Safety Culture

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

เปาหมาย

1. เขาใจในแนวคดหลกการ เปาหมาย วฒนธรรมความปลอดภย ( Safety Culture)

2. สามารถน าแนวคดดงกลาวไปประยกตเพอสรางวฒนธรรมความปลอดภยทางคลนก

คณคาของการมวฒนธรรมความปลอดภย

วฒนธรรมน ามาใชควบคกบการวางระบบเพราะจะท าใหระบบไมแขงเกนไป

ระบบทวางไวอาจไมปลอดภย ถา มการเพกเฉยเมอเหนความลอแหลมทจะกอใหเกดอนตรายตอผปวย

ความไมตระหนกถงอนตรายของกจกรรมทก าลงปฏบต อาจท าใหเกดความเสยงได

การไมเปดใจคยกน อาจท าใหการแกปญหาท าไดลาชา และ เกดความเสยหายได

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

ลกษณะของวฒนธรรม

ความเชอ หรอ คณคา ของโรงพยาบาลทมอย

โครงสราง ระบบ กระบวนการ ทโรงพยาบาลสรางขน

ระบบ หรอกระบวนการ มการเปลยนแปลง

ไดงายกวาการเปลยนแปลงความเชอ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Safety culture

เปนผลของคานยม เจตคต การรบร สมรรถนะ และ แบบแผนพฤตกรรม ของบคคล และ ของกลม

ซงก าหนดความมงมน วถการท างาน และ ความสามารถในการจดการ

เกยวกบสขภาพ และ ความปลอดภยในองคกร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Safety culture

องคกรทสรางวฒนธรรมความปลอดภยใหเกดขนได จะชวยใหองคกรนนมภมคมกน

ท าใหสามารถตรวจจบ ปองกน และแกปญหา ทจะเกดอนตรายตอผ ปวยและผปฏบตงานไดดขน

และยงยน

ลกษณะขององคกรทมวฒนธรรมความปลอดภย

Informed Culture ผบรหารและผปฏบตในระบบ มความรททนสมย เกยวกบปจจยดานมนษย เทคนค องคกร และ สงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของ ระบบโดยรวม.

Safety Culture

Reporting Culture มบรรยากาศท ผคนพรอมทจะรายงาน ความผดพลาด และ near misses.

Just Culture มบรรยากาศของความไวเนอเชอใจ ซงผคนไดรบ การสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบ ความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบง ระหวางพฤตกรรมทยอมรบได และ ยอมรบไมได

Learning Culture การสรปความร จากระบบขอมลความปลอดภย และ น าไปสการเปลยนแปลงขนานใหญ

Flexible Culture ความสามารถในการปรบตว ขององคกรเมอเผชญกบ สภาวะทมอนตรายดวยการ เปลยนจากการมล าดบขน บงคบบญชา มาเปนการท างาน แบบแนวราบมากขน

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การสรางวฒนธรรม

การสรางวฒนธรรมตองใชเวลา ตองบมเพาะ ตองสะสม

วฒนธรรมเกดจากการเรยนรรวมกนในคณคาของสงทกระท าลงไป

ท าใหเกดการเปลยนแปลงในวธคดของแตละคน แลวคอย ๆ เกดเปนความเหนพองภายในองคกร

จะพบวามวฒนธรรมความปลอดภย เราจะตองเหนวา วฒนธรรมนน เกดกระจายทวทงองคกร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Time

Com

mitment

Creating a safety culture

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Awareness (ความตระหนก ตองมการกระตนจากภายนอก)

Recognition (รเองวาเรองนจ าเปนตองท า)

Top management support

Accountability (ความรบผดชอบทไมตองใหใครบอก)

Culture

กรณศกษา

ผปวยใน ICU จะตองไปท า CT scan ผปวยรายนตองไดรบ oral contrast (Gastrografin solution) ผานทางสาย NG

การด าเนนการนท าโดยพยาบาลทไดรบมอบหมายใหมาชวยใน ICU

คณพยาบาลไดเตรยมผสม contrast กบ 250cc NSS แลวใหทาง IV

เมอผปวยถงหอง X-ray รงสเทคนคไดสอบถามวา ผปวยได “oral contrast” แลวหรอยง พยาบาลไดตอบวา “ไดรบแลว” แลวรบถอด IV ออก

รงสเทคนคเกดความสงสยวาอาจมความผดพลาด จงแจงรงสแพทย และ ตรวจสอบพบวามถง IV ทมฉลากปดวา “contrast” ในถงขยะ หลงจากทพยาบาลผนไดออกจากหอง X-ray แลว

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

กรณศกษา

หลงเกดเหต พยาบาลไดพยายามปกปดเรองทเกดขน สวนเจาของไขกไมไดอธบายเรองนใหครอบครวของผปวยทราบถงความผดพลาด

ตอมาผปวยเกด acute renal failure แตกสามารถรกษาจนหายโดยไมเกดความพการขน

จากการสอบสวน พยาบาลผนแจงวา ปกตแลวเขาจะปฏบตงานทแผนกอน ถกสงใหมาชวยท ICU เพราะคนทแผนกนขาด และ นกเปนครงแรกทตองน าผปวยไป X-ray และ ตองเปนเตรยมการให contrast ดวย

จากเหตการณน พยาบาลผนถกไลออก Hospital response: ใหเขยนฉลากปดทขวด contrast วา “PO only-Not IV”

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

วฒนธรรมความปลอดภยองคกร (กจกรรม)

ลกษณะของวฒนธรรม ความปลอดภยขององคกร

ทคาดหวงจะม

ปจจยทเปนอปสรรค วธการสงเสรม เปาหมายทตองการ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

วฒนธรรมความปลอดภยของโรงพยาบาล ทตองการสรางใหเกดขน จะเปนเปาหมายใหญ หรอ เลก กได

เปาหมายทตองการจะได จากกจกรรมทท า

•Awareness

•Recognition •Top management support

การแจงปญหาทนเวลา (Reporting Culture)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Interaction with Others

การมปฏสมพนธกบบคคลอน น ามาซงองคประกอบส าคญของ human factors คอการสอสาร ซงเตมไปดวยความเปนไปไดของการเกดความยงยาก

Mental Models

เปนสมมตฐานหรอภาพซงฝงลกอยในตวเรา ทจะมผลตอวธการ ท าความเขาใจโลกและพฤตกรรมของเรา เมอบคคลสองคนม mental models ทแตกตางกนตอสถานการณเดยวกน ทงคจะอยใน ความเสยงทจะแปลความหมายความตงใจของ อกฝายหนงผดพลาด

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Interaction with Others

การมปฏสมพนธกบบคคลอน น ามาซงองคประกอบส าคญของ human factors คอการสอสาร ซงเตมไปดวยความเปนไปไดของการเกดความยงยาก

Mental Models

Teamwork

ทมทท างานดวยกนตองมความเขาใจรวมกนวาจะท าอะไร ท าอยางไร คอม same mental model. ทมทท างานดวยกนตองมการสอสารทมประสทธภาพ มการจดจ านานพอทจะท าใหผรบสารน าไปปฏบตการอยางเหมาะสม

Time

Com

mitment

Creating a safety culture

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Awareness (ความตระหนก ตองมการกระตนจากภายนอก)

Recognition (รเองวาเรองนจ าเปนตองท า)

Top management support

Accountability (ความรบผดชอบทไมตองใหใครบอก)

Culture

•ความยากของการสรางวฒนธรรม

อยตรงไหน

•การท า safety culture survey

จ าเปนหรอไม และ เอาไปใชอะไร

ตวอยางวธการสรางวฒนธรรม

การสราง วฒนธรรมความปลอดภย

ผน า

ผปฏบตงาน

- Safety Briefing ระหวางท างาน

- สงเวรในประเดนความปลอดภย

- มผรเรองความปลอดภยในทกหนวย

- ผปวยมสวนรวม

ผรบผดชอบ

ระบบความปลอดภย

ของผปวย Patient Safety

Leadership WalkRounds ™

แจงใหทราบถง

การตอบสนอง

ตอรายงาน

ระบบรายงาน

ทมเคลอนทเรว ชวยเหลอ

เมอเกดเหตการณไมพงประสงค

สอนดวยสถานการณจ าลอง

สรางความตระหนก

จากเหตการณจรง

IHI, 2004

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Creating a culture of safety

การผลกดนจากผน าองคกร การก าหนดนโยบาย เขมมง ทรพยากร เพอสราง Safety behavior

อะไรคอความปลอดภยในการดแลผ ปวย

เปาหมายทจะไปใหถง (เปนรปธรรม ตงแตเรองรนแรงมาก -> รนแรงนอย) ระยะเวลาการด าเนนการ

มการท าใหดเปนตวอยาง

สรางความตระหนกวาเปนสงททกคนตองท า

มการพฒนาระบบความปลอดภย และ การปองกนความเสยงอยางตอเนองในองคกร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Creating a culture of safety

ผปฏบตในหนวยงาน ควรทจะ ทบทวนปญหาทพบ ระหวางการท างาน

การสงเวรเรองของปญหา และ การแกไข วธการบนทก และ รายละเอยดทตองบนทก ทบทวนปญหา และ ก าหนดความรนแรง

วธการด าเนนการแกปญหา การสราง และ ทบทวนระบบ

มการสอสารในเรองความเสยงตาง ๆ ระหวางเวร

มการทบทวนการดแลผ ปวย ในเรองความปลอดภย

มการจดอบรมความรเรองความปลอดภย และ การจดการความเสยง เปนระยะ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Creating a culture of safety

มทมผรบผดชอบในการจดการความเสยงในระดบตาง ๆ

มการสอสารเรองความปลอดภยออกไปอยางกวางขวางทวทงองคกร

มการตอบสนองแบบไมกลาวโทษ เมอพบ และ มการรายงานความผดพลาด

มการจดใหผปวย และ ญาต เขามาเปนสวนหนงของระบบความปลอดภย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรป

วฒนธรรมความปลอดภยคอ อะไร

วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง

รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร

การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรป

วฒนธรรมความปลอดภยคอ

สงทท าแลวเกดความปลอดภยตอผปวย และ เจาหนาท

เปนความเชอทเปนทศทางเดยวกน

ตองใหทกคนมความเชอกอน ท าในทางเดยวกน จนเปนนสย

วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง

รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร

การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรป

วฒนธรรมความปลอดภยคอ

วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง

รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร

การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรป

รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร

คนในองคกรมการดแลผปวยไดด

มองคประกอบของวฒนธรรมตาง ๆ เชน กลาบอกความผดพลาดของตนเอง

สงดทเกดขนนน กระจายไปทวทงองคกร ไมเกดเฉพาะจดใดจดหนง

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สรป

วฒนธรรมความปลอดภยคอ อะไร

วฒนธรรมความปลอดภยทมในโรงพยาบาลของทานมอะไรบาง

รวาเกดวฒนธรรมไดอยางไร

การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

การสรางวฒนธรรมใหเกดขน จะท าอยางไร

ผน าตองท า นโยบายตองชดเจน สรางความตระหนกของบคลากร ทดลองท า ถาดจะออกมาเปนนโยบาย ดตวอยางทดจากโรงพยาบาลใกลเคยง การลงไปกระตนใหท า สงเสรมการเขยนรายงานปญหา มระบบ feed back สรางขวญก าลงในการท า เชน ไมกลาวโทษคนท า มทมปฏบตทชดเจน มการสอสารในวงกวาง และ ชดเจน ปรบทศนะคตถงความดทจะไดรบจากการสรางความปลอดภย

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล