SCADEREA PONDERALA INVOLUNTARA (SPI)
• 3-5% dintre pacientii internati in serviciile de medicina interna
Vanderschueren , Eur J Intern Med 2005
• peste 400 de pacienti in 9 luni
• un sfert: cancer
Baicus, Eur J Intern Med 2006
Definitie
• SPI importanta clinic (care sa necesite investigatiietiologice):
5%, in 3-6-12 luni
Definitie
• Daca nu stim m0?
– Dovezi ale modificarii numarului la imbracaminte
– Estimarea scaderii ponderala de catre ruda/prieten
– Abilitatea de a furniza o estimare numerica a scaderii ponderale
Hernandez, Am J Med 2003
– SPI: in primele trei MI
Baicus, Eur J Intern Med 2006
• Supraestimare a SP in afectiunile psihiatrice
• Subestimare a SP in bolile maligne
Ramboer, BMJ 1985
• ½ dintre pacienti nu slabiseraThomson, J Am Geriatr Soc 1991
• SPI “de origine necunoscuta”
– ionograma, hemoleucograma, sumar urina, Rx pulmonara
Leduc, Rev Med Interne 1988
– hemoleucograma, glicemia, creatinina, Na, K, Rx pulmonara, Rx abdominala pe gol
+ lipsa cheie diagnostica care sa orienteze spre un organ
Hernandez, Am J Med 2003
Cauze
Neoplazii maligne
Boli inflamatorii/infectioase cronice
Afectiuni psihiatrice
Alte boli frecvente ca posibila etiologie:
• Hipertiroidia
• Diabetul
Cauze
Cu apetit pastrat/crescut
• Diabet zaharat necontrolat
• Hipertiroidie
• Feocromocitom
• Sindroame de malabsorptie
• Probleme cu dentitia
Cautare
• MEDLINE:
– Cuvinte cheie MeSH: “weight loss”: 40.532 articole
– Clinical Queries:
• Etiology, “weight loss”
• Diagnosis, “weight loss”
– “involuntary weight loss” : 137
– “unintentional weight loss” : 141
– Cautarea referintelor la studiile gasite
10.000nerelevante
Studii
• Putine! (< FON)
• 12 studii (serii de cazuri)
– 6 retrospective, 6 prospective
– 2 in ambulatoriu, restul in spitale de ingrijire 2 si 3
– 9 studii > 100 pts.
– SUA 4; Spania 2; Germania, Belgia, Franta, Israel, Mexic, Romania.
Studiu Marto
n1
97
8
Rab
ino
witz
19
79
Hu
erta
19
85
Tho
mso
nN
S
Levin
eN
S
Lankish
19
96
He
rnan
dez
19
96
Baicu
s2
00
3
Metalid
is2
00
6
Tara US ISR ME US US DE ESP RO B
Nr pacienti 91 154 50 45 107 158 276 431 101
Cancer 20 36 10 16 6 24 38 24 22
GI nonmaligne 14 17 16 11 6 19 10 32 15
Alte organice nonmaligne
36 13 22 29 30 30 25 23 19
Psihiatrice 9 10 42 20 22 11 23 12 16
Cauza necunoscuta 26 23 10 24 36 16 5 0 28
Mortalitate (luni urmarire)
25(12)
38(30)
NS 9(24)
11(15)
32(22)
NS NS 16(6)
Algoritm diagnosticLankish, J Int Med 2001
Etapa I
• Anamneza+ex clinic
• Rx pulmonara
• ECG
• Eco abdominala
• Laborator uzuale
• TSH, FT4
• hemoccult
Etapa II
• EDS
• Colonoscopie
• Teste malabsorbtie(secretina pancreozimina)
• CT abdominala
• Cautare infectii
• Eval depresie
Nidiry, EBM 2001 (comentariu)
Hernandez, QJM 2003
Hernandez,QJM 2003
VSH>29mm/h Anemie<10g
Hb
Varsta>62a Risc neo (CI)
(%)
Risc non-neo
(CI) (%)
NU NU NU 9 (0-15) 91 (85-100)
DA NU NU 18 (12-27) 82 (73-88)
NU DA NU 19 (12-30) 81 (70-88)
NU NU DA 23 (15-32) 77 (68-85)
DA DA NU 36 (16-63) 64 (37-84)
DA NU DA 41 (21-66) 59 (34-79)
NU DA DA 43 (21-68) 57 (32-79)
DA DA DA 64 (27-90) 36 (10-73)
Probabilitatea de a avea cancer (regresie logistică)
C.Baicus et al. Eur J Intern Med, 2006; 17:28-31.
• Evaluare bazala (ex. fizic, analize de laborator uzuale, Rx pulmonara, eco abdominala) - normala: riscul de boala organica este mic.
• Din 25 de pacienti cu ex normale, numai 1 a avut cancer si la 2 s-a gasit o cauza a SPI; la ceilalti 23 nu s-a gasit nici o cauza.
• Toti pac cu cancer si 94% dintre cei cu afectiuni organice au avut cel putin o analiza de laborator anormala.
• Invers, o analiza modificata boala serioasa (1/2 dintre pacientii faradg organic au avut cel putin o analiza modificata).
Metalidis, Eur J Intern Med 2008
Sinteza studiilor
• O cauza organica a SPI este de obicei dezvaluita de o evaluare sumara, iar un screening bazal normal este linistitor.
• In cele mai multe serii, aprox ¼ dintre pacientii cu SPI au avut cancer, iar 1/3 o alta boala organica, restul avand mai ales afectiuni psihiatrice sau cauza a ramas necunoscuta.
• Cancerele diagnosticate in contextul SPI au pronostic sever (timp de supravietuire scurt), datorita stadiului avansat.
– Sunt usor de diagnosticat
– Rareori sunt oculte
• Prognosticul sever al cancerelor este inca un argument impotriva unui algoritm diagnostic elaborat.
Sinteza studiilor
• O evaluare bazala normala (mai ales de laborator) la pacientii cu SPI scade drastic probabilitatea cancerului sau a unei boli organice grave.
• Daca evaluarea initiala este normala, se recomanda mai degraba monitorizare atenta decat continuarea orbeasca a testelor diagnostice, deoarece prognosticul SPI de cauza nedeterminata este in general favorabil.
Concluzie
Studiul SPI(CNCSIS, Idei, Proiecte de cercetare
exploratorieProiect 10/2008)
1. Studiu descriptiv, de evaluare a spectrului etiologic al SPI
2. Studiu diagnostic de evaluare a acuratetei TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, aFL ca markeri ai cancerului ca si cauza a SPI
3. Studiu diagnostic de evaluare a feritinei ca marker al cancerului gastrointestinal, mai sensibil decat anemia
4. Studiu diagnostic de validare a parametrilor clinici si biologici simpli (varsta, VSH, hemoglobina, fosfatazele alcaline, LDH, albumina), care au fost evidentiati in alte studii ca avand valoare predictiva privind existenta cancerului ca si cauza a SPI
5. Studiu diagnostic de evaluare a testului de absorbtie a fierului pentru discriminarea anemiei din bolile cronice de anemia feripriva
6. Un studiu de evaluare a prevalentei anticorpilor antifosfolipidici la pacientii cu SPI, de comparatie a frecventelor aparitiei lor la pacientii cu si fara cancer drept cauza a SPI si de evaluare a riscului de tromboze la pacientii cu si fara ac. anticardiolipinici.
Criterii de includere
• Scadere ponderala 5% in ultimele 6 luni
• Intrebare: ati slabit in ultimele 6 luni?
– foarte mult
– mult
– moderat
– putin
– deloc
Criterii de excludere
• Diagnostic cunoscut care explica SPI (ex: cancer)
Criterii de includere in substudiul de evaluare a testului de absorbtie a fierului
• Hb < 11 g%
• Sideremie < 60 mcg%
• Testul de absorbtie:
– T0: sideremia
– p.o. 100 mg sulfat feros
– T2h: sideremia
• Gold standard: medulograma + coloratie Perls
SPI
varsta, HLG, VSH,
albumina, phalc, LDH,
Fe;
feritina, IL1,6, TNF, aFL
Anemie +Test de abs. Fe,
Mielogr+Perls
Anemie -
externare 6 luni3 luni
Dg
can
cer,
TV
P (
tele
fon
)
Dg
can
cer,
TV
PaF
LII
3 eprubete cu dop rosu
2 eprubete cu dop rosu