Psicofarmacologia
Aula 5:
Psicofarmacologia e psicoterapia dos transtornos de ansiedade I
Objetivos
Revisar alguns princpios bsicos da neurobiologia do medo e da ansiedade
Analisar alguns princpios bsicos da neurobiologia da preocupao
Descrever o sistema GABArgico e o efeito dos benzodiazepnicos
Descrever o efeito das drogas serotonrgicas nos transtornos de ansiedade e
Discutir evidncias de eficcia de terapia de combinao
H sobreposio de alguns sintomas entre TDM e transtornos de ansiedade
Categorias diagnsticas
DSM-5CID-10Categoria
309.21F93.0Transtorno de Ansiedade de Separao
313.23F94.0Mutismo Seletivo
300.29F40.2_ _Fobia Especfica
300.23F40.10Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
300.01F41.0Transtorno de PnicoAtaque de Pnico
300.22F40.00Agorafobia
300.02F41.1Transtorno de Ansiedade GeneralizadaTranstorno de Ansiedade Induzido por Substncia/Medicamento
293.84F06.4Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condio Mdica
300.09F41.8Outro Transtorno de Ansiedade Especificado
300.00F41.9Transtorno de Ansiedade No Especificado
Caractersticas do transtorno de ansiedade generalizada
Caractersticas do transtorno de pnico
Caractersticas do transtorno de ansiedade social
Amgdala e neurobiologia
do medo
Amgdala e neurobiologia
do medo
Circuitos corticoestriadotalamocorticais
e preocupao
O sistema GABArgico
Subtipos de receptores
Benzodiazepnicos
diminuem o medo
Benzodiazepnicos diminuem a preocupao
Canais de clcio N ou P/Q
Bloqueadores de canais de clcio como ansiolticos e panicolticos
Serotonina e ansiedade
Noradrenalina e ansiedade
Antagonistas 1-AR e bloqueadores do NET
Receptor NMDA e ansiedade
Adjuvante nas terapias de extino ou de exposio
Farmacoterapia baseada em evidncias: TAG
A primeira linha de tratamento so os ISRSsBase de evidncia para escitalopram, paroxetina, sertralina, e venlafaxina; evidncia normalmente de baixa qualidade
No h estudo com citalopram, fluoxetina, ou fluvoxamina
Os benzodiazepnicos apresentam eficcia alta, com efeito rpidoEfeitos colaterais: sedao, alteraes de memria, alteraes psicomotoras
Pouco efeito com depresso co-mrbida
Desenvolvimento de tolerncia e dependncia
Outras drogas com evidnciaPregabalina (antagonista canais de clcio) efeito rpido (< 1 semana)
Imipramina
Buspirona: eficcia um pouco menor do que os BZDs, mas menos efeitos colaterais
Hidroxizina (anti-histamnico) evidncia de baixa qualidade
BALDWIN, D. S.; POLKINGHORN, C.. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 88-104. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005
Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de pnico
A primeira linha de tratamento do TP de benzodiazepnicos de alta potncia, TCAs e ISRSsBase de evidncia para citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, e sertralina
Eficcia dos ISRSs igual ao de TCAs, mas a taxa de desistncia menor
Tratamento combinado no comeo usual, porque os ISRSs podem piorar os sintomas no comeoEfeito complicado pela resistncia do paciente em parar de tomar o BZD
Dose menor do que na depresso
Altas taxas de recada com BZDs
BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005
Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de pnico
Para pacientes refratrios, seguir os seguintes passos:
ISRS (pelo menos 4 semanas)
Outro ISRS
TCA (clomipramina ou imipramina)
BZD de alta potncia (alprazolam ou clonazepam, dose alta)
iMAO
BAKKER, A.; VAN BALKOM, A. J. L. M.; STEIN, D. J. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 105-120. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005
Farmacoterapia baseada em evidncias: Fobia especfica
Monoterapia no indicada
BZDs apresentam alguma utilidade de curto prazo, mas pouco efeito em mdio de longo prazo
Poucos estudos, bastante limitados, sobre eficcia de ISRSs
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Farmacoterapia baseada em evidncias: Transtorno de ansiedade social
Medicamento superior a psicoterapia, pelo menos na fase inicial do tratamento
Base de evidncias para (em ordem de eficcia):BZDs
ISRSs (paroxetina, sertralina, fluvoxamina), venlafaxina
Fenelzina (iMAO irreversvel), gabapentina (antagonista canais de clcio)
Descontinuao da medicao aps 12-20 semanas de tratamento resultam em recada significativa
BLANCO, C.; RAZA, M. S.; SCHNEIER, F. R.; LIEBOWITZ, M. R.. Evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder, In: Stein, D. J., Lerer, B., Stahl, S. (eds.), Evidence-based Psychopharmacology, pp. 137-164. Nova Iorque: Cambridge University Press, 2005
Tratamento combinado: Transtorno de ansiedade generalizada
Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do TAGTcnicas: TC relativa ao processo e valor da preocupao; prtica efetiva de resoluo de problemas; treino de relaxamento; planejamento de tempo para preocupao e atividades prazerosas/ativadoras; exposio in vivo; exposio imaginria; dessensibilizao sistemtica
Algumas evidncias para terapias de aceitao e mindfulness
Combinao de tratamento psicolgico com psicofarmacoterapia (BZDs, ISRSs, buspirona, TCAs, iMAOs) pode ser uma estratgia til para melhorar os desfechos da TCC na fase aguda
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Tratamento combinado: Transtorno de pnico
Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do TPTcnicas: exposio in vivo das situaes evitadas; exposio interoceptiva para as sensaes corporais; treino de relaxamento
Apoio modesto para tcnicas de relaxamento aplicado e terapia psicodinmica
Combinao de tratamento psicolgico com psicofarmacoterapia tem vantagem sobre a monoterapiaVantagens importantes no incio do tratamento; entretanto, quando desfechos em mais longo prazo so considerados, a TCC normalmente to (se no mais) eficaz, sobretudo aps o medicamento ter sido interrompido
Evidncias contraditrias em relao ao efeito potencializador da D-cicloserina
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Tratamento combinado: Fobia especfica
Forte sustentao para terapias de exposio (tratamento de primeira linha)
Poucos ensaios clnicos randomizados apresentando combinao
D-cicloserina tem sido proposta como adjuvante na terapia de exposio, intensificando o efeito da terapia; as evidncias ainda so muito preliminares
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Tratamento combinado: Transtorno de ansiedade social
Ampla evidncia para uso de TCC no tratamento do transtorno de ansiedade socialTcnicas: reestruturao cognitiva relacionada rejeio e s falhas sociais; exposio a situaes sociais provocadoras de ansiedade que permitam habituao; experimentos comportamentais; relaxamento aplicado; treinamento de habilidades sociais
Algumas evidncias para terapias interpessoal e mindfulness
Os estudos clnicos no parecem demonstrar vantagem da combinao em relao monoterapiaExceo parece ser os iMAOs, mas a baixa tolerabilidade dessa classe faz com que o tratamento seja difcil
SHEARER, D. C.; BROWN, C. S.; HARMON, S. C.; MOORE, B. A... Integrando psicofarmacologia e psicoterapia nos transtornos de ansiedade, In: Oliveira, I. R., Schwartz, T., Stahl, S. M. (orgs.), Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clnicos, pp. 129-151. Porto Alegre: Artmed, 2014.
UNIFESSPA
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19/03/17