6 feb 2019
OVERVIEW PMKP
SNARS EDISI 1
1
dr. Luwiharsih,MSc
dr Luwiharsih, MSc
6 feb 2019 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
6 feb 2019 3
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
6 feb 2019 4
6 feb 2019 5
PENINGKATAN MUTU RS
dalam SNARS Edisi 1
PENGUKURAN MUTU
Struktur/
input
Proses
Output
STANDARISASI
Sasaran Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Berfokus
Pasien
Standar Manajemen RS
Program Nasional
Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
menggunakan Indikator Mutu
Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
risiko
6 feb 2019
Indikator
Mutu
Penilaian
kinerja
Penilaian
kinerja
individu/IKI
Indikator mutu Unit/ Penilaian kinerja unit/IKU
(PMKP 6, TKRS 11.1)
Indikator Mutu
Prioritas RS
• IAK
• IAM
* SKP
Indikator
* Input
* Proses
* Output/
Outcome
KKS & TKRS
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM SNARS EDISI 1
Representasi
pemilik
Direktur RS
Staf Klinis
Staf non Klinis/
pegawai RS
• Dokter
• Perawat
• PPA lainnya
• Staf klinis
lainnya
Sistem Kinerja Pegawai
6
• Unit kerja di RS : IRJ,
IRI, dll
• Unit yg di outsourcing
(TKRS)
Indikator Mutu
Nasional
o Fungsi risk manajemen & quality
improvement di RS sering kali
dilaksana kan secara terpisah dan
ada penanggung jawabnya di
masing-masing fungsi
oMempunyai jalur pelaporan yang
berbeda
oStruktur risk manajemen dan
quality improvement terpisah
• Upaya risk manajemen dan quality
improvement di RS adalah untuk
mendukung keselamatan pasien
dan mencari jalan untuk bekerja
sama lebih efektif dan efisien,
untuk menjamin asuhan pasien yg
diberikanan aman dan bermutu
tinggi.
6 feb 2019 7
6 feb 2019 8
Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.
6 f
eb 2
01
9
9
TUJUAN PENINGKATAN
MUTU & KESELAMATAN
PASIEN
Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
6 feb 2019 10
Risk Assessment
Risk Register Strategi
pengurangan risiko
Program peningkatan
mutu
Pencapaian & memperta hankan hasil peningkatan
mutu
6 feb 2019
Pengelolaan kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Validasi dan analisis data:
Analisis data IKP
Memilih indikator,
mengumpulkan data utk
monitoring mutu:
Pelaporan IKP
Mencapai dan
mempertahankan;
Manajemen risiko
PMKP
TOPIK AREA PMKP I.
III. IV.
II.
11
6 feb 2019 12
Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
I.
6 feb 2019 13
Pemilik/Representasi Pemilik
Direktur/Direksi RS
Ka bid & Ka Komite-2
Komite PMKP
Ka unit pelayanan/ kerja
PIC Data di Unit
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
6 feb 2019 14
Pemilik/Representasi pemilik
• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)
• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
(TKRS 1.3)
6 feb 2019 15
• Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP
(TKRS 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas
perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut
perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj
data & dana pelatihan (PMKP 1. 2, 2.1, 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional
(PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)
Direktur/Direksi RS
6 feb 2019
Direktur RS menyusun Program
PMKP
(TKRS 4)
Representasi pemilik mengkaji
program PMKP
(TKRS 1.3)
Representasi pemilik menyetujui
program PMKP
(TKRS 1.3)
16
6 feb 2019
Direktur RS melaporkan
kegiatan PMKP
(TKRS 1.3, PMKP 7)
Representasi pemilik menerima
laporan PMKP
(TKRS 1.3)
Representasi pemilik
menindaklanjuti lap PMKP
(TKRS 1.3)
17
6 feb 2019 18
Program PMKP
(TKRS 4)
Disetujui Pemilik/represen
tasi pemilik
(TKRS 1.3)
Dilaksanakan di unit kerja
Penanggung
jawab (PIC)
data
Dikoordinasi & di supervisi oleh
Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 4.
Direktur RS merencanakan, mengembangkan,
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6 feb 2019 19
• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan
program PMKP (TKRS 4)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL
Program perbaikan prioritas (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)
Para Kepala bidang/divisi di RS
6 feb 2019 20
a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan
supervisi pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun
profil indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)
6 feb 2019 21
g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin
kepada semua staf.
k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta
pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)
TIM KESELAMATAN PASIEN
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;
c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;
d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan;
6 feb 2019 22
TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien;
g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan
h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan Insiden.
6 feb 2019 23
6 feb 2019 24
Komite PMKP
Tim peningkatan
mutu Tim KPRS
PIC data
Sudah
mengikuti
pelatihan
PMKP
6 feb 2019 25
DIREKTUR RS
Komite/Tim Mutu
Tim KPRS
6 feb 2019 26
QUALITY & RISK
MUTU PATIENT SAFETY BUDAYA
KESELAMATAN
6 feb 2019 27
Ka Unit
pelayanan
• Memilih indicator mutu unit
• Supervisi pengumpulan data
• Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)
mencatat, mengumpulkan, analisis data unit
dan melaporkan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)
PIC data unit
6 feb 2019 28
PENGELOLAAN
KEGIATAN PMKP
Komite Medik
(TKRS 4,5, PMKP
5, 5.1)
Ketua KSM
• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
yg diperbaiki
• Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
mengacu pd prioritas pelayanan yg diperbaiki
• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor
• Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
yg diperbaiki
• Ikut terlibat dalam audit klinis
Komite
Keperawatan
Sub Komite Mutu Profesi medik
• Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5
PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
KSM
• Melakukan audit medis dan audit klinis
TKRS 11.2
TKRS 4
TKRS 11.2, PMKP 5.1)
6 feb 2019 29
PROGRAM
PMKP
Perlu IT system
manajemen data
Perlu referensi
Integrasi seluruh data mutu,
PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu
• Asuhan pasien terkini
• Penelitian • Manj yg baik
• Indikator mutu
nasional/internasional
• Peraturan perundangan &
pedoman-2
Perlu diklat
TKRS 4
TKRS 4
PMKP 2.1
PMKP 3
PMKP 2
PEDOMAN
PMKP
6 feb 2019 30
Integrasi seluruh data di
tingkat RS & unit meliputi :
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu
Data indikator mutu unit &
prioritas
Insiden keselamatan
pasien (IKP)
Indikator kinerja staf klinis
Pengukuran budaya
keselamatan
Data surveilance
TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI (PMKP 2.1)
6 feb 2019
Memberikan data ke badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
• Pengumpulan data
• Analisis data
• Interpretasi data
• Benchmark data
(MIRM 5)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
• Prog. Manj. mutu • Diklit (MIRM 5)
• Laporan data &
informasi ke
pengguna tepat
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)
Kumpulan data terdiri
atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan
pasien;
b) data surveilans
infeksi;
c) data kecelakaan kerja (MIRM 4)
SISTEM MANAJEMEN DATA MIRM 4 ,
MIRM 5 & MIRM 6
31
• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)
• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-
KARS)
• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan
• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan
• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2
6 feb 2019 32
6 feb 2019 33
PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen
data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
6 feb 2019 34
• Memilih indikator, mengumpulkan data utk
monitoring mutu:
• Pelaporan IKP
II.
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
Konsep-konsep kunci:
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para
pemimpin di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih
indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit
• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS
6 feb 2019 35
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
6 feb 2019 36
Indikator Mutu Nasional (IMN)
Indikator Mutu Prioritas RS (IMP)
Indikator Mutu Unit (IMU)
Pemilihan Indikator mutu
Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Penetapan Indikator Mutu IMN, IMP, IMU
Pengumpulan data IMN,
IMP dan IMU (PMKP 7)
Supervisi pengumpulan data : • IMN Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU Ka Unit & Komite (PMKP 4)
PMKP 5 & TKRS 5
PMKP 6.1 & TKRS 11
PMKP 7 EP 4 MIRM 5
6 feb 2019 37
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
12 INDIKATOR MUTU KEMENKES
6 feb 2019 38
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
6 feb 2019 39
6 feb 2019 40
6 feb 2019 41
Peningkatan mutu prioritas RS
Indikator mutu pelayanan
prioritas
- Indikator Area Klinik
- Indikator Area Mana
jemen
- Indikator SKP
6 feb 2019 42
Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada implementasi di unit)
Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)
Data untuk OPPE –PPA (bila ada implementasi di unit)
SPM (Standar
Pelayanan
Minimum)
PMKP 6 &
TKRS 11
6 feb 2019 43
Indikator mutu Dilengkapi profil
indikator
Profil indicator adalah regulasi
untuk setiap/ masing-2 indikator
6 feb 2019 44
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR
6 feb 2019 45
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective
Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)
6 feb 2019 46
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA,
Harian
Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA Mingguan
Bulanan
Triwulan
Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng
membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
6 feb 2019 47
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data
PJ DATA/PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :
Eksternal
6 feb 2019 48
instrumen 13-14 Maret 2018 49
Prioritas PPK & CP (5)
Proses penyusunan PPK
- CP
Implementasi PPK - CP
Monitoring Implementasi
PPK - CP
Audit/
Indikator klinis
Variasi proses & outcome berkurang
Standarisasi proses
asuhan klinis
Mutu asuhan klinis meningkat
EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS
6 feb 2019 50
PPK yg dapat
dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma 5 PPK setiap tahun yg
dapat dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma di setiap KSM
(TKRS 11.2)
5 (lima) PPK yg dapat
dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order, algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)
Pemilihan PPK dan
pengumpulan data
untuk evalusi
kepatuhan DPJP
PMKP 5.1
TKRS 11.2
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
PMKP 5.1 TKRS 11.2
Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
di Prioritas
pelayanan yang
ditingkatkan/
diperbaiki
Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK/CP
di setiap KSM
1-2 Feb 2019
Monitoring – Evaluasi
PPK - CP
Indikator mutu
Audit
Medis/
Klinis
• Struktur
• Proses
• Output/Outcome
Memilih topik
Menetapkan standar
Mengamati praktik /
pengumpulan data
Membanding kan dng standar
Menerapkan perbaikan
SIKLUS AUDIT MEDIS
instrumen 13-14 Maret 2018 53
PPK-CP
- Obat
- Pem Penunjang
LOS
Variasi berkurang
INDIKATOR MUTU NASIONAL
KEPATUHAN TERHADAP CP
6 feb 2019 54
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran - Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian
80%
Kriteria:
v
v
v
v
6 feb 2019 55
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran - Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian
80%
Kriteria:
v
v
v
v
6 feb 2019 56
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran - Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator (pembilang)
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator (penyebut)
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian
80%
Kriteria:
v
v
v
v
6 feb 2019 57
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
6 feb 2019 58
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal maupun eksternal
instrumen 13-14 Maret 2018
Sentinel, KTD, KNC, KTC
Insiden Keselamatan Pasien
Laporan ke Tim KPRS Analisis
berdasarkan hasil risk grading
Rencana Tindak lanjut
Laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien
59
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
6 feb 2019 60
-58-
Formulir 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
*untuk Fasilitas pelayanan kesehatan lain menyesuaikan
KNKP Direktur RS Tim KPRS Unit/Dept/
Inst
Lap Kejadian 2 X24 jam
Grading
Analisa/regrading
Laporan Feedback
ke Unit
Atasan Langsung unit
Biru/Hijau
Atasan langsung
Merah/Kuning
Laporan
Rekomendasi
Laporan kejadian hasil investigasi
Tangani segera
Insiden (KTD/KNC)
Investigasi sederhana
Pembelajaran/ Rekomendasi
RCA
6 feb 2019 61
Validasi dan analisis data: Analisis data IKP III.
Validation and Analysis of Data Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami
perubahan di profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik
terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC 6 feb 2019 62
6 feb 2019
Pengumpulan data (PMKP 7, 7.1)
Analisis data (PMKP 7.1; 7.2)
Laporan (TKRS 4.1, PMKP 7.1 EP 6)
Validasi data Untuk IAK baru/ada
perubahan (PMKP 8)
DIBANDINGKAN (PMKP
7.1 EP 4)
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain/data
based external • Dng standar
• Dng praktik terbaik
Metode statistik
• Indikator mutu
Kemenkes
• Indikator mutu
prioritas RS
• Indikator mutu unit
Dir & pimpinan
RS
ANALISIS DATA • Run chart
• Control chart
• Pareto
• Bar diagram
63
PMKP 7.1 EP 3
6 feb 2019
DATA ANALISA INFORMASI
Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
• Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian
MIRM 5
64
6 feb 2019 65
Pengumpulan data indicator
mutu (IMN, IMP, IMU)
(PMKP 7)
Analisa data
(PMKP 7.1) Membandingkan
data dng data based
eksternal
(PMKP 7 EP 4 & 5,
PMKP 7.1 EP 4, MIRM 4
EP 2, MIRM 5
PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
6 feb 2019 66
Insiden Keselamatan Pasien
6 feb 2019
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADING BIRU &
HIJAU
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3
67
6 feb 2019 68
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
6 feb 2019 69
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
6 feb 2019 70
Probabilitas Tak Significant
1
MINOR 2
Moderat 3
Mayor 4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
6 feb 2019 71
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun
yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
6 feb 2019 72
6 feb 2019 73
Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
IV.
6 feb 2019 74
DATA ANALISIS
HASIL
TERCAPAI DIPERTAHANKAN
MONITORING
LANJUT
EVALUASI KONSISTENSI
CAPAIAN
MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
INDIKATOR BARU
PDSA BELUM
TERCAPAI RENCANA
PERBAIKAN
PMKP 11
UJI COBA
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini
6 feb 2019 75
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan
dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini INGAT : tdk perlu waktu lama
6 feb 2019 76
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi
Apa yang anda amati ?
Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN
6 feb 2019 77
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
6 feb 2019 78
1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat
2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah
dilakukan uji coba
3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah
dilaksanakan/ diterapkan
6 feb 2019 79
Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan
5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP
6 feb 2019 80
Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai
dan dipertahankan
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
instrumen 13-14 Maret 2018 81
instrumen 13-14 Maret 2018 82
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah membuat
rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W) P
D
W
Bukti tentang rencana perbaikan mutu
dari hasil capaian mutu.
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
10
5 0
TL
TS TT
2. Rumah sakit telah melakukan uji
coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
D dan S
D
W
Bukti tentang uji coba rencana
perbaikan
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
10
5
0
TL
TS
TT
instrumen 13-14 Maret 2018 83
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah menerapkan/
melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W) A
D
W
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
10
5 0
TL
TS TT
4. Tersedia data yang menunjukkan
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
11, EP 2) (D,W)
D
W
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi • Kepala unit
10
5
0
TL
TS
TT
6 feb 2019
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
84
BUDAYA KESELAMATAN (PMKP 10, TKRS 13; 13.1)
6 feb 2019 85
6 feb 2019 86
Budaya keselamatan
pasien
Budaya keselamatan RS
DIREKTUR RUMAH SAKIT
6 feb 2019 87
1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)
2. Perilaku yg tidak dapat diterima di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan
dikendalikan serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan
3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS
4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan
5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin
melaporkan masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.
6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu DAN
survei budaya keselamatan
6 feb 2019 88
Perilaku yg tidak
dpt diterima
di-identifikasi, dilaporkan, di
investigasi, diperbaiki dan
dikendalikan serta
mencegah
kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan
RS perlu mempunyai
kode etik perilaku
(code of conduct)
utk Tenaga
Kesehatan
KOMPENDIUM PERSI
Kode Etik Perilaku Tenaga
Kesehatan Halaman 35 - 36
RS perlu melakukan :
- Pengukuran mutu budaya keselamatan
- Survei budaya keselamatan
Komponen Budaya Safety
(slide dr Nico)
• Just Culture
• Reporting Culture
• Learning Culture
• Informed Culture
• Flexible Culture
• Generative Culture (MaPSaF)
• 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah KPRS, 13 Program WHO-PS
6 feb 2019 89
6 feb 2019 90
MANAJEMEN RISIKO
Management of Risk
1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko
2. Analisis risiko proaktif (FMEA)
3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk
mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,
staf, dan lingkungan RS
6 feb 2019 91
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan 1 FMEA/
tahun, bukan 1 FMEA per unit pelayanan/kerja
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa
modus dampak kegagalan (FMEA)
6 feb 2019 92
MANAJEMEN RISIKO
93
Risk management process overview
KO
MU
NIK
AS
I D
AN
KO
NS
ULTA
SI
MO
NIT
OR
DA
N R
EV
IEW
TEGAKKAN KONTEKS
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
AS
ES
ME
N R
IS
IK
O
RISK REGISTER
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013 6 feb 2019 93
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004
Hospital
Risk
Management
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt •Patient Safety
Property Risks
Hospital Risk Management
Categories of Risk
6 feb 2019 94
6 feb 2019 95
Program manajemen
Risiko RS :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan
dan tenaga lainnya
yang bekerja di
rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah
sakit
f) Bisnis rumah sakit
Proses manajemen
Risiko :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Manajemen risiko
4) Pelaporan risiko,
5) Investigasi kejadian yang
tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait
tuntutan (klaim)
Kerangka Kerja
Manajemen Risiko
RS
• Risiko Manajemen pengobatan PKPO
• Risiko jatuh AP dan SKP
• Risiko Infeksi di RS PPI
• Risiko permasalahan Gizi PAP
• Risiko penggunaan alat AP, TKRS dan MFK
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama
berlangsung. PAP
6 feb 2019 96
6 feb 2019 97
PROGRAM K-3 RS :
1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya
2. Prioritas risiko
3. Manajemen risiko pemeriksaan kesehatan berkala,
imunisasi/vaksinasi, pengobatan & konseling
4. Pelaporan Risiko dan analisanya
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 feb 2019 98
6 feb 2019 99
6 feb 2019 100
REGULASI PENINGKATAN MUTU
•- Pedoman peningkatan mutu
•- Regulasi sistem manj. data mutu
•- Program Peningkatan mutu
REGULASI KESELAMATAN PASIEN
- Pedoman Keselamatan Pasien
- Regulasi pelaporan IKP
- Program Keselamatan pasien
REGULASI MANAJEMEN RISIKO
- Kerangka kerja Manajemen Risiko Pedoman
- Sistem pelaporan insiden
- Program manajemen risiko
REGULASI BUDAYA KESELAMATAN
- Regulasi budaya keselamatan pasien
- Regulasi pengukuran mutu & survei budaya keselamatan
REGULASI PMKP
6 feb 2019 101
PELATIHAN
- Internal TOR, undangan, jadwal, materi, absensi, post test, sertifika, kualifikasi nara sumbert
- Eksternal surat tugas, sertifikat
PELAPORAN
- Hasil Analisa program prioritas
- Capaian dan analisis indicator mutu RS
- Laporan IKP dan analisisnya (RCA-Investigasi sederhana)
- Publikasi dan feedback data
RAPAT :
- Pemilihan prioritas & indicator mutu unit
- Pembahasan hasil analisis
- Rencana perbaikan
MANAJEMEN RISIKO
- Daftar risiko
- Strategi penurunan risiko
- Laporan kejadian
- FMEA
DOKUMEN BUKTI KEGIATAN
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh
surveior.
6 feb 2019 102
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta
oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah
kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang
ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah
sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan
(PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga
kontrak dan lain-lain.
6 feb 2019 103
6 feb 2019
(R) = Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
akan melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu
atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus
mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait. 104
6 feb 2019
(R) = Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar,
surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
Bila pd kolom telusur tertulis struktur org. ........, mk regulasi yg ditelusuri, adalah
berbentuk bagan organisasi yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang. 105
6 feb 2019
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti
sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)
o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
106
6 feb 2019
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti
pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …
o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervise
107
6 feb 2019
(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau
pelayanan sudah sesuai dengan regulasi maka surveior dapat
melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau
pelayanan.
Observasi ini dapat juga mrpk cross check bukti pelaksanaan
kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen
hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90
%, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand
hygiene dng menggunakan sampel, dari hasil observasi tsb
berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel
hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
108
6 feb 2019
(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat
melaksanakan kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka
surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses
kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.
Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut,
misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan
untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar.
Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan
observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi
hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang
mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene
sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid. 109
6 feb 2019
(W) = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang
tertulis di telusur.
Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa
kegiatan/pelayanan sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat
menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi
maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah
dilakukan dengan benar atau belum.
110
TERIMA KASIH
6 feb 2019 111