ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Cristina Vidal RibasR1 MFYC
1. ASMA2. EXACERBACIÓN ASMÁTICA3. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL4. OTRAS CIRCUNSTANCIAS
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo de forma reversible.
PREVALENCIA
4.9% DE ADULTOS ENTRE 40 Y 69 AÑOS
• Un 52% de las personas con asma no han sido diagnosticadas
• Un 26% de no diagnosticados, aún padeciendo síntomas frecuentes, no siguen ningún tratamiento.
Mecanismos de obstrucción de vía aérea
• Contracción del músculo liso bronquial: mecanismo predominante, revierte con BD.
• Edema de la vía aérea: exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.
• Hipersecreción de moco: aumento en el nº células caliciformes y ↑ tamaño de las glándulas submucosas.
• Cambios estructurales de la vía aérea.
Factores desencadenantes de la exacerbación asmática
Directos
– Infección viral respiratoria – Alérgenos– Tabaco – Contaminantes atmosféricos– Frío y humedad
Indirectos
– Ejercicio físico – Fármacos– Alérgenos y aditivos alimentarios – Sinusitis(por ejemplo sulfitos) – Menstruación– Embarazo – Reflujo gastroesofágico– Tormentas e inversión térmica
CLÍNICA• Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. • predominio nocturno o madrugada.• provocados por diferentes desencadenantes.• Variaciones estacionales• AF y AP de atopiA. • Síntomas y signos no son específicos
pruebas funcionales respiratorias.
DIAGNÓSTICO
• ESPIROMETRIA• PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN• VARIABILIDAD• HIPERRESPUESTA BRONQUIAL• FRACCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
ESPIROMETRIA
• prueba diagnóstica de primera elección.• Parámetros a determinar: capacidad vital
forzada (FVC) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).
• Valores referencia deben adecuarse a la edad y etnia de ccada paciente.
• Obstrucción: FEV1/FVC < 0,7
FEV1 ↓:
Confirma la obstrucción.Ayuda a establecer su gravedad.Indica un mayor riesgo de exacerbaciones.
Muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores normales o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.
PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN después de 4 inhalaciones con 100ug salbutamol
• Prueba BD +: aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o más respecto al valor basal
• Criterio de BD alternativo: ↑flujo espiratorio máximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%
PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN
• Respuesta excesiva a un BC (metacolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica): ↓>20% FEV1.
• Elevada S pero E limitada. • Prueba + en: rinitus alérgica, EPOC,
bronquiectasias, FQ o IC.
FRACCIÓN OXÍGENO EXHALADO
Fracción de óxido nítrico exhalado (FENO)>20-30 ppb en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido
VARIABILIDAD
• Es esencial para el diagnóstico• Se calcula el PEF con respecto a la media
promediada durante un mínimo de 1-2 semanas y registrado antes de la medicación.
• Variabilidad del PEF>20%
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ESPIROMETRIA
FEV1/FVC > 0.7
BD NEGATIVA
VARIABILIDAD FEM
OXIDO NÍTRICO (FENO)
PRUEBA DE BC
POSITIVOASMA
NEGATIVO REEVALUAR
BD POSITIVO
FEV1/FVC <0.7
BD POSITIVA
BD NEGATIVA
ÓXIDO NÍTRICO
POSITIVO
NEGATIVO
GC (pred 2-3sem)
Normaliza
persistencia
*: Deberían realizarse pruebas para el diagnóstico de alergia en todo paciente diagnosticado de asma
- Prick test: método dx elección.- IgE específica: dado su
coste/efectividad solo está justificada como cribado de enfermedad alérgica.
Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC
ASMA EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Presencia de rinitis, conjuntivitis y dermatitis
Frecuente Infrecuente
Antecedentes familiares Frecuentes No valorable
Variabilidad de los síntomas
Si No
Reversibilidad de la obstrucción
Significativa Habitualmente menos significativa
Respuesta a glucocorticoides
Muy buena Indeterminada o variable
Clasificación de la gravedad del asma en adultos
Intermitente Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Síntomas diurnos
No (2 días o menos a la semana)
Mas de 2 días a la semana
Síntomas a diario
Síntomas continuos
Medicación de alivio
No (2días o menos/sem)
Mas de 2 días a la sem
Todos los días Varías veces al día
Síntomas nocturnos
No mas de 2veces/mes
Mas de 2 veces/mes
Mas de 1vez/sem
Frecuentes
Limitación actividad
Ninguna Algo Bastante Mucha
Función pulmonar (FEV1 o PEF)
>80% >80% >60% - <80% ≤60%
Exacerbaciones Ninguna 1 o ninguna/año
2 o mas/año 2 o mas/año
Clasificación del control del asma
BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE MAL CONTROLADA
SÍNTOMAS DIURNOS
Ninguno o ≤ 2d a la semana
>2d/ semana
LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES
Ninguna Cualquiera SI ≥3 CARACT PARCIALMENTE
ST NOCTURNOS Ninguno Cualquiera
NECESIDAD TTO RESCATE
Ninguna o ≤2d/sem >2d/semana
FUNCIÓN PULMONAR (FEV1 PEF)
>80% DEL VALOR TEÓRICO O MEJOR VALOR PERSONAL
<80% DEL VALOR TEÓRICO O MEJOR VALOR PERSONAL
CUESTIONARIOS VALIDADOS
ACT ≥ 20ACQ ≤0.75
ACT 16-19ACQ ≥ 1.5
ACT≤15
EXACERBACIONES NINGUNA ≥1/AÑO ≥1 EN CUALQUIER SEMANA
• Gravedad del asma: al inicio (sin tto). Si ya está siendo tratado, necesidades mínimas de tto de mantenimiento para lograr el control.Elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tto dependen de la gravedad.
• Control: evaluado de forma periódica y el tto debe ajustarse para alcanzar y mantener el control
• control actual• riesgo futuro
TRATAMIENTOObjetivos del tratamiento del asma
En el dominio control actual
– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
En el dominio riesgo futuro
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.– Evitar los efectos adversos del tratamiento.
TTO CONTROL O MANTENIMIENTO: diario– Glucocorticoides (inhalados o
sistémicos)– Antagonisas leucotrienos– Agonistas b2 AL– Teofilina de liberación retardada– AC monoclonales anti-IgE: omalizumab
(Asma alérgica grave mal controlada)– Cromonas (en desuso)
GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTELeve moderada grave
Necesidades mínimas Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3-4 Escalón 5-6
TTO ALIVIO:- b2 AC (elección). Se pueden usar 10-15min antes del ejercicio. - Anticolinérgicos inhalados (bromuro ipatropio)
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
E
OO
AD
Glucocorticoide inhalado a dosis
bajas
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista B2 adrenérgico
acción larga
Glucocorticoide inhalado a dosis
medias + agonista B2 adrenérgico acción larga
Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista B2 adrenérgico
acción larga
Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista B2 adrenérgico
acción larga +glucocorticoid
es orales
Antileucotrieno
Glucocorticoide inhaladoa dosis
mediasGlucocorticoide inhalado a dosis
bajas +antileucotrieno
Glucocorticoide inhalado a dosis
medias + antileucotrieno
AnadirAntileucotrieno y/o teofilina
y/o omalizumab
AnadirAntileucotrieno y/o teofilina
y/o omalizumab
Agonista B2 adrenérgico acción corta
Agonista B2 adrenérgico acción corta
Agonista B2 adrenérgico acción corta
Agonista B2
adrenérgico acción corta
Agonista B2 adrenérgico acción corta
Agonista B2
adrenérgico acción corta
Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
Bajar Escalones terapéuticos Subir
OTROS TRATAMIENTOS
CONTROL AMBIENTAL: Fumadores: stopAsma alérgica: estudiar las sensibilaciones a distintos alérgenos. Medidas aisladas (sobretodo en alergia por ácaros) no han demostrado efectividad, no así el aplicar un conjunto de medidas.
INMUNOTERAPIA:- Por via sc es eficaz para el asma alérgica bien
controlada, con niveles bajos y medios de tratamiento. No debe prescribirse en asma grava o no controlada, por ineficaz y debido al mayor número de EA.
- Por vía sublingual: reduce las manifestaciones bronquiales en asma alérgica. Buena tolerancia y menos EA que de forma sc.
EXACERBACIÓN ASMÁTICA
Aumento progresivo de uno o más st típicos, acompañado de disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
- Lenta: días o semanas; infecciones via resp alta, mala adhesión al tto → INFLAMACIÓN- Rápida: <3h; alergénos, fármacos, alimentos →BRONCOESPASMO
Crisis leve Crisis M-G Parada respiratoriaDisnea Leve Mod-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabrasFrec respi (x’) Aumentada > 20-30Frec cardia(x’) < 100 > 100-120 BradicardiaUso musc acces Ausente Presente Mov
Tora-abdominalSibilancias Presentes Presentes SilencioNivel de consciencia Normal Normal Disminuido
Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia
FEV1 o PEF > 70% < 70%
SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40
Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
TRATAMIENTO• En las crisis asmáticas se recomienda el
tratamiento con fármacos agonistas β2 adrenérgicos inhalados.
• En la exacerbación moderada-grave se recomienda administrar precozmente BD AC, glucocorticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita una SatO2 > 90%.
• Sintomáticos, requieren O2 para SaO2 > 90% y FEV1o PEF inferior al 40%, deben ser hospitalizados (tras 3h. Tto).
Evaluación inicial
Leve
Salbutamol 2-4 pulsaciones c/20min
Mod-grave
Oxígeno si SatO<92%, Salbutamol+ipatropio 4puls/10-15min, Hidrocortisona ev 200mg
o predinisona 20-40mg vo, Fluticasona 2 puls/10-15 min o
budesonida 400ugc/15min,
PCR inminente
O2, salbutamol+ ipatropio 10-20/min; considerar VMNI o IO.
Ingreso en UCI
Evaluación de la respuesta al tto
Buena respuesta; FEV1 o PEF >60% + asintomático
ALTA: prednisona 40-60mg vo 7-10d; GCI y
b2AL; medicación rescate
Mala respuesta: FEV1 o PEF< 60%, inestable o
sintomático
HOSPITALIZACIÓN: O2, salbutamol+ ipatropio,
hidrocortisona o prednisona
ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
• 5% de los asmáticos• Se considera al asma particularmente agresiva y
insuficiente o mal controlada a pesar de seguir tto adecuado.
• DD: EPOC, FQ y bronquiectasias, bronquiolitis…• Descartar factores agravantes o exposiciones
ambientales.• Tto: GC orales son el tto de elección.
OTROS…
VACUNACIONES
La vacunación antigripal y la neumocócica no han demostrado eficacia en la prevención de exacerbaciones de asma.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS SI INTOLERANCIA A AINE
• ANALGÉSICOS:– Paracetamol (<650mg)– Opiacios: tramadol, codeína, dextropropoxifeno
• ANTIINFLAMATORIOS:– Glucocorticoides– Inhibidores selectivos COX2: meloxicam– Inhibidores específicos de COX2: celecoxib,
etoricoxib
ASMA Y EMBARAZO• Un mal control del asma conlleva
aumento de la morbimortalidad materna y fetal.
• Se aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma durante el embarazo
• En el tto de mantenimiento se aconseja utilizar los mismos fármacos: b2 AL y AC (salbutamol inhalado es de elección en tto alivio), y GC inhalados (budesonida es el tto de elección).
FIN