S. Rejchrt
II. interní klinikaFakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK
Hradec Králové
Endosonografie v diagnostice chronicképankreatitidy
Chronická pankreatitida
TIGARO klasifikace
- toxicko-metabolická (alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie)
- idiopatická
- geneticky podmíněná
- autoimunitní
- rekurující těžká akutní pankreatitida
- obstruktivní
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Chronická pankreatitida
• chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma)
• není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií
• diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií
• neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření
normální slinivka
chronická pankreatitida
nejednoznačný
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika
• ultrazvuk břicha
• CT
• ERCP
• endosonografie
• magnetická rezonance
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
• podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny
• vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky)
• radiální i lineární přístroj
• možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou
• možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Normální EUS nález
• parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled
Změny nálezu s ohledem na věk
• nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky
• zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem
Změny s ohledem na konzumaci alkoholu
• častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález
4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 %
a bez bolesti v 58 %Bhutani. J Ultrasound Med 1999
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Normální EUS nález
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Normální EUS nález
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
EUS kritérium Histologický korelát
změny parenchymu
1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza
2. hyperechogenní proužky přemosťující fibróza
3. lobularita interlobulární fibróza
4. atrofie atrofie
5. echogenity, nehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky)
změny vývodného systému
6. dilatace pankreatického vývodu >3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase
7. dilatace sekundárních větví dilatace sekundárních větví
8. nepravidelný průsvit vývodu fokální dilatace, zúžení
9. echogení okraje vývodu periduktální fibróza
Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Chronická pankreatitida
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Shoda nálezů různých vyšetřovatelů
Wallace et al. GIE 2001
• 45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty• moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy
Zimmerman, GIE 1997
• 34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky)
• 68 % chronickou pankreatitidu dle histologie
počet EUS kritérií senzitivita specificita
3 87 % 64 %
4 78 % 73 %
5 60 % 83 %
6 43 % 91 %
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy
Hollerbach, Endoscopy 2001
• časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá
infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix
• u 37 nemocných ve 27 případech FNAB
• kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu
na 100 %
• aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření
• není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy
Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy
Abnormální
Skóre Klasifikace Hlavní vývod sekundární vývody
0 normální normální žádný
1 nejednoznačný normální < 3
2 mírná chron. pankr. normální 3
3 středně těžká abnormální > 3
4 těžká abnormální > 3 (pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni)
Axon et al. Gut 1984
• EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií
• v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy
• v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 %
• EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování
Catalano, GIE 1998
Wiersma, Endoscopy 1993
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky
Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky
Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB
Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru
• falešně negativní výsledek 15-20 % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek• riziko komplikací
Potenciální výhody
• potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií• rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá onemocnění (autominunitní pankreatitida)• potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry
• největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity)
• k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty 5 kritérií
• při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu
• ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální
kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu
• pro starší jedince 5 kritérií a 4 kritéria pro mladší (40-60 let)
• staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy