BAB I
PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia masih tergolong tinggi
dibandingkan dengan negara lain di kawasan ASEAN berdasarkan Human
Development Report 2010 AKB di Indonesia mencapai 31 per 1000 kelahiran
Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin
atau kernikterus Selain memiliki angka mortalitas tinggi juga dapat
menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy tuli nada tinggi paralisis dan
displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup Ikterus neonatorum
merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan
rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus1
Ikterus yang ditemukan pada bayi baru lahir (neonatus) dapat merupakan
suatu hal yang fisiologis (normal) dan hal ini terdapat pada sekitar 25-50 bayi
yang lahir cukup bulan Akan tetapi juga bisa merupakan hal yang patologis
(tidak normal) misalnya akibat inkompatibilitas rhesus ABO sepsis (infeksi
berat) penyumbatan saluran empedu dan lain-lain2 Secara keseluruhan kejadian
ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50 sedangkan pada bayi
kurang bulan sebesar lebih dari 80 3
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah hal ini
dapat berakibat perubahan warna pada sklera mata dan kulit bayi menjadi
1
kuning Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin
darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak
efektif Bilirubin ada 2 jenis yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek Bilirubin
indirek akan mengalami proses konjugasi di hepar menjadi bilirubin direk dan
akhirnya diekskresi dari hepar ke empedu kemudian ke usus Peningkatan
bilirubin indirek terjadi akibat produksi bilirubin yang berlebihan gangguan
pengambilan bilirubin oleh hati atau kelainan konjugasi bilirubin Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah yang melebihi batas
adalah hiperbilirubinemia
Setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin
meningkat gt 5 mgdL (gt 86μmolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah
infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk
gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya
ikterus patologis Dalam keadaan tersebut dimana kadar bilirubin yang relatif
tinggi dapat menjadi toksik dan berbahaya terhadap sistem saraf pusat maka
penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus
dapat dihindarkan3
Keadaan yang sangat berbahaya pada ikterus adalah kernikterus dimana
terjadi kerusakan otak Terdapat beberapa cara dalam penatalaksanaan
2
hiperbilirubinemia pada neonatus antara lain yaitu dengan fototerapi pemberian
obat seperti fenobarbital pemberian substrat seperti albumin dan transfusi tukar
Melihat angka kejadian ikterus yang cukup tinggi pada neonatus dengan
berbagai faktor risiko yang terlibat maka pemahaman mengenai
hiperbilirubinemia ini sangat diperlukan terutama dalam melakukan upaya
pencegahan terhadap komplikasi serius yang mungkin terjadi dengan
penatalaksanaan yang tepat
B Tujuan Penulisan
1 Tujuan umum
Referat ini diajukan untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti
Pendidikan Profesi Kedokteran di bagian Ilmu Kesehatan Anak
2 Tujuan khusus
Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut proses terjadinya
hiperbilirubinemia pada neonatus etiologi langkah diagnosis
penatalaksanaan komplikasi dan pencegahan hiperbilirubinemia
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
kekuningan3567 Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum bilirubin
gt 2 mgdL (gt 17 μmolL) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum
bilirubin gt 5 mgdL ( gt86μmolL)
Gambar 1 Bayi dengan ikterik pada kulitnya
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum
bilirubin Ikterus fisiologis adalah ikterus yang terjadi pada hari kedua dan ketiga
yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak
4
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut
hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan
bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila
1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam
3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan
125 mg pada neonatus cukup bulan
4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi
G6PD dan sepsis)
5 Ikterus yang disertai keadaan berikut
Berat lahir kurang dari 2000 gram
Masa gestasi kurang dari 36 minggu
Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas
Infeksi
Trauma pada kepala
Hipoglikemia hiperkarbia
B Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi
5
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
kuning Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan
oleh tubuh Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin
darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak
efektif Bilirubin ada 2 jenis yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek Bilirubin
indirek akan mengalami proses konjugasi di hepar menjadi bilirubin direk dan
akhirnya diekskresi dari hepar ke empedu kemudian ke usus Peningkatan
bilirubin indirek terjadi akibat produksi bilirubin yang berlebihan gangguan
pengambilan bilirubin oleh hati atau kelainan konjugasi bilirubin Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah yang melebihi batas
adalah hiperbilirubinemia
Setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama apabila
ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin
meningkat gt 5 mgdL (gt 86μmolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah
infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk
gt1 mgdL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya
ikterus patologis Dalam keadaan tersebut dimana kadar bilirubin yang relatif
tinggi dapat menjadi toksik dan berbahaya terhadap sistem saraf pusat maka
penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus
dapat dihindarkan3
Keadaan yang sangat berbahaya pada ikterus adalah kernikterus dimana
terjadi kerusakan otak Terdapat beberapa cara dalam penatalaksanaan
2
hiperbilirubinemia pada neonatus antara lain yaitu dengan fototerapi pemberian
obat seperti fenobarbital pemberian substrat seperti albumin dan transfusi tukar
Melihat angka kejadian ikterus yang cukup tinggi pada neonatus dengan
berbagai faktor risiko yang terlibat maka pemahaman mengenai
hiperbilirubinemia ini sangat diperlukan terutama dalam melakukan upaya
pencegahan terhadap komplikasi serius yang mungkin terjadi dengan
penatalaksanaan yang tepat
B Tujuan Penulisan
1 Tujuan umum
Referat ini diajukan untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti
Pendidikan Profesi Kedokteran di bagian Ilmu Kesehatan Anak
2 Tujuan khusus
Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut proses terjadinya
hiperbilirubinemia pada neonatus etiologi langkah diagnosis
penatalaksanaan komplikasi dan pencegahan hiperbilirubinemia
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
kekuningan3567 Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum bilirubin
gt 2 mgdL (gt 17 μmolL) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum
bilirubin gt 5 mgdL ( gt86μmolL)
Gambar 1 Bayi dengan ikterik pada kulitnya
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum
bilirubin Ikterus fisiologis adalah ikterus yang terjadi pada hari kedua dan ketiga
yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak
4
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut
hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan
bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila
1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam
3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan
125 mg pada neonatus cukup bulan
4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi
G6PD dan sepsis)
5 Ikterus yang disertai keadaan berikut
Berat lahir kurang dari 2000 gram
Masa gestasi kurang dari 36 minggu
Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas
Infeksi
Trauma pada kepala
Hipoglikemia hiperkarbia
B Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi
5
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
hiperbilirubinemia pada neonatus antara lain yaitu dengan fototerapi pemberian
obat seperti fenobarbital pemberian substrat seperti albumin dan transfusi tukar
Melihat angka kejadian ikterus yang cukup tinggi pada neonatus dengan
berbagai faktor risiko yang terlibat maka pemahaman mengenai
hiperbilirubinemia ini sangat diperlukan terutama dalam melakukan upaya
pencegahan terhadap komplikasi serius yang mungkin terjadi dengan
penatalaksanaan yang tepat
B Tujuan Penulisan
1 Tujuan umum
Referat ini diajukan untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti
Pendidikan Profesi Kedokteran di bagian Ilmu Kesehatan Anak
2 Tujuan khusus
Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut proses terjadinya
hiperbilirubinemia pada neonatus etiologi langkah diagnosis
penatalaksanaan komplikasi dan pencegahan hiperbilirubinemia
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
kekuningan3567 Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum bilirubin
gt 2 mgdL (gt 17 μmolL) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum
bilirubin gt 5 mgdL ( gt86μmolL)
Gambar 1 Bayi dengan ikterik pada kulitnya
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum
bilirubin Ikterus fisiologis adalah ikterus yang terjadi pada hari kedua dan ketiga
yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak
4
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut
hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan
bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila
1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam
3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan
125 mg pada neonatus cukup bulan
4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi
G6PD dan sepsis)
5 Ikterus yang disertai keadaan berikut
Berat lahir kurang dari 2000 gram
Masa gestasi kurang dari 36 minggu
Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas
Infeksi
Trauma pada kepala
Hipoglikemia hiperkarbia
B Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi
5
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam
darah sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak
kekuningan3567 Pada orang dewasa ikterus akan tampak apabila serum bilirubin
gt 2 mgdL (gt 17 μmolL) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum
bilirubin gt 5 mgdL ( gt86μmolL)
Gambar 1 Bayi dengan ikterik pada kulitnya
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum
setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum
bilirubin Ikterus fisiologis adalah ikterus yang terjadi pada hari kedua dan ketiga
yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak
4
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut
hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan
bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila
1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam
3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan
125 mg pada neonatus cukup bulan
4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi
G6PD dan sepsis)
5 Ikterus yang disertai keadaan berikut
Berat lahir kurang dari 2000 gram
Masa gestasi kurang dari 36 minggu
Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas
Infeksi
Trauma pada kepala
Hipoglikemia hiperkarbia
B Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi
5
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi Ikterus patologis adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang disebut
hiperbilirubinemia4 Pengamatan dan penelitian di RSCM Jakarta menunjukkan
bahwa dianggap hiperbilirubinemia bila
1 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama
2 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg atau lebih setiap 24 jam
3 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg pada neonatus kurang bulan dan
125 mg pada neonatus cukup bulan
4 Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah defisiensi
G6PD dan sepsis)
5 Ikterus yang disertai keadaan berikut
Berat lahir kurang dari 2000 gram
Masa gestasi kurang dari 36 minggu
Asfiksia hipoksia sindrom gangguan nafas
Infeksi
Trauma pada kepala
Hipoglikemia hiperkarbia
B Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum
dapat dibagi
5
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
1 Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh ABO golongan
darah lain defisiensi G6PD piruvat kinase perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar kurangnya substrat
untuk konjugasi bilirubin gangguan fungsi hepar akibat asidosis hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom
Criggler-Najjar) Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang
berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar
3 Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat sulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak
4 Gangguan ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan Obstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain4
6
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Penyebab yang sering
1 Hiperbilirubinemia fisiologis
2 Inkompatibilitas golongan darah ABO
3 Breast Milk Jaundice
4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus
Penyakit ini sangat jarang terdapat di Indonesia Penyakit ini terutama
terdapat di negeri barat karena 15 Penduduknya mempunyai golongan
darah Rhesus negatif Di Indonesia dimana penduduknya hampir 100
Rhesus positif terutama terdapat dikota besar tempat adanya pencampuran
penduduk dengan orang barat Walaupun demikian kadang-kadang dilakukan
tranfusi tukar darah pada bayi dengan ikterus karena antagonismus Rhesus
dimana tidak didapatkan campuran darah denagan orang asing pada susunan
keluarga orang tuanya
Bayi Rhesus positif dari Rhesus negatif tidak selamanya menunjukkan gejala
klinik pada waktu lahir tetapi dapat terlihat ikterus pada hari pertama
kemudian makin lama makin berat ikterusnya disertai dengan anemia yang
makin lama makin berat pula Bila mana sebelum kelahiran terdapat hemolisis
yang berat maka bayi dapat lahir dengan oedema umum disertai ikterus dan
pembesaran hepar dan lien ( hydropsfoetalis )
7
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Gambar 2 Inkompatibilitas rhesus
5 Infeksi
6 Hematoma sefal hematoma subdural excessive bruising
7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)
8 Polisitemia hiperviskositas
9 Prematuritas BBLR
10 Asfiksia (hipoksia anoksia) dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia
11 Lain-lain
8
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Penyebab yang jarang
1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase)
Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka kejadiannya
belum di ketahui dengan pasti defisiensi G-6-PD ini merupakan salah satu
sebab utama icterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah
Icterus walaupun tidak terdapat faktor oksigen misalnya obat-obat sebagai
faktor pencetusnya walaupun hemolisis merupakan sebab icterus pada
defesiensi G-6-PD kemungkinan besar ada faktor lain yang ikut berperan
misalnya faktor kematangan hepar
2 Defisiensi piruvat kinase
3 Sferositosis kongenital
4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5 Hipotiroidism
6 Hemoglobinopathy 5679
C Patofisiologi
Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada janin dan
neonatus Perbedaan utama metabolisme ini adalah bahwa pada janin melalui
plasenta dalam bentuk bilirubin indirek Metabolisme bilirubin mempunyai
tingkatan sebagai berikut
9
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
1 Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial system (RES) Tingkat penghancuran hemoglobin ini
pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gram
hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek Bilirubin indirek
yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Bergh) yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak
2 Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin Sel parenkima hepar
mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma
Bilirubin ditransfer melalui membrane sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (-
protein Y glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-
transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung
dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam
hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat
bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk
bilirubin
10
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
3 Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide
Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi
diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
diglukoronide Pertama-tama adalah uridin difosfat glukoronide transferase
(UDPGT) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide
Sintesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membrane kanalikulus Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX
dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer
yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto)
4 Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi Siklus ini disebut siklus
enterohepatis4
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu
Pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat
11
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion
juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui
mukosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan
neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin
dari sirkulasi sangat terbatas Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam
bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan
diekskresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada
semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg Hal
ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus dalam mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar
ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan
disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang
atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia asidosis atau
bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan
glukosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek
yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar bilirubin dalam
serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga
dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat
dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat
12
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern ikterus
dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20 mg pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai8
Gambar 3 Metabolisme Bilirubin pada Neonatus (Dikutip dari Rennie JM
and Roberton NRC Neonatal Jaundice In A Manual of Neonatal Intensive
Care 4th Ed Arnold 2002 414-432)
13
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Ikterus fisiologis vs ikterus patologis
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek
pada hari-hari pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses
fisiologis tertentu pada neonatus Proses tersebut antara lain karena tingginya
kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan
belum matangnya fungsi hepar Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari
ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun
kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya tidak gt 10 mgdL
(171 μmolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 μmolL) pada bayi
cukup bulan 8910
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel
tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa
dikemudian hari bahkan terjadinya kematian 8910 Oleh karena itu bayi ikterus
sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia
pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga
pengobatanpun dapat dilaksanakan dini Tingginya kadar bilirubin yang dapat
menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi
14
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
D Diagnosis
Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)
2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip)
3 Usia kehamilan lt 38 minggu
4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)
5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo
7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)
8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun
9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan
10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia
11 Polisitemia
Anamnesis
1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin
malnutrisi intra uterin infeksi intranatal)
2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi
3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4 Riwayat inkompatibilitas darah
15
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa 781011
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang terutama pada neonatus yang kulitnya gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan
terapi sinar Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan Paling baik pengamatan dilakukan dengan
cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk
menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi Ikterus biasanya akan
bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan
lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna4
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut 811
Tabel 1 Perkiraan derajat ikterus dan klasifikasinya
Perkiraan klinis derajat ikterus Usia
Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1
Hari 2 Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki
Ikterus berat
16
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)
Tabel 2 Tanda dan gejala ikterus dan klasifikasinyaKlasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus
Daerah mana yang ikterus Bayinya kurang bulan Warna tinja
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia gt 14 hari Ikterus lutut siku lebih
Bayi kurang bulan Tinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-)
Ikterus fisiologis
(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)
Gambar 4 Pembagian derajat ikterik menurut Kramer
17
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Menurut Kramer ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya
Untuk penilaian ikterus Kramer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima
bagian yang dimulai dari kepala dan leher dada sampai pusat pusat bagian
bawah sampai tumit tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan
kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan Cara pemeriksaannya
adalah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjolseperti
tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain12
Tabel 3 Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan Kadar Bilirubin Total
III
III
IV
V
Kepala amp leherDaerah dada (badan atas diatas umbilikus)Badan bawah (dibawah umbilikus) hingga tungkai atas (diatas lutut)Lengan sd pergelangan tangan dan tungkai bawah sd pergelangan kakisd telapak tangan dan telapak kaki
5-7 mg7-10 mg
10-13 mg
13-17 mg
gt17 mg
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat lakukan terapi sinar sesegera mungkin
18
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin7811
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain
bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo
bull Darah lengkap dan hapusan darah
bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc
bull Bilirubin direk
Gambar 5 Uji coombs
19
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar7811
E PENATALAKSANAAN
a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
i Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab menurut besarnya kemungkinan adalah sbb
a) Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain
b)Infeksi intrauterine (oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang
bakteri)
c) Kadang-kadang oleh karena defisiensi G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs
Pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD kultur darah atau biopsy
hepar bila perlu
ii Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
a) Biasanya ikterus fisiologis
20
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
b) Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat misalnya melebihi 5 mg24 jam
c) Defisiensi G6PD juga mungkin
d) Polisitemia
e) Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis perdarahan
hepar subkapsuler dll)
f) Hipoksia
g) Sferositosis eliptositosis dll
h) Dehidrasi asidosis
i) Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat dapat
dilakukan pemeriksaan darah tepi pemeriksaan kadar bilirubin berkala
pemeriksaan penyaring defisiensi G6PD dll
iii Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
a) Biasanya karena infeksi (sepsis)
b) Dehidrasi asidosis
c) Defisiensi G6PD
d) Pengaruh obat
21
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
e) Sindrom Cliggler-Najjar
f) Sindrom Gilbert
iv Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
a) Biasanya karena obstruksi
b) Hipotiroidisme
c) Breast milk jaundice
d) Infeksi
e) Neonatal hepatitis
f) Galaktosemia dll
Pemeriksaan yang perlu dilakukan
Pemeriksaan bilirubin (direk amp indirek) berkala
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan penyaring G6PD
Biakan darah biopsy hepar bila ada indikasi dll
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis
sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernikterus
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis adalah
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama
Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 125 mg pada neonatus
cukup bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
22
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Ikterus dengan peningkatan bilirubin lebih dari 5 mghari
Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
atau keadaan patologis lain yang telah diketahui
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
b Pencegahan
1) Pengawasan antenatal yang baik
2) Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran misalnya sulfafurazole novobiosin oksitosin dll
3) Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus
4) Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus
5) Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir
6) Pencegahan infeksi4
Sumber lain menyebutkan beberapa macam pemcegahan yaitu
Pencegahan primer ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kalihari) selama
hari-hari pertama Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan
kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus
Pemeberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus
neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum
23
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Pencegahan sekunder pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum seperti pemeriksaan golongan
darah dan penilaian klinik1
c Mengatasi hiperbilirubinemia
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk
mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin serta mengobati
penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung
melalui
1) Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital
(luminal) Obat ini bekerja sebagai enzyme inducer dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase sehingga konjugasi dapat dipercepat
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu
48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti Mungkin lebih
bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan
2) Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi
Contohnya dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang
bebas Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mlkg
BB Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh
karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler
24
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan
dengan transfusi tukar Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi Pemberian kolesteramin juga dapat mengurangi
sirkulasi enterohepatik Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG
Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan
maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi
bilirubin
3) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi Walaupun fototerapi
dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat cara ini tidak dapat
menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat Fototerapi dapat
digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar
Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer
sejak 1958 Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar
tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang
berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin
yang merupakan bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam
plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu
Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya
25
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus
meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus 111314
Dengan adanya kenyataan bahwa terapi sinar mempunyai manfaat
yang besar dalam pengobatan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi dan mempunyai komplikasi yang relative
sedikit pengguanaanya telah dilakukan secara luas walaupun cara ini tidak
dapat dipakai sebagai pengganti transfusi tukar Terapi sinar mempunyai
peran dalam mengurangi kemungkinan dilakukannya transfuse tukar serta
dapat pula bermanfaat dalam membantu menurunkan kadar bilirubin
setelah transfusi tukar dilakukan Fototerapi dilakukan terhadap penderita
Setiap saat apabila bilirubin indirek gt10mg
Pra transfuse tukar
Pasca transfuse tukar
Terdapat ikterus pada hari pertama yang disertai dengan proses
hemolisis
Tata cara penggunaan terapi sinar
26
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Letak yang pasti tempat tejadinya proses isomerisasi bilirubin sampai saat
ini belum diketahui secara rinci Namun diduga bahwa proses ini terbanyak
terjadi di bagian perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan Oleh
karena itu penyinaran yang optimal di bagian kulit penderita ikterus
merupakan salah satu syarat berhasil tidaknya terapi sinar pada penderita
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari
8-10 buah lampu neon 20 watt yang diletakkan secara pararel dan
dipasang dalam kotak yang berventilasi
Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu
dipasang pleksiglass biru 05 inci yang berfungsi untuk menahan sinar
ultraviolet dan menahan gelombang cahaya yang lebih rendah dari 390
nm yang tidak bermanfaat untuk penyinaran
Filter biru yang berfungsi memperbesar energi yang sampai pada bayi
Alat pengaman listrik
Kaki tumpuan dan regulator untuk turun naiknya lampu
Mengganti lampu setiap 500 jam untuk menghindari turunnya energy
yang dihasilkan oleh lampu yang digunakan Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat
27
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke
arah bayi1111314
Tata caraperawatan bayi dengan fototerapi
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar
dapat seluas-luasnya yaitu dengan membuka pakaian bayi
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh
yang terkena cahaya dapat menyeluruh
Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal
Suhu bayi diukur secara berkala 4-6 jamkali
Kadar bilirubin dan bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan
apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 μmolL) Kadar hemoglobin
juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita dengan
hemolisis
Perhatikan hidrasi bayi konsumsi cairan bayi dinaikkan 20
Lamanya penyinaran dicatat dan biasanya tidak melebihi 100 jam
111314
Bila dalam evaluasi bayi tidak terlihat banyak perubahan dalam
konsentrasi bilirubin perlu diperhatikan kemungkinan lampu yang tidak
28
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
efektif atau adanya komplikasi pada bayi seperti dehidrasi hipoksia
infeksi dan gangguan metabolism dll Dalam hal ini komplikasi tersebut
harus diperbaiki
Gambar 6 Fototerapi
Komplikasi terapi sinar
Kelainan yang mungkin timbul pada terai sinar antara lain
Peningkatan insensible water loss pada bayi Terutama terlihat pada
bayi kurang bulan kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lipat lebih
besar dari keadaan biasanya Oleh karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan
29
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Frekuensi defekasi yang menigkat Terjadi antara lain karena
peningkatan peristaltik usus teori lain menyebutkan karena efek
sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena
peningkatan bilirubin indirek pada usus Pemberian susu dengan kadar
laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare
Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah
muka badan dan ekstremitas Kelainan ini segera hilang setelah terapi
dihentikan Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan
terjadinya bronze baby syndrome yang terjadi karena tubuh tidak
mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar Perubahan kulit
bersifat sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang
bayi
Gangguan retina baru sebatas teori dan ditemukan hanya pada hewan
percobaan
Gangguan pertumbuhan baru ditemukan pada hewan percobaan
30
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Kenaikan suhu terapi dapat diteruskan dengan mematikan sebagian
lampu yang digunakan
Beberapa kelainan seperti gangguan minum letargi iritabilitas hanya
bersifat sementara dan akan menghilang dengan sendirinya
4) Transfusi tukar dilakukan atas indikasi
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek le 20 mg
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 03-1 mgjam
Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat lt 14 mg dan uji Coombs
direk positif
Sesudah transfusi tukar harus diberi fototerapi Bila terdapat keadaaan
seperti asfiksia perinatal distress pernafasan asidosis metabolik
hipotermia kadar protein serum kurang atau sama dengan 5g BBL lt
1500 gr dan tanda-tanda gangguan saraf pusat penderita harus diobati
seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya
Tabel 4 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko
Bayi sehat Faktor Risiko
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
mgdL
μmolL
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220 Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260 Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
31
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat
menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga
bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan
membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun
transfusi tukar ini sangat bermanfaat tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya
tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat
memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4)
Tabel 5 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)
Tidak Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
Ada Komplikasi
(mgdL)
Rasio BiliAlb
lt 1250 13 52 10 41250 ndash 1499 15 6 13 521500 ndash 1999 17 68 15 62000 ndash 2499 18 72 17 68
ge 2500 20 8 18 72Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171 (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Yang dimaksud ada komplikasi apabila
1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5
2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam
32
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
3 pH lt 715 selama 1 jam
4 Suhu rektal le 35 O C
5 Serum Albumin lt 25 gdL
6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8 Anemia hemolitik
9 Berat bayi le1000 g 1315
Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah
yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila
hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan
darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positif Pada
keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya
digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak
memungkinkan dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan
serum ibu Apabila hal inipun tidak ada maka dapat dimintakan darah O
dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah yang dipakai untuk
transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB131416
Macam Transfusi Tukar
1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan
dapat mengganti kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88
mengganti Hb bayi
2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat
mengganti 65 Hb bayi
33
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada
kasus polisitemia atau darah pada anemia 1715
Tabel 6 Volume Darah pada Transfusi Tukar Kebutuhan Rumus
lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2 lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct
yang diinginkan) Hct sekarang
Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang) (Hb donor ndash Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang) (PCV donor)
Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB (Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294)
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang
diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi
dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat
memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun
henti jantung 131416
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas
sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau
transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah
34
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syarat-syarat
rujukan bayi baru lahir risiko tinggi 15
d Pengobatan umum
Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan
perawatan yang baik Hal lain yang perlu diperhatikan ialah pemberian intake
cairan dan kalori yang cukup
e Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus Oleh karena itu terhadap bayi
yang menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sbb
Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan
Penilaian berkala pendengaran
Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa
F KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya adalah kernikterus atau ensefalopati
bilirubin dimana terjadi kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin akibat
perlengketan bilirubin indirek di otak terutama pada korpus striatum thalamus
nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah dan nucleus dasar di ventrikel
IV4
Gejala klinis pada permulaannya tidak jelas pasien akan tampak matanya
berputar letargi kejang tak mau menghisap tonus otot meninggi leher kaku
dan akhirnya epistotonus Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat
35
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
terjadi spasme otot epistotonus kejang atetosis yang disertai ketegangan otot
Ketulian pada nada tinggi gangguan bicara dan retardasi mental
Gambar 7 Kern ikterus
36
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
BAB III
KESIMPULAN
Kejadian ikterus pada bayi baru lahir normal adalah lebih dari 50
sedangkan pada bayi kurang bulan sebesar lebih dari 80 Istilah untuk
menggambarkan tingginya kadar bilirubin dalam darah adalah hiperbilirubinemia
Disebut hiperbilirubinemia bila peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90
Penyebab ikterus dapat berupa gangguan produksi gangguan proses lsquouptakersquo
dan konjugasi di hepar gangguan transportasi dan gangguan ekskresi Langkah
diagnosis melalui anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang sering dilakukan adalah dengan fototerapi
selain itu juga dapat dengan transfusi tukar bila kadar bilirubin gt 20 mg
Komplikasi yang paling dikhawatirkan adalah kejadian kern ikterus atau ensefalopati
bilirubin
37
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
DAFTAR PUSTAKA
1 Ifan 2010 Kernikterus Diambil dari httpIfan050285wordpresscom20100212kernikterus pada 19 Januari 2012
2 Bunda dan Ananda 2010 Bayi Kuning Diambil dari httpbundaanandablogspotcom201007bayi-kuninghtml pada 18 Januari 2012
3 Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC Washington DC) Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Neonatal Intensive Care Workshop RSAB Harapan Kita Jakarta 2002
4 Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Info Medika Jakarta
5 Camilia RM Cloherty JP Neonatal hyperbilirubinemia Dalam Cloherty JP et al Manual of Neonatal Care 5th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2004 185-221
6 Gomella TL Hyperbilirubinemia Direct (Conjugated) amp Indirect (Unconjugated) Dalam Neonatology Management Procedures On call Problems Diseases amp Drugs 4th Ed A Lange clinical manualMc Graw-Hill 1999 230-6
7 Maisels MJ Neonatal Hyperbilirubinemia Dalam Klaus MH and Fanaroff AA Care of the High-Risk Neonate 5th Ed WB Saunders Co 2001 324-62
8 Madam A Wong RJ and Stevenson DK Clinical features and management of unconjugated hyperbilirubinemia in term and near term infants httpsstoreutdolcomappindexaspuptodate Sept 7 2004
9 Rennie JM Roberton NRC Neonatal Jaundice Dalam A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed Arnold 2002 414-32
10 Nelson textbook of Pediatric Hyperbilirubinemia Dalam Nelson textbook of Pediatric 17th Ed Philadelphia WB Saunders Co 2004
11 Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89
12 Windiarti A 2009 Ikterus Neonatorum Diambil dari httphasfirazblogspotcom200911ikterus-neonatorumhtml pada 18 Januari 2012
13 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004 114 294
14 `Ebbesen F Agati G and Pratesi R Phototherapy with turquoise vs blue light Arch Dis Child Fetal-Neonatal 2003 88 430-1
38
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
15 Sylviati MD Fatimah I Agus H Risa E Manajemen Rujukan Bayi Baru Lahir Risiko Tinggi Pertemuan Koordinasi RS dan Depkes Kab Dalam Rangka Pemantapan Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal Tahun 2003 Surabaya November 2003 1-6
16 Jayashree Ramasethu Exchange Transfusions In Mac Donald MG et al Atlas of Procedures in Neonatology 3th Ed Lippincott Williams amp Wilkins 2002 348-56
39
Recommended