Sempatik Sinir Sistemi ve Hipertansiyon
Dr. Yunus Erdem Hacettepe Tıp Fakültesi
Nefroloji Ünitesi
GRA Anjiotensin Diyabet Kallikrein Na-Li counter- transport Haptoglobin Eritrosit Na Na-K kotransport “FDH”? “FCHL”? Non-modülasyon Sempatik sistem Diğer
Hipertansiyonun Belirleyicileri
Diyet Na Pb K Yağ Cl Kalori Ca Alkol Mg Kafein
Oral kontraseptifler Fiziksel inaktivite Stres Düşük eğitim düzeyi Küçük aile
Obesite Irk Kan basıncı
Major genler Poligenler
Çevre Birey
Genetik
hipertansiyon
Çevre
• Genetik ve çevresel faktörler
• Otonom sinir sistemi • Böbrek, sodyum ve renin -anjiotensin sistemi • Vasküler mekanizmalar
Hipertansiyon Primer (esansiyel) Sekonder
J Chronic Dis 1987;40:671
Günlük Yaşam ve Kan Basıncı
Başlangıç
Oturum başkanı süre aşımı uyarısı etkisi
Konuşma
Periferden gelen afferent input
Nükleus traktus solitarius
Sempatik “outflow”
Vagal nükleus
Vagal tonüs
Sempatik ve parasempatik sistem arasındaki denge
(+) (-)
Sempatik Sinir Sistemi
Parasempatik Sinir Sistemi
Preganglionik nöron
Asetilkolin
Asetilkolin
Asetilkolin
Postganglionik nöron
Noradrenalin
Sempatik (savaş ya da kaç)
Hedef organ Parasempatik (relaksasyon yanıtı)
Dilatasyon
Hız artışı
Sindirimde azalma
Glukoz sekresyonu
Epinefrin sekresyonu
Relaksasyon
Konstriksiyon
Aktivite artışı
Ejakülasyon
Pupil, Bronşlar
Kalp
Mide barsak
Karaciğer
Adrenal
Mesane
Damarlar
Terleme
Genitaller
Konstriksiyon
Hızda azalma
Sindirimde artış
Etki yok
Etki yok
Kontraksiyon
Etki yok
Etki yok
Ereksiyon
Larkin, Kevin T.. Stress and Hypertension New Haven, CT, USA: Yale University Press, 2005. p 69.
Adrenerjik reseptörler Agonist etki
α-1 α-2 santral etki α−2 periferik etki
Vazokonstriksiyon Vazodilatasyon Venokonstriksiyon
β-1 β-2
Kardiak atım hacminde artış, renin artışı, lipoliz Vazodilatasyon, bronkodilatasyon
Parasempatik Kardiak atım hacminde ve kalp hızında azalma
Adrenal Kan Böbrek Kalp Ven Arteriyol medulla
NA A
Sempatik Sistem
"Excess Catecholamine Syndrome" Ann N Y Acad Sci. 1999; 881: 430 - 44
Duygusal (Affective) Davranışsal (Behavioral) Bilişsel (Cognitive) Fizyolojik (Physiological)
•Otonomik aktivasyon •Nöroendokrin aktivasyon •Kas gerginliği •Hiperventilasyon •İmmün fonksiyonlarda bozulma
STRES
Akut stres yanıtı Kronik stres yanıtı
N Engl J Med 1998; 338: 171
Major yaşamsal olaylar Travma Çevresel stres
(iş, ev, komşular)
Bireysel farklılık (genler, gelişim, deneyim)
Algılanan stres
Davranış yanıtı (kaç ya da savaş; Diet, sigara, egzersiz)
Fizyolojik yanıt
Allostatik yük
Allostaz Adaptasyon
STRES
N Engl J Med 1998; 338: 171
Aktivite Düzelme
Stres
Zaman
Fizy
oloj
ik y
anıt
Strese Fizyolojik Yanıt
N Engl J Med 1998; 338: 171
Stres Düzelme
Allostaz
Sonlanma
Katekolamin
Glukokortikoid
Fizyolojik ve patofizyolojik etkiler
Hücre
Stres, İnflamasyon ve Kan Basıncı
J Hypertens 2005; 23:1001–1007
3. S
ene
SKB
mm
Hg
3. S
ene
SKB
mm
Hg
Strese IL-6 yanıtına göre gruplar
Strese fibrinojen yanıtına göre gruplar
Düşük Orta Yüksek
Düşük Orta Yüksek
N Engl J Med 1998; 338: 171
Tekrarlanan normal yanıt Normal adaptasyon Fizy
oloj
ik y
anıt
Fizy
oloj
ik y
anıt
Tekrarlanan vuruşlar Adaptasyon eksikliği
Düzelme yok
Fizy
oloj
ik y
anıt
Uzamış yanıt Uygunsuz yanıt
Fizy
oloj
ik y
anıt
Strese Patolojik Yanıtlar
Tedavi
Stres yönetimi
“Multiple Risk Factor Intervention Trial” Tatile Çıkma
Psychosomatic Medicine 2000; 62:608–612
Total p:0,018
Kardiyovasküler p:0,002
Serebrovasküler p:0,699
Mortalite
Vacationing may be good for your health
Sempatik Sinir Sistemi Fonksiyonların Değerlendirilmesi
Plazma noradrenalin düzeyi Efferent postganglionik sempatik sinir trafiği İşaretli norepinefrin dökülme tekniği
Acta Physiol Scand 1984 Suppl 527, 11-16.
Akciğer sempatik sinirleri % 30
Böbrek sempatik sinirleri % 25
Çizgili kas % 20-25
Hepatomezenterik dolaşım % 5-7
Deri % 6
Beyin % 4
Kalp % 3
Adrenal bez < 2 %
Plazmadaki Noradrenalin Nereden Gelir?
Otonom Sinir Sistemi ve Kan Basıncı Kontrolü
Brit Med J 2001;322:912-916
Am J Hypertens 2010; 23: 1052
Hipertansiyon
Kan basıncının yükselmesi
Hedef organ hasarı
Kardiyovasküler olaylar
Sempatik Aktivasyon
N Engl J Med 1993; 328:303–307
Uyku ve Sempatik Aktivite
Kalp hızı (atım/dak)
Ortalama kan basıncı (mmHg)
Sempatik aktivite (burst/dak)
Uyanık
Uyanık
Uyanık
Hypertension 2002;39:168-172.
Kan Basıncı Değişkenliği ve Sempatik Aktivite
Kan
bas
ıncı
değ
işke
nliğ
i mm
Hg
MSNA grupları (kas sempatik sinir aktivitesi)
p=0.002 Gündüz
Normotansifler Hipertansifler
Normokinetik
Hiperkinetik
The Tecumseh Study-J Hypertens 1991,9:77-84
Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı
Sist
olik
kan
bas
ıncı
mm
Hg
Stres sırasında noradrenalin düzey Grupları 18 yıl önce
Stres testi Noradrenalin düzeyi
18 yıl
Hypertension. 2008;52:336-341
Hypertension 2007; 50:537–542
Primer hipertansiyon
Maskelenmiş hipertansiyon
Beyaz önlük hipertansiyonu
Normotansiyon
MSNA (kas sempatik sinir aktivitesi)
Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı Yüksekliği
Hypertension. 2009;54:690-697
Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı Yüksekliği
Hypertension 2007; 50:537–542
Sempatik Aktivite ve Risk Faktörleri
Obesite Metabolik sendrom
Obstrüktif uyku apnesi
J Hypertens 2006;24:905–913
Plazma noradrenalin 1984
Sol v
entr
ikül
kitl
esi 2
004
Sempatik Aktivite ve Hedef Organ Hasarı
Noradrenalin düzeyi
20 yıl
Sol ventrikül kitlesi
Kronik Böbrek Hastalığı ve Sempatik Aktivite
Hypertension 2011;57:846-851
Kas Sempatik Sinir Aktivitesi
ortalama GFR ml/dk 95 68 48 31
* p<0.05
Sempatik sistem / Parasempatik sistem
Metabolik
İnsülin direnci, dislipidemi
Trofik
Katekolamin ve renin artışı, hiperinsülinemi
Hemodinamik
Kalp hızı artışı, vazokonstriksiyon
Trombotik
Düşük plazma volümü, prokoagülasyon
Diabet, ateroskleroz,
endotelyal disfonksiyon
Damar hipertrofisi, sol ventrikül hipertrofisi
Aritmi, doku iskemisi Tromboz
Ann Intern Med. 2003;139:761-776
Hypertension 2009;54:690-697
Sempatik Sistem ve Hipertansiyon
Hipertansiyon evreleri Klinik tablolar Hedef organ
hasarı Metabolik sorunlar
Sınırda Hafif Orta
Ağır hipertansiyon
Genç, yaşlı ht İsole sistolik ht
Gebelik ht Beyaz önlük Maskelenmiş Uyku apnesi
Sol VH Renal hasar
Endotel disfonksiyonu
İnsülin direnci Metabolik sendrom
Dislipidemi Obezite
Sempatik Sinir Sistemi ve Hipertansiyon
Tedavi
Renal Sempatik Denervasyon
Eur Heart J 2011;32:537-544
The Symplicity HTN-2 Renal Sempatik Denervasyon
Lancet 2010; 376: 1903–09
Hypertension 2011;57:911-917
The Symplicity HTN-2 Renal Sempatik Denervasyon 24. Ay Sonuçları
Sistolik kan basıncına göre dağılım Kan basıncında düşme
aylar
1 3 6 12 18 24
Karotid Baroreseptör Stimülasyonu
Otonom Sinir Sistemi Sempatik inhibisyon
Parasempatik uyarılma
kalp hızı
vazodilatasyon sertlik
diürez renin
Krum H et al. Eur Heart J 2011;32:537-544
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: [email protected].
Karotid Baroreseptör Stimülasyonu (RHEOS)
J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73
Karotid Baroreseptör Stimülasyonu
1, 2 ve 3. yıl KanBasıncı Sonuçları
Karotid Baroreseptör Stimülasyonu
Eur Heart J 2011;32:537-544
Karotid Baroreseptör Stimülasyonu
Sonuç: 3 primer son nokta (+) uzun dönem etkinlik uzun dönem alet güvenliği kısa dönem tedavi güvenliği 2 primer son nokta (-) kısa dönem etkinlik prosedür yan etkileri
J Clin Invest 2009; 119:3597–3612
Phosducin
J Clin Invest 2009; 119:3597–3612
Phosducin “knock-out” fare modeli
Anestezi sonrası
Kafes değişimi
J Clin Invest 2009; 119:3597–3612
Phosducin
J Clin Invest 2009; 119:3597–3612
Phosducin