcl-2 ar putea contribui la dezvoltarea unei noi
generaţii de taxani capabili să interacţioneze cu Bcl-2 în mai multe modalităţi eficiente.
Dong constată pozitivitatea pentru p53 la 41% din tumorile ovariene benigne, 50% din tumorile
borderline şi 71% pentru cancerul ovarian ( lotul a inclus 27 tumori benigne, 16 borderline şi 125
cancer ovarian). Grupul de studiu este oarecum comparabil cu cel analizat, dar depistarea expresiei p53
a fost stabilită numai pentru 30 paciente – pozitivitate p53 la cancer ovarin 66,6%.
Din cele 57 cazuri cu stadiu III pe care le-am avut, 26,3% au fost pozitive pentru expresia p53,
mai puţin decât în studiul lui Baekelandt – 49%,(4) dar la lotul analizat determinarea p53 nu a fost
realizată pentru toate cazurile cu stadiu III.
Akeshima arată că proteina p53 normală ar determina o creştere a senzitivităţii tumorale pentru
cisplatin, cu creşterea apoptozei indusă de cisplatin.(5)
Legat de chimiorezistenţă a fost raportat că tumorile cu mutaţii ale p53 ar răspunde mai bine la
paclitaxel, în timp ce alt studiu arată că aceste tumori ar fi mai puţin sensibile la chimioterapia bazată
pe compuşi platinaţi.(6,7) Şi Gadducci afirmă că pacientele cu mutaţii ale p53 prezintă
chimiorezistenţă numai pentru compuşi platinaţi şi răspund la tratament cu paclitaxel.(8) Aceste studii
vin în sprijinul analizării mai aprofundate a expresiei mutaţiai p53 în ţesutul tumoral, pentru că
înţelegerea mecanismelor moleculare de reglare a apoptozei ar putea oferi o motivare puternică a
asocierii chimioterapiei şi cu alte tratamente biologice..
Şi Skirnisdóttir apreciază că prognosticul cancerului ovarian, chiar şi pentru stadiul precoce, continuă
să prezinte o provocare privind înţelegerea fiziopatologiei şi a tratamentului. Paciente cu stadiu
precoce prezintă din păcate recidivă tumorală şi unele decedează datorită bolii chiar după tratament
adjuvant adecvat. A studiat pentru 106 paciente cu cancer în stadiile IA-IIC un număr de factori de
prognostic clinici (vârsta, stadiul, tipul histologic şi grading-ul tumoral) şi corelaţia lor cu factorii
reglatori importanţi ai apoptozei (p53, Bcl-2 şi Bax). Expresia p53 a fost semnificativ asociat cu
grading-ul tumoral (p=0,007) şi supravieţuirea (p=0,046). Pozitivitatea Bcl-2 s-a asociat cu tipul
endometrioid şi seros. Statusul pozitiv al Bax se asociază cu vârsta tânără (p=0,012), dar nu este un
factor independent de prognostic, însă corelat cu expresia p53 creşte riscul de deces.(10) Skirnisdóttir
sugerează într-un alt articol o relaţie inversă între expresia p53 şi Bcl-2 cu o supravieţuire mai bună
pentru cazurile cu p53 negativ şi Bcl-2 pozitiv.(11) Corelând cei 2 markeri nu am avut nici un caz cu
această situaţie. Expresia pozitivă a p53 cu Bcl-2 negativ înrăutăţeşte semnificativ supravieţuirea, fapt
constata la 9 cazuri cu stadiu avansat în studiul nostru. Într-un alt studiu acelaşi autor a constatat că
Factori de prognostic în cancerul de ovar
33
pentru stadiile precoce pozitivitatea p53 şi aneuploidia sunt puternic corelate cu grading-ul tumoral,
factor deja cunoscut ca fiind important în decizia asupra chimioterapiei adjuvante. Supraexpresia p53
creşte riscul de recidivă tumorală.(12)
Kigawa constată că mutaţia p53 este prezentă la 83% din pacientele cu tumori epiteliale
maligne ovariene, care nu răspund la chimioterapia cu produşi platinaţi şi numai la 16% din femeile cu
chimiosenzitivitate. Tratamentul combinat cu cisplatin şi adenovirus recombinant cu rol de cărăuş
pentru gene p53 fără mutaţie (AxCAp53) determină supresia puternică a creşterii tumorale, cu
îmbunătăţirea indexului apoptotic dar nu creşte sistemul de reparare ADN. Astfel supravieţuirea creşte
semnificativ. Apar aşadar noi metode terapeutice bazate pe cunoaşterea mecanismelor moleculare
tumorale. (13)
Berchuck susţine supravieţuirea redusă a pacientelor cu cancer ovarian şi supraexpresia Her-2
prezentă. Supraexpresia proteinei Her-2 se asociază cu prognostic nefavorabil, dar valoarea
prognostică este mai mică decât statusul numărului de copii ale genei c erb-b2.(14)
Raspollini a analizat expresia Bcl-2 şi supraexpresia Her-2 la cazuri cu cancer ovarian stadiu III
tipul seros şi G3. A stabilit că expresia Bcl-2 se corelează cu progresia bolii în timpul chimioterapiei de
primă linie, fapt neconstatat pentru Her-2. De precizat că în acest studiu toate cazurile au fost Her-2
scor 3+. Autoarea subliniază importanţa stabilirii statusului Bcl-2 înainte de chimioterapia primară şi
sugerează că amplificarea genei Her-2 poate fi o potenţială ţintă de tratament în cancerul ovarian.(15)
Deci acest studiu justifică interesul cercetării prezente privind statusul Bcl-2 şi Her-2 la pacientele din
lotul analizat.
10.2.MARKERI AI PROLIFERĂRII
Creşterea tumorală este determinată de procentajul celulelor proliferative şi timpul ciclului
celular. Aşadar măsurarea proliferării celulelor tumorale devine recunoscută ca fiind tot mai importantă
în definirea prognosticului pentru cancerul ovarian.
Angiogeneza, dezvoltarea de noi vase din vascularizaţia existentă, este o componentă esenţială
a creşterii tumorilor solide şi a metastazării. Tumorile îşi produc propria vascularizaţie prin activarea
endoteliului gazdei. Formarea de stromă vasculară joacă un rol important în fiziopatologia malignităţii.
În absenţa suportului vascular tumorile se necrozează sau devin apoptotice.
10.2.1.Material şi metodă
Ki67 este o proteină nucleară exprimată în celulele care proliferează în fazele active G1, S, G2 şi M
din ciclul celular. Este absentă în celulele aflate în faza G0 (de repaus). Anticorpii (anti) Ki67 sunt
folosiţi pentru a stabili fracţia proliferativă în neoplasme, care se poate cuantifica imunohistochimic
prin determinarea numărului de celule pozitive pentru Ki67.
Pentru studiu am folosit anticorpi monoclonali de iepureMIB-I DAKO, număr de cod N1574,
cu timp de incubare 10 mim.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
34
Soluţiile şi reactivii folosiţi au fost:
- Anticorpii primari: de iepure Anti- Uman Ki67, diluţia optimă 1:500;
- Anticorpii secundari: de şoarece Anti-Uman Ki67, diluţia optimă 1:500
Diluţia optimă este aceea care asigură cea mai intensă colorare a antigenilor specifici, asociată
cu cea mai slabă colorare a antigenilor specifici, asociată cu cea mai slabă colorare a fondului.
Diluţiile menţionate au fost cele recomandate de firma producătoare. Marcajul este nuclear.
Pentru fiecare lamă au fost analizate 3 câmpuri alegându-l pe acelea cu cea mai mare rată a
celulelor pozitive. Rezultatele sunt exprimate ca procente ale pozitivităţii ariei nucleare raportată la
totalitatea ariilor nucluare (definită ca ariile pozitive + ariile nucleare negative). Pentru a evita
supraestimare Ki67 am utilizat media valorile maximale decât valoarea maximă optimală. Am
considerat expresie crescută pentru cazuri cu Ki67 > 25% şi scăzută pentru valori egale sau sub 25%.
PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen) este un antigen de 36 kD al proliferării nucleare
celulare, definit ca un polipeptid intranuclear a cărui rată de sinteză este maximă în timpul fazei S a
ciclului celular. Recent PCNA a fost identificat ca polimerază delta accesorie proteinelor esenţiale
pentru sinteza ADN-ului celular. Joacă un rol critic în sinteza ADN şi iniţierea proliferării celulare. Se
pare că este marker pentru aneuploidie. S-a constatat şi o creştere a PCNA în ţesutul histologic normal
adiacent ţesutului neoplazic.
Am folosit pentru determinare anticorpi de şoarece antiproliferare nucleară celulară, PC10 de la
firma DAKO cu număr de cod N1529, cu timp de incubare 10 min. Pentru fiecare caz negativ s-a
efectuat controlul utilizând Mouse Primary Negative Control. Pentru rezultate corecte este importantă
diluţia folosită precum şi tipul şi durata fixării ţesuturilor. Interpretarea rezultatelor s-a făcut astfel:
0%-20% negativ, 21%- 30% echivoc şi peste 30% pozitivitate mare.
Factorul VIII (Von Willebrand) indică proliferarea vasculară la nivel tumoral. Este o glicoproteină
mare cu structură multimerică şi o masă moleculară variind de la 500 la peste 10000 kDa. Gena
producătoare este pe cromozomul 12p13. Molecula matură de VW conţine 2050 aminoacizi. Este
specific pentru celulele endoteliale şi megacariocite. Factorul VIII, sintetizat şi depozitat în celulele
endoteliale, pare să fie important în medierea agregării plachetare şi aderarea la endoteliul şi
subendoteliul vascular.
Am analizat acest factor deoarece este binecunoscut, că pentru a creşte masa tumorală este
necesar un aport de sânge şi de aceea tumora induce vascularizaţie în interiorul ei via angiogeneză,
care presupune formarea unui nou endoteliu vascular din vasele preexistente.
Am folosit pentru evidenţiere anticorpi monoclonali de şoarece Anti-Uman Von Willebrand
Factor clona F8/86, de la firma DAKO, număr de cod M0616, diluţie 1:25-1:50, cu timp de incubare
20 min.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Expresia Factorului VIII a fost cuantificată utilizând scara semicantitativă IRS
(ImmunoReactive Score) după Remmele. Conform acesteia absenţa celulelor pozitive este cuantificată
cu scor 0, sub 10% celule pozitive = 1, 10-50% celule pozitive = 2, 51-80% celule pozitive = 3.
10.2.2.Rezultate
Ki67 a avut expresie scăzută la 6 cazuri (20%) şi crescută la 24 cazuri (80%) având limită
valoarea de 25%. Ki67 poate reprezenta un indicator de agresivitate pentru tumorile seroase, aparent
mai important decât gradingul tumoral şi stadiul de boală, fiind corelat cu supravieţuirea redusă.
Ki67% este o variabilă de tip continuu. Astfel pentru a compara grupele formate după stadiu
vom aplica testul ANOVA relativ la mediile celor două loturi formate – tab. 129.
Tabel 129 Ki 67 % descriptiv
N Media Deviaţie Std.
Eroare Std.
95% interval de încredere medie Minimum Maximum
Stadiu
Limita minimă
Limita maximă
Precoce 12 31.42 9.170 2.647 25.59 37.24 20 45
Avansat 15 40.27 8.004 2.067 35.83 44.70 30 55
Total 27 36.33 9.495 1.827 32.58 40.09 20 55
S-a constatat că şi la cazuri cu stadiu precoce valoarea Ki67 a fost crescută media fiind de
31,42%, iar valoarea maximă constatată de 45%. Aşadar este importantă aprecierea valorii Ki67,
deoarece este un marker de agresivitate tumorală.
Fig. 321. Evaluarea expresiei Ki67 pentru stadiile tumorale
Am evaluat şi corelaţia dintre Ki67 şi gradingul tumoral. Grading-ul este caracterizat de 3
categorii, iar Ki67% este de tip continuu. Conform statisticii descriptive se poate anticipa o creştere a
valorilor Ki67% pentru grading ridicat, valorile fiind în medie de 23,33% pentru G1, 43,20% pentru G2
şi 38,76% pentru G3 – tab. 132. Pentru G1 şi valoarea maximă este de 25%, ceea ce ne permite să
afirmăm că Ki67 este negativ, aceasta confirmând încă o dată că tumorile cu G1 au agresivitate redusă.
Singura rezervă asupra acestor afirmaţii fiind numărul mic de cazuri cu G1 evaluat.
35
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Tabel 132 Ki 67 % descriptiv
N Media Deviaţie Std.
Eroare Std.
95% Interval de încredere medie Minimum Maximum
Grading
Limita minimă
Limita maximă
1 3 23.33 2.887 1.667 16.16 30.50 20 25
2 10 34.20 8.149 2.577 28.37 40.03 20 45
3 17 38.76 9.176 2.225 34.05 43.48 20 55
Total 30 35.70 9.473 1.729 32.16 39.24 20 55
Testul de verificare a omogenităţii variabilelor este satisfăcut (p=0,314 mare faţă de 0,05) tab. 133.
Tabel 133 Test de omogenitate a variabilelor Ki 67 %
Statistică Levene df1 df2 Sig.
1.211 2 27 .314
Tabel 134 ANOVA Ki 67 %
Sum of Squares df Mean
Square F Sig.
Între grupe 640.975 2 320.487 4.412 .022
Within Groups 1961.325 27 72.642
Total 2602.300 29
Semnificaţia din analiza ANOVA scoate în evidenţă diferenţa statistică semnificativă p = 0,022
pentru valoarea Ki67 şi gradingul tumoral. Nivelul de semnificaţie mult peste 5% denotă lipsa
diferenţelor statistice, fapt bine evidenţiat şi în reprezentarea grafică (fig. 323). Putem concluziona că
nu există corelaţie între valoarea Ki67 şi p53, aceştia fiind markeri independenţi de prognostic.
Fig. 323. Corelaţia între expresia Ki67 şi cea a p53
Exemplific aspectul imunohistochimic pentru Ki67 pe cazuistica analizată (fig. 325, 326).
36
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 325 Carcinom nediferenţiat Ki 67 pozitiv Fig. 326 Carcinom nediferenţiat Ki 67 pozitiv
PCNA
A fost determinat la 31 cazuri (19% din lotul de studiu) şi a avut valori pozitive pentru 18
paciente, reprezentând 58,1% din cazurile analizate pentru acest marker – tab. 142.
Tabel 142 PCNA%
Frecvenţă Procent Procent Valid
0 -20 % (negativ) 8 4.9 25.8
21-30 % (echivoc) 5 3.1 16.1
> 30 % (pozitiv) 18 11.0 58.1 Valid
Total 31 19.0 100.0
Lipsă Sistem 132 81.0
Total 163 100.0
25% din cazuri au avut PCNA negativ, pentru16,1% din cazuri PCNA a fost echivoc şi într-o
proporţie de 58% pozitiv (fig. 327). Nu trebuie să uităm că PCNA este un marker al aneuploidiei
tumorale, semnificând agresivitate tumorală.
Fig. 327. Distribuţia cazurilor la care a fost determinat PCNA
Am evaluat conexiunea dintre PCNA şi stadii precoce şi avansat, după ce am eliminat cazurile
cu tumori borderline. Deşi PCNA pare să fie un marker al aneuploidiei, iar ploidia ADN este propus ca
37
Factori de prognostic în cancerul de ovar
factor de diferenţiere între tumorile borderline agresive de cele neagresive numărul de cazuri e mic
pentru a fi luate în considerare. PCNA a fost evaluat la 29 cazuri cu cancer ovarian invaziv – tab. 143.
Tab. 143 Cazuri procesate
Cazuri
Valid Lipsă Total
N Procent N Procent N Procent
PCNA% * Grupe Stadializare 29 17.8% 134 82.2% 163 100.0%
Tabel 144 PCNA% - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Precoce AvansatTotal
Cazuri 5 1 6 (0 -20%) negativ % 83.3% 16.7% 100.0%
Cazuri 3 2 5 (21-30%) echivoc % 60.0% 40.0% 100.0%
Cazuri 4 14 18
PCNA%
(> 30%) pozitiv % 22.2% 77.8% 100.0%
Cazuri 12 17 29 Total
% 41.4% 58.6% 100.0%
Se observă că PCNA este pozitiv pentru 14 cazuri cu stadiu avansat faţă de numai 4 cu stadiu
precoce, aşadar cele 4 cazuri au un prognostic rezervat – tab. 144.
Tabel 145 Test Chi-pătrat
Valoare df Semnificaţie (asimptotic)
Pearson Chi-Square 7.792(a) 2 .020
Număr cazuri valide 29
a 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.07.
Diferenţele între stadiu precoce şi cel avansat sunt confirmate statistic, nivelul de semnificaţie
este 0,02 sub 5% -tab. 145.
Dintre cazurile cu p53 pozitiv 80% au avut PCNA pozitiv. Acest număr de 12 cazuri au un
prognostic foarte rezervat. Testul chi pătrat confirmă statistic corelaţia dintre cei doi markeri
tumorali, deoarece p = 0,004, iar valoarea minim aşteptată de 1,39. Proporţiile diferă consistent şi
nivelul de semnificaţie găsit confirmă aceste diferenţe.
Factorul VIII
Voi insera imagini ale probelor imunohistochimice de la cazurile studiate pentru factorul VW în
care neovascularizaţia a fost evidenţiată atât la nivel tumoral cât şi stromal (fig. 330, 331, 332, 333).
38
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig.330 Carcinom nediferenţiat 40x – VW 1+ Fig.331Carcinom nediferenţiat 40x – VW 2+
Fig. 332. Carcinom nedif. 60x –VW 1+ - 2+ Fig.333. Carcinom nedif. 40x – VW 3+
Femeile peste 45 ani au avut o densitate microvasculară crescută comparativ cu cele mai tinere.
Aceasta ar putea fi o explicaţie la evoluţia favorabilă a pacientelor cu vârsta sub 45 ani.
Factorul VIII a fost determinat la 36 paciente – 22,1% din lotul de studiu.
Fig. 340. Relaţia dintre Factorul VIII şi vârsta pacientelor
Am stabilit corelaţia între Factorul VIII şi un marker genetic molecular- p53 la 22 cazuri – tab.
158. Am analizat această relaţie, deoarece absenţa mutaţiei p53 este asociată cu neovascularizaţie
scăzută, spre deosebire de p53 mutantă, care se asociază cu creşterea neoangiogenezei.
39
Tabel 158 Cazuri procesate
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
P53 % * Factor 8 22 13.5% 141 86.5% 163 100.0%
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Tabel 159 P53 % - Factor 8
Factor 8
1 2 3 Total
Cazuri 4 4 0 8Negativ
% 50.0% 50.0% .0% 100.0%
Cazuri 2 8 4 14P53 %
Pozitiv % 14.3% 57.1% 28.6% 100.0%
Cazuri 6 12 4 22Total
% 27.3% 54.5% 18.2% 100.0%
Pentru p53 negativ Factorul VIII a fost 1 la 4/8 cazuri şi 3 la nici un caz, spre deosebire de p53
pozitiv cu Factorul VIII cu valoare 1 la numai 2/14 cazuri şi valoare 2 la 8/14 cazuri şi 3 la 4/14 cazuri
– tab. 159.
Tabel 160 Test Chi-pătrat
Valoare df Semnificaţie asimptotică
Pearson Chi-Square 4.714(a) 2 .095
Număr cazuri valide 22
a 5 cells (83.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.45.
Testul Chi pătrat arată că nu există o semnificaţie statistică deoarece deşi valoarea minim
aşteptată este de 1,45 (mai mare decât 1) p=0,095 – tab. 160.
Fig. 343.
Suntem în domeniul de incertitudine a semnificaţiei statistice. Astfel ne aşteptăm ca să se
confirme existenţa unei diferenţe statistice pentru o completare cu noi date de analiză. Ca observaţie
pe grafic se remarcă încă o dată faptul că pentru valoarea p53% negativă proporţia este mare faţă de
p53% pozitiv în sublotul cu Factorul 8 de valoare 1. Putem menţiona şi faptul că pentru Factorul VIII
de valoare 3 există doar cazuri cu p53% pozitiv (fig. 343).
40
Factori de prognostic în cancerul de ovar
41
Am comparat cazurile la care au fost determinaţi 4 markeri (p53, Ki67, PCNA, Factorul VIII).
Acestea au fost doar în număr de 14 – tab. 163.
Tabel 163 Cazuri procesate
Cazuri
Valid Lipsă Total
N Procent N Procent N Procent
Ki 67 % 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%
P53 % 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%
Factor VIII 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%
PCNA% 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%
Tabel 164 Statistica descriptivă
Statistic
Ki 67 % P53 % Factor VIII PCNA%
Media 34.64 20.36 48.50 41.43
Limita minimă 30.65 13.91 39.88 33.0095% Interval încredere medie
Limita maximă 38.64 26.81 57.12 49.86
Mediana 35.00 22.50 45.00 37.50
Deviaţia standard 6.924 11.174 14.929 14.601
Minim 20 0 30 15
Maxim 45 35 76 65
Amplitudine 25 35 46 50
Pentru Ki67 media şi mediana au valori de peste 25% pe care am luat-o ca limită între pozitiv şi
negativ. Pentru PCNA media şi mediana au fost de peste 30%, valoare peste care am considerat că este
pozitiv. P53 a avut mediana şi media mai mare de 5% peste care este considerat pozitiv. Factorul VIII
cu valoare medie şi mediană încadrată între 30-50% a fost cuantificat cu valoare 2 – tab. 164. Aceste
valori arată o corelare între Ki67 pozitiv, cu PCNA pozitiv , cu p53 pozitiv şi Factor VIII moderat
prezent. Astfel cazurile analizate pentru cei 4 markeri simultan au avut o mare agresivitate tumorală şi
prognostic foarte rezervat.
10.2.3.Discuţii
Adams a analizat valoarea predictivă a Ki67 pentru pacientele cu debulking suboptimal la
pacientele cu cancer ovarian avansat. Supravieţuirea la 5 ani a fost de 24,7% pentru pacientele cu
expresie crescută a Ki67 (limita a fost şi în acest studiu de 25% ca şi în studiul nostru) şi de 41,4%
pentru expresie scăzută. Pentru pacientele cu debulking suboptimal supravieţuirea a fost de 16% şi
respectiv 39% pentru cele 2 grupe ale Ki76. Pentru pacientele cu debulking optimal supravieţuirea a
fost de 43% şi respectiv 48% pantru cele 2 grupuri ale Ki67, ceea ce arată că markerul Ki67 nu are
valoarea prognostică pentru pacientele cu debulking tumoral optimal.(16) Concluzia ne face să credem
Factori de prognostic în cancerul de ovar
42
că se accentuează încă odată faptul că acest grup de paciente necesită un regim de citostatice mai
agresiv.
Mc Menamin nu constată o corelaţie între p53 şi Ki67. Studiul său pe 30 cazuri este comparabil
numeric cu lotul analizat. Apoptoza celulelor tumorale a avut distribuţie relativ omogenă pentru
valoare pozitivă - 16 cazuri şi cea negativă – 14 cazuri. Indexul Ki67 a avut o medie de 16% (cuprins
între 4- 32%). (17)
Materna a analizat 71 probe de la femei cu cancer ovarian, 43 obţinute după intervenţia primară
şi 30 la citoreducţie secundară (după chimioterapie) la aceleaşi paciente. Studiul confirmă valoarea
mare a estimării Ki67, deoarece pacientele cu expresie crescută a Ki67 la intervenţia primară au un
interval liber de boală mai mic.
Surowiak a evaluat intensitatea markerilor proliferării – Ki67 şi PCNA-în probe de cancer
ovarian de la prima intervenţie chirurgicală şi de la second-look după tratament cu paclitaxel şi
cisplatin. Ki67 a prezentat preoperator o valoare de42,3+/- 29,94%, iar în lotul analizat 36,33+/-
18,99%. Expresia Ki67 este semnificativ mai redusă după chimioterapie, fapt neconstatat pentru
PCNA, de aceea se poate crede că Ki 67 reprezintă un marker mai sensibil al proliferării.(18)
Thomas a depistat pozitivitatea PCNA la 19 cazuri cu stadiu I (13 maligne şi 6 borderline) şi la
79 paciente cu cancer ovarian avansat. Valoarea procentuală a PCNA a variat între 1,5% şi 88% cu o
valoare medie de 47,4%. Pentru tumorile avansate a fost o corela inversă între PCNA şi supravieţuire,
iar 37 paciente care au avut debulking primar eficient (tumora restantă sub 2cm) au avut valori reduse
ale PCNA (o medie de 36,5%) corelat cu o îmbunătăţire a supravieţuirii (test chi 2 = 5,75, P = 0,017).
Tumorile borderline au avut o valoare semnificativ mai redusă decât cancerul invaziv stadiu I (P <
0,048).(19) Statusul PCNA poate defini grupul cu prognostic bun pentru subgrupul pacientelor cu
debulking adecvat.
Kaern subliniază că ploidia ADN este cel mai important factor de prognostic pentru tumorile
borderline.(20) Aşadar pentru tumorile borderline fie se determină ploidia dacă aceasta este posibil fie
PCNA, marker al ploidiei.
Sood susţine că celulele canceroase ovariene au o mare plasticitate, reflectată în abilitatea lor
de a exprima o variabilitate de fenotipuri, incluzând fenotipul endotelial, bazat pe profilul molecular al
liniei tumorale celulare. De aceea evidenţierea prezenţei crescute a Factorului VIII în ţesutul tumoral
poate fi un indicator al agresivităţii tumorale.(21)
Takayuki a evaluat pozitivitatea simultană pentru PCNA (proliferating call nuclear antigen) şi
factorului von Willebrand (Factorul VIII). Aceasta a fost mai ridicată pentru stadiu Ic (cancer ce a
depăşit capsula) faţă de stadiu IA şi tumorile borderline.(22) Astfel statusul celor 2 markeri ai
proliferării ar putea servi ca indicator pentru gradul de creştere tumorală (malignitatea biologică)
Factori de prognostic în cancerul de ovar
43
pentru cancerul ovarian stadiu I şi tumorile borderline, ceea ce arată necesitatea unor modalităţi diferite
de abordare terapeutică.
Bamberger realizând o multianaliză ce a avut la bază mai multe studii, afirmă că pentru
cancerul ovarian epitelial angiogeneza este egal stimulată fără a fi corelată cu stadiul tumoral, ceea ce a
fost evidenţiat şi în studiul de faţă.(23) O neoangiogeneză redusă se asociază cu o mai bună
supravieţuire la 5 ani atât pentru stadiu precoce cât şi pentru cel avansat. Densitatea vasculară ajută la
mai mult la diferenţierea dintre tumorile cu potenţial malign redus şi cancerul ovarian invaziv.
Goodheart descrie corelaţia dintre mutaţia p53 şi densitatea microvasculară în cancerul ovarian.
Rezultatele au concluzionat că p53 inhibă angiogeneza inducând sinteza de trombospondin-1
angiogenic.(24) Dacă apare mutaţia p53 nivelul de trombospondin -1 scade cu înclinarea balanţei în
favoarea factorilor angiogenici, ajutând la creşterea şi răspândirea tumorii.
Anreder încercând o corelaţie între p53, Her-2 şi PCNA subliniază că pacientele cu reactivitate
pentru p53, Her-2 şi PCNA sunt biologic mai agresive, în timp ce altele cu p53 pozitiv dar Her-2 şi
PCNA negative au un curs biologic mai benign.(25) Există o corelaţie puternică între p53 şi PCNA,
coexpresia lor fiind un marker al malignităţii. De asemenea consideră că amplificarea Her-2 este foarte
importantă pentru stadiu precoce al transformării maligne. Valoarea cantitativă a PCNA în acest studiu
a fost de 14,9% pentru leziuni ovariene benigne, 22,8% pentru tumorile borderline şi 42,8% pentru
tumorile maligne.
Capitolul XI
MARKERI TUMORALI
Aici am inclus CA125 şi LDH ( Lactate dehydrogenase) din lichidul pritoneal considerat
probabil ca un factor al proliferării). Am studiat şi valoarea prognostică a IL-6 (interleukina- 6), IL-
11 (interleukina-11) şi a osteopontin (OPN), determinate seric.
IL- 6 este o cytokină multifuncţională care poate fi produsă de celulele epiteliale, cele
mononucleare şi celulele canceroase umane. La pacientele sănătoase este aproape nedetectabilă.
Cytokinele sunt hormoni intercelulari, ce joacă un rol funcţional în istoria naturală a diverselor forme
de cancer, IL-6 şi IL-8 fiind promotori tumorali. Studii in vitro şi in vivo au indicat că IL-6 poate
induce stimularea autocrină şi paracrină a creşterii celulelor din cancerul ovarian. Se pare că IL-6
promovează creşterea tumorală şi extinderea (metastazarea) cancerului ovarian, iar nivelul ridicat al
IL-6 este corelat cu scăderea eficienţei chimioterapiei, scurtarea supravieţuirii şi recidiva cancerului.
Osteopontin este o glicofosfoproteină legată de calciu depistată în toate fluidele corpului şi
în componentele matricii extracelulare. Are greutatea moleculară de 44 – 66kd, în funcţie de tipul
celular. Poate funcţiona ca proteină de adezivitate celulară şi ca cytokină pentru câteva integrine şi
Factori de prognostic în cancerul de ovar
44
CD44. Se pare că este implicat în inflamaţie mai ales prin reglarea macrofagelor, tumorigeneză şi
calcificări distrofice. Este un marker plasmatic identificat recent, care este crescut la pacientele cu
cancer ovarian. Am studiat acest marker din dorinţa de a creşte posibilitatea de depistare a
recurenţelor la pacientele cu cancer ovarian, pentru că în prezent CA125 este singurul marker utilizat
postoperator pentru monitorizarea acestei boli.
CA125 identificat pentru prima dată în 1981 este unul dintre cei mai studiaţi şi utilizaţi
markeri moleculari. Tratamentul cancerului ovarian este adesea dificil, cu o evoluţie nefavorabilă a
cazurilor şi de aceea este nevoie de mijloace care pot aprecia răspunsul la tratament. CA 125 este un
antigen (glicoproteină cu greutate moleculară mare – 220- 100kDa) aflat în sânge, care poate fi
produs de celulele tumorale şi de celulele mezoteliale peritoneale. Deşi CA125 nu este un marker
specific pentru cancerul ovarian este utilizat pentru evaluarea suspiciunii recidivei şi răpunsului la
tratament a pacientelor diagnosticate cu această boală. CA125 este în prezent singurul marker tumoral
cu rol în monitorizarea postoperatorie a cancerului ovarian epitelial, pentru depistarea precoce a
recurenţelor (când valoarea este mai mare de 35U/mL) cu o anticipare de aproximativ 60 de zile a
recurenţei. Cu alte cuvinte CA125 trebuie determinat preoperator, postoperator după citoreducţie
tumorală, înainte de al doilea sau al treilea ciclu de chimioterapie, la sfârşitul chimioterapiei, înainte
de second-look şi în cazul suspiciunii de recidivei.
11.1.Material şi metodă
Cuantificarea prin tehnica ELISA a IL-6, IL-11 şi a osteopontinei serice
Pentru separarea serului sângele venos periferic recoltat de la paciente a fost centrifugat la
1200 x g, folosind o centrifugă Hettich Universal. Probele de ser au fost crioprezervate la -20°C, până
în ziua efectuării testelor.
Determinarea cantitativă a IL-6, IL-11 şi a osteopontinei din probele de ser de la paciente cu
cancer ovarian s-a realizat imunoenzimatic folosind kituri ELISA R&D Systems şi o linie ELISA semi-
automată Sanofi Pasteur.
În studiul de faţă s-au folosit teste ELISA sandwich. Se apreciază că această tehnică are o mare
sensibilitate, semnalul fiind emis după recunoaşterea a doi epitopi diferiţi. Denumirea tehnicii
reprezintă acronimul pentru Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
În general acest gen de teste este folosit pentru a măsura concentraţia unor compuşi solubili
legaţi de funcţia imună, cum sunt citokinele, chemokinele, imunoglobulinele, compuşi ai
complementului, mediatori ai inflamaţiei şi receptorii lor solubili prezenţi în fluidele biologice
(plasmă, ser, urină, supernatante de cultură sau produşi de liză celulară).
Factori de prognostic în cancerul de ovar
45
Cuantificarea IL-6
Pentru determinarea cantitativă a IL-6 în serul persoanelor incluse în studiu s-au folosit kituri
ELISA produse de R&D Systems, Inc. USA, care pot cuantifica niveluri de IL-6 cuprinse între 0 –
300 pg/ml.
În vederea construirii curbei de etalonare, soluţia stoc de IL-6 liofilizată a fost reconstituită cu
diluentul corespunzător furnizat de producător şi s-au realizat diluţii succesive ½. Diluentul a servit
drept standard 0 iar soluţia stoc – drept standardul cel mai concentrat (300 pg/ml).
Recoltarea probelor s-a realizat preoperator la paciente diagnosticate cu cancer ovarian, la care
tratamentul chirurgical a constituit prima etapă în condiuta terapeutică la aceste paciente.
Cuantificarea IL-11
Modul de lucru a fost identic cu cel folosit la cuantificarea IL-6, cu deosebirea că au fost
măsurate cantităţi de IL-11 cuprinse între 0-2000 pg/ml.
Maniera de lucru a fost identică pentru cele 2 citokine menţionate. Pentru cuantificarea IL-11
nu a fost necesară diluţia probelor.
Determinarea nivelului seric de osteopontin
Pentru determinarea cantitativă a nivelului de osteopontin în serul persoanelor incluse în studiu
s-a folosit un kit ELISA produs de R&D Systems, Inc. USA, care poate cuantifica niveluri de
osteopontin cuprinse între 0 – 20 ng/ml.
În vederea construirii curbei de etalonare, soluţia stoc de osteopontin liofilizat a fost
reconstituită cu 1 ml apă distilată şi s-au realizat diluţii succesive ½. Diluentul a servit drept standard 0
iar soluţia stoc – drept standardul cel mai concentrat (20 ng/ml).
CA125 a fost determinat deasemeni prin metoda ELISA pentru determinarea cantitativă a
antigenului în serul sau plasma umană. A fost utilizat DRG CA 125 ELISA Kit bazat pe metoda
imunoabsorbţiei în fază solidă, pe principiul sandwich.
CA125 a fost determinat preoperator şi postoperator, între al doilea şi al treilea ciclu de
chimioterapie, valoarea înainte de second-look şi în momentul recidivei. Determinarea CA125
postoperator s-a făcut la 14 zile postoperator. La unele paciente, la care nu s-a făcut determinarea
preoperatorie am urmărit scăderea valorii < 35 U/ml la pacientele fără boală reziduală şi < 65 U/ml la
cele cu boală reziduală.
Se consideră răspuns complet când CA125 se normalizează (sub 35U/ml) şi se menţine
minimum 4 săptămâni, răspuns parţial când CA125 se reduce cu 50% şi se menţine mai mult de 4
săptămâni, boală progresivă o creştere de cel puţin 25% a valorii serice a CA125 şi menţinerea valorii
Factori de prognostic în cancerul de ovar
46
cel puţin 4 săptămâni. Pacientele care nu au întrunit nici unul din criterii au fost considerate cu boală
stabilă.
11.2.Rezultate
Vârsta pacientelor la care s-a determinat IL-6 a fost în medie de 52,35 ani +/-11,56 (cuprinsă
între 38 -76 ani), faţă de 39,58 +/- 6,92 (între 31 – 49 ani) pentru lotul martor.
Din cele 17 cazuri cu cancer ovarian, la care s-a determinat IL-6, 13 au avut valori patologice
comparativ cu lotul martor de 12 femei fără tumori ovariene. Valoarea medie pentru pacientele cu
cancer ovarian a fost de 47,217 pg/ml +/- 41,7( valori cuprinse între 5,9 – 137,5 pg/ml) faţă de 5,09
pg/ml +/- 2,54 pentru lotul martor (valori între 3 – 9,7 pg/ml). Am considerat valoarea normală pentru
IL-6 de 12,5 pg/ml. Cele 4 cazuri care au avut valori normale pentru IL-6 au fost 2 cu tumori
borderline şi 2 cu cancer de tip mucinos stadiu I.
O metoda de predicţie a prezenţei maladiei constă în compararea unui indicator medical cu o
valoare critică numită prag de decizie. Funcţie de această evaluare se poate decide cu o anumită
probabilitate dacă pacientul în cauză este sau nu bolnav.
Pentru determinarea prezenţei maladiei vom folosi ca variabilă decizională IL-6 şi apoi
valorile osteopontinului.
Vom face analiza calitativă a testului prin calculul sensibilităţii respectiv specificităţii. Vom
alege pragul IL-6 valoarea pentru care sensibilitatea şi specificitatea sunt maxime (aproape de 100%)
– tab. 166.
Tabel 166 Suprafaţa de sub curbă Test Result Variable(s): IL-6
Suprafaţa Eroare Std
Semnificaţie (asimptotic)
Asimptotic 95% Interval de încredere
Limita minimă
Limita maximă
.971 .027 .000 .917 1.024
a Under the nonparametric assumption
b Null hypothesis: true area = 0.5
În primul rând am verificat prin testul suprafeţei de sub curbă, dacă indicatorul IL-6 este util în
determinarea prezenţei maladiei. Conform testului, suprafaţa minimă este de 0,917 ce este aproape de
valoarea maximă egală cu 1. Amintim că valoarea 0,5 reprezintă echivalentul unui sistem de tip
aleator. Decidem că suntem apropiaţi de valoarea 1 a suprafeţei şi astfel indicatorul I-L6 este util în
predicţia maladiei.
În continuare pas cu pas calculăm sensibilitatea (Se) şi 1-specificitatea (1-Sp) pentru valorile
de mijloc dintre două valori IL-6 consecutive. Alegem punctul optim IL-6=9. Avem o sensibilitate de
88,2% şi respectiv o specificitate de 90%.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 346.
Graficul curbei ROC (Receiver Operating Characteristic) prezintă detaliat valorile Se şi Sp
pentru variaţia pragului IL-6 (fig. 346). Valoarea optimă absolută este în punctul de coordonate (0,1) –
ce nu este atins de sistemul nostru. Vor exista erori în determinarea prezenţei maladiei folosind doar
indicatorul IL-6.
Valorile pentru IL-11 au fost, pentru toate cele 17 cazuri la care s-a determinat, normale cu
valori între 7,1 – 22,2 pg/ml +/-4,08(cu o medie de 13,88 pg/ml). Valoarea normală pentru IL-6 este
considerată sub 31,2 pg/ml. Lotul martor de 12 femei fără tumori ovariene au avut valoarea medie a
IL-11 de14,6pg/ml +/- 3,2 ( valori între 5- 21pg/ml). Aşadar IL-11 nu este marker pentru cancerul
ovarian.
Analizând datele pentru osteopontin am obţinut o valoare medie de 594,55 +/- 224,86 ng/ml (cu
valori între 325 – 860ng/ml). Valoarea medie pentru lotul martor, fără tumori ovariene, a fost de 36,72
+/- 25 ng/ml (cu valori între 6,4 – 82ng/ml).
Tabel 167 Suprafaţa de sub curbă Test Result Variable(s): Osteopontin
Suprafaţa Eroare Std
Semnificaţie (asimptotic)
Asimptotic 95% Interval de încredere
Limita minimă
Limita maximă
1.000 .000 .000 1.000 1.000
a Under the nonparametric assumption
b Null hypothesis: true area = 0.5
Conform datelor pentru predicţia prezenţei maladiei, indicatorul Osteopontin este ideal
deoarece se atinge punctul de optim global. Astfel avem Se=Sp=1 – tab. 167. Punctul de optim pentru
osteopontin este 199,8.
Specificitatea şi sensibilitatea pentru osteopontin din datele analizate este optimă (fig. 347).
Trebuie avut în vedere însă că lotul analizat este redus. Probabil că prin introducerea de noi date
acestea se vor modifica însă îşi vor păstra în limite foarte bune cei 2 parametri. Aşadar osteopontin
47
Factori de prognostic în cancerul de ovar
este un factor foarte bun de diagnostic al cancerului de ovar, încât poate fi utilizat ca parametru
serologic de urmărire a pacientelor pentru a le identifica pe acelea cu recidivă.
Fig. 347.
Recoltarea CA125 preoperator s-a făcut la 29 paciente – tab. 168, iar postoperator la numai 20
paciente. 2 cazuri cu carcinom ovarian de tip mucinos au avut valori normale pentru CA125, cu valori
cuprinse între 3- 25 U/ml.
Tabel 168 CA 125 preoperator
Frecvenţa Procent Procent valid
<=35 6 3.7 20.7
>35 (suspiciune) 23 14.1 79.3Valid
Total 29 17.8 100.0
Lipsă Sistem 134 82.2
Total 163 100.0
Fig. 348. Valoarea CA125 preoperator
Urmărirea pacientelor pentru CA125 a variat între 3 – 36 luni. Valoarea preoperatorie crescută
a fost constatată la 79,3% din cazuri, cu o valoare medie de 240,41U/ml (37,5 – 1000U/ml) (fig. 348).
Specificitatea CA125 creşte cu valoarea titrului. Valoarea CA125 a fost corelată cu stadiu tumoral. 13
48
Factori de prognostic în cancerul de ovar
cazuri cu valoare determinată preoperator au fost cu stadiu precoce şi 12 cu stadiu avansat. Din cele 29
cazuri au fost excluse 4 cu tumori borderline – tab. 170.
Tabel 170 CA 125 preoperator - Grupe Stadializare
Grupe Stadializare
Precoce Avansat
Total
Cazuri 3 1 4 <=35
% 75.0% 25.0% 100.0%
Cazuri 10 11 21 CA 125 preop >35
(suspiciune) % 47.6% 52.4% 100.0%
Cazuri 13 12 25 Total
% 52.0% 48.0% 100.0%
Chiar dacă punctual valorile frecvenţelor diferă, aceasta nu este demonstrată statistic deoarece
semnificaţia calculată este mai mare ca 5% (p=0.315), deci grupele de CA125 preoperator nu diferă
funcţie de stadializare, dar numărul de cazuri analizat este redus comparativ cu numărul total de
cazuri studiat.
Pacientele cu CA 125 cu valoare < 65U/ml preoperator – 19 cazuri au avut o supravieţuire mai
bună comparativ cu cele care au avut peste această valoare – 4 cazuri (60 luni versus 38 luni). Acest
fapt ar putea influenţa decizia administrării chimioterapiei postoperator.
Dacă valoarea preoperatorie nu poate fi folosită ca şi factor de prognostic individual cea postoperatorie
este factor individual de prognostic. Valorile postoperatorii au fost cuprinse între 25 - 568U/ml –
20 cazuri – tab. 175. Pacientele care prezintă înjumătăţirea valorii CA125 după al doilea ciclu de CHT
se consideră că au evoluţie favorabilă - tab. 176.
Tabel 176 CA 125 postoperator
Frecvenţă Procent Procent valid
evolutie nefavorabila 3 1.8 15.0
evolutie favorabila 17 10.4 85.0Valid
Total 20 12.3 100.0
Lipsă Sistem 143 87.7
Total 163 100.0
Tabel 175 Statistică CA 125 postoperator
Valid 20 N
Lipsă 143
Fig. 349. 49
Factori de prognostic în cancerul de ovar
50
Din cele 20 cazuri la care s-a urmărit evoluţia CA125 postoperator având valoare comparativă
preoperator, la 85% din cazuri valoarea s-a înjumătăţit (fig. 349).
Nu există o corelaţie între volumul tumoral şi valoarea CA125 înainte de chimioterapie. Nu
putem folosi valoarea sa pentru a compara volumul tumoral între paciente. După începerea
citostaticelor creşterea sau reducerea volumului tumoral este corelată cu evoluţia CA125, la fiecare
caz. Discutăm astfel de o evoluţie individualizată a markerului, care poate suplini printr-o estimare
uşoară şi puţin costisitoare utilizarea CT pentru a urmări cazurile. Menţinerea unui CA125 ridicat
reprezintă un factor de supravieţuire redusă chiar dacă la examenul ecografic nu se constată modificări.
Are o mare corelaţie cu supravieţuirea, valoarea CA125 obţinută la 1 lună după al 3-lea ciclu de
chimioterapie pentru pacientele cu stadiu III şi IV. Pentru pacientele la care markerul s-a normalizat
după, o creştere ulterioară la mai mult decât o determinare a CA125, are o valoare predictivă ridicată
pentru boala activă. O creştere a nivelului CA125 postchimioterapie indică modificări importante în
volumul tumoral.
11.3.Discuţii
Scambia a depistat o valoare serică crescută a IL-6 la 50% din 114 paciente cu cancer ovarian,
astfel senzitivitatea fiind mai redusă decât pentru CA125, iar combinarea celor două nu creşte
senzitivitatea pentru CA125. Însă pacientele cu o valoare redusă a IL-6 au o supravieţuire mai bună
decât cele cu valoare crescută (p=0,0009), IL-6 având o valoare prognostică independentă.(26)
Plante a determinat IL-6 în serul şi lichidul de ascită la 70 paciente cu cancer ovarian în timpul
intervenţiei chirurgicale. Valoarea medie în lichidul de ascită a fost de 49,612 pg/ml şi 10 pg/ml
seric.(27) În lotul nostru de studiu valoarea medie serică a fost mult mai mare de 47,217 pg/ml, mai
apropiată de valoarea în ascită din studiul lui Plante. Acesta a constatat corelarea valorii din ascită cu
volumul lichidului de ascită şi dimensiunea tumorii de la intervenţie chirurgicală iniţială. De asemenea
valoarea IL-6 nu s-a corelat cu valoarea CA 125 la pacientele cu cancer ovarian. Deşi fără semnificaţie
statistică pacientele care au răspuns favorabil la chimioterapie au avut o valoare a IL-6 în ascită mai
redusă – mediana de 21,102 pg/ml, faţă de cele care nu au răspuns la tratamentul citostatic – mediana
de 40,200 pg/ml. Concluziile acestui studiu arată că ar trebui determinată şi valoarea IL-6 la pacientele
cu lichid de ascită prezent în momentul intervenţiei chirurgicale.
Schröder a evaluat IL-6 serică şi din cavitatea peritoneală la 67 paciente cu tumori ovariene.
Ambele determinări au arătat valori mai mari la pecientele cu tumori maligne faţă de cele cu tumori
benigne şi de asemenea la pacientele cu stadiu avansat faţă de stadiu precoce.(28) Se sugerează astfel
că IL-6 joacă un rol cheie în interacţiunea tumoră-gazdă, posibil facilitând metastazerea celulelor
maligne ovariene.
Monique Boagni Nilsson a investigat rolul I-L6 în angiogeneza ovariană, concluzionând că
expresia crescută a IL-6 se asociază cu creşterea vascularizaţiei tumorale.(29) Dar Il-6 este numai unul
Factori de prognostic în cancerul de ovar
51
din factorii proangiogenici şi inhibarea sa poate nu este suficientă pentru inhibarea angiogenezei
cancerului ovarian. Totuşi înţelegerea rolului IL-6 ca moleculă proangiogenică poate avea implicaţii
importante pentru terapia directă asupra componentei vasculare a acestei boli.
Un alt studiu al lui Mahoney din 2006 efectuet pe 83 femei cu cancer ovarian afirmă că valoarea IL-6
nu este corelată cu stadiu tumoral în schimb este corelată cu volumul tumoral restant după
debulkingul chirurgical p= 0,0182. Valoarea IL-6 este corelată semnificativ statistic cu cea a CA125
p= 0,1612. Valoarea IL-6 scade după chimioterapia cu compuşi platinaţi, dar aceasta nu are o valoare
predictivă asupra răspunsului la fel de bună cu CA125.(30, 31) La lotul nostru numărul pacientelor
fiind redus nu putem trage concluzii privind scăderea valorii IL-6 după chimioterapie.
Concluziile studiilor legate de valoarea IL-6 şi corelarea ei cu ceilalţi factori clinicopatologici
sunt contradictorii întrucât numărul pacientelor din fiecare este redus, evaluarea acestui marker fiind
abia la început.
Nakae susţine valoarea osteopontinei ca marker preoperator de diagnostic al cancerului ovarian
complementar cu CA125.(35) Valorile preoperatorii pentru OPN sunt semnificativ crescute la
pacientele cu cancer ovarian faţă de femei cu tumori ovariene benigne, alte cancere ginecologice sau
femei sănătoase, fapt similar şi în studiul nostru.(32, 33, 34) Şi Mok prezintă valori ale OPN de 486,5
ng/ml pentru cancerul ovarian epitelial, 147,1 ng/ml pentru femei sănătoase, 254,4 ng/ml pentru
tumori ovariene benigne şi 260,9 ng/ml pentru alte cancere ginecologice.(36) De asemenea Nakae
constată corelarea valorilor mari ale OPN cu stadiul tumoral avansat şi volumul mare a lichidului de
ascită. La cazurile cu tumori borderline şi stadiu I din lotul nostru OPN a avut valori relativ reduse
cuprinse între 350-427,5 ng/ml, sub valoarea medie a lotului. Valoarea OPN nu este corelată cu tipul
histologic tumoral. Senzitivitatea preoperatorie la Nakae a fost pentru OPN de 81,3% asemănătoare cu
cea a CA125 de 84,4%. Prin folosirea simultană a ambilor markeri tumorali senzitivitatea creşte la
93,8%. Aşadar OPN ar fi util alături de CA125 şi eventual alţi markeri tumorali pentru sreeningul
cancerului ovarian.
Brakora constată o valoare a OPN de 68 ng/ml la pacientele cu recurenţă a cancerului ovarian
comparativ cu 34 ng/ml la cele cu remisiune a bolii (p= 0,0034), 71 ng/ml la pacientele cu ascită faţă
de 53 ng/ml fără ascită (p= 0,0002).(299) Posibila utilizare a OPN ca metodă de monitorizare a
pacientelor cu CA125 merită să fie explorat.(37)
Schorge în încercarea de a stabili valoarea osteopontinei pentru a detecta recurenţele de cancer
ovarian corelat cu CA125 , a obţinut la 38 paciente valori medii preoperatorii pentru OPN de
178ng/ml (cuprinse între 12 – 3468ng/ml) faţă de 594,55 ng/ml la lotul analizat în studiul meu şi
pentru CA125 de 812 U/ml (între 12 – 81.500 U/ml).( 38) Postoperator scăderea OPN a fost mai lentă
după iniţierea chimioterapiei decât pentru CA125. Deşi inferior lui CA125 în predicţia răspunsului
Factori de prognostic în cancerul de ovar
52
clinic la terapie, OPN a crescut mai repede la 90% (cu interval de încredere 95% interval 56-100%)
din pacientele care au dezvoltat recurenţă.
CA125 crescut la femeile asimptomatice în postmenopauză se asociază cu o creştere a riscului
de 36 ori de a dezvolta cancer ovarian.(39) Este util pentru tumorile epiteliale ovariene maligne
nonmucinoase, fiind prezent la mai puţin de 30% din cancerele mucinoase. Acest fapt este susţinut şi
de Tholander subliniind că la tipul mucinos de cancer ovarian, CEA este mai frecvent crescut. CA125
este de obicei găsit crescut în cancerul seros, endometrioid, şi mai puţin în cel cu celule clare.(40)
Când spunem că CA 125 nu este un marker specific pentru orice tip de cancer ovarian pot
exemplifica cu 2 cazuri la care acest marker a avut valori normale preoperator de 3,1 u/l pentru un caz
de cancer ovarian de tip mucinos stadiu IIIC şi de 17u/l pentru un caz cu cancer mixt seros şi mucinos
tot stadiu IIIC. Intră aici în discuţie şi pacientele aflate la vârstă reproductivă, cu valori ale CA125 de
45-56u/l (15 cazuri), care au fost diagnosticate cu endometrioză la examenul anatomopatologic. La
aceste paciente este necesară o evaluarea adecvată ecografică cu calcularea indicilor de risc ecografic
şi aprecierea factorilor de risc anamnestici.
Moss discutând corelaţia CA125 cu stadiul tumoral arată că este crescut peste valoarea normală
la 50% din stadiu I şi 90% pentru stadiu III.(41) Am constatat o creştere la numai 25% din stadiile
precoce şi 52,4% pentru stadiu avansat (au fost numai 12 cazuri analizate cu stadiu avansat).
Paramasivam a studiat valoarea preoperatorie a CA125 la paciente cu stadiu I şi a constatat că
valoarea de peste 30U/ml se asociază cu grading mare, substadiile IB şi IC, tipul nonmucinos şi vârsta.
Totodată femeile cu stadiu I şi valoare crescută peste 30U/ml au supravieţuire mai redusă. Concluzia
studiului este că în decizia de a administra chimioterapie adjuvantă tumorilor de tip epitelial, pentru
stadiu I trebuie luate în considerare substadiul, grading-ul şi valoarea preoperatorie a CA125.(42)
Osman într-un studiu pe 87 paciente a constatat că valorile preoperatorii ale CA125 nu sunt
corelate cu stadiu, grading-ul tumoral, volumul tumoral, vârsta şi supravieţuirea. În schimb valorile
postoperatorii ale CA125 sunt corelate cu stadiul (p<0,0001), grading tumoral (p<0,0001) şi
supravieţuirea (p=0,01). Acest studiu ne sugerează că ar trebui determinat CA125 postoperator ca
valoare de referinţă pentru tratament, dar mai ales pentru o mai bună apreciere a prognosticului.(43)
Agarwal şi Kaye susţin că nu toate estimările CA125 îşi au utilitate în practică, principalele
motive fiind numărul mic de studii şi majoritatea sunt retrospective şi în mai mică parte prospective.
Şi mai important este inabilitatea utilizării în practică a determinărilor individuale, cu suficientă
valoare predictivă pentru modificarea conduitei terapeutice.(44) Şi în analiza evoluţiei pacientelor din
studiu nostru urmărirea valorilor CA 125 nu a fost făcută cu mare rigurozitate datorită imposibilităţii
determinării acestui marker în teritoriu, ştiut fiind că tratamentul chimioterapic se efectuează în
serviciile oncologice teritoriale. Aceste femei au determinat sporadic CA125 la revenirea la control în
clinica unde a fost efectuat tratamentul chirurgical.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
53
Capitolul XII
TIPUL DE TRATAMENT
Chirurgia joacă un rol crucial în managementul cancerului de ovar. Este foarte important ca
etapa chirurgicală a tratamentului să fie făcută sistematic şi într-o manieră completă. Chiar dacă
dezideratul tratamentului chirurgical este citoreducţia tumorală maximă, boala extensivă
intraabdominală este dificil de eradicat chirurgical şi multe paciente au numai un răspuns parţial la
chimioterapia postoperatorie. De aceea am evaluat aportul tratamentului ca factor de prognostic.
Conceptul de debulking chirurgical a fost introdus din 1935. Meigs sugera că tumorile trebuie
excizate cât mai mult posibil pentru a îmbunătăţi efectul tratamentului postoperator. În anii 70,
Griffiths şi Fuller au subliniat că ţesutul tumoral restant după chirurgia citoreductivă este unul din cei
mai importanţi factori de prognostic pentru supravieţuire. Chirurgia citoreductivă îmbunătăţeşte
prognosticul prin creşterea răspunsului la chimioterapie şi competenţa imunologică a pacientelor.
Chimioterapia intraperitoneală se referă la administrarea drogului în cavitatea peritoneală ce
conţine tumora, în scopul de a creşte expunerea la drog comparativ cu alte părţi ale corpului. Acţiunea
de distrugere tumorală a unui drog este în funcţie de cât de mult acesta atinge valoarea critică în celulă
şi cât de mult concentraţia citotoxică rămâne în mediul pericelular.
Răspunsul complet la tratament este definit prin dispariţia completă a tuturor leziunile tumorale
cu toate specimenele biopsice impuse recoltate şi citologia din lavajul peritoneal nagativă. Boala
microscopică reziduală este definită ca dispariţia leziunilor macroscopice tumorale cu prezenţa
celulelor tumorale în specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitivă. Răspunsul
parţial este o scădere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la măsurare bidimensională. Boală
stabilă este atunci cînd volumul tumoral scade sub 50% sau o creştere sub 25% a leziunilor tumorale
măsurate. Boala progresivă este creştere cu mai mult de 25% a volumului tumoral la second-look.
12.1.Material şi metodă
Am analizat tipurile de intervenţii chirurgicale pentru toate pacientele cu cancer ovarian.
Am grupat pacientele, din considerente analitice, funcţie de tratamentul aplicat în 3 grupe:
numai după tratamentul chirurgical, tratament chirurgical asociat cu chimioterapie ulterioară
intravenoasă (sistemică) şi paciente la care s-a administrat intraoperator sau imediat postoperator
chimioterapie intraperitoneală.
Debulkingul secundar a fost întotdeauna efectuat după chimiotarapie complectă- 6 cicluri.
Pacientele au fost urmărite ulterior la interval de 3 luni în primul an după intervenţia
chirurgicală, la 6 luni în al doilea an şi la 1 an ulterior până la 5 ani postoperator, clinic şi ecografic
pentru a aprecia apariţia unei eventuale recidive.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
54
A. Tratamentul chirurgical
În practica ginecologiei oncologice, diagnosticul este stabilit înainte de intervenţia chirurgicală
în majoritatea cazurilor incluzând cancerul de endometru, cervical şi vulvar. Astfel opţiunile
terapeutice pot fi discutate cu pacienta, aceasta fiind cu atât mai important cu cât se se doreşte uneori
menţinerea fertilităţii. Deşi studiile imagistice preoperatorii şi nivelul markerilor tumorali pot fi de
ajutor medicului, diagnosticul exact se stabileşte numai în timpul explorării chirurgicale a masei
anexiale. În acest scop piatra de încercare pentru conduita chirurgicală corectă este reprezentată de
examenul extemporaneu pe fragment congelat. Extinderea intervenţiei chirurgicale se hotărăşte după
stabilirea intraoperatorie a tipului histologic tumoral. Pentru persoanele tinere la care se doreşte
prezervarea fertilităţii precizia diagnosticului anatomopatologic la examenul extemporaneu este extrem
de importantă.
Intervenţia pentru stadiu precoce constă în detectarea şi îndepărtarea întregului ţesut tumoral.
Aceasta se realizează prin inspecţie, palpare, biopsierea şi îndepărtarea tuturor ţesuturilor suspecte din
pelvis şi abdomen şi recoltare de lichid peritoneal pentru citologi după îndepărtarea ţesutului tumoral.
Citoreducţia tumorală primară optimală are un rol semnificativ pozitiv în evoluţia cazurilor.
Am avut 3 cazuri cu debulking secundar după chimioterapie, intervenţia iniţială fiind
laparotomie pentru stadializare. Se insistă foarte mult asupra citoreducţiei tumorale maximale ca
factor important de prognostic. Dar acesta nu este singurul factor responsabil de un prognostic
favorabil. Biologia tumorală joacă un rol în definirea evoluţiei tumorale, fapt legat de răspunsul la
chimioterapie şi de tipul citostaticului ales.
B.Tipul de chimioterapie (CHT) administrată pe cale sistemică
Utilizarea postoperatorie a chimioterapiei bazate pe compuşi platinaţi şi taxani reprezintă
procedura standard pentru cancerul ovarian.
Se consideră că pacienta a fost sensibilă la chimioterapie când avem răspuns clinic complet la
prima linie de citostatice, cu recidivă la mai mult de 6 luni, rezistentă la tratament când avem răspuns
clinic complet dar recidiva apare la mai puţin de 6 luni. Apreciem că boala este persistentă când avem
răspuns parţial la CHT apreciat clinic sau prin evaluarea markerilor şi boală refractară când aceasta
progresează în timpul CHT iar stabilizarea acesteia este considerat ca fiind cel mai bun răspuns.
Taxanii sunt produse naturale derivate din copaci genul Taxoidaceae, iar primul taxan introdus
în terapia cancerului a fost paclitaxelul. Succesul clinic este obţinut la paciente cu cancere rezistente la
chimioterapie sau în protocoale multidrog.
Topotecanul este un analog semisintetic al camptothecin, activ asupra cancerului ovarian
refractar la compuşi platinaţi, fiind utilizat în tratamentul pacientelor cu stadiul III/IV la care a eşuat
tratamentul de primă linie.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
55
C. Administrare chimioterapie intraperitoneal
Deşi administrarea intraperitoneală în tratamentul cancerului de ovar a fost utilizată cu mult
timp în urmă, însă în prezent pare să fie din nou în actualitate. Chimioterapia intraperitoneală este
justificată ca metodă de tratament pentru cancerul ovarian deoarece boala rămâne cantonată la nivelul
cavităţii peritoneale o lungă perioadă din istoria naturală a bolii.
Una din caracteristicile metastazării cancerului ovarian este implanatarea celulelor detaşate de
pe tumoră, intraperitoneal. Chiar un număr mic de celule tumorale dispersate într-o cavitate
peritoneală ( la ruperea accidentală a tumorii intraoperator) cu zone denudate, aşa cum se întâmplă în
cursul intervenţiei chirurgicale, pot determina recurenţe. De aceea CHT intraperitoneală este o
metodă rezonabilă de abordare terapeutică, cu eliminarea acestei modalităţi de metastazere, ar putea
avea un impact asupra supravieţuirii acestor paciente la care carcinomatoza peritoneală este cauza
primară de deces. Practic orice pacientă care are cancer ovarian cu capsula depăşită sau cu citologie
peritoneală pozitivă (IC, IIC) va dezvolta carcinomatoză peritoneală.
Comportamentul citostaticului administrat intraperitoneal este descris schematic sub forma
unui model cu 2 compartimente, important fiind echilibrul dintre concentraţiile din acestea.
Concentraţia intraperitoneală scade pe măsură ce drogul trece în plasmă sau este metabolizat în
cavitate. Majoritatea citostaticelor sunt metabolizate în mică măsură intraperitoneal, încât concentraţia
intraperitoneală depinde în mai mare măsură de volumul de fluid din cavitate, de suprafaţa ariei prin
care drogul difuzează din cavitate, de permeabilitatea acestei suprafeţe şi de diferenţa dintre
concentraţia din cavitate şi cea din plasmă. Astfel drogurile care au un timp de traversare lung prin
membrana lipidică pentru că au greutate moleculară mare, înalt ionizate sau foarte puţin solubile vor
avea un clearece peritoneal redus. Peritoneul acţionează ca o barieră, pentru aceste substanţe, ceea ce
înseamnă că, pe de o parte, timpul de contact cu suprafaţa peritoneală este prelungit, iar pe de altă
parte concentraţia intraperitoneală a chimioterapicelor administrată pe această cale este mult mai mare
decât cea obţinută pe ruta venoasă. Structurile cu cea mai mare suprafaţă de absorbţie a drogului sunt
peritoneul visceral, epiloonul şi mezenterul care drenează în circulaţia portă ceea ce poate duce şi la
scăderea riscului de metastazare hepatică. Numai peritoneul parietal drenează direct în circulaţia
sistemică. Cisplatinul şi carboplatinul au metabolism hepatic redus.
Capilaritatea tumorală este anormală şi are permeabilitate mai mare decât capilarele din ţesutul
normal rezultând o creştere în formarea fluidului interstiţial şi a presiunii.
Cisplatinul este un drog activ împotriva cancerului ovarian. De aceea am ales acest citostatic
pentru a-l studia în administrarea intraperitoneală. Am administrat 2 flacoane de Cisplatin 50mg/flacon
– un volum total de lichid de 500ml- intraperitoneal intraoperator imediat după închiderea cavităţii
peritoneale. Tubul de dren a fost clampat timp de 24 ore, timp considerat suficient pentru dispersia
lichidului în toată cavitatea peritoneală prin mişcările respiratorii şi mobilizarea pacientelor. Este foarte
Factori de prognostic în cancerul de ovar
importantă administrarea imediată a chimioterapiei intraperitoneale pentru că postoperator se formează
depozite de fibrină intraperitoneal, cu crearea de aderenţe, ceea ce împiedică distribuţia uniformă a
substanţei în cavitatea peritoneală.
Am avut câteva paciente la care administrarea s-a făcut la un interval de 2-3 zile postoperator
fie datorită sângerării intraoperatorii, ce a necesitat un control strict al drenajului pe tub postoperator.
La alte câteva paciente s-a administrat Metotrexat intraperitoneal, dar grupul a fost foarte mic.
Au fost două loturi în studiu: un lot de paciente cu stadiu precoce de cancer ovarian şi un altul
care a inclus paciente cu stadiu avansat. La pacientele cu stadiu precoce a fost administrată CHT
intraperitoneal şi la alte cazuri decât IC, IIC sau cele cu capsula ruptă accidental intraoperator pentru a
compara supravieţuirea şi intervalul liber de boală. Pentru femeile cu cancer avansat am administrat
CHT intraperitoneal atât la cele cu citoreducţie chirurgicală optimală cât şi la unele cu tumoră restantă
de peste 2cm tot pentru a compara cele două grupe. Unele din aceste paciente au primit ulterior
chimioterapie sistemică
12.2.Rezultate
A. Tipurile de intervenţii chirurgicale practicate la lotul analizat au fost următoarele – tab. 187.
56
Tabel 187 Tip operaţie
Frecvenţa Procent
1 50 30.7
2 32 19.6
3 3 1.8
4 15 9.2
5 6 3.7
6 16 9.8
7 30 18.4
8 4 2.5
9 6 3.7
10 1 .6
Valid
Total 163 100.0
Tip intervenţie chirurgicală (fig. 352)
Cea mai mare proporţie o are intervenţia de tip
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie
– 30,7%, urmată de histerectomia subtotală cu anexectomie
bilaterală şi omentectomie la pacientele cu frotiu Papanicolau
normal şi cu patologie asociată ce nu a permis prelungirea
intervenţiei chirurgicale- 19,6%. Anexectomia bilaterală cu
omentectomie s-a practicat la femeile cu histerectomie în
antecedente – 18,4%.Intervenţiile de tip conservator s-au
practicat la pacientele cu stadiu IA (citologie peritoneală
evaluată în timpul intervenţiei chirurgicale odată cu examanul
extemporaneu pentru tumora ovariană).Intervenţiile laborioase
au reprezentat doar 2,5% şi au fost efectuate împreună cu
chirurgul generalist.
1. Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie 2. histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie 3. histerectomie totală cu anexectomie unilaterală 4. laparotomie exploratorie 5. anexectomie unilaterală cu omentectomie 6. anexectomie unilaterală 7. anexectomie bilaterală şi omentectomie 8. histerectomie totală cu anexectomie bilaterală+rezecţie vezică+rezecţie intestin 9. anexectomie unilaterală cu biopsie controlaterală
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 352.
Exemplific tipurile de intervenţii chirurgicale la câteva paciente din lotul de studiu (fig. 353, 354, 355).
a - Tumoră ovar stâng intraoperator b - Ovar stâng după anexectomie
Fig. 353. – a, b, c Histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie (epiploonul a fost normal macroscopic)
c – ovar drept şi corp uterin acelaşi caz
a, b - Intraoperator uter cu tumoră ovariană bilateral şi epiploon cu metastaze
57
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 354. – a,b,c La acest caz s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie.
c – anexa dreaptă cancer ovarian nediferanţiat
a - Metastaze epiploon b - Metastaze anse intestinale
c - Carcinomatoză peritoneală d - Aspect tumoral al ambelor ovare Fig. 355. – a,b,c,d Caz cu cancer ovarian stadiu IV – laparotomie exploratorie
Există o explicaţie biologică prin care chirurgia citoreductivă poate îmbunătăţi prognosticul
pacientelor cu cancer ovarian. Tumorile mari au un procent relativ mic de vase comparativ cu volumul
lor şi au mult mai adesea hipoxie şi arii necrotice. Tumorile mici au o mai bună perfuzie centrală şi par
să aibă şi şi un procent mai mare de celule în diviziune. În acest ultim grup, fluxul sanguin crescut va
favoriza transportul şi difuzia citostaticelor în celulele tumorale, iar celulele în diviziune rapidă sunt
mult mai sensibile la acţiune drogurilor, impactul terapeutic asupra acestor celule fiind mai mare.
Aşadar chirurgia citoreductivă va creşte răspunsul leziunilor mici la chimioterapie. La fiecare ciclu
citostatic sunt distruse un număr constant de celule tumorale. Aşadar dacă numărul de celule tumorale
58
Factori de prognostic în cancerul de ovar
restante este mai mic va necesita mai puţine cicluri de CHT. Tumora va fi eradicată mai repede, înainte
de a se dezvolta chimiorezistenţa din cursul terapiei. Din păcate pentru pacientele cu stadiul III din
lotul de studiu citoreducţia tumorală optimală a fost realizată numai la 30,8% din cazuri, iar pentru
pacientele cu stadiul IV (9cazuri) pentru nici unul din acestea.
Pentru tumorile de tip borderline intervenţiile chirurgicale au fost conform tab. 188 şi
reprezentate grafic în fig. 356.
Tabel 188 Tip operatie
Frecvenţă Procent
1 10 33.3
2 1 3.3
5 2 6.7
6 7 23.3
7 6 20.0
9 4 13.3
Valid
Total 30 100.0
1. histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie
2. histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie
5. anexectomie unilaterală cu omentectomie 6. anexectomie unilaterală 7. anexectomie bilaterală şi omentectomie
9. anexectomie unilaterală cu biopsie controlaterală
Fig. 356.
Intervenţiile de tip conservator au avut o mare pondere pentru acest grup de paciente – 43,3%,
fie în ideea că aceste tumori sunt mai puţin agresive, fie pacientele au fost la vârstă reproductivă fără
copii.
Tratamentul primar pentru tumorile borderline este cel chirurgical şi în unele cazuri se
administrează şi chimioterapie. Cunoştinţele că unele tumori borderline au un comportament benign
impun necesitatea de a diferenţia tipul tumoral borderline agresiv, la care se impune intervenţia
chirurgicală radicală, de acelea la care procedurile chirurgicale „minore”, conservatoare sunt
suficiente. Aceasta este în particular importantă pentru femeile la vârstă fertilă, care optează pentru
intervenţia conservatoare fără a exista riscul de recurenţă.
B. Doza de citostatic este mai puţin importantă pentru supravieţuire comparativ cu volumul tumoral
rezidual. Tipul de chimioterapie administrat postoperator la cele 63 paciente care au fost urmărite după
59
Factori de prognostic în cancerul de ovar
tratamentul chirurgical este evidenţiat în tab. 189. Compuşii platinaţi ca şi chimioterapie unidrog au
fost administraţi la numai 2 cazuri, iar asocierea de cisplatin –ciclofosfamidă la numai 3 paciente.
Tabel 189 Chimioterapie postoperator
Frecvenţă Procent Procent
valid
fără 8 4.9 12.7
Cisplatin 1 .6 1.6
Carboplatin 1 .6 1.6
Taxol 5 3.1 7.9
Asociere Cisplatin cu Ciclofosfamida 3 1.8 4.8
Asociere Cisplatin cu Taxol 3 1.8 4.8
Carboplatin cu Taxol 42 25.8 66.7
Valid
Total 63 38.7 100.0
Lipsă Sistem 100 61.3
Total 163 100.0
După cum se poate observa cele mai multe paciente au primit asocierea carboplatin cu Taxol –
25,8% din totalul celor operate (66,7% din cele urmărite) (fig. 371).
Fig. 371.
Se pare că pacientele cu carcinom cu celule clare cu schemă de tratment care include pe lângă
compuşi platinaţi şi Taxol au o evoluţie mai bună decât acelea ce au urmat schema clasică numai cu
compuşi platinaţi, mai ales cele cu citoreducţie completă.
Am studiat schema aleasă pentru chimioterapia intravenoasă în funcţie de stadiu precoce şi
avansat. Au fost 55 cazuri analizate din cele 63 urmărite postoperator, ceea ce înseamnă că 8 cazuri cu
tumori borderline au primit chimioterapie.
60
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Tabel 191 Grupe Stadializare - Chimioterapie postoperator
Chimioterapie postoperator
fara
Cis
plat
in
Car
bopl
atin
Tax
ol
Aso
cier
e C
ispl
atin
cu
Cic
lofo
sfam
ida
Aso
cier
e C
ispl
atin
cu
Tax
ol
Car
bopl
atin
cu
Tax
ol Total
Cazuri 4 1 0 2 1 1 18 27Precoce
% 14.8% 3.7% .0% 7.4% 3.7% 3.7% 66.7% 100.0%
Cazuri 1 0 1 2 1 2 21 28Grupe Stadializare
Avansat % 3.6% .0% 3.6% 7.1% 3.6% 7.1% 75.0% 100.0%
Cazuri 5 1 1 4 2 3 39 55Total
% 9.1% 1.8% 1.8% 7.3% 3.6% 5.5% 70.9% 100.0%
Se poate observa că cea mai mare a cazurilor cu stadiu avansat (85,7%) au primit combinaţii de
2 citostatice, dar şi pacientele cu stadiu precoce au primit asocierea carboplatin cu taxol (66,7%),
neexistând diferenţe semnificative statistic între cele 2 grupe – tab. 191. Nu putem explica decizia
acestei terapii adjuvante agresive pentru stadiile precoce.
În conformitate cu noile tendinţe terapeutice de a asocia pentru stadiile avansate în momentul
recidivei un al treilea drog din linia a doua de citostatice datorită chimiorezistenţei dezvoltate (dacă a
existat interval liber de boală de peste 6 luni se consideră că pentru recidivă pot fi utilizaţi tot compuşi
platinaţi). La 2 din cazuri a fost administrat Gemcitabine (un antimetabolit) în momentul recidivei, cu
evoluţie favorabilă a pacientelor. La alte 2 paciente s-a administrat ca primă cură de CHT, Hycamtin
(topotecan – inhibitor de topoizomerază I), iar următoarele cure au fost cu asociere carboplatin- taxol. .
Analizând supravieţuirea acestor paciente am constatat că 14 au decedat.
Numărul pacientelor evaluate a fost de 66 cu 3 mai mult
decât cele urmărite deoarece 3 au decedat imediat
postoperator – tab. 192.
Tabel 192 Cazuri procesate
Total Cenzurate
N Decedati
N Procent
66 14 52 78.8%
Tabel 193 Media şi mediana pentru timpul de supravieţuire
Media Mediana
Estimată Eroare Std. 95% Interval de încredere Estimată Eroarea
Std. 95% Interval de
încredere
Limita minimă
Limita maximă Limita
minimăLimita
maximă
11.071 1.976 7.198 14.945 11.000 6.548 .000 23.834
a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.
61
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Media şi mediana sunt foarte apropiate, deci 50% din pacienţi au decedat în 11 luni de la
diagnosticarea bolii – tab. 193.
62
25% din paciente au decedat la 4 luni, 50% au decedat la 11 luni şi 75% după 18 luni de la
intervenţia chirurgicală – tab. 194. Supravieţuirea este reprezentată şi în grafic (fig. 372).
Fig. 372.
Am analizat şi intervalul liber de boală. 41,9% au prezentat recidivă postoperator– tab. 195.
Tabel 195 Cazuri procesate
Total Cenzurate
N Recidive
Nr de evenimente Procent
62 26 36 58.1%
Tabel 196 Media şi mediana pentru intervalul liber de boală
Media Mediana
Estimată Eroare Std. 95% Interval de încredere Estimată Eroare
Std. 95% Interval de încredere
Limita minimă
Limita maximă Limita
minimă Limita
maximă
18.577 2.409 13.855 23.299 13.000 2.550 8.003 17.997
a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.
Diferenţa dintre medie (18,577) şi mediană(13 luni) este mare, ceea ce arată că timpul până la
apariţia recidivei nu urmează o distribuţie simetrică, deci nici de tip Gauss-Laplace – tab. 196. Era şi
de aşteptat ca studiul evenimentului timp, să nu aibă forma normală.
Tabel 197 Percentile
25.0% 50.0% 75.0%
Estimată Eroare Std Estimată Eroare
Std Estimată Eroare Std
24.000 2.148 13.000 2.550 10.000 1.414
Tabel 194 Cuartilele supravieţuirii 25.0% 50.0% 75.0%
Estimată Eroare Std. Estimată Eroare
Std. Estimată Eroare Std.
18.000 .771 11.000 6.548 4.000 2.817
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Conform calculelor realizate 25% au recidivat în primele 10 luni, 50 % au recidivat în primele
13 luni, iar după 2 ani (24 luni) 75% au recidivat – tab. 197. Reprezentarea grafică a intervalului până
la recidivă este următoarea (fig. 373):
Fig. 373.
C. Raţiunea utilizării chimioterapiei regionale este potenţialul său de a creşte rata expunerii la
citostatic a ţesutului tumoral cu limitarea expunerii ţesuturilor normale ale organismului.
Foarte important pentru eficienţa chimioterapiei intraperitoneale este un debulking cât mai
complet, pe cât posibil cu tumoră restantă intraperitoneal de sub 2cm, deoarece penetrarea directă a
cisplatinului în ţesutul tumoral este de 1,5mm profunzime de la suprafaţa tumorii. În lotul nostru de
studiu acest lucru, pentru cancerul avansat, nu a fost totdeauna posibil, fapt ce influenţează eficienţa
tratamentului, deoarece teoretic Cisplatinul intraperitoneal nu penetreză decât în cei câţiva milimetri de
la suprafaţa ţesutului tumoral. Se pune şi problema rezistenţei la tratmentul cu Cisplatin şi trebuie ţinut
cont de acest fapt în interpretarea rezultatelor tratamentului. De aceea ar trebui corelată eficienţa
tratamentului cu rezultatele la markerii genetici moleculari.
Am optat pentru administrarea de citostatic intraperitoneal chiar şi la pacientele cu debulking
tumoral parţial. În ideea de a scădea ritmul de refacere a lichidului de ascită şi de a creşte intervalul de
supravieţuire am încercat şi la aceste paciente să administrăm Cisplatin intraperitoneal. Un alt motiv de
administrare a acestui tip de tratament la pacientele cu stadiu avansat este încercarea de a completa
tratamentul operator cât mai precoce, ştiut fiind faptul că administrarea sistemică de citostatice începe
abia la 1 lună postoperator. Succcesul terapiei depinde de o rezecţie tumorală cât mai completă,
selectarea pacientelor şi experienţa în chimioterapia intraperitoneală.
Chimioterapia intraperitoneală a fost administrată intraoperator la 33 paciente la care s-a
intervenit chirurgical pentru cancer ovarian, ceea ce a reprezentat 20,2% din paciente (fig. 374).
63
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 374.
Dintre cazurile la care s-a administrat CHT intraperitoneal la 28 s-a utilizat Cisplatin, iar la 5
cazuri s-a folosit Metotrexat pentru că la momentul intervenţiei chirurgicale nu am dispus de
Cisplatin. Astfel la 84, 8% din pacientele cu CHT intraperitoneal s-a administrat Cisplatin (fig. 375).
Fig. 375.
Am analizat corelarea administrării CHT intraperitoneal cu stadiul tumoral precoce şi respectiv
avansat şi am constatat că pentru stadiul precoce s-a folosit această atitudine terapeutică la 10 cazuri
(14,9% din cazurile cu stadiu precoce), iar pentru stadiul avansat la 20 cazuri (30,3% din cazurile cu
stadiu avansat) – tab. 200.
Tabel 200 Grupe Stadializare - Chimioterapie intraperitoneală
Chimioterapie intraperitoneală
Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin
Total
Cazuri 57 1 9 67 Precoce
% 85.1% 1.5% 13.4% 100.0%
Cazuri 46 4 16 66
Grupe Stadializare
Avansat % 69.7% 6.1% 24.2% 100.0%
Cazuri 103 5 25 133 Total
% 77.4% 3.8% 18.8% 100.0%
64
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 376.
După cum era şi de aşteptat la cazurile cu stadiu precoce într-o proporţie mai mare nu s-a
administrat CHT intraperitoneal – 85,1% din cazuri faţă de cele cu stadiu avansat – 69,7% din cazuri
(fig. 376). Se observă o proporţie foarte mică de cazuri din grupa de stadializare precoce la care s-a
aplicat chimioterapie cu metrotrexat. Pentru cazurile tratate cu cisplatin proporţia este aproape dublă
în cazul grupei de stadializare avansată. Pentru stadiul precoce este importantă corelarea cu ruptura
capsulei intraopetrator – 89 cazuri.
Tabel 203 Ruptura capsulă intraoperator - Chimioterapie intraperitoneală
Chimioterapie intraperitoneală
Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin
Total
Cazuri 59 1 9 69absent
% 85.5% 1.4% 13.0% 100.0%
Cazuri 17 0 3 20
Ruptura capsula intraoperator
prezent % 85.0% .0% 15.0% 100.0%
Cazuri 76 1 12 89Total
% 85.4% 1.1% 13.5% 100.0%
După cum se observă la numai 3 cazuri din cele cu capsulă ruptă intraoperator s-a administrat
CHT intraperitoneal, pe când la cele fără capsulă ruptă s-a administrat la 10 cazuri – tab. 203.
Şi în calculul punctual se observă mici diferenţe ale proporţiilor. Acestea nu sunt confirmate
statistic. Nu există asociere între prezenţa rupturii capsulei intraoperator şi chimioterapia
intraperitoneală aplicată (fig. 377).
65
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Fig. 377.
Un alt aspect pe care l-am urmărit a fost corelaţia dintre administrarea CHT intraperitoneal şi
volumul tumorii restante pentru cazurile cu stadiu avansat. Din cele 65 cazuri 18 au avut volum
rezidual sub 2cm, iar dintre acestea doar la 3 cazuri – 16,7% au fost administrat CHT intraperitoneal.
Dintre cele 47 paciente cu volum rezidual peste 2cm la 17cazuri – 36,2% s-a administrat CHT
intraperitoneal, chiar dacă se pare că eficienţa acestui tip de tratament este redusă, din dorinţa de a
aborda toate metodele de tratament la cazurile respective pentru a îmbunătăţi prognosticul – tab. 205.
Tabel 205 Tumora restantă - Chimioterapie intraperitoneală
Chimioterapie intraperitoneala
Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin Total
Cazuri 15 0 3 18<= 2 cm
% 83.3% .0% 16.7% 100.0%
Cazuri 30 4 13 47Tumora restanta
> 2 cm % 63.8% 8.5% 27.7% 100.0%
Cazuri 45 4 16 65Total
% 69.2% 6.2% 24.6% 100.0%
Diferenţele punctuale nu au fost confirmate statistic nici pentru CHT administrat funcţie de
volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală (fig. 378).
Fig. 378. 66
Factori de prognostic în cancerul de ovar
Din punctul de vedere al timpilor de supravieţuire pentru curbele calculate din lotul cu
tratament cu chimioterapie intraperitoneală, respectiv lotul fără tratament, nu se disting valori diferite.
Semnificaţia statistică este mult peste 5%, iar graficele se suprapun ca valori (fig. 379). Concluzia este
clară, nu există diferenţe pentru supravieţuire între cele două loturi comparate. Aceasta arată că ar
trebui stabilite criterii clare de incaţie a administrării CHT intraperitoneale pentru a eficientiza rolul
acesteia în schema de tratament adjuvant.
Fig. 379.
Totuşi această concluzie nu este foarte exactă deoarece numai 66,7% din cazurile la care s-a
administrat Cisplatin intraperitoneal au fost evaluate, faţă de 80,8% din cele la care nu s-a administrat,
aceasta datorită faptului că nu au putut fi urmărite postoperator toate pacientele din studiu. Analizând
intervalul de recidivă pentru cazurile cu CHT intraperitoneal comparativ cu cele fără CHT
intraperitoneal am constatat că numai la 1 caz din cele cu recidivă postoperator s-a administrat CHT
intraperitoneal. Aşadar nu putem trage concluzii privind intervalul de recidivă conform – tab. 210.
Tabel 210 Cazuri procesate
Total N
Număr de evenimente Cenzurate Chimioterapie
intraperitoneala N Procent N Procent
Nu s-a administrat 15 15 0 .0%
Cisplatin 1 1 0 .0%
Overall 16 16 0 .0%
Totuşi faptul că 1 singur caz din cele la care s-a administrat cisplatin intraperitoneal a prezentat
recidivă faţă de 15 din cele la care nu s-a administrat CHT intraperitoneal indică faptul că evoluţia
pacientelor cu cisplatin intraperitoneal perioperator este mai bună. Noi considerăm că această cale
intraperitoneală permite administrarea de doze mult mai mari de chimioterapie şi deci un potenţial
răspuns antitumoral mai mare decât cu dozele maxime ce pot fi administrate intravenos, fără riscul
apariţiei efectelor secundare. Un alt avantaj al metodei îl reprezintă momentul administrării
chimioterapicelor faţă de tratamentul chirurgical. Schemele clasice de tratament adjuvant sunt
recomandate a începe la un interval de săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Considerăm că
67
Factori de prognostic în cancerul de ovar
68
acţiunea agenţilor antitumorali este mai eficientă când se adresează unor celule tumorale izolate sau
grupate în noduli de dimensiuni reduse, decât atunci când acţionează pe tumori macroscopice. De
aceea, administrarea intra şi imediat postoperator a citostaticelor în peritoneu ar avea teoretic avantajul
unei acţiuni directe şi imediate asupra celulelor canceroase reziduale, care nu mai beneficiază de acel
interval de timp în care pot prolifera.
12.3.Discuţii
Deşi tratamentul chirurgical a progresat şi se utilizează în ultimii ani noi regimuri de citostatice
supravieţuirea pentru toate stadiile la 5 ani este de numai 30%, cifră care se menţine din anii 80. Mai
mult de 70% din cancerele ovariene în momentul diagnosticului sunt deja extinse în afara pelvisului,
fapt ce impune intervenţii laborioase.
Pentru cazurile cu stadiu precoce luarea deciziei corecte privind gradul de extindere a
intervenţiei chirurgicale îl decide rezultatul examenului extemporaneu. Deşi numeroase studii indică o
mare specificitatea a examenului extemporaneu de peste 95%, există o mare variabilitate privind
senzitivitatea între 65% şi 97%. Erorile de diagnostic pot fi determinate de hemoragie, necroză
tumorală, lipsa de timp suficient pentru a analiza suficiente secţiuni pentru tumorile voluminoase
(discordanţa de diagnostic între examenul extemporaneu şi examenul la parafină este de3,1% pentru
tumorile mai mici de 15cm şi de 14,3% pentru cele de peste 15cm), tipul tumoral mucinos (rata
inacurateţei diagnosticului pentru tumorile mucinoase este de 21,2% faţă de numai 5,6% pentru alte
tumori de tip epitelial), tumorile borderline (60% corelare între diagnostice, 10,7% paciente
supradiagnosticate şi 29,3% nediagnosticate), erori de prelevare a probelor analizate, biopsii
inadecvate şi lipsa de comunicare între chirurg şi anatomopatolog. (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51) Pentru a
creşte acurateţea diagnosticului la examenul extemporaneu pentru tumorile ovariene Taskiran propune
utilizarea unor markeri de diagnostic care ar putea fi utilizaţi intraoperator.(52)
Atitudinea curentă în multe centre oncologice este de a realiza debulkingul chirurgical optimal
la cât mai multe paciente posibil.
Bristow a realizat o metaanaliză, incluzând 6885 femei, asupra efectului asupra supravieţuirii a
debulking-ului maximal chirurgical pentru cancerul în stadiu avansat în timpul erei compuşilor
platinaţi.Aceasta arată că fiecare creştere cu 10% a citoreducţiei se asociază cu o creştere de 5,5% a
intervalului mediu de supravieţuire. Rata realizării citoreducţiei optimale variază între 20-80% pentru
diferitele centre de tratament.(53) Pentru pacientele cu stadiu avansat la lotul studiat citoreducţia
optimală s-a realizat pentru 26,2%.
Eisenkop având în vedere discuţiile privind realizarea unui debulking primar cât mai radical a
realizat un chestionar pentru ginecologii oncologi din SUA care au apreciat că volumul rezidual
optimal este de sub 1,5-2cm – 12,3%, sub 1cm – 60,8%, sub 0,5cm – 13,7% şi fără boală reziduală
Factori de prognostic în cancerul de ovar
69
numai 12%.(54) În lotul nostru s-a considerat citoreducţie tumorală optimală pentru tumoră restantă
sub 2cm.
Vergote duce la extrem citoreducţia optimală chirurgicală definindo ca lipsa oricărei leziuni
tumorale macroscopice.(55)
Şi Utracka-Hutka pe un lot de 108 paciente indică o supravieţuire de 24 luni pentru grupul cu
chirurgie optimală şi de14 luni pentru grupul cu tratament suboptimal. Aşadar supravieţuirea a fost de
87% versus 67% după 24 luni.(56) Progresia bolii depinde nu numai de biologia malignităţii dar şi de
calificarea celui care efectuează actul chirurgical.
Deşi stadializarea FIGO permite o apreciere corectă a prognosticului există controverse privind
stadializarea chirurgicală legat de aspecte ale statusul ganglionilor retroperitoneali. Oponenţii
chirurgiei agresive susţin că aceasta nu aduce modificări semnificative în supravieţuirea pacientelor,
dar poate creşte riscul operator. Ryan indică faptul că limfadenectomia pelvină şi paraaortică se
asociază cu limfedem importatnt al membrelor inferioare în proporţie de 20%.(57) Krishnan raportează
ascită limfatică la 2,7% din pacientele cu limfadenectomie extensivă retroperitoneală, care poate
necesita multiple paracenteze.(59) Majoritatea chirurgilor nu biopsiază ganglionii paraaortici. Nici în
lotul studiat nu au fost cazuri cu limfadenectomie.
Pentru stadii avansate cu localizare în abdomenul superior Le este adeptul chimioterapiei
neoadjuvante, fapt argumentat de efectul acesteia asupra epiploonului evaluat anatomopatologic.
Supravieţuirea în grupul cu efect pozitiv asupra epiploonului a fost de 84,45 luni faţă de 31,15 luni
pentru pacientele cu răspuns negativ.De asemenea recomandă debulking-ul agresiv în abdomenul
superior pentru a îmbunătăţi prognosticul oncologic.(58)
Discuţii sunt şi referitor la second-look. Baekelandt precizează efectuarea acestuia la 149 cazuri
din 185 pentru a evalua răspunsul după chirurgia primară. Second-look nu a fost efectuat la 35 cazuri
deoarece era evidentă clinic progresis bolii. Răspunsul complet a fost definit prin dispariţia tuturor
leziunilor tumorale cu toate specimenele biopsice impuse recoltate şi citologia din lavajul peritoneal
negativă. Boala microscopică reziduală a fost definită ca dispariţia leziunilor macroscopice tumorale cu
prezenţa celulelor tumorale în specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitivă.
Răspunsul parţial este definit ca o scădere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la măsurare
bidimensională. Boală stabilă este atunci cînd volumul tumoral scade sub 50% sau o creştere sub 25%
a leziunilor tumorale măsurate. Boala progresivă este creştere cu mai mult de 25% a volumului
tumoral la second-look.
Se pune şi problema modalităţii de realizare a second-look. Abu-Rustum comparând
rezultatele, complicaţiile şi cheltuielile de spitalizare pledează pentru laparoscopie în defavoarea
laparotomiei pentru second-look.(60) Şi Husain este adeptul utilizării laparoscopiei pentru second-look
efectuate la 150 femei, care la intervenţia iniţială au avut în proporţie de 87% stadiu avansat de boală,
Factori de prognostic în cancerul de ovar
70
toate cu CHT ce a completat chirurgia primară. În momentul intervenţiei, clinic nu erau semne de
boală, iar investigarea s-a completat cu evaluare CA125 şi imagistică. 46 cazuri au avut second-look
negativ. Rata conversiei laparoscopiei a fost de 12% pentru citoreducţie secundară.(61) La toate
pacientele cu second-look din lotul nostru de studiu intervenţia a fost clasică.
Există discuţii şi în privinţa chirurgiei citoreductive secundare pentru pacientele cu stadiu
avansat, după administrarea chimioterapiei adjuvante (paclitaxel şi cisplatin). Rose arată lipsa efectelor
benefice ale acestei chirurgii secundare atât în privinţa intervalului liber de boală cât şi a supravieţuirii,
insistând asupra faptului că mult mai eficient este să se insiste asupra citoreducţiei tumorale
primare.(62) Pe de altă parte Munkarah susţine eficienţa citoreducţiei secundare arătând că dacă
volumul rezidual restant după această intervenţie este redus, supravieţuirea se prelungeşte cu 44-60
luni. Citoreducţia optimală secundară a fost realizată la 38% (alte studii merg pănă la 87%) cu
complicaţii perioperatorii şi mortalitate acceptabile.(63) Diferenţele privind impactul citoreducţiei
secundare între diverse studii asupra supravieţuirii apar datorită diferenţelor în a defini citoreducţia
optimală, heterogenitatea pacientelor incluse în studii şi lipsei datelor privind terapia postoperatorie.
Sunt studii care indică o prelungire a supravieţuirii pacientelor cu recidive care au urmat numai
chimioterapie combinată „de salvare” cu 35 luni. Aşadar intervalele de supravieţuitre sunt comparabile
şi trebuie pus în balanţă riscul unei noi intervenţii chirurgicale cu toxicitatea repetării chimioterapiei.
Se impune o evaluare a realizării unor strategii terapeutice „de salvar e” care să includă atât chirurgia
cât şi chimioterapi Au fost realizate progrese semnificative în răspunsul la CHT, dar supravieţuirea s-a
îmbunătăţit modest în ultimele 3 decade aceasta fiind ameliorată după introducerea taxanilor. Studiul
retrospectiv a 33,642 paciente concluzionează că pentru stadiul precoce cu risc scăzut (stadiu IA/IB
fără celule clare, bine diferenţiat şi tumorile borderline) nu necesită chimioterapie adjuvantă. În schimb
pacientele cu stadiu precoce cu risc crescut (IA/IB cu celule clare, moderat sau slab diferenţiate sau IC)
prezintă risc substanţial de boală metastatică însă rolul chimioterapiei la acestea este neclar.(64) O
parte din cazurile noastre cu stadiu precoce s-au încadrat în grupa cu risc.
Câteva trialuri au demonstrat că cei doi compuşi platinaţi, carboplatinul şi cisplatinul sunt
echivalenţi ca eficacitate când sunt administraţi pe cale sistemică în tratamentul prim al cancerului
ovarian.(65, 66) Markman precizează faptul că cel mai utilizat tratament citostatic este în prezent
reprezentat de asocierea carboplatin-paclitaxel, fapt constatat şi în studiul nostru, 70,9% din paciente
primind asocierea carboplatin-taxol.(67) Este de asemnea clar că CHT bazată pe carboplatin este mai
puţin toxică (greaţă, nefrotoxicitate, neurotoxicitate) decât combinaţiile bazate pe cisplatin sistemic.
Protocolul standard este cu 6 cure la interval de 3 săptămâni de paclitaxel asociat cu carboplatin.(68)
Deşi au fost atinse rate mari de răspuns, rezultatele rămân nesatisfăcătoare (progresia bolii în 15-18
săptămâni, supravieţuirea medie sub 3 ani şi la distanţă de aproximativ 30%).(69)
Factori de prognostic în cancerul de ovar
71
Rata de răspuns la chimioterapia primară este de 65-80%. Când există boală reziduală sau
recurentă şi apare chimiorezistenţa, supravieţuirea pentru stadiile avansate este de numai 10-20%(70)
Pe de altă parte 50-75% din pacientele cu stadiu avansat au boală persistentă sau recurenţă. Încât este
necesară CHT de a doua linie. Pentru că nici terapia de a doua linie nu oferă şanse reale de vindecare,
scopul acestui tratament este îmbunătăţirea simptomelor legate de cancer, creşterea calităţii vieţii,
întârzierea progresiei bolii simptomatice. (71) La cea de a treia Conferinţă de Consens privind cnacerul
ovarian, organizată de GYI (Gynecologic Cancer Intergroup) la Baden-Baden în Germania în
septembrie 2004 scopul CHT de a doua linie a fost formulat astfel: controlul simptomelor şi a calităţii
vieţii pentru recidiva precoce şi prelungirea supravieţuirii pentru recidiva tardivă.
Mai nou se tinde la asocierea unui al treilea drog: inhibitor de topoizomerază I (topotecan,
irinitecan), antimetaboliţi (gemcitabine), anthracicline (liposomal – Doxil), analogi platinum
(oxaplatin). Fiecare din acestea are o ţintă moleculară, mecanism de acţiune şi modalitate de rezistenţă
unice. Forbes apreciază că utilizarea topotecanului pentru recidive are aceeaşi eficienţă cu
administrarea de paclitaxel, dar are efecte secundare mai reduse.(72) Trialuri clinice au raportat o
creştere a ratei de răspuns prin asocierea la carboplatin-paclitaxel a gemcitabinei. (73,74) Această
asociere a fost utilizată la două din pacientele noastre cu creşterea supravieţuirii.
Pectasides arată într-un studiu prospectiv pe 38 paciente cu rezistenţă la produşi platinaţi, în
încercarea de a depista alternative terapeutice, că asocierea oxaliplatin cu doze mari de leucovorin şi
5-fluorouracil pare să aibă efecte bemefice cu efecte toxice acceptabile cu orată de răspuns de 29%, iar
alte 29% din femei au prezentat boală stabilă în intervalul de urmărire.(75) La pacientele noastre cele
care au dezvoltat recidivă cu chimiorezistenţă, apreciată prin valoare CA125 şi LDH seric, s-a
administrat Gemcitabine ca şi tratament de consolidare.
Studii pe loturi mici retrospective au indicat o rată de răspuns de 26-42% la chimioterapia de
primă linie bazată pe compuşii platinaţi, confirmând o rezistenţă la această terapie pentru cele mai
multe tipuri tumori de tip mucinos. (76,77,78) Având în vedere raritatea acestui tip histologic la
pacientele cu stadiu avansat (la lotul studiat 3 cazuri din 22) trialurile de fază III pentru chimioterapie
includ câteva paciente cu cancer ovarian mucinos pentru a permite o analiză pertinentă a evoluţiei
acestor cazuri. Rezultate promiţătoare pentru acest tip histologic de cancer ovarian s-au obţinut cu
irinotecan în combinaţie cu mitomycin C.
Tumorile borderline fiind considerate puţin agresive aduc în discuţie oportunitatea administrării
citostaticelor la aceste paciente. A fost introdusă flowcitometria pentru analiza tumorilor privind
ploidia ADN, ca metodă de diferenţiere între tumorile borderline agresive şi cele neagresive. Astfel
CHT se impune la pacientele cu aneuploidie. Pacientelor cu stadiu I-IIA de boală li se administrează 6
cure de carboplatin la interval de 4 săptămâni, iar pentru cu stadiul IIB şi mai mare ciclofosfamidă
asociat cu epirubicin la 4 săptămâni interval.(79)
Factori de prognostic în cancerul de ovar
72
Pentru teratomul imatur există discuţii vizavi de oportunitatea CHT adjuvant. Se consideră că
pentru G3 şi G2 chiar şi în stadiu I se impune CHT combinată, dar un studiu al grupului de oncologie
pediatrică OMS susţine că la copii şi adolescente indiferent de grading nu necesită chimioterapie,
aceasta fiind rezervată cazurilor cu recidivă. În lotul de studiu am avut o pacientă cu teratom imatur de
18 ani, care a efectuat o singură cură de CHT (a refuzat alte cure), dar la 2 ani a prezentat recidivă.
Nu este posibil ca o singură administrare intraperitoneală să fie curativă, de alfel pacientele
nostre au urmat ulterior CHT sistemică. Administrarea celor 2 tipuri de CHT este justificată de dubla
abordare a tumorii atât la suprafaţă prin difuzie directă la CHT intraperitoneal cât şi prin fluxul
capilarelor de la nivel tumoral, odată cu administrarea citostaticelor pe cale sistemică. Având în
vedere beneficiul concentraţiei mari atinsă de drogul administrat local, aceasta ar putea duce la
reducerea numărului de cure de CHT administrate.
Casper demonstrează atingerea de concentraţii peritoneale de până la 30 de ori mai mari pentru
Cisplatin prin introducerea acestora în cavitatea peritoneală decât când sunt administraşi
intravenos(80), aceasta justificând alegerea acestui citostatic în studiul nostru pentru administrarea
intraperitoneală.
Sugarbaker avansează ipoteza „capcanei celulelor tumorale” pentru a explica incidenţa
crescută a însămânţării peritoneale la pacienţii care sunt supuşi unui tratament chirurgical pentru
carcinom intraabdominal.(81) Această teorie face legătura între recidiva locală a unei tumori prin unul
din mecanismele următoare:
- emboli tumorali liberi intraperitoneali ca urmare a invaziei totale a capsulei tumorale
- scurgerea de celule tumorale din vasele secţionate
- diseminarea celulelor tumorale în urma traumatismului direct prin disecţia chirurgicală
- cheaguri de sânge care rămân în abdomen şi care onţin celule tumorale viabile
- sechestrarea celulelor tumorale în reţeaua de fibrină ce acoperă suprafeţele denudate sau
peritoneul traumatizat
- stimularea indirectă a creşterii celulelor tumorale sechestrate sub influenţa factorilor de
creştere implicaţi în procesele de vindecare a plăgii
Pentru a împiedica implantarea celulelor tumorale pe peritoneu, cavitatea abdominală poate fi
„spălată” cu chimioterapice în timpul intervenţiei chirurgicale – chimioterapie intraperitoneală
intraoperatorie- sau postoperator – chimioterapie intraperitoneală precoce. Această nouă strategie poate
fi folosită pentru prevenţia carcinomatozei peritoneale, situaţie întâlnită la ruptura capsulei tumorale
ovariene intraoperator, sau chiar pentru tratamentul carcinomatozei. Astfel este justificată şi
chimioterapia intraperitoneală precoce pentru stadii avansate.
Bulat propune pentru pacientele cu chimioterapie intraperitoneală precoce postoperator, lavajul
imediat postoperator prin plasarea unui cateter de dializă paraombilical stâng şi alte 4 tuburi de dren
Factori de prognostic în cancerul de ovar
73
parietocolic drept şi stâng, subhapatic, Douglas. Lavajul peritoneal începe în sala de operaţie prin
introducerea rapid a 1500ml de ser fiziologic sau Ringer-lactat, încălzit la 37°C, clampând celelalte
tuburi timp de 30min, apoi se declampează tuburile. Se repetă procedura de 4 ori în primele 4 ore, apoi
la fiecare 4 ore până când drenajul este clar. Rolul lavajului abdominal este de a îndepărta resturile
tisulare, sânge şi cheaguri din cavitatea peritoneală, minimalizând acumularea de fibrină şi
împiedicând formarea de aderenţe.(82)
Un trial în fază clinică III a comparat efectul celor 2 căi de administrare a chimioterapiei. Astfel
pentru ţesut tumoral restant sub 2cm administrarea intraperitoneală a prelungit supravieţuirea la 49 luni
faţă de 41 luni pentru calea intravenoasă (p=0,02). Acelaşi trial compară administrarea intravenoasă de
cisplatin –paclitaxel cu administrarea intraperitoneală de cisplatin asociat cu paclitaxel intravenos. S-a
constatat prelungirea intervalului fără progresie a bolii pentru administrarea intraperitoneal –
intravenos (28 luni faţă de 22 luni) comparativ cu administrarea CHT numai intravenos, iar intervalul
de supravieţuire total a avut durată de 63 luni faţă de 52 luni. Aşadar concluzia studiului este că
tratamentul citostatic intraperitoneal este superior administrării intravenoase.(83)
Două metaanalize recente privind tratamentul cancerului ovarian (84,85) subliniază rolul
chimioterapiei intraperitoneale pentru femeile cu debulking optimal precum şi importanţa utilizării
chimioterapiei combinate compuşi platinaţi- taxani. Deşi administrarea intraperitoneală pare să se
asocieze cu creşterea toxicităţii comparativ cu administrarea intravenoasă, aceasta este de scurtă durată
şi poate fi rezolvată. La pacientele noastre singurul efect secundar a fost accentuarea vărsăturilor în
primele 2-3 zile postoperator, rezolvat prin administrea de antiemetice, însă trebuie ţinut seama că
administrarea intraperitoneală a fost unică. Unele studii sugerează întârzierea administrării
intraperitoneale de CHT după intervenţia chirurgicală de citoreducţie pentru ca starea clinică a
pacientei să se amelioreze şi astfel va tolera mai bine efectele secundare determinate de CHT
intraperitoneală. Noi suntem însă de altă părere. Postoperator pacienta are oricum greaţă şi vărsături
determinate de metabolizarea drogurilor anestezice pentru care primeşte tratament antiemetic. Ori
amânând administrarea CHT după ameliorarea stării pacientei, odată cu administrarea intraperitoneală
de CHT readucem starea de disconfort digestiv.
Howell propune ca tactică ce poate creşte eficienţa terapiei intraperitoneale injectarea unui al doilea
drog (tiosulfat – antagonist competitiv al cisplatinului) în compartimentul sistemic, care să neutralizeze
citostaticul înainte de a ajunge la ţesuturile normale.(86) Clearance-ul cisplatinului plasmatic se face la
nivel renal, iar tiosulfatul este de asemenea concentrat la nivel renal. Rezultatul este că cisplatinul
administrat într-o doză mare intraperitoneal, puţin neutralizat în plasmă, nu mai afectează rinichii ce
sunt protejaţi de tiosolfat.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
74
Markman a studiat eficienţa administrării taxolului intraperitoneal şi a constatat bineînţeles un nivel
redus al taxolului în porţiunea profundă a tumorii, dar şi în unele porţiuni de la suprafaţa acesteia.(87)
Aşadar este preferat cisplatinul în administrarea intraperitoneală.
Administrarea intraperitoneală combinat cu cea pe cale sistemică este justificată de constatarea
că prin administrare intraperitoneală concentraţia maximă de citostatic este la suprafaţa ţesutului
tumoral, iar la administrarea intravenoasă concentraţia maximă este în centrul tumorii unde se află
vasele de neoformaţie. Un studiu din 2006 al lui Armstrong arată o îmbunătăţire a supravieţuirii cu 12
luni a femeilor cu cancer ovarian avansat prin administrarea combinată a chimioterapiei intraperitoneal
şi intravenos faţă de administrarea numai intravenoasă.(88) Această îmbunătăţire a prognosticului se
obţine numai după citoreducţie tumorală optimală. La aceste paciente însă chimioterapia
intraperitoneală s-a relizat pe cateter plasat intraperitoneal. Eficienţa tratamentului depinde de
experienţa plasării acestor catetere.
„Care este modalitatea optimă de administrarea CHT intraperitoneal?” Nu există un răspuns
unic, simplu la această întrebare. Eu am propus o metodă de administrare a acesteia, însă trebuie
utilizată la un număr mai mare de paciente pentru a trage o concluzie pertinentă, acest lucru fiind încă
în desfăşurare. Este interesant că există un număr mai mare de întrebări legate de managementul
cancerului ovarian. De exemplu, care este doza „optimă” pentru carboplatin şi paclitaxel când sunt
administrate intravenos? Care este numărul optim de administrări pentru CHT primară şi secundară
sistemică? Care este rolul citoreducţiei în cancerul ovarian recurent? Deocamdată nu avem răspunsuri
definitive la aceste întrebări, bazate pe extrapolarea evidenţelor clinice existente şi de aceea sunt
propuse mai multe protocoale larg acceptate ca opţiuni terapeutice. Cercetări viitoare vor aduce
răspunsuri definitive la întrebările clinicienilor.
Cancerul de ovar este în continuare o mare provocare în ceea ce priveşte abordarea terapeutică,
în încercarea de a îmbunătăţi prognosticul pacientelor cu această boală.
Capitolul XIII
CONCLUZII
Factori clinicopatologici
Incidenţa maximă pentru cancerul ovarian a fost pentru grupele de vârstă de 45- 59 ani.
Vârsta înaintată a pacientelor se asociază cu risc ridicat de progresie a bolii şi de deces.
Statusul pacientelor a fost în general bun 104 cazuri - 63,8% neavând patologie asociată,
factor de prognostic favorabil.
Dimensiunea tumorii nu este corelată cu stadiul tumoral, aşadar nu este factor ce
influenţează prognosticul.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
75
Stadiul I nu a prezentat aderenţe peritumorale în proporţie mai mare decât stadiul II
dar s-a asociat cu aderenţe de tip lax.
Pentru stadiu I importante pentru prognostic sunt ruptura intraoperatori a capsului şi
invazia capsulară.
Pentru stadii precoce la tumorile cu malignitate redusă (borderline sau cele dezvoltate din
cordoane sexuale stromale) este important a decide dacă este necesară chimioterapia sau
dacă toxicitatea tratamentului nu se justifică.
Gradingul tumoral are valoare prognostică mai mare pentru stadiile precoce, valoarea sa
scăzând odată cu creşterea stadiului.
41,1% paciente au fost diagnosticate în stadiu precoce, iar 40,5% în stadiu tardiv. Având
în vedere că alte 18,5% femei au avut tumori borderline putem spune că depistarea într-
un stadiu favorabil pentru prognostic este în creştere.
Semnificaţia prognostică a tipului histologic este limitată atunci când este luată
independent de stadiu şi gradingul histologic.
Tumorile de tip mucinos şi endometrioid sunt diagnosticate mai frecvent în stadiu
precoce, ceea ce contribuie la prognosticul lor favorabil.
Tumorile cu celule clare se asociază cu scăderea intervalului liber de boală şi au o
supravieţuire mai redusă.
Tumorile de granuloasă recidivează de obicei tardiv, însă pentru stadiu IA prognosticul la
distanţă este favorabil.
Pentru pacientele fără boală reziduală după chirurgia primară tipul histologic şi
gradingul tumoral sunt factori independenţi de supravieţuire. Pentru pacientele cu boală
reziduală sunt factori independenţi de prognostic volumul tumorii reziduale şi tipul
histologic.
Citologia peritoneală este foarte importantă pentru stadiile precoce.
Intervalul de supravieţuire este strâns corelat cu prezenţa lichidului de ascită şi chiar cu
cantitatea acesteia. Intervalul liber de boală însă este corelat numai cu prezenţa lichidului
de ascită şi nu diferă cu cantitatea lichidului.
Intervalul la care apare recidiva tumorală este mai mic pentru pacientele cu invazie
vasculolimfatică tumorală.
Markeri imunohistochimici
Mecanisme moleculare specifice pentru unele cancere ovariene explică comportamentul
lor agresiv.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
76
Ideal pentru a aprecia rolul markerilor biochimici asupra comportamentului biologic
tumoral ar fi ca aceste paciente să nu primească tratament adjuvant, ceea ce etic este
imposibil.
Introducerea noilor factori de prognostic în practica clinică este utilă pentru a furniza
informaţii asupra comportamentului tumoral, fapt ce poate influenţa tratamentul
adjuvant.
Bcl-2 este puternic exprimat în epiteliul de suprafaţă a ovarelor normale, în tumorile
benigne şi tumorile ovariene borderline şi slab exprimat în tumorile maligne ovariene.
Valoarea negativă Bcl-2 este marker al chimiorezistenţei, pentru stadiul avansat, de aceea
la pacientele cu acest rezultat ar trebui instituit de la început tratament multidrog.
Pozitivitatea p53 indică o posibilă chimiorezistenţă la compuţii platinaţi.
Expresia p53 se corelează cu stadiul tumoral şi gradingul.
Expresia crescută a Her-2 se corelează cu stadiul tumoral avansat.
Utilizarea unui singur marker molecular nu este suficient pentru aprecierea
prognosticului, de aceea este necesară determinarea simultană a 2-3 markeri.
P53 combinat cu Bcl-2 sunt factori de prognostic importanţi pentru stadiul III.
Supravieţuirea medie pentru pacientele cu supraexpresia p53 şi Her-2 este mai redusă
decât pentru acelea cu cancer ovarian cu valori reduse ale celor 2 markeri.
Pentru cancerul ovarian în stadiu precoce ar trebui luate ca făcând parte din formula de
„stadializare” p53, Bcl-2 şi gradingul tumoral.
Aceşti factori pot ajuta la identificarea în avans a pacientelor la care va eşua tratamentul
convenţional
Creşterea rezistenţei la chimioterapie prin mutaţii ale p53 este legată de rolul de trigger al
p53 în procesul de apoptoză.
La pacientele cu supraexpresia Her-2 trebuie încercată în schema terapeutică
administrarea de anthracicline pentru a ameliora prognosticul similar cu femeile cu
cancer mamar, prin contracararea impactului negativ al Her-2.
Pentru a aprecia corect impactul markerilor genetici asupra prognosticului ar fi necesar
ca toate pacientele din studiu să primească aceeaşi schemă de citostatice, fapt imposibil în
practică deoarece pacientele au fost tratate în servicii oncologice diferite.
Înţelegerea rolului acestor factori este importantă în optimizarea şi individualizarea
regimurilor de tratament pentru fiecare caz în parte.
Studiul factorilor proliferării pentru cancerul ovariane poate ajuta să înţelegem progresia
naturală a bolii încât să apreciem evoluţia individuală a fiecărei paciente.
Valoarea Ki67% este corelată cu stadiul şi gradingul tumoral.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
77
Nu am constatat o relaţie între valoarea Ki67 şi expresia p53, aceştia fiind factori
independenţi de prognostic.
Identificarea unor noi factori de prognostic ar putea fi utilă în dirijarea terapiei şi
intensificarea supravegherii unui grup selectat de paciente, mai exact pacientel cu Ki67
>25% cu debulking suboptimal.
Expresia PCNA, marker al aneuploidiei, este corelată cu stadiul tumoral, însă importante
sunt cazurile cu stadiu precoce la care acest marker este pozitiv.
Există o corelaţie puternică între expresia PCNA şi cea a p53, cazurile cu ambii markeri
pozitivi având un prognostic foarte rezervat ( aneuploidei corelat cu posibilă
chimiorezistenţă)
Valoarea mare a Factorului 8 a fost întâlnită în mai mare măsură la pacientele cu vârstă
peste 45 ani putând fi o explicaţie a evoluţiei mai nefavorabilă a acestora.
Nu s-a constatat o relaţie statistică între expresia Factorului 8 şi stadiul tumoral.
În studiu se confirmă oarecum faptul că mutaţia p53 (p53 pozitiv) favorizează apariţia
neoangiogenezei.
Expresia Factorului 8 a fost puternic corelată cu valoare PCNA şi anume la cazurile cu
determinarea ambilor markeri cele cu angiogeneză crescută au avut toate PCNA pozitiv.
Utilizarea a mai mulţi markeri pentru paciente şi corelarea datelor cu criteriile
histopatologice poate defini comportamentul tumoral biologic real.
Markeri tumorali
IL-6 seric are o bună senzitivitate şi specificitate pentru cancerul ovarian încât ar putea fi
utilizat alături de CA125 pentru depistarea cancerului ovarian în stadiu precoce, cu
îmbunătăţirea astfel a prognosticului.
Osteopontin poate fi folosit ca marker tumoral pentru depistare recurenţelor cancerului
ovarian valoarea sa crescând mai repede decât cea a CA125.
Osteopontin ar fi util ca marker pentru recurenţe la pacientele cu CA125, deoarece
valoarea sa nu se corelează cu tipul histologic tumoral.
Nivelul CA125 este corelat cu riscul de malignitate şi tipul histologic.
La lotul analizat valoarea CA125 nu s-a corelat cu stadiul bolii şi gradingul tumoral
Este obligatoriu ca parametru în evaluarea preoperatorie a cazurilor cu cancer ovarian,
determinarea CA125 pentru a avea cel mai accesibil mijloc de urmărire a evoluţiei
acestor paciente.
Având în vedere specificitatea pentru cancerul de tip seros opiniem pentru determinarea
intraoperatorie a unui alt tip de marker, respectiv CA19-9 pentru tipul mucinos odată cu
aflarea rezultatului la examenul extemporaneu.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
78
Pacientele cu valori mari ale CA125 necesită un tratament mai agresiv sau mai intensiv,
ori pot fi încurajate să participe la trialuri de evaluare a unor noi abordări terapeutice.
Este important la pacientele cu evoluţie nefavorabilă a scăderii CA 125 între al doilea şi
al treilea ciclu de CHT a încerca schimbarea conduitei terapeutice, respectiv
administrarea de taxani.
Definiţia bolii recurente bazată numai pe valoarea CA125 este dublarea valorii
markerului sau creşterea peste limita normală a valorii la pacientele cu normalizarea
markerului după tratamentul primar
Ar trebui chiar şi la valori normale ale CA125 să fie practicat second-look, cu toate că
aceasta este controversată, deoarece şi atunci putem identifica ţesut tumoral în cavitatea
peritoneală.
Trebuie continuat studiul privind evoluţia pacientelor cu valori normale ale CA125
după al doilea ciclu de chimioterapie, deoarece şi încadrarea valorilor normale poate fi
un important factor de prognostic.
Ar trebui să existe un consens asupra momentului optim al iniţierii celei de a doua linii
de tratament pentru recurenţele de cancer ovarian, respectiv la creşterea valorii CA125
sau abia în momentul asocierii acestuia cu indicatori clinici (PET-CT).
Tratament
La pacientele cu stadiu avansat sunt importanţi debulkingul maximal şi utilizarea
regimurilor de CHT pe bază de taxol şi carboplatin.
Noile abordări teapeutice privind CHT constau în asocierea a 2 citostatice şi chiar
adăugarea unui al treilea drog pentru a scădea toxicitatea.
Debulkingul secundar creşte supravieţuirea pacientelor mai ales dacă au avut un răspuns
favorabil la chimioterapie.
Chimioterapia intraperitoneală nu a influenţat evoluţia postoperatorie imediată a
cazurilor.Opiniez pentru a eficientiza la maxim acest tip de terapie administrarea la
cazurile IC şi IIC, Cisplatinul acţionând asupra acestor celule maligne libere din cavitatea
peritoneală împiedicând invazia lor în celulele peritoneului, cu scăderea riscului de
micrometastaze ulterioare.
Altă indicaţie a terapiei intraperitoneale cu citostatic este atunci când în stadii precoce
survine ca accident intraoperator ruperea capsulei tumorale.
Alte două indicaţii pentru chimioterapia intraperitoneală intraoperatorie sau precoce
postoperator sunt metastazele peritoneale cu dimensiuni reduse rămase după citoreducţia
tumorală şi paliaţie pentru ascitele neoplazice.
Factori de prognostic în cancerul de ovar
79
Succesul terapeutic cu optimizarea prognosticului pacientelor cu cancer ovarian este
influenţat de abordarea interdisciplinară a cazului şi pregătirea educaţională continuă a
chirurgului.
CONCLUZII FINALE
Factorii clinicopatologici sunt uşor de evaluat şi de aceea este utilă stabilirea unui
protocol multivariabil de evaluare.
Dintre factorii de prognostic ce ţin de pacientă cei care influenţează rata supravieţuirii
sunt vârsta pacientei şi statusul acesteia.
Nu există factor biologic tumoral unic, care să aducă informaţii precise asupra
prognosticului pentru toate pacientele cu cancer ovarian, acest fapt putând fi îmbunătăţit
prin combinarea a 2-3 factori independenţi.
Toate tumorile ovariene sunt independent influenţate de stadiu, tipul histologic, grading,
volumul bolii reziduale după tratamentul chirurgical, dar cei mai importanţi factori sunt
stadiul şi volumul rezidual.
Dintre factorii terapeutici esenţiali pentru prognostic sunt volumul rezidual tumoral şi
regimul de citostatice utilizat.
Din păcate cursul evolutiv al cancerului ovarian este foarte variabil şi de aceea factorii
predictivi clinici standard pentru metastaze la distanţă şi evoluţie nefavorabilă sunt
utilizaţi cu succes limitat.
Dacă factorii clinicopatologici influenţează într-o oarecare măsură decizia terapeutică,
markerii pretratament ai răspunsului sau rezistenţei individuale la tratamentul citostatic
sunt mult mai utili pentru alegerea schemei terapeutice.
Determinarea existenţei mutaţiei pentru p53 este importantă pentru a aprecia riscul de
chimiorezistenţă şi a lua decizia asocierii de paclitaxel la cisplatin, deoarece taxolii au alt
mecanism de a dezvolta chimiorezistenţă.
P53 şi densitatea microvascularizaţiei – VW exprimă posibilitatea tumorală de
metastazare la distanţă, aceste paciente fiind candidate pentru chimioterapia sistemică,
nu pentru cea locală intraperitoneal.
Datorită heterogenităţii mari biologice, patologice şi clinice a tumorilor ovariene
interpretarea studiilor poate fi considerată echivocă, dar markerii tumorali îmbunătăţesc
semnificaţia factorilor clinici.
Trebuie, pe lângă estimarea valorii individuale de prognostic pentru markerii moleculari
şi de proliferare tumorală, efectuat studiu integrat al acestor factori, deoarece utilizarea
Factori de prognostic în cancerul de ovar
80
individuală nu aduce suficiente pentru utilitatea clinică. Poate posibilităţile tehnice de
determinare simultană a cât mai mulţi factori vor soluţiona problema.
Deocamdată factorii determinaţi prin metode imunohistochimice au o aplicabilitate
redusă în practică pentru cancerul ovarian, dar trebuie insistat asupra acestui aspect în
încercarea de a ameliora prognosticului acestor paciente.
Este necesară evaluarea prospectivă a valorii CA125 la un număr mai mare de paciente
pentru a putea trage concluzii pertinente asupra frecvenţei determinării având în vedere
că grupul de studiu este heterogen datorită variabilelor multiple (stadiu, grading, tip
histologic).
Pentru cancerul ovarian în stadiu precoce decizia administrării chimioterapiei adjuvante
este determinată de gradingul tumoral.
Administrarea intraperitoneală a cisplatinului intraoperator şi chimioterapia ulterioară
sistemică permit un dublu abord al tumorilor restante, în suprafaţă chiar şi numai câţiva
mm şi prin capilarele de neoformaţie.
Lucrarea conţine 390 de pagini şi 413 referinţe bibliografice.
Bibliografie
1. Marx D, Binder C, Meden H, Lenthe T, Ziemek T, Hiddemann T, Kuhn W, Schauer A –
Differential Expression of apoptosis Associated genes Bax and Bcl-2 in Ovarian Cancer,
Anticancer Research, 1997;17(3):2233- 2240
2. Baekelandt M, Kristensen GB, Nesland JM, Trope CG, Holm R – Clinical Significance of
Apoptosis-Related Factors p53, Mdm2 and Bcl-2 in Advanced Ovarian Cancer, Journal of
Clinical Oncology, 1999;17(7):2061- 2072
3. Ferlini C, Raspaglio G, Mozzetti S, Distefano M, Filippetti F, Martinelli E, Ferrandina G,
Ranelletti FO, Scambia G, Bcl-2 down-regulation is a novel mechanism of Paclitaxel resistance,
Mol Pharmacol, 2003;64:51-58
4. Baekelandt M, Holm R, Nesland JM, Trope CG, Kristensen GB – Expression of Apoptosis-
Related Proteins is an Independent Determinant of Patients Prognosis in Advanced Ovarian
Cancer, Journal of Clinical Oncology, 2000;18(22): 3775- 3781
5. Akeshima R, Kigawa J, Takahashi M – telomerase activity and p53 dependent apoptosis in
ovarian cancer cells, Br J Cancer, 2001;84:1551-55
6.Lavarino C, Pilotti S, Oggionni M et al – p53 gene status and response to platinum-based
chemotherapy in advanced ovarian carcinoma, J Clin Oncol, 2000;18:3936-45
Factori de prognostic în cancerul de ovar
81
7.Reles A, Wen WH, Schmider A et al – Correlation of p53 mutations with resistance to
platinum-based chemotherapy and shortened survival in ovarian cancer, Clin Cancer Res,
2001;7:2984-97
8.Gadducci A, Cosio S, Muraca S, Genazzani AR – Molecular mechanisms of apoptosis and
chemosensitivity to platinum and paclitaxel in ovarian cancer: biological data and clinical
implication, Eur J Gynaecol Oncol, 2002;23(5):390-396
9.Chan W. Y., Cheung K. K., Schorge J. O., Huang L. W., Welch W. R., Bell D. A., Berkowitz R.
S., Mok S. C. – Bcl-2 and p53 Proteins Expression, Apoptosis and p53 Mutation in Human
Epithelial Ovarian Cancers, American Journal of Pathology, 2000;156: 409- 417
10.Skirnisdóttir I, Sorbe B, Seidal - p53, Bcl-2, and Bax: their relationship and effect on
prognosis in early stage epithelial ovarian carcinoma, Int J Gynecol Cancer, 2001;11(„):147-158
11.Skirnisdóttir I, Seidal T, Gerdin E, sorbe B – The prognostic importance of p53, Bcl-2, and
Bax in early stage epithelial ovarian carcinoma treated with adjuvant chemotherapy, Int J
Gynecol Cancer, 2002, 12(3):265-276
12.Skirnisdóttir I, Sorbe B, Karlsson M, Seidal T – Prognostic importance of DNA ploidy and
p53 in early stages of epithelial ovarian carcinoma, Int J Oncol, 2001;19(6):1295-1302
13.Kigawa J, Sato S, Shimada M, Takahashi M, Itamochi H, Kanamori Y, Terakawa N – p53 gene
status and chemosensitivity in ovarian cancer, Hum Cell, 2001;14(3):165-171
14.Berchuck A, Kamel A, Whitaketr R, Kerns B, Olt G, Kinney R – Overexpression of Her-
2/neu is Associated with Poor Survival in Advanced Epithelial Ovarian Cancer, Cancer
Research, 1990;50: 163-169
15.Raspollini MR, Amunni G, Villanucci A, Castiglione F, Degl′Innocenti DR, Baroni G,
Paglierani M, Taddei GL – HER-2/neu and Bcl-2 in Ovarian Carcinoma: Clinicopathologic,
Immunohistochemical and Molecular Study in Patients with Shorter and Longer Survival,
2006;14(2): 181- 186
16.Remmele W, Stenger HE –Recommandation for uniform definition of an immunoreactive
score (IRS) for immunohistochemical estrogen receptor detection (ER_ICA) in breast cancer
tissue, Pathologe, 1987;8:138-140
17.Mc Menamin ME, O′Neill AJ, Gaffney EF – Extent of Apoptosis in Ovarian Serous
Carcinoma: Relation to Mitotic and Proliferative Indices, p53 Expression and Survival,
Journal of Clinical Pathology: Molecular Pathology,1997;50:242- 246
18.Surowiak P, Kaplenko I, Spaczynski M, Zabel M – The expression of metallothioneib (MT)
and proliferation intensity in ovarian cancers treated with cisplatin and paclitaxel, Folia
Morphol, 2003;62(4):493-495
Factori de prognostic în cancerul de ovar
82
19.Thomas H, Nasim MM, Sarraf CE, Alison MR, Love S, Lambert HE, Price P – Proliferating
cell nuclear antigen (PCNA) immunostaining: a prognostic factor in ovarian cancer?, British J
Cancer, 1995;71(2):357-362
20.Kaern J, Trope CG, Kristensen GB – DNA ploidy; the most important prognostic factor in
patients with borderline tumors of the ovary, Int J Gynecol Cancer, 1993;3:349-358
21.Sood AK, Seftor EA, Fletcher MS – Molecular determinants of ovarian cancer plasticity,
Am J Pathol, 2001;158:1279-88
22.Takayuki Y – Immunohistological study on tumor growth and angiogenesis in epithelial
ovarian tumor of low potential malignancy and stage I ovarian cancer using PCNA and Factor
VIII, Journal of the Kurume Medical Association, 1998;61(11):295-301
23.Bamberger ES, Perrett CW – Angiogenesis in epithelian ovarian cancer, Molecular Pathology,
2002;55:348-359
24.Goodheart Mj, Vasef MA, Sood AK, Davis CS, Buller RE – Ovarian Cancer p53 mutation is
Associated with Tumor Microvessel Density, Gynecological Oncology, 2002;86:85- 90
25.Anreder MB, Scott MF, Merogi A, Halabi S, Marrogi AJ – p53, c-erB2, and PCNA status in
benign, proliferative, and malignant ovarian surface epithelial neoplasms, Archi Pathol Lab
Med, 1999;123(4):310-316
26.Scambia G, Testa U, Benedetti Panici P, Foti E, Martucci R, Gadducci A,Perillo A, Facchini V,
Peschle C, Mancuso S – Prognostic significance of interleukin- 6 serum levels in patients with
ovarian cancer, Br J Cancer;1995;71(2):354-356
27.Plante M, Rubin SC, Wong GY, Federici MG, Finstad CL, Gasti GA – Interleukin-6 level in
serum and ascites as a prognostic factor in patients with epithelial ovarian cancer, Cancer,
1994;73:1882-88
28.Schröder W, Ruppert C, Bender HG – Concomitant measurements of interleukin-6 (IL-6) In
serum and peritoneal fluid of patients with benign and malignant ovarian tumors, Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, 1994;56(1):43-46
29.Nilsson Boagni M – The role of interleukin-6 in the angiogenesis of ovarian carcinoma,
Houston Academy of Medicine-Texan Medical Center Library, 2005
30.Mahoney J, Lee H, Foster R, Matulonis U, Duan Z, Seiden MV – Evaluation of serial serum
IL-6 levels in women with newly diagnosed ovarian cancer on a prospective clinical trial, J Clin
Oncol, 2006;24(18S):5065
31.Zakrzewska I, Pozanski J, - Changes in serum IL-6 and CRP after chemiotherapy in patients
with ovarian carcinoma, Pol Merk Lek, 2001;11:210-213
Factori de prognostic în cancerul de ovar
83
32.Ariztia EV, Subbarao V, Solt DB, Rademaker AW, Iyer AP, Oltvai ZN. - Osteopontin
contributes to hepatocyte growth factor-induced tumor growth and metastasis formation. Exp
Cell Res,2003;288: 257−267
33.Kim JH, Skates SJ, Uede T, Wong Kk KK, Schorge JO, Feltmate CM, Berkowitz RS, Cramer
DW, Mok SC, Osteopontin as a potential diagnostic biomarker for ovarian cancer. JAMA,2002;
287: 1671–1679
34.Wu Y, Denhardt DT, Rittling SR. Osteopontin is required for full expression of the
transformed phenotype by the ras oncogene. Br J Cancer, 2000; 83:156−163
35.Nakae, M, Iwamoto I, Fujino T, Maehata Y, Togami SI, Yoshinaga M, Douchi T – Preoperative
plasma osteopontin level as a biomarker complementary to carbohydrate antigen 125 in
predicting ovarian cancer, J Obstet Gynaecol, 2006;32(3):309-314
36.MoK SC – Osteopontin may provide biomarker for early ovarian cancer detection, JAMA,
2002;287:1671-1679
37.Tuck AB, Arsenault DM, O'Malley FP, Hota C, Ling MC, Wilson SM, Chambers AF,
Osteopontin induces increased invasiveness and plasminogen activator expression of human
mammary epithelial cells. Oncogene ,1999;18: 4237−4246.
38.Schorge JO, Drake RD, Lee H, Skates SJ, Rajanbabu R, Miller DS, Kim JH, Cramer DW,
Berkowitz RS, Mok SC – Osteopontin as an Adjunct to CA125 in Detecting Recurrent Ovarian
Cancer, Clin Cancer Res, 2004;10:3474-3478
39.Hogdall EV, Hogdall CK, Tingulstad S, et al – Predictive values of serum tumor markers
tetranectin, OVX1, CASA, and CA125 in patients with pelvic mass, Int J Cancer,
2000;89(69:519-523
40.Tholander B, Taube A, Lindgren A – Pretreatment serum levels of CA125, carcinoembryonic
antigen, tissue polypeptide antigen and placental alkaline phosphatase in patient with ovarian
carcinoma: influence of histological type, grade of differentiation and clinical stage of disease,
Gynecol Oncol, 1990;39:26-33
41.Moss EL, Hollingworth J, Holland M, Murphy DJ, Fernando I, Reynolds TM – The use and
understanding of CA125 as a tumor marker for ovarian cancer: a questionnaire-based survey,
Int J Gynecol Cancer, 2008;18:439-445
42.Paramasivam S, Tripcony L, Crandon A, Quinn M, Hammond I, Marsden D, Proietto A,Davy M
Carter J, Nicklin J Perrin L, Obermair A – Prognostic importance of preoperative CA125 in
International Federation Gynecology and Obstetrics stage I epithelial ovarian cancer: an
Australian multicenter study, J Clin Oncol, 2005;23(25):5938-5942
Factori de prognostic în cancerul de ovar
84
43.Osman N, O′Leary N, Mulcahy E, Barett N, Wallis F, Hickey K, Gupta R – Correlation of
serum CA125 with stage, grade and survival of patients with epithelial ovarian cancer at a
single centre, Ir Med J, 2008;101(8):245-247
44.Agarwal R, Kaye SB – Prognostic Factors in Ovarian Cancer: How Close Are We to a
Complete Picture?, Annals of Oncology, 2005;16(1):4- 6
45.Medeiros LR, Rosa DD, EdelWeiss MI – Accuracy of frozen section analysis in the diagnosis
of ovarian tumors: a systematic quantitative review, Int J Gynecol Cancer, 2005;15:192-202
46.Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R – Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the
adnexal mass: a metaanalysis, Gynecol Oncol, 2005;96:1-9
47.Geomini PM, Zuurendonk LD, Bremer GL, de Graaf j, Kruitwagen RF, Mol BW – The impact
of size of the adnexal mass on the accuracy of frozen section diagnosis, Gynecol Oncol,
2005;99:362-366
48.Srewart CJ, Brennan Ba, Hammond IG, Leung YC, McCartney AJ – Intraoperattive
assessment of ovarian tumors: a 5-years review with assessment of discrepant diagnostic cases,
Int J Gynecol Pathol, 2006;25:216-222
49.Ilvan S, Ramazanoglu R, Ulker Akyildiz E, Calay Z, Bese T, Oruc N – The accuracy of frozen
section (intraoperative consultation) in the diagnosis ovarian masses, Gynecol Oncol,
2005;97:395-399
50.Houck K, Nikrui N, Duska L – Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and
permanent histopathologic diagnosis, Obstet Gynecol, 2000;95:839-843
51.Gol M, Baloglu A, Yigit S – Accuracy of frozen section diagnosis in ovarian tumors is there
a change in the course of time?, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:593-597
52.Taskiran C, Erdem O, Onan A, Bozkurt N, Yaman-Tunc S, Ataoglu O, Guner H – The role of
frozen section evaluation in the diagnosis of adnexal mass, Int J Gynecol Cancer, 2008;18:235-
240
53.Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ – Survival effect of
maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a
meta-analysis, J Clin Oncol, 2002;20:1248-59
54.Eisenkop SM, Spirtos NM – What are the current surgical objectives, strategies and
technical capabilities of gynecologic oncologists treating advanced epithelial ovarian cancer?,
Gynecol Oncol, 2001;82:489-497
55.Vergote I, Van Gorp T, Amant F, Leunen K, Neven P, Berteloot P – Timining of debulking
surgery in advanced ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008, 18(suppl 1):11-19
Factori de prognostic în cancerul de ovar
85
56.Utracka-Hutka B, Kaleta B, Nowara E, Slomian G, Hutka M, Kustra m, Cedrych i, Samborska-
Plewic M – Optimal cytoreduction as the prognostic factor in ovarian cancer patients, Proc Am
Soc Clin Oncol, 2003;22(abstr 1921)
57.Ryan M, Stainton C, Slaytor E, Jaconelli C, Watts S, Mackenzie P – Aetiology and prevalence
of lower limb lymphoedema following treatment for gynecological cancer, Aust NZJ Obstet
Gynaecol, 2003;43:148-151
58.Le Tien, Williams K, senterman M, Hopkins L, Faught W, Fung-Kee-Fung M – Omental
Chemotherapy effects as a prognostic factor in ovarian cancer patients treated with
neoadjuvant chemotherapx and dalayed primary surgical debulkind, Ann Sur Oncol,
2007;14:2649-2653
59.Krishnan CS, Grant PT, Robertson G, Hacker NF – Lymphatic ascites following
lymphadenectomy for gynaecological malignancy, Int J Gynecol Cancer, 2001;11:392-396
60.Abu-Rustum NR, Bakarat RR, Seigel PL, Venkatraman E, Curtin JP, Hoskins WJ – Second-
look operation for epithelial ovarian cancer: laparoscopy or laparotomy?, Obstet Gynecol,
1996;88:549-553
61.Husain A, Chi DS, Prasad M, Abu-Rustum N, Bakarat RR, Brown CL, Poynor EA, Hoskins WJ,
Curtin JP – The role of laparoscopy in second-look evaluation for ovarian cancer, Gynecol
Oncol, 2001;80(1):44-47
62.Rose PG, Thigpen T – Additional surgical debulking no help in ovarian cancer survival, N
Engl J Med, 2004;351:2489-2497
63.Munkarah AR, Coleman RL – Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent
ovarian cancer, Gynecol Oncol, 2004,95:273-280
64.Hogberg T, Glimelius B, Nygren P – A systematic overview of chemotherapy effect in
ovarian cancer, Acta Oncol, 2001;40:340-360
65.Ozols RF, Bundy BN, Greer BE – Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared
with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a
Gynecologic Oncology Group study, J Clin Oncol, 2003; 21:3194-3200
66.du Bois A, Luck HJ, Meier W – A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus
carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer, J Natl Cancer Inst,
2003;95:1320-1329
67.Markman M – Optimizing primary chemotherapy in ovarian cancer, Hematol Oncol Clin
North Am, 2003;17:957-968
68.Thigpen T, Stuart G, du Bois A – Clinical trials in ovarian carcinoma: requirements for
standard approches and regimens, Ann Oncol, 2005;16:13-19
Factori de prognostic în cancerul de ovar
86
69.Piccart MJ, Bertelsen K, Stuart G – Long-term follow-up confirm a survival advantage of the
paclitaxel-cisplatin regimen over the cyclophosphamide-cisplatin combination in advanced
ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:144-148
70.Thigpen JT – Chemotherapy for advanced ovarian cancer: overview of randomized trials,
Semin Oncol, 2000;27:11-16
71.Vermorken JB, Parmar MKB, Brady MF – Clinical trials in ovarian carcinoma: study
methodology, Ann Oncol, 2005;16:20-29
72.Forbes C, Shirran L, Bagnall AM, Duffy S, ter Riet G – A rapid ans systematic review of the
clinical effectiveness and cost-effectiveness of topotecan for ovarian cancer, Health Technol
Assess, 2001;5(28):1-110
73.duBois A, Belau A, Wagner U – A phase II study of paclitaxel, carboplatin. And gemcitabine
in patients with previously untreated patients with epithelial ovarian cancer FIGO stage IC-IV
(AGO_OVAR protocol OVAR-8), Gynecol Oncol, 2005;96:444-451
74.Look KY, Bookman MA, Schol J – Phase I feasibility trial of carboplatin, paclitaxel, and
gemcitabine in patients with previously untreated epithelial ovarian or primary peritoneal
cancer: a Ginecologic Oncology Group study, Gynecol Oncol, 2004;92:93-100
75.Pectasides D, Pectasides M, Farmakis D, Gaglia A, Koumarinaou A – Oxaliplatin plus high-
dose leucovorin and 5-fluorouracil (FOLFOX 4) in platinum-resistant and taxane-pretreataed
ovarian cancer: a phase II study, Gynecol Oncol, 2004;95:165-172
76.Hess V, A′Hern R, Nasari N – Mucinous epithelial ovarian cancer: a separate entity
requiring specific tratment, J Clin Oncol, 2004;22:1040-44
77.Pectasides D, Fountzilas G, Aravantinos G – Advanced stage mucinous epithelial ovarian
cancer: the Hellenic Cooperative Oncology Group experience, Gynecol Oncol, 2005;97:436-441
78.Pisano C, Greggi S, Tambaro R – Activity of chemotherapy in mucinous epithelial ovarian
cancer: a retrospective study, Anticancer Res 2005;25:3501-05
79.Akeson M, Zetterqvist BM, Dahllofs K, Jakobsen AM,Brannstrom M, Horvath G – Population-
based cohort follow-up study of all patients operated for borderline ovarian tumors in western
Sweden during an 11-year period, Int J Gynecol Cancer,2008;18:453-459
80.Casper ES, Kelsen DP, Alcock NW, Lewis JL – IP cisplatin in patients with malignant
ascites: pharmacokinetic evaluation and comparison with IV route, Cancer Treat Rep,
1983;67:235
81.Sugerbaker PH, Graves T, DeBrujin EA, Cunliffe WJ, Mullins RE, Hull WE, Oliff L, Schlag P –
Rationale for early postoperative intraperitoneal chemotherapy în patints with advanced
gastrointestinal cancer, Cancer Research 1990;50:5790-5794
Factori de prognostic în cancerul de ovar
87
82.Bulat C. Stoian M, Pădureanu S, Bîşcă I, Blănaru O – Chimioterapia intraperitoneală intra şi
postoperatorie – tratament adjuvant pentru cancerele digestive local avansate, Rev Med Chir
Soc Med Nat, 2004;108(2):403-408
83.http://www.ovariancancer.org.cn - Intraperitoneal chemotherapy should be first-line
therapy in ovarian cancer
84.Jaaback K, Johnson N – Intraperitoneal chemotherapy for the initial management of
primary epithelial ovarian cancer, Conchrane Databese Syst Rev, 2006;CD005340
85.Kyrgiou M, Salanti G, Pavlidis N – Survival benefits with diverse chemotherapy regimens
for ovarian cancer: meta-analysis of multiple treatments, J Natl Cancer Inst, 2006;98:1655-63
86.Howell SB – Pharmacologic principles of intraperitoneal chemotherapy for the treatment
of ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008;18(suppl 1):20-25
87.Markman M, Rowinsky E, Hakes T et al –Phase I trial of intraperitoneal taxol: a Gynecologic
Oncology Group study, J Clin Oncol, 1992;21:57-60
88.Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al – Phase III randomized trial of intravenous
ciaplatin and paclitaxel versus an intensive regimen of intavenous paclitaxel, intraperitoneal
cisplatin and intraperitoneal paclitaxel in stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology
Group study, N Engl J Med, 2006;354:34-43
Factori de prognostic în cancerul de ovar
88
LUCRĂRI PUBLICATE
1. Tîrnovanu Mihaela, M Onofriescu, B. Scurtu, Florentina Chirica- Factorii endocrini în etiopatogenia cancerului de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2002, vol 106(1):126-130 (integral) ISSN 0048-7848
2. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Caba Alexandrina, Probleme de diagnostic diferenţial în cancerul de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2004, vol 108(2 supl1):136-141(integral) ISSN: 0048-7848
3. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Muscă Simona, Tumori de ovar cu activitate endocrină, Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism, 2004; Vol3,(3)iulie:19-24 (integral) ISSN 1582-8115
4. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Iftime Irina, Ovarian Adroblastoma- Cause of Secondary Amenorrhea, volum rezumate Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Constanţa 2005:174, ISBN 973-614-257-4
5. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Muscă Simona, Radu E, Luca A, Valoarea citologiei peritoneale în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iaşi, 2005; 109(2 supl 2) iunie:33-36 (integral) ISSN: 0048-7848
6. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importanţa determinării LDH din lichidul peritoneal în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848
7. Aldea Marie-Jeanne, Dumitru Daniela, Tîrnovanu Mihaela, Avătăjiţei Cristina, Dragomir D, Neoplasme concomitente ale tractului genital feminin, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006; 110(3 supl1):180-185 (integral) ISSN:0048-7848
8. Aldea Marie-Jeanne, Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Muscă Simona, Scripcaru Daniela, Costăchescu G, Management in Early Invasive Ovarian Cancer- Our Opinion, Abstract book- book 2- XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, november 2006, Kuala Lumpur, Malaysia: 209
9. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importanţa determinării LDH din lichidul peritoneal în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848
10. Tîrnovanu Mihaela, Onfriescu M, Dalas Ecaterina, Anton C, Luca A, Scurtu B, Tumori de ovar estrogenosecretante cauză de metroragie în postmenopauză, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 157-158, ISBN: 978-973-635-974-
11. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Anton C, Dalas Ecaterina,Flutur Diana, Tumora de granuloasă- experienţa clinicii, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 157, ISBN: 978-973-635-974-3
12. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Muscă Simona, Trifan Corina, Flutur Diana, Struma ovarii- tumoră ovariană cu potenţial secretant, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 156, ISBN: 978-973-635-974
13. Aldea M.J., Tîrnovanu M., Onofriescu M; Management of Ovarian Borderline Tumors, The 2nd Asian Pacific Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility vol rezumate, Shanghai, China, Nov 8-11, 2007: 28A
14. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Anton C, Muscă Simona, Luca A, Flutur Diana, Struma ovarii – tumoră ovariană cu potenţial secretant, Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism, 2009, vol8(1):73-78 (integral), ISSN 1582-8115