Semiologia das lesões periféricas e centrais
• Marcus Petindá• Estagiário• Neurologia Infantil• HBDF
Síndrome do neurônio motor superior
• Lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: tratos córtico-espinhais e trato retículo-espinhal inibidor ou bulbar
Síndrome piramidal
• Sinais de liberação– Hiperreflexia profunda(policinéticos, mais
amplos e bruscos)– Aumento da área reflexógena– Clônus– Hipertonia espástica– Sincinesias– Sinal de Babinski
Síndrome piramidal
• Sinais deficitários– Paresia ou plegia
– Abolição dos reflexos superficiais
Síndrome piramidal
• Hipertonia é velocidade dependente – sinal do canivete– Diagnóstico diferencial – hipertonia plástica
da síndrome extrapiramidal
Síndrome piramidal
• Acometimento desigual dos membros– M. superiores
• Tônus dos músculos flexores
• Semifletido e o polegar na palma da mão(Wernicke-Mann)
Síndrome piramidal
– Membros inferiores• Predomínio do tônus
muscular extensor – marcha ceifante
• Sinal de Babinski – lesão acima de L1(início do plexo lomssacral)
• Reflexo cutâneo-abdominal(T6 a T12) – ausente ou diminuído
• Hemiparesia alterna – sugestiva de lesão no tronco cerebral(lesão do nervo craniano contra-lateral ao restante do corpo)
Síndrome piramidal
Córtex cerebral
• Fraqueza desproporcional com predomínio braquiofacial ou crural
• Agrafoestesia
• Afasia – córtex esquerdo
• Hemissomatognosia – córtex direito
Cápsula interna
• Hemiplegia contralateral proporcional completa
• Microaneurismas de Charcot-Bouchard – artérias estriadas; ramos da artéria cerebral média
Tálamo
• Hemihipoestesia contralateral
• Crises dolorosas são possíveis no hemicorpo contralateral
Tronco cerebral
• Hemiparesia alterna– Acometimento dos membros é contralateral
– Acometimento da face é homolateral – nervo facial(VII par)
Tronco cerebral
• Sd de Claude Bernard-Horner– Semiptose palpebral,
miose, diminuição no diâmetro pupilar, pseudoenoftalmo, vermelhidão do olho por vasodilatação e anidrose do lado afetado
– Fibras que conectam o hipotálamo à coluna intermédio-lateral da medula entre C8 e T1
Tronco cerebral
• Oftalmoplegia internuclear
Medula espinhal
• Tumor intramedular– Acometimento inicial do membro superior,
posterior acometimento do membro inferior
• Tumor extramedular– Dor precoce, seguido de sintomas motores
nos membros inferiores e progressão para os membros superiores
Paralisias faciais
• Nervo facial, VII par– Porção rostral –
metade superior da face
– Poção caudal – metade inferior da face
Paralisia facial periférica
• Homolaterais à lesão
• Desvio da comissura labial para o lado normal
• Olho homolateral permanece aberto
• Não consegue enrugar a testa homolateral à lesão
• Dificuldade de assobiar e/ou mostrar os dentes
Paralisia facial periférica
• Déficit de sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua, diminuição das secreções lacrimais e salivares(nervo intermédio, ramo do facial)
• Hemiparesia alterna– Nervo craniano homolateral à lesão(tronco
cerebral)– Membros contralaterais à lesão(trato córtico-
espinhal)
Paralisia facial periférica
Paralisia facial central
• Lesões supranucleares – trato córtico –nuclear• Metade inferior da face contralateral à lesão• Desvio da rima bucal para o lado normal• Reflexo corneano e fechamento ocular estão
preservados• Lesões corticais ou do centro semi-oval –
expressões faciais que demonstram sentimentos(preservação dos tratos responsáveis pela motricidade da face)
Paralisia facial central
Síndrome do neurônio motor inferior
• Fraqueza, fadiga, mialgia
• Distúrbios da unidade motora(motoneurônio+ fibras musculares)
• Diminuição ou abolição dos reflexos miotáticos
• Reflexos cutâneo-abdominal e cutâneo plantar em flexão – preservados/diminuídos/abolidos
Síndrome do neurônio motor inferior
• Tônus muscular diminuído – paralisia flácida
• Diagnóstico diferencial– Fase aguda do neurônio motor superior– Síndromes cerebelares
Síndrome do neurônio motor inferior
• Atrofia muscular precoce – interrupção do fluxo axoplasmático de substâncias tróficas
• Valorizar as assimetrias – crianças e obesos
• Pseudo-hipertrofia – Sd de Duchenne – força diminuída
• Acometimento do corno anterior da medula – fasciculações
• Marcha escarvante – pé caído
Síndrome do neurônio motor inferior
Corno anterior da medula
• Fraqueza predominantemente e assimétrica– Anterior – extensores– Posterior – flexores
– Lateral – musculatura distal(apendicular)
– Medial – musculatura proximal(axial)
• Reflexos miotáticos diminuídos ou ausentes• Hipotonia flácida inicial e posterior atrofia
muscular• fasciculações
Raiz anterior da medula
• Fraqueza focal, com hipo ou arreflexia e hipotonia(flacidez)
• Atrofia• Sensibilidade em geral preservada• Sem fasciculações• Causas:
– Hérnias de disco• Lateral – dor precoce• medial
– Polirradiculoneurite – doença sistêmica auto-imune
Plexo ou nervo
• Funcionalmente mistos – raiz dorsal(sensitiva) + raiz ventral(motora)
• Neuropatia periférica– Hipotonia, hipo ou arreflexia evoluindo p/
atrofia proeminente– Sem fasciculações– Primeiros sintomas
• Formigamentos• Queimações• Disestesias
Plexo ou nervo
• Mononeuropatia– Trauma
• Mononeuropatia múltipla(hanseníase, panarterite nodosa)
• Polineuropatias – Diabetes, alcoolismo
Junção neuromuscular
• Fadiga insidiosa, fraqueza flutuante dos músculos esqueléticos. Ex.: miastenia gravis
• Tônus muscular mantido; reflexos preservados; não há fasciculações e/ou alterações de sensibilidade
Músculos
• Fraqueza global• Distribuição proximal da fraqueza, hipotonia,
(flacidez), preservação do volume muscular, reflexos um pouco diminuídos, dores musculares
• Causas:– Metabólicas– Endócrinas– Inflamatórias– Congênitas
Semiotécnica
• Força muscular– Pescoço, membros superiores e inferiores– Classificação – 0 a 5
• 0 sem movimento• 1 há indício de movimento • 2 movimento quando a gravidade é eliminada• 3 movimento contra a gravidade, mas não contra a
resistência• 4 movimento contra algum grau de resistência• 5 força muscular normal
Semiotécnica
• Segmento cervical e tronco – movimentos em todas as direções
• Membros superiores– Flexão e extensão– Abdução– Oponência
Sempre contra uma resistência
Semiotécnica
– Manobra dos braços estendidos– Manobra de Raimiste
Semiotécnica
• Membros inferiores– Flexão e extensão– Adução e abdução– Manobras deficitárias
• Mingazini • Barré • Constatar se:
– Global– Distal(lesões piramidais ou nervos periféricos)– Proximal (miopatia)
Semiotécnica
• Tônus e trofismo muscular– Inspeção
– Palpação– Movimentação– Balanço passivo
Reflexos Profundos
• Classificação – Ausente
– Diminuído– Normal– Vivos – Exaltado
Reflexos Profundos
• Alterações mais frequentes– Hiporreflexia
– Hiperreflexia – lesão piramidal• Aumento da área reflexógena, clônus, sinreflexia,
reflexos policinéticos
Reflexos Profundos
• Reflexo estilorradial– Nervo radial; C5 e C6; m. bíceps braquial
• Reflexo bicipital– Nervo músculo-cutâneo, C5 e C6, m. bíceps
braquial
• Reflexo tricipital– Nervo radial, C7 e C8, m. tríceps braquial
Reflexos Profundos
• Reflexos dos flexores dos dedos– Nervos mediano e ulnar, C8 e T1, m. flexor
superficial dos dedos
• Reflexo costo-abdominal– Nervos intercostais, T5 a T12– Nervo ilioinguinal, L1– Nervo ílio-hipogástrio, L1
Reflexos Profundos
• Reflexo dos adutores da coxa– Nervo obturador interno, L2 a L4, adutores
magno, longo e curto
• Reflexo patelar– Nervo femural, L2 a L4, m. quadríceps
femoral
• Reflexo aquileu– Nervo tibial, L5 a S2, m. da
panturrilha(gastrocnêmio, sóleo e plantar)
Reflexos Profundos
• Reflexos da face – nervo trigêmeo e nervo facial– Orbicular das pálpebras
• Via aferente - ramo oftálmico do trigêmeo• Via eferente – ramo zigomático do facial• Centro reflexógeno - ponte
Reflexos Profundos
–Orbicular dos lábios – m. orbicular dos lábios; porção sensitiva do trigêmeo• Porção motora – nervo facial
• Centro reflexógeno – ponte
• Hiperativo – lesões piramidais acima do núcleo do nervo facial
Reflexos Profundos
– Mandibular/mentoniano – m. masseter; nervo trigêmeo
• Centro reflexógeno – metade superior da ponte• Ausente – em lesões periféricas do trigêmeo
• Hiperativo - em lesões piramidais acima do núcleo motor do trigêmeo
Reflexos superficiais
• Polissinápticos, maior período de latência e maior facilidade de esgotamento
• Diminuídos ou abolidos na síndrome piramidal
Reflexos superficiais
• Reflexo cutâneo-abdominal– Superior – supra-umbilical – T6 aT9
– Médio – umbilical – T9 a T11– Inferior – infra-umbilical – T11 e T12
• Reflexo cutâneo-plantar– Nervo tibial, L4 a S1 ou S2, flexão do hálux e
artelhos, (a partir dos 18 meses – completa mielinização do trato córtico-espinhal)