Radiologie - Anmeldung www.netzwerk-radiologie.ch (Online-Anmeldeformular) Dienstarzt Radiologie Tel +41 71 494 6622
Version 2.2 / Jan 2019 / SR
Untersuchungsort:
Radiologie Kantonsspital St. GallenT +41 71 494 6666 / [email protected]
Radiologie Spital GrabsT +41 81 772 5620 / [email protected]
Radiologie Spital LinthT +41 55 285 4981 / [email protected]
Radiologie Ambulatorium RorschachT +41 71 494 6666 / [email protected]
Radiologie Spital AltstättenT +41 71 757 4380 / [email protected]
Radiologie Spital WattwilT +41 71 987 3210 / [email protected]
Radiologie Spital RorschachT +41 71 858 1513 / [email protected]
Radiologie Spital WalenstadtT +41 81 736 1300 / [email protected]
Radiologie Spital WilT +41 71 914 6362 / [email protected]
Radiologie Spital FlawilT +41 71 394 7270 / [email protected]
Radiologie Ostschweizer KinderspitalT +41 71 243 7542 / [email protected]
Patient/in
Name Strasse, Nr.
Vorname PLZ / Ort
Geburtsdatum Telefon
Krankheit Krankenvers. Vers.-Nr.
Unfall Unfallvers. Schaden-Nr. Unfalldat.
Gewünschte Untersuchung
Klinische Angaben (max. 7 Zeilen)
Fragestellung
Termin Wunschtermin: _____________ Dringend Termin bereits vereinbart auf: ____________________
Erforderliche Angaben Kreatinin ____________ ( μmol/l) oder Kreatininclearance: ___________ (ml/min) vom ___________ (Datum)
Schwangerschaft bekannt HIV / Hepatitis B/C
CT Diabetes mellitus Einnahme von Metformin ja nein Hyperthyreose
MRT Schrittmacher / ICD Neurostimulator/Neuromodulator Insulinpumpe Schmerzpumpe Künstliche Herzklappe Aneurysmaclip/Cochleaimplantat
Angiographie/Punktion/Drainage/Dilatation Diabetes mellitus Einnahme von Metformin ja nein Hyperthyreose Thrombozytenaggregationshemmer: _____________ Orale Antikoagulation ________________________ INR ______________
Allergien / Besonderes: ______________________________________________________________________________
Externe Zuweiser
Gewünschte Befundübermittlung HIN-eMail _____________________________ Brief
Telefonische Befundübermittlung an ______________________________________________
Befundkopie an ______________________________________________
Zuweiser / vollständige Adresse inkl. Telefon
Auswärtige Vergleichsaufnahmen bitte wenn möglich mitgeben! Datum: __________________________________
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