RESPONSI
SEORANG WANITA USIA 57 TAHUN DENGAN
AML-M2 TIPE EOSINOFILIA, ANEMIA BERAT NORMOKROMIK
NORMOSITIK, TROMBOSITOPENIA, DAN LEUKOPENIA
Oleh :
Nita Sahara G0006018
Arif Apriyanto G0006045
Danus Hermawan G0006063
Eunike Amelina L. G0006074
Pembimbing:
Dr. Suradi Maryono, Sp.PD (K) HOM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2010
HALAMAN PENGESAHAN
Responsi Ilmu Penyakit Dalam dengan Judul:
SEORANG WANITA USIA 57 TAHUN DENGAN
AML-M2 TIPE EOSINOFILIA, ANEMIA BERAT NORMOKROMIK
NORMOSITIK, TROMBOSITOPENIA, DAN LEUKOPENIA
Oleh :
Nita Sahara G0006018
Arif Apriyanto G0006045
Danus Hermawan G0006063
Eunike Amelina L. G0006074
Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2010
Pembimbing,
dr. Suradi Maryono, Sp.PD (K) HOM
DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal Keterangan
1. AML-M2 Tipe
Eosinofilia
14 Desember 2010
2. Anemia berat
normokromik
normositik
14 Desember 2010
3. Trombositopenia 14 Desember 2010
4. Leukopenia 14 Desember 2010
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gondang RT 03/01 Bulukerto Wonogiri
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
No. RM : 01038371
Tanggal Masuk RS :13 Desember 2010
Tanggal Pemeriksaan :14 Desember 2010
B. Keluhan Utama:
Badan Lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemas.
Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, namun bisa berkurang
dengan makan dan istirahat. Lemas dirasakan hingga pasien tidak dapat
berjalan lebih dari 30 meter dan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat.
Pasien juga mengeluh nggliyer dan berkunang-kunang pada perubahan posisi
dari tidur ke duduk atau ke berdiri. Pusing (+), panas (-), telinga berdenging
(+), lesu (+), kelemahan otot (-), terasa mengganjal saat menelan (-), sariawan
(-), gusi berdarah (-), mimisan (-) , batuk (-). BAB lancar setiap hari @ ½-1
gelas belimbing, lendir (-), darah (-). ± 1 bulan SMRS, pasien pernah
mengeluh BAB berwarna hitam, namun sekarang tidak lagi. BAK lancar 5-
6x/hari @ ½-1 gelas belimbing, warna kuning muda, anyang-anyangan (-),
nyeri saat BAK (-), keluar batu (-), keluar pasir (-).
Selama ± 1,5 bulan SMRS, pasien sempat memeriksakan diri di RSUD
Wonogiri dengan keluhan yang sama. Pasien sempat mondok di RSUD
Wonogiri selama kurang lebih 5 hari. Di RSUD Wonogiri pasien mendapat
transfusi darah sebanyak ± 4 kolf. Di RSUD Wonogiri pasien dicurigai
menderita keganasan pada sel-sel darah. Namun, dikarenakan fasilitas di
RSUD Wonogiri kurang, maka pasien dianjurkan untuk memeriksakan diri ke
RSDM.
Lalu pasien sempat kontrol rutin di poli interna RSDM dengan
kecurigaan adanya keganasan pada sel-sel darah. Pada pasien dilakukan
pemeriksaan sumsum tulang. Melalui pemeriksaan sumsum tulang yang
dilakukan pada tanggal 27 November 2010, diketahui bahwa gambaran
sumsum tulang mengarah ke Leukemia Mieloblastik Akut (AML-M2) tipe
eosinofilia.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit kencing manis : disangkal
2. Riwayat mondok :(+) 5 hari di RSUD Wonogiri
dengan keluhan yang sama
3. Riwayat darah tinggi : disangkal
4. Riwayat jantung : disangkal
5. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat asma : disangkal
7. Riwayat minum obat-obat bebas : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat sakit jantung : disangkal.
4. Riwayat kencing manis : disangkal
5. Riwayat perdarahan sulit sembuh : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
2. Riwayat OR teratur : disangkal
3. Riwayat minum jamu : (+) untuk terapi selama sakit
4. Riwayat minum alkohol : disangkal
5. Riwayat merokok : disangkal
G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk
tempe, tahu, sayur, jarang dengan ikan, telur atau ayam. Penderita jarang
makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan mengkonsumsi
makanan instan (-), diasinkan (-).
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pekerja kasar (buruh), tinggal bersama suami,
anak, dan cucunya. Saat ini biaya perawatan ditanggung JAMKESMAS.
Kesan sosial ekonomi kurang.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Lemas
Kepala : kaku tengkuk (-), pusing (+), nggliyer (+).
Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),
mata kuning (-), berkunang - kunang (+)
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),
luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit
berbicara (-), gigi caries (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (-), batuk
darah (-), mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas
saat berjalan jauh (-).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-),
mual (-), muntah (-) , muntah darah (-), nyeri
ulu hati (-), perut sebah (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-),
badan lemas (+), kejang (-)
Sistem Genitourinaria : BAK lancar 5-6 x/hari @ ½ -1 gelas belimbing
warna kuning muda, anyang- anyangen (-),
nyeri saat buang air kecil (-), keluar batu (-),
pasir (-).
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-),
lemah (-/-), bengkak (-/-).
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),
gelisah (-), mengigau (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Desember 2010
A. Keadaan Umum :
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Respirasi : 24 x / menit
Nadi : 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,6 ° C (per axiller)
C. Status Gizi
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 25,30 kg/m2 (overweight)
D. Kulit
Warna pucat (+), ikterik (-), turgor kurang (-), lebam kulit (-), petechie (-)
hematom (+)
E. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (+ ), mudah
dicabut (+), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).
F. Mata
Conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),
perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).
G. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
H. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor
ex nasal (-).
I. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi
(+), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). Hipertrofi
ginggiva (-)
J. Leher
JVP tidak meningkat, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-).
K. Limfonodi
Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis,
aksilaris dan inguinalis tidak membesar
L. Thorax
Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), nyerti tekan sternum (-)
M. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-), precardial
(-), dan parasternal (-).
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm
lateral linea sternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm
lateral, linea medioklavikularis
sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea
sternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea
sternalis dextra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 96 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni,intensitas normal,regular
Pulmo
Depan
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor mulai redup di SIC VI
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium
diperpanjang (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-)di daerah basal,wheezing (-).
Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
retraksi (-)
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostalis (-)
Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)
Dinamis : pergerakan kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor menjadi redup mulai SIC IX
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
halus(-)
Kiri: suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra
(-/-)
N. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi
(-) , cicatrix (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).
Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba
O. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
P. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Deformitas - - - -
Nodus
rheumatoid- - - -
Lebam - - + +
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Spoon nail - - - -
Kuku pucat + + + +
Clubing finger - - - -
Hiperpigmentasi - - - -
Fungsi motorik 5 5 5 5
Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis - - - -
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Desember 2010)
13/12 14/12 15/12 16/12 19/12 Satuan RujukanHb 4,7 4,8 6,7 6,8 10,7 g/dl 12-16Hct 14,0 13 19,7 21 28,0 38-47AE 1,54 1,5 2,25 2,38 3,26 106/l 4,2-5,4AL 0,3 6,7 6,0 11,9 11,1 103/l 4,5-11AT 12 12 16 13 27 103/l 150-440
MCV - 88,6 /um 80-96MCH - 29,3 Pg 28-33
MCHC - 33,1 g/dL 33-36RDW - 17,8 % 11,6-14,6HDW - 2,9 g/dL 2,2-3,2MPV - 5,1 Fl 7,2-11,1PDW - 39 % 25-65
Eosinofil - 21,20 % 0,00-4,00Basofil - 1,00 % 0,00-2,00
Neutrofil - 29,50 % 55,00-80,00Limfosit - 24,00 % 22,00-44,00Monosit - 24,20 % 0,00-7,00
LUC - 1,60 % -HbA1c - - % 4,8 – 5,9GDS 128 115 mg/dL 80-140GDP - - mg/dL 70-110
GD2PP - - mg/dL 80-140
Ureum 14 23 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,6 0,9 mg/dL 0,7-1,3
Na 136 140 mmol/ L 136-146
K 3,4 3,8 mmol/ L 3,5-5,1
Cl 104 - mmol/L 98-106Ca - 1,07 mmol/L 1,17-1,29PT - 14,3 Detik 10 – 15
APTT - 27,1 Detik 20 – 40INR - 1,080 - -
SGOT - 13 µ/L 0-38SGPT - 19 µ/L 0-41
Bilirubin - 0,38 mg/dL 0,00-1,10
totalBilirubin
direk- 0,07 mg/dL 0,00-0,25
Bilirubin indirek
- 0,31 mg/dL 0,00-0,75
Gamma GT
u/l <55
Alakalin fosfatase
u/l 53-128
Protein total
- - gr/dL 6,4-8,3
Albumin - 1,20 gr/dL 3,5-5Globulin - - gr/dL 0,6-5
Kolesterol total
- 164 mg/dL 50-200
HDL Kolesterol
- 36 mg/dL 33-92
LDL Kolesterol
- 99 mg/dL96-206
Trigliserid - 276 mg/dL <150Asam urat 4,7 mg/dl 2,4-6,1Besi (SI) - 169 ug/dl 33-102
TIBC - Ug/dl 228-428Saturasi
Transferin- % 15-45
Ferritin - 627,9 Mg/ml 20,00-200,00Golongan
DarahAB - - -
HbsAg - Non Reaktif
2. Hasil Urinalisa tanggal 14 Desember 2010
Urinalisa 14/12/2010 Satuan Nilai normal
Warna Yellow
Kejernihan Clear
BJ 1,015 1.015-1025
pH 5,0 4,8-7,8
Leukosit (-) /ul (-)
Nitrit (-) (-)
Protein (-) mg/dl (-)
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton (-) mg/dl (-)
UBG Normal mg/dl Normal
Bilirubin (-) mg/dl (-)
Erytrosit 250 /ul (-)
Sedimen Urin
Eritrosit 72,2 /ul 0-8,7
Leukosit 21,4 /ul 0-7,4
Epitel 151,7 /ul 0,0-3,5
Epitel squamous 2-4 /LPK (-)
Epitel transisional (-) /LPK (-)
Epitel bulat (-) /LPK (-)
Silinder
Hyalin 0 /LPK 0-3
Granulated (-) /LPK negatif
Lekosit (-) /LPK negatif
Bakteri 13,3 /ul 0,0-93,0
Kristal 0,2 /ul 0,0-0,0
Yeast like cell 0,0 /ul 0,0-0,0
Small round cell 15,8 /ul 0,0-0,0
Mukus 0,97 /ul 0,0-0,0
Sperma 0,0 /ul 0,0-0,0
Konduktivitas 22,3 mS/cm 3,0-32,0
Lain-lain -
3. Gambaran darah tepi tanggal 14 Desember 2010
Eritrosit : normokromik, normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit,
ovalosit, eritroblas(-)
Lekosit : jumlah meningkat, hipergranulasi netrofil (+), AMC (+)
Trombosit : jumlah menurun
Simpulan : Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia.
Suspek ec proses kronis. Adanya kecurigaan ke arah keganasan
hematologi akut belum dapat disingkirkan.
Saran : BMP
4. BMP tanggal 14 Desember 2010
Lokasi : SIPS dekstra
Konsistensi : Kompak padat
Selularitas : Hiperselular
M/E Ratio : meningkat
Sistem Eritropoetik :
Aktivitas dan maturasi menurun
Sistem Granulopoetik :
Aktivitas meningkat, didominasi seri eosinofil
Sistem Trombopoetik :
Aktivitas menurun, megakariosit sulit didapatkan
Simpulan :
Gambaran sumsum tulang menyokong ke arah Leukemia Mieloblastik
Akut (AML-M2) tipe eosinofilia
Hasil BMP/BMB :
Tipe Sel Hasil Normal > 20
Tahun
Keterangan
MYELOBLAST 0 1.4 (0-3.0)
PROMYELOCYTE 1 7.8 (3.2-12.4)
MYELOCYTE 17
METAMYELOCYTE 20,8 4.1 (2.3-5.9)
Neutrophil band form 1,2
Neutrophil segmented 9,4
Eosinophil 9,8 2.2 (0.3 – 4.2)
LYMPHOBLAST 0
PROLYMPHOCYTE 0
LYMPHOCYTE 35,6 13.1 (6.0-20.0)
PROMONOCYTE 0
MONOCYTE 1,2 1.3 (0-2.6)
MEGAKARYOCYTES 0
PROERYTHROBLAST 0
ERYTROBLAST 1 28.1-22.5
Basophilic 0
Polychomatophilic 1
Orthochromatic 0
PLASMA CELLS 0 0.4 (0-1.3)
OTHERS :
LYMPHOMAS CELL
PELGER HUIT CELL
-
BROKEN CELL -
M/E RATIO 59,2 2.1 : 2.8 5.2
IV. RESUME
Sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemas.
Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, namun bisa berkurang
dengan makan dan istirahat. Lemas dirasakan hingga pasien tidak dapat
berjalan lebih dari 30 meter dan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat.
Pasien juga mengeluh nggliyer dan berkunang-kunang pada perubahan posisi
dari tidur ke duduk atau ke berdiri. Pusing (+), panas (-), telinga berdenging
(+), lesu (+), kelemahan otot (-), terasa mengganjal saat menelan (-), sariawan
(-), gusi berdarah (-), mimisan (-) , batuk (-). BAB lancar setiap hari @ ½-1
gelas belimbing, lendir (-), darah (-). ± 1 bulan SMRS, pasien pernah
mengeluh BAB berwarna hitam, namun sekarang tidak lagi. BAK lancar 5-
6x/hari @ ½-1 gelas belimbing, warna kuning muda, anyang-anyangan (-),
nyeri saat BAK (-), keluar batu (-), keluar pasir (-).
Selama ± 1,5 bulan SMRS, pasien sempat memeriksakan diri di RSUD
Wonogiri dengan keluhan yang sama. Pasien sempat mondok di RSUD
Wonogiri selama kurang lebih 5 hari. Di RSUD Wonogiri pasien mendapat
transfusi darah sebanyak ± 4 kolf. Di RSUD Wonogiri pasien dicurigai
menderita keganasan pada sel-sel darah. Namun, dikarenakan fasilitas di
RSUD Wonogiri kurang, maka pasien dianjurkan untuk memeriksakan diri ke
RSDM.
Lalu pasien sempat kontrol rutin di poli interna RSDM dengan
kecurigaan adanya keganasan pada sel-sel darah. Pada pasien dilakukan
pemeriksaan sumsum tulang. Melalui pemeriksaan sumsum tulang yang
dilakukan pada tanggal 27 November 2010, diketahui bahwa gambaran
sumsum tulang mengarah ke Leukemia Mieloblastik Akut (AML-M2) tipe
eosinofilia.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan kulit pucat, papil lidah atropi,
hematom pada ekstremitas inferior, kuku pucat, rambut mudah rontok dan
mudah dicabut, konjungtiva palpebra pucat. Pada abdomen dengan
pemeriksaan perkusi ditemukan area throbe pekak (+).
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4,7 g/dl; Hct 14,0%; AE
1,54.106/uL, AL 0,3.103/uL, AT 12.103/uL, K 3,4 mmol/L, Ca 1,07 mmol/L,
Albumin 1,20 gr/dL, Trigliserid 276 mg/dL, Besi (SI) 169 ug/dl, Ferritin 627,9
mg/, RDW 17,8%, Fl 21,20%, Neutrofil 29,50%, Monosit 24,20%. Dari
pemeriksaan urinalisis rutin terdapat eritrosit 72,2/ul, leukosit 21,4/ul, epitel
151,7/ul, epitel squamous 2-4, kristal 0,2/ul, small round cell 15,8/ul, mukus
0,97/ul. Dari gambaran darah tepi didapatkan simpulan : anemia normokromik
normositik dengan trombositopenia. Dari pemeriksaan BMP didapatkan AML-
M2 tipe eosinofilia.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Badan Lemas
2. Lesu
3. Nggliyer
4. Mata berkunang-kunang
5. Pusing
6. Telinga berdenging
7. BAB warna hitam
8. Kulit pucat
9. Hematom pada ekstremitas inferior
10. Kuku Pucat dan papil lidah atropi
11. Rambut rontok dan mudah dicabut
12. Konjungtiva palpebra pucat
13. Area throbe pekak
14. Hb 4,7 gr/dl
15. Hct 14,0%
16. AE 1,54.106/uL
17. AL 0,3.103/uL
18. AT 12.103/uL
19. K 3,4 mmol/L
20. Ca 1,07 mmol/L
21. Albumin 1,20 gr/dL
22. Trigliserid 276 mg/dL
23. Besi (SI) 169 ug/dl
24. Ferritin 627,9 mg/ml
25. RDW 17,8%
26. Fl 21,20%
27. Neutrofil 29,50%
28. Monosit 24,20%
29. Eritrosit urin 72,2/ul
30. leukosit 21,4/ul
31. epitel 151,7/ul
32. epitel squamous 2-4
33. kristal 0,2/ul
34. small round cell 15,8/ul
35. mukus 0,97/ul
36. GDT : anemia normokromik normositik dengan trombositopenia
37. BMP : AML-M2 tipe eosinofilia
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 13,17,18,19,20,21,22,27,28,37 AML-M2 tipe eosinofilia
Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,8,10,11,12,14,15,16,23,24,25,26,29,30,31,32,33,34,35,36
Anemia berat normokromik normositik
Abnormalitas 7,9,18 trombositopenia
Abnormalitas 17 leukopenia
VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem I. AML-M2 Tipe Eosinofilia
Ass : komplikasi perdarahan, infeksi, organomegali
Ip Dx : Gambaran Darah Tepi (GDT), Bone Marrow Puncti (BMP), Bone
Marrow Biopsy (BMB), Immunohistochemistry, pemeriksaan Kromosom
Ip Tx :
A. Terapi Sistemik :
1. Kemoterapi : a. Induksi Remisi : memacu
perbaikan dengan target sel Myeloblast < 5%, misal
dengan obat Cytarabine (ara-C 100 mg/m2/infus
kontinyu selama 7 hari) dan Anthracycline
(Daunorubicin atau idarubicin 5 mg/m2/iv hari I – III)
b. Konsolidasi : Untuk menurunkan jumlah sel leukemia
yang masih tersisa sampai ke jumlah normal
Misal dengan obat : ● Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v
Prednison 6 mg/m2/hari oral
cytarabine (ara-C) dosis tinggi 100
mg/m2/infus kontinyu 5 hari
L-asparagin10.000 U/m2
Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4
minggu
c. Maintenance : selama 1-1½ tahun
B. Terapi suportif : Vitamin B komplek 3x1
Asam Folat 3x1
Vitamin K 3x1
Injeksi Antalgin 1 ampul/ hari
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, infeksi, dan
organomegali
Ip Dx : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
Problem II. Anemia berat normokromik normositik
Ass. : Etiologi dd sekunder problem 1
Ip Dx : -
Ip Tx : Transfusi PRC 2 kolf
Ip Mx : Cek DR 3 post transfusi
Ip Ex : Penjelasan pasien tentang penyakitnya
Problem III. Trombositopenia
Ass : Etiologi dd sekunder problem 1
Ip Dx : -
Ip Tx :
Infus RL : NaCl 0,9 % 20 tpm
Transamin tab. 3x1
Ip Mx :
Cek Lab DR 3, KU, VS
Awasi tanda-tanda perdarahan
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
Problem IV. Leukopenia
Ass : Etiologi dd sekunder problem 1
Ip Dx : -
Ip Tx :
Ceftriaxon 2 gr/24 jam
Metronidazol 500mg/8jam
Ip Mx :
Cek lab DR3, KU, VS
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
VIII. ALUR KETERKAITAN MASALAH
Pasien
AML-M2 Tipe eosinofil
LeukopeniaTrombositopeniaAnemia
Normositik
Normokromik
PROGRESS REPORT
14 Desember 2010 15 Desember 2010
Subjektif Lemas -
Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 110/70
N =96 x/mnt
Rr = 24 x/mnt
S = 36,6oC
Mata : CP (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠
membesar
Thorax : Retraksi (-)
Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)
Abdm :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding
dada, distended (-), venectasi
(-) , cicatrix (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri
ketok costovertebral (-).
Perkusi : tympani, pekak alih (-), area
throbe pekak(+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar
dan lien tidak teraba
Ext : ad oed
- - - - - - - -
hematom - - + +
KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 120/80
N =88 x/mnt
Rr = 20 x/mnt
S = 36,2oC
Mata : CP (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar
Thorax : Retraksi (-)
Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)
Abdm :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding
dada, distended (-), venectasi
(-) , cicatrix (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok
costovertebral (-).
Perkusi : tympani, pekak alih (-), area
throbe pekak(+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar
dan lien tidak teraba
Ext : ad oed
- - - - - - - -
hematom - - + +
Assesmen
t
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC
- Leukopenia
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC
- LeukopeniaTerapi - Bedrest total
- Diet TKTP 1700 kkal - Oksigen 2 lpm (kalau perlu)
- Bedrest total- Diet TKTP 1700 kkal - Oksigen 2 lpm (kalau perlu)
- Infus RL : NaCl 20 tpm- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v- Prednison 6mg/m2/hari/oral- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu
- Transamin 3 x 1- Vitamin K 3 x 1- Vitamin B Kompleks 3 x 1
- Infus RL : NaCl 20 tpm- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v- Prednison 6mg/m2/hari/oral- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu- Transamin 3 x 1- Vitamin K 3 x 1- Vitamin B Kompleks 3 x 1
Planning Sub HOM :- DR2, anemia serial, LFT, PT-APTT,
Profil Lipid, Ureum Kreatinin, Asam Urat, Urin dan Feces rutin, Transfusi PRC 2 kolf
16 Desember 2010 17 Desember 2010
Subjektif Lemas Nggliyer
Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 120/70
N =84 x/mnt
Rr = 20 x/mnt
S = 36,2oC
Mata : CP (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠
membesar
Thorax : Retraksi (-)
Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)
Abdm :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding
dada, distended (-), venectasi
(-) , cicatrix (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri
ketok costovertebral (-).
Perkusi : tympani, pekak alih (-), area
throbe pekak(+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar
dan lien tidak teraba
Ext : ad oed
- - - - - - - -
hematom
KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup
T = 110/70
N =88 x/mnt
Rr = 24 x/mnt
S = 36,6oC
Mata : CP (+/+), SI (-/-)
Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar
Thorax : Retraksi (-)
Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)
Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)
Abdm :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding
dada, distended (-), venectasi
(-) , cicatrix (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok
costovertebral (-).
Perkusi : tympani, pekak alih (-), area
throbe pekak(+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar
dan lien tidak teraba
Ext : ad oed
- - - - - - - -
hematom - -
- - + +
- -
Assesmen
t
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC
Terapi - Bed rest tidak total
- Oksigen 2 liter per menit
- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per
menit
- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v
- Prednison 6mg/m2/hari/oral
- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari
- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4
minggu
- Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
- Injeksi Ceftaxidime 1 gram / 12 jam
- Injeksi Metronidazole 500 gram/ 8 jam
- Injeksi Antalgin 1 ampul/ 8 jam
- Transamin 3x 1 tablet
- Vitamin K 3x1 tablet
- Vitamin B Komplex 3x1 tablet
- Asam folat 3x1 tablet
- Transfusi PRC 2 kolf
- Bed rest tidak total
- Oksigen 2 liter per menit
- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per menit
- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v
- Prednison 6mg/m2/hari/oral
- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari
- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu
- Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
- Injeksi Ceftaxidime 1 gram / 12 jam
- Injeksi Metronidazole 500 gram/ 8 jam
- Injeksi Antalgin 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi dexamethason 1 ampul/8 jam
- Transamin 3x 1 tablet
- Vitamin K 3x1 tablet
- Vitamin B Komplex 3x1 tablet
- Asam folat 3x1 tablet
Planning Sub HOM :- Lab : Cek DR3 post transfusi- Jika Hb < 10 mg/dl lanjutkan transfusi
PRC 2 kolf- Awasi tanda-tanda perdarahan
Sub HOM :- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan
18 Desember 2010 20 Desember 2010
Subjektif Lemas, meriang Memar di lengan kiri
Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukupT = 120/80N =76 x/mntRr = 20 x/mntS = 36,8ºCMata : CP (+/+), SI (-/-)Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesarThorax : Retraksi (-)
KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukupT = 120/80N =78 x/mntRr = 20 x/mntS = 36,3ºCMata : CP (+/+), SI (-/-)Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesarThorax : Retraksi (-)Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)
Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)Abdm : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-) , cicatrix (-), striae (-).Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak(+)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba
Ext : ad oed - - - - - - - -
hematom - - - -
Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)Abdm : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-) , cicatrix (-), striae (-).Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak(+)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba
Ext : ad oed - - - - - - - -
hematom - + - -
Assesmen
t
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC-
- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia
dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC-
Terapi - Bed rest tidak total
- Oksigen 2 liter per menit
- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per
menit
- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v
- Prednison 6mg/m2/hari/oral
- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari
- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4
minggu
- Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
- Injeksi Ceftaxidime 1 gram / 12 jam
- Injeksi Metronidazole 500 gram/ 8 jam
- Injeksi Antalgin 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi dexamethason 1 ampul/8 jam
- Transamin 3x 1 tablet
- Vitamin K 3x1 tablet
- Vitamin B Komplex 3x1 tablet
- Asam folat 3x1 tablet
- Bed rest tidak total
- Oksigen 2 liter per menit
- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per menit
- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v
- Prednison 6mg/m2/hari/oral
- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi
100mg/m2/infus kontinyu 5 hari
- L- asparagin 10.000U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu
- Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam
- Injeksi Ceftaxidime 1 gram / 12 jam
- Injeksi Metronidazole 500 gram/ 8 jam
- Injeksi Antalgin 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi dexamethason 1 ampul/8 jam
- Transamin 3x 1 tablet
- Vitamin K 3x1 tablet
- Vitamin B Komplex 3x1 tablet
- Asam folat 3x1 tablet
Planning Sub HOM : Sub HOM :
- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan
- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan
Recommended