Reconstrucción mamaria inmediata con colgajo musculocutáneo de grande dorsal, con
rotación en forma V- d. Presentación de una nueva técnica, reporte de caso.
Enrique Alonso Chaparro Aranguren1.
Resumen
Introducción: Se presenta una nueva técnica quirúrgica para cirugía plástica reconstructiva
oncológica en cáncer de mama utilizando el colgajo de grande dorsal en forma V-d después de la
mastectomía, donde se reseca el 70% de la piel nativa. Objetivo: describir nueva técnica de
reconstrucción mamaria utilizando el colgajo grande dorsal con rotación V-d. Metodología:
estudio de caso con mujer de 59 años de edad con indicación de reconstrucción mamaria inmediata
en seno izquierdo en el Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E.; método descriptivo-. Se
realizó intervención quirúrgica aplicando técnica nueva. Resultados: la nueva técnica de
intervención quirúrgica contribuye a mejorar la calidad de vida de la paciente al no presentar
alteraciones de la musculatura de la pared abdominal, sin utilización de prótesis mamaria y mejoría
del contorno del tronco. Conclusiones: Es una alternativa para la reconstrucción mamaria con
tejido autólogo, con bajas tasas de complicaciones, resultados estéticos adecuados y con la ventaja
de rápida recuperación postoperatoria y de mínimas secuelas funcionales.
Palabras claves: Myocutaneous Flap, Reconstructive Surgical Procedures, Colgajo miocutáneo,
Mastectomía, Procedimientos Quirúrgicos Reconstructivos, Reconstrucción mamaria, Colgajo de
grande dorsal, Colgajo miocutaneo.
Abreviaturas y siglas: DeCS: Neoplasias de la mama, MeSH: Breast Neoplasms
1Cirugía Plástica Oncológica. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Colombia. Contacto:
[email protected], correspondencia: Calle 23 #66-39, Torre 4 Apto 1002 Bogotá.
Introducción
Actualmente existen distintas opciones para la reconstrucción mamaria, dentro de las cuales
se consideran el uso de expansores y prótesis, sin embargo la reconstrucción con tejidos autólogos
ofrece distintas ventajas como mayor resistencia a la radioterapia, evita la reacción de cuerpo
extraño, y obtiene resultados estéticos satisfactorios. El colgajo DIEP para muchos autores se
considera el standard máximo para la reconstrucción mamaria autóloga, dado la baja morbilidad
del área donante1 y adecuados resultados estéticos, sin embargo requiere de experiencia en el uso
de técnicas microquirúrgicas, tiempos prolongados de cirugía, y monitorización en unidad de
cuidados intensivos. La reconstrucción mamaria con grande dorsal ha sido empleada con el uso de
expansores o prótesis para lograr una mejor definición y simetría de la mama, 2,3,4 sin embargo
presenta complicaciones como la aparición de contractura capsular, y en el caso de requerir
radioterapia existe el riesgo de extrusión de la protesis.5
El colgajo V-Y fue publicado en el 2011, indicado para recubrimiento del área mamaria-
torácica.6 En el Instituto Nacional de Cancerología en Colombia presento su experiencia con esta
técnica.7
El propósito de este artículo es describir una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción
inmediata de seno después de mastectomía donde se reseca el 70% de la piel, y aportar la
experiencia con un estudio de caso de reconstrucción localizada del cáncer de mama en el proceso
de recuperación postoperatorio en los 3 primeros meses enfatizando en las ventajas y limitaciones
de la técnica.
Metodología
Se presenta un caso clínico y revisión de la literatura. Método descriptivo. Se programó una
reconstrucción mamaria inmediata. Se le explicaron los tipos de reconstrucción, las ventajas y
desventajas en las técnicas con tejidos de la pared abdominal (TRAM), (DIEP) y espalda (colgajo
musculocutáneo de grande dorsal más prótesis).
El 20 de mayo de 2016 se realizó la intervención quirúrgica, donde se hizo una incisión con
elipse de piel incluyendo el complejo areola-pezón, encontrándose una pérdida de piel de
aproximadamente el 70% posterior a la mastectomía. El estudio se llevó a cabo de conformidad
con los principios de la Declaración de Helsinki.
Técnica quirúrgica
Se realizó marcación del colgajo V-Y de grande dorsal, se ubicó la base del colgajo en línea
axilar anterior en unión con los polos externos de la mama remanente y se extiende su vértice hasta
la línea media en región dorsal. En la parte medial del colgajo en V que corresponde a la región
axilar que debe estrecharse para permitir un cierre menos tenso en esta región. Figura 1-2
Fig. 1. Marcación a-b, c. Área cruenta.
Fig. 2. Paciente decúbito supino con el colgajo en forma de V avanzado hacia el área mamaria
En decúbito lateral se incide la isla de piel y se eleva el colgajo musculo cutáneo de
aproximadamente 36 cms de largo por 12 cms de ancho y se eleva hasta dejar libre el pedículo en
vasos toracodorsales permitiendo mejor avance y rotación del colgajo. Se cerró parcialmente el
área donante en sus dos tercios mediales en la región dorsal en decúbito lateral.
En decúbito supino se terminó de cerrar el tercio externo de la herida, ya que permitió un
avance mayor del colgajo y cierre con menor tensión de la piel de la región axilar. Se realizó una
rotación de 180 grados del colgajo ubicando su vértice sobre el surco submamario en la región
medial de la mama, y su base se une al vértice para recrear un patrón similar a una T invertida. Al
hacer la plicatura del colgajo se logra conificación de la neomama. Figura. 3
Fig. 3 reconstrucción mamaria finalizada después de rotación y plicatura del colgajo. (Negro: áreas de recesión del
área receptora para conseguir la unidad estética).
Se requirió sacrificar la piel de los extremos del colgajo y de la parte inferior de la piel nativa
del seno izquierdo buscando obtener la unidad estética de la mama. El cierre del cuadrante superior
externo de la mama se hace al final de la cirugía, con el brazo pegado al cuerpo evitando dejar
tejido redundante en esta región, ciñéndose a un mejor resultado estético. Se dejaron dos drenes
ubicados: uno en la región dorsal y otro en la región axilar y mamaria, ambos lejos del pedículo
vascular.
Discusión
Se realizó reconstrucción mamaria inmediata con movimiento del colgajo musculocutaneo
de grande dorsal en forma (V-d).
Cabe resaltar que la decisión de la paciente fue determinante al observar el postoperatorio de
otras pacientes que también autorizaron esta técnica. Otra razón que contribuyo a la autorización
de esta nueva técnica fue el desuso de fajas permanentes que se requieren en otras técnicas
reconstructivas. El seno, terminada la cirugía queda proyectado y lateralizado y después de algunas
semanas va tomando mejor posición.
En este caso el colgajo presentó cianosis en el posoperatorio inmediato que mejoro al cambio
de posición al llevarlo a decúbito supino. Figura.4
Fig. 4. Postoperatorio del 2do día y después de tres meses
Estos pacientes deben utilizar drenes de silicona y faja con braziere y espumas desde el
postoperatorio inmediato y por tres semanas al menos, para evitar la formación de seroma y la
dehisencia de las heridas quirúrgicas. Después de la primera semana de postoperatorio se ha
observado aumento de la limitación del movimiento del brazo del lado operado por lo cual se
recomienda Fisioterapia por un tiempo prolongado. El uso de esta técnica está indicado
principalmente cuando se tiene una paciente con buen panículo adiposo y piel laxa en el área
donadora.
Conclusiones
Se trata de una nueva técnica quirúrgica con ventajas en el postoperatorio que permite mayor
autonomía para sus necesidades básicas. En el postoperatorio tardío tiene menos complicaciones
de pared abdominal y sin riesgo de rechazo de prótesis en caso de necesitar radioterapia, lo cual se
observa con otras técnicas. Tiene la ventaja de mejorar el contorno corporal. Figura.5
Fig. 5. Postoperatorio observando contorno corporal
Hay una mejor aceptación de las pacientes y sensación de bienestar, lo que favorece la toma
de la decisión a otras, para realizarse esta técnica que se denominó V-d: “V” por la forma del colgajo
de la piel de la espalda, la axila y parte de la mama; “d” por el avance la rotación y la plicatura que
hacen estos tejidos para dar forma al nuevo seno. Figura. 6
Fig. 6 Postoperatorio de tres meses (forma de d), movimientos que realiza el colgajo para dar forma al seno.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Consentimiento del paciente
La paciente da su consentimiento por escrito para el uso de su imagen.
Agradecimientos
Doctor Eduard Casas. MD, Cirujano de Seno.
Doctor Norton Pérez-Gutiérrez. MD, por la revisión del manuscrito.
Doctor Óscar Javier Rincón Álvarez. MPH, por la revisión del manuscrito y corrección de estilo.
Alfredo Orjuela. Ilustrador.
Referencias
1. Egeberg A, Rasmussen M, Ahm Sørensen J. Review: Comparing the donor-site
morbidity using DIEP, SIEA or MS-TRAM flaps for breast reconstructive surgery:
A meta-analysis. Journal Of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery [serial
online]. November 1, 2012;65:1474-1480. Available from: ScienceDirect, Ipswich,
MA. Accessed August 9, 2016.
2. Munhoz AM, Aldrighi Cm.Latissimus dorsi reconstruction. A good option for patients with
failed breast conservation therapy. Ann Plast Surg. 2006;57:590-591.
3. Munhoz AM, Aldrighi C, Montag E, Arruda EG, Aldrighi JM, Filassi JR, Ferreira MC.
Periareolar skin-sparing mastectomy and latissimus dorsi flap with biodimensional expander
implant reconstruction: surgical planning, outcome, and complications. Plast Reconstr
Surg. 2007;119:1637–1649. doi: 10.1097/01.prs.0000246406.68739.e4. Discussion 1650–
1632.
4. Chang Dw, Yousset A, Cha S, Reece GP. Autologous breast reconstruction with the extended
lastissimus dorsi flap. Plas Reconstr Surg. 2002;110:751-759; discussion 760-761.
doi:10.1097/00006534-200209010-00005
5. Kronowitz SJ. Current Status of Implant-based Breast Reconstruction in Patients Receiving
Postmastectomy Radiation Therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2012;130(4):513e-
523e. doi:10.1097/PRS.0b013e318262f059.
6. Munhoz A. Immediate Locally Advanced Breast Cancer and Chest Wall Reconstruction:
Surgical Planning and Reconstruction Strategies with Extended V-Y Latissimus Dorsi
Myocutaneous Flap. [serial online]. 2011;Available from: RCAAP, Ipswich, MA. Accessed
August 9, 2016.
7. Bernal N. M.A.; Alfonso, A. Colgajo musculocutáneo dorsal ancho en V-Y para
reconstrucción de defectos en tórax. En Revista Colombiana de Cirugía Plástica y
Reconstructiva. Junio de 2015. Vol. 21 núm. 1. 27-33