Jose Carlos Sánchez SaladoUCIC. Area Malalties del Cor
HU Bellvitge. IDIBELL 16 noviembre2018
Shock cardiogénicocaso clínico
Varón 35 años110 Kg; 180 cm
Fumador ½ paq/dDislipemia
LES 2004Sdr Antifosfolípido
TVP repeticiónPericarditis 2007
ECOC TT 2012 NORMALACO
CITALOPRAMDOLQUINE
SIMVASTATINA 10mg
• Noche previa molestias torácicas de poca intensidad.
TA 80/50/62 mmHg
FC 115 lpmFR 26 rpm
Sat O2 96%
NAD 0,3 mcg/Kg.minDBT 10 mcg/Kg.minMascarilla reservorio
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Votado:0
1. BCiAo pre ACTP2. BCiAo post ACTP3. ECMO VA pre ACTP4. No soporte5. Impella CP pre ACTP
Registro Impella: USA – CANADA 2009-2014
Impella peri ICP primaria IAM-shockN = 287 (56% mortalidad)
Comparativa supervivientes vs exitus
Am J Cardiol 2017; 119:845-51
Retraso ICP 17 min
Reperfusión Reoxigenación de los tejidos
Muerte miocardiocitos
Daño microvascular
SÍNDROME POSTREPERFUSIÓN
Reperfusión Reoxigenación de los tejidos
Muerte miocardiocitos
Daño microvascular
SÍNDROME POSTREPERFUSIÓN +++
Shock-IAM
HipoperfusionglobalFMO
Elevación PTDVI
Perfusiónmiocárdica alterada
PP=TAD-PTDVI
ICP primaria normal
Soporte preICP
primaria
A: cierre VMB: apertura VAC: cierre VAD: apertura VM
Efecto ventricular ECMO
Efecto ventricular asistencia VI-Ao
COMPARATIVA DISPOSITIVOS
Drenaje VI PostQ Flujo Soporte Tipo soporte Indicación
ECMO VA --- +++ 3,5-7 lpm BiV Circulatorio Intermacs 1
Centrimag ++++ ++ 3,5-9 lpm UniV o BiV Mixto Intermacs 1-2
Impella CPImpella 5
+++++
+++
2-3,4 lpm5 lpm
UniVUniV
VentricularMixto
Intermacs 2Intermacs 1
TandemHeart ++ + 2-4 lpm UniV Ventricular Intermacs 2
BciAo + - < 1 lpm UniV Ventricular?
Circulatorio
Aumenta TAm
Mejora perfusión orgánica
Ventricular
Disminuye PTDVI y PCP
Mejora congestión
Mixto
Disminuye PTDVI y PCP y aumenta TAm .
Mejora congestión y perfusión org.
TA 93/62/68mmHg
FC 110 lpmFR 26 rpm
Sat O2 97%
DBT 10 mcg/Kg.minNAD 0,2 mcg/Kg.minImpella CP (P8) 3,3 lpmO2 Mascarilla reservorio
2 DES TC-DA Y TC-CF
Crush stent
Post ICP sala hemodinámica
TVMS 180 lpmHipoTA severa
Lidocaina 100 mg evRS
Crisis tonico clónicaCianosis y depresión resp
Shock refractario a DVATAM 50 mmHg
NAD 0,5 mcg/Kg.minDBT 10 mcg/Kg.min
Impella CP (P8): 3,1 lpm
IOT-VMRivotril y Midazolam
Traslado a UCCTormenta arrítmica
Votado:0
1. Nueva coronariografía2. Actitud conservadora3. Tratamiento antiarrítmico y esperar4. ECMO VA asociada a Impella CP5. Retirar Impella CP e implantar ECMO VA
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BCiAo
Impella CP / 5
Centrimag
ECMO VA
Shock refractario a DVA e Impella CP
ECMO VA puente a recuperación
ECMO VA
Cirugía
AV cortaDuración
(Transplante)
Decisión
RecuperaciónSituación NRL desconocida
PCRNo conocimiento del
paciente
Pont a elegibilitat per trasplant.Recuperació tardana de
miocarditis.
Miocarditis, periparto, tóxicas,
taquimiocardiopatias, SCA, …
CIV
• ECMO VA percutánea + Impella CP– Objetivo del soporte?
• DECISIÓN• RECUPERACIÓN• TRANSPLANTE
OBJETIVOS primeras 24h:
Clínicos
• Ventana de sedación.
• Valoración del FMO: diuresis, función respiratoria,…
• Valorar perfusión global y local.
• Valorar iniciar anticoagulación.
• Profilaxis ATB. • Ventilación
protectiva.
Hemodinámicos
• Retirada o disminución de DVA.
• TAM 70-85 mmHg.
• Apertura válvula aórtica.
• Diuresis y volemia adecuada para normofunciónECMO.
Analíticos
• Normalización eq. Ac-Base.
• Descenso y normalización de lactatos.
• Normalización de la coagulación.
• Control HG.• Evol función
hepática y renal.
Complicaciones
• Sangrado• Isquemia-lesión
vascular• Prevención
infección• Disfunción
dispositivo• Fenómenos
succión• Insuf
respiratoria
Rx torax ingreso
CARDIACO
RESPIRATORIO Y PULMONAR
PREV INFECCIÓN
HEMOSTASIA
NUTRICIONAL Y DIGESTIVO
HEPÁTICO RENAL
HEMODINÁMICA
NEUROLOGICO
METABÓLICO
HEMATOLÓGICO
FUNCIONAMIENTO ECMO
Asegurar perfusión tisular
SatVO2 > 60%Depuración lactatosNormalización EAB
HemoglobinaNormalización función
hepática y renal
Soporte hemodinámico
completo
Tam 65-80 mmHgGC 4-5 lpm
Retirada drogas vasoactivasDiuresis para gestión fluidos
Evitar congestión (FEVI-FEVD-BciA-Apertura VAo)
Sat A 100%pCO2 35-45
Soporte Respiratorio
Ventilación protectoraVT bajosPEEP altaFiO2 < 50%
Respirador
OxigenadorECMO
Extubación si posible
Control nutricional
Evitar congestión pulmonar
Control hematológico y
hemostasia
Valoración neurológica y control
del dolor
Prevención y tratamiento infecciones
Heparina sódica-bivalirudina?
Cuando iniciar?ACT 160-180 seg?
TTPA 1,5-2?
DobutaminaGestión de fluidosContrapulsación
intraaórtica
Umbrales de transfusión
Sangrado activo?Corrección activa o
pasiva del TP
Cuando iniciar?Enteral vsparenteral
Profilaxis ATB: duración y fármacos
Detección infección: datos analíticos, cultivos
seriadosInmunosupresión
Basal +6hECMO 3 Impella 2,2
+24hECMO 4,5Impella 2,1
+48hECMO 4,8Impella 2
+72hECMO 4,2Impella 1,8
+7dECMO 4Impella 1,8
pH 6,8 7,35 7,41 7,5 7,65 7,47
pCO2 110 35 36 31 25 37
HCO3- 9 19 23 24 28 27
SatAO2 69 100 98 98 100 97
SatVO2 28 52 68 54 74 61
Lactato 26 10,8 6,9 4,02 4,5 2,08
ALT 1,41 1,66 2,28 2,04 1,93 1,49
Creat 162 160 163 180 154 106
Hb 18,6 8,9 10,0 8,5 9,0 8,1
Plaquetas 377.000 224.000 88.000 96.000 93.000 78.000
TP 1,37 3,55 2,91 1,78 1,45 1,16
NORADRmcg/kg.min
0,5 0,5 0,05 - - -
NITROPRmcg/Kg.min
- - - - 0,3 0,3
TAM 65 63 66 71 80 84
hemolisis y plaquetopenia• Diagnóstico:• Formas de prevención:
– Control revoluciones– Evitar acodaduras: flujos turbulentos– Trombosis del sistema
complicaciones en ecmo va + impella
SUCCIÓND0-1
SANGRADOACCESO IMPELLA
POLITRANSFUSIÓNCORRECCION COAGULACIÓNCOMPRESIVOAAS-CLOPI-BIVALIRUDINA
D0-3
Votado:0
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1. Aporte de volumen y bajar revoluciones2. Aporte de volumen y no modificar revoluciones3. Aporte de volumen y aumentar revoluciones4. Vasoconstrictores y bajar revoluciones5. Deplectivo y disminuir revoluciones
complicaciones en ecmo va
SANGRADOTRAQUEAL
(OCUPACIÓN ALVEOLAR)D3-5
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
(SDR ARLEQUIN: VD OK)
POST CAMBIO TOT BRONCOSCOPIA URG X 3 STOP ANTICOAGULACIÓN x 48h
BRONCOASPIRACIÓN: ATBATELECTASIA: PEEPSANGRADO TRAQUEALDISTRESS: VMI PROTECTIVAPRONO?
D1-6
D1-6 HEMOLISIS(IMPELLA + ECMO VA)
LIMITAR FLUJO IMPELLA P3-P5: 1,8-2,2 LPM
finalización terapia ECMO• Cuando plantear retirada? (objetivos de la
terapia)• Criterios de destete:
– Condiciones del test?– Parámetros de éxito del destete?
• Cambio a otro dispositivo:– Que dispositivo?
• Transplante desde ECMO?
Votado:0
1. FEVI > 25%2. IVT Ao > 10 3. Aumento de PAP al disminuir soporte.4. Aumento de TA diferencial al disminuir soporte.5. PAm > 65 mmHg sin dosis altas de drogas vasoactivas.
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weaning ecmo procedimiento• Aumentar ACT a 200-220 seg.• Bajar ECMO (intervalos de 500 ml) hasta 1,5-2 l/min. • Control ecocardiográfico +/- Swan Ganz• Bajar flujo aire y FiO2 proporcionalmente a la
disminución de flujo de sangre. • Ajustar parámetros respirador.• Valorar necesidad de drogas vasoactivas a dosis
bajas.
weaning parámetros hemodinámicosIC > 2 l/minFEVI > 25%TAM > 65 mmHgPCP < 18 mmHgPVC < 15 mmHgSvO2 > 70%PaO2/FiO2 (ECMO) > 200IVT Ao > 10 cmTA diferencial > 30 mmHg
RECUPERACIÓN FRACASO MULTIORGÁNICO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
MEJORÍA RESPIRATORIA
D7
RETIRADA ECMOIMPELLA 2,5 lpm
ECMO: 1,8 lpm y FiO2 0,8 IMPELLA :1,8 lpmmNITROPRUSIATO ev.
RESPIRADOR: FiO2 0,45
IVTAo 15 PCP 21
TA diferencial 35 mmHg TAm 82 mmHg
FEVI 30% Sat O2 100%
TEST DESTETE ECMO VA
Ecocardiograma TE pre retirada ecmo VA
complicaciones con + impella CP
ISQUEMIAEI ECMOD8
FIEBRE - INFECCIÓN(FOCO PROBABLE CATETER)
OCLUSION FEMORAL COMUNREPERMEABILIZADATTM CONSERVADORANTICOAGULACIÓN
CULTIVOSATB AMPLIO ESPECTROCAMBIO VÍAS RETIRADA IMPELLAVD-SOPORTE VASOACTIVO
D9
complicaciones tras retirada soporte mecánico
CONGESTIÓN PULMONAR(DBT-NTP-FURO 1g/24h)D9-11
AL RETIRAR SEDACIÓNBALANCE NEGATIVOEAP X 3 CON TAM 75-90 (NTP)
Votado:0
1. Implantar nueva ECMO VA2. Implantar Centrimag izquierda y emergencia 03. Implantar nuevo Impella CP y emergencia 04. Optimización de tratamiento médico. 5. Implantar BciAo
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complicaciones tras retirada soporte mecánico
Circulatorio
Aumenta TAm
Mejora perfusión orgánica
ECMO VA
Ventricular
Disminuye PTDVI y PCP
Mejora congestión
Impella CP Tandemheart
Mixto
Disminuye PTDVI y PCP y aumenta TAm .
Mejora congestión y perfusión org.
Centrimag “ImpellaCP”
D12
D10
IMPELLA CP AXILARDBT-NTP
SIN SEDACIÓN
DBT-NTP-Furo 1gSIN SEDACION
INTENTO DESTETE
objetivos impella CP
• Control Hemolisis• Flujo Impella• Anticoagulación Impella.• Posicionamiento del Impella CP.
complicaciones tras impella CP axilarHIPERTERMIA PERSISTENTE+ HIPOTENSION
(SIRS)
D9-12
FRACASO RENAL + HIPERNATREMIA (153)(ENTERAL + BALANCE
NEGATIVO)
CULTIVOS NEGATIVOSATB AMPLIO ESPECTRODESADAPTACIÓN RESP -NADCONTROL TEMP DISPOSITIVO
APORTE AGUA LIBREPARENTERAL BAJA EN SODIOINTERRUPCION PARENTERAL
D9-12
D14TVMS - IC
DESPLAZAMIENTO IMPELLA
RECOLOCACIÓN
complicaciones scmcdCOMPLICACIONESSOPORTE MECÁNICO CIRCULATORIO
ECMO VA**
ISQUEMIA EXTREMIDADES
SANGRADO
TROMBOEMBOLISMOS
INFECCIÓN
HEMOLISIS
COMPLICACIONES VASCULARES
CONGESTIÓN PULMONAR**
SINDROME ARLEQUIN**
52
45%
complicaciones ecmoVA registro ELSO
ASAIO Journal 2017; 63: 60-67.
evolución clínica post impella CP axilar
D15: EXTUBACIÓN
• VNI-GNAF
D18: EMERGENCIA 0 TC
• DEPENDENCIA IMPELLA
• IC REFRACTARIA
• PESO 110 Kg• TALLA 180 cm• GRUPO 0
D22: TC
• TC• TISQ 280 min• 65 AÑOS,• LACERACIÓN
VD• FRACASO
PRIMARIO DEL INJERTO
• ECMO VA CENTRAL.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HEMOLISIS FIEBRE NO INFECCIOSA
ANEMIA
SDR CONFUSIONAL MIOPATÍA
DESNUTRICIÓN
D12-22
otras complicaciones
D29• RETIRADA ECMO
CENTRAL
D34• INTERMEDIOS
D39• SALA
HOSPITALIZACIÓN
D91• ALTA DOMICILIO