Manejo Inicial del Paciente Intoxicado
DR. CARLOS NAVARRO MANCHEGOMEDICO JEFE DE UCI
HOSPITAL VALDIZAN HUANUCO
INTOXICACIONESINTOXICACIONES Ocurren cuando una o más sustancias ingresan al
organismo produciendo enfermedad o muerte. Mecanismo: inyectado, ingerido o absorbido.
Agentes involucrados 1.- Sustancias Nocivas. 2.- Medicamentos / Drogas
CIRCUNSTANCIAS: I. Búsqueda de una acción farmacológica.
A. Mal uso : Aplicación impropia accidental. B. Abuso : Uso impropio intencional.
II. Búsqueda de una acción nociva : A. Suicida. B. Homicida.
III. Accidental u Ocupacional.
INTOXICACIONESINTOXICACIONES
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
ENFOQUE DIAGNOSTICO : ANAMNESIS
Interrogar al propio paciente o a la persona que estuvo presente.
Debemos conocer: Nombre del tóxico. Cantidad administrada. Tiempo transcurrido de administrado Vía de entrada. Antecedentes personales : psiquiátricos? Si hay dudas sobre tóxico pedir apoyo a entidades
que puedan ofrecer información del tóxico.
ENFOQUE DIAGNOSTICO : EXAMEN FISICO
Medición de funciones vitales. Valoración cardio respiratoria
Permeabilidad de la vía aérea. Aliento. Auscultación cardio respiratoria.
Valoración neurológica Nivel de conciencia Pupilas Descartar coexistencias: TEC
Valoración del aparato digestivo Evaluar cavidad oral Palpación abdominal
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
Hipotensión ( CRASH )
Clonidina, calcio antagonistas
Reserpina, antihipertensivos.
Antidepresivos, aminofilina.
Sedantes, hipnóticos.
Heroína y otros opiaceos.
Hipertensión ( CT SCAN )
Cocaína.
Tiroideos suplementos.
Simpaticomimeticos.
Cafeína.
Anticolinergicos, anfetaminas.
Nicotina.
Taquicardia ( FAST )
Free base de cocaína.
Anticolinergicos, antihistaminicos, anfetaminas.
Simpaticomiméticos: cocaína, solventes.
Teofilina
Bradicardia ( PACED )
Propanolol y B bloqueadores, Opiaceos, Phenilpropanolamina,
propafenona.
Anticolinergicos.
Clonidina, calcio antagonistas.
Etanol y otros alcoholes
Digoxina
Respiración lenta ( SLOW )
Sedantes, hipnóticos
Licor.
Opiaceos, Sedantes.
Weed ( marihuana )
Respiración Rápida ( PANT )
Paraquat, pneumonitis. Aspirina y otros salicilatos. No cardiogenico edema pulmonar. Toxinas que inducen acidosis
Hipotermia ( COOLS )
Carbón monoxido.
Opiaceos
Orales Hipoglicemiantes, insulina.
Licor.
Sedantes e Hipnoticos
Hipertermia ( NASA )
Neuroléptico maligno síndrome, nicotina.
Antihistaminicos.
Salicilatos, simpaticomimeticos.
Antidepresivos, simpaticomimeticos.
HALLAZGOS OCULARES EN CUADROS TOXICOS
PUPILAS DILATADAS Agentes adrenérgicos: anfetamina, cocaína, LSD. Anticolinérgicos: antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos.
PUPILAS MIOTICAS Simpatolíticos : clonidina, opiáceos, fenotiazina. Colinérgicos: órganos fosforados, pilocarpina, ACV VB.
NISTAGMO Fenitoína, litio, barbitúricos y fenciclida.
OFTALMOPLEJIA Botulismo, hipnóticos sedantes.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SUSTANCIAS TOXICAS QUE OCASIONAN CONVULSIONES EN FORMA RÁPIDA
Antidepresivos cíclicos Cocaína Anfetaminas Alcanfor Estricnina Isoniacida Líndano Nicotina
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
OLORES EN CUADROS POR ENVENENAMIENTO
HUMO : Fuego ACETONA : Alcohol isopropílico PERA O SIMILAR : Paraldehido o Hidrato de Cloral ALMENDRA AMARGA: Cianuro ZANAHORIAS : Cicutoxinas AJO : Arsénico, Organos fosforados,
dimetil sulfóxido NAFTALINA : Naftaleno
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
ENFOQUE DIAGNOSTICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EXAMENES DE INICIO
Hemoglucotest Gasometria EKG de 12 derivadas Recojo de muestras para estudio
toxicológico
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
AYUDA DIAGNOSTICA
RECOJO DE MUESTRA PARA ESTUDIO TOXICOLOGICO
• ASPIRADO GASTRICO 50 cc• ORINA 50 cc• SANGRE COAGULADA 10 cc• SANGRE HEPARINIZADA 5 cc
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS ENFOQUE DIAGNOSTICO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma completo, incluido GS y Rh Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, amilasas,
electrolitos: Na, K. Ca, enzimas Orina completa Perfil de coagulación Radiografía de tórax
SINDROMES TOXICOS
SIND. ANTICOLINERGICO SIND. COLINERGICO SIND. EXTRAPIRAMIDAL SIND. FIEBRE POR HUMO DE METALES SIND. NARCOTICO SIND. SIMPATICOMIMETICO SIND. POR ABSTENCION
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SINDROME ANTICOLINERGICO CAUSAS
• Alcaloides de belladona• Anticolinérgicos sintéticos• Accidentales
MANIFESTACIONES• Periféricas por antimuscarínicos
– Piel y mucosas secas, sed, disfagia, visión borrosa, midriasis, taquicardia a veces HTA.
• Lesión escarlatiniforme– Hipertermia, hiperemia, distensión abdominal, urgencia para orinar.
• SNC– Letargia, confusión, delirio, alucinaciones, ataxia, convulsiones,
colapso vascular
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SINDROME COLINERGICO CAUSAS
• Acetilcolina.• Organos fosforados, carbamatos
MANIFESTACIONES• Muscarínicos
– Sudoración, miosis, epífora, sialorrea, sibilancias, cólico abdominal, diarrea, vómitos.
• Nicotínicos– Fasciculaciones, calambres, debilidad, contracciones, parálisis.
• SNC– Angustia, inquietud, ataxia, convulsiones, coma.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL CAUSAS
• Clorpromazina, haloperidol, promazina, toiridazina, tiotixeno.....
MANIFESTACIONES
• Distonía, disfagia, crisis oculogiras, rigidez, temblor fino, torticolis, opistótonos, chillidos, trismus, laringoespasmo.
SIND. POR NARCOTICOS
• Depresión del SNC• Pupilas mioticas• Bradipnea• Hipotensión• Respuesta a naloxona
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SINDROME SIMPATICOMIMÉTICO
• Excitación del SNC• Convulsiones• Hipertensión• Taquicardia
TRATAMIENTO EN TRAUMA SHOCK
MEDIDAS DE SOPORTE DESCONTAMINACION MEDIDAS DE EXTRACCION MEDIDAS DEFINITIVAS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
MEDIDAS DE SOPORTE
APOYO VENTILATORIO• Protección de vías aéreas.• Oxigenoterapia.• Ventilación mecánica.
APOYO CARDIOVASCULAR• Monitoreo del ritmo.• Drogas inotrópicas o hipotensoras.
APOYO NEUROLOGICO• Control de convulsiones.• Anormalidades conductales.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
JARABE DE IPECACUANA LAVADO GASTRICO CARBON ACTIVADO CATÁRTICOS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
JARABE DE IPECACUANA• Indicado si el tiempo es < de 3 hrs.• Induce emesis a los 15-30’.• Aminora absorción en 30%.• Dosis: 30 cc / 250 cc de agua. Puede repetirse a los 20’.
• Contraindicaciones:– Cáusticos, derivados de petróleo.– Depresores de conciencia.– Pacientes en shock, coma o convulsiones.– Embarazo.– Niños < de 6 meses.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL LAVADO GASTRICO
• Indicada si el tiempo es < de 2 hrs.• Cantidad 10-15 ml/kg. mínimo 2 l por
aplicación.• Técnica decúbito lateral izquierdo y
Trendelenburg.
• Contraindicaciones:– Similar a ipecacuana, excepto coma.
• Efectividad similar a ipecacuana.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL CARBÓN ACTIVADO
• Glasgow > 12 y estable.• Método de descontaminación más eficaz y
seguro cuando el tóxico no es identificado.• Dosis: 1 gr/ kg ; 25gr c/ 2-4 h ( 10:1 ).
• Uso: Antimalaricos, aminofilina Barbituricos, B bloqueadores Carbamazepina Dapsona
• No Absorbe : ( PHAILS) Pesticidas. Hidrocarburos Acidos y Alcalis Iron Litio Solventes
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL CATARTICOS
• Sorbitol, Sulfato de magnesio • Disminuye el tiempo de absorción.• Dosis 30 gr./300 cc c/4 hs máximo 3 dosis.• Desventajas :
– Heces líquidas– Deshidratación– Disturbios electrolíticos
• Contraindicaciones :– Shock– Ingestión de cáusticos
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
MEDIDAS DE EXTRACCION
RESPIRATORIA• Sustancias volátiles : O2 al 50%.
HEPÁTICA• Bloqueo del metabolismo de la droga :
acetilcisteína-paracetamol. RENAL
• Diuresis alcalina– Barbitúricos– Salicilatos– Metotrexate– Flúor
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
MEDIDAS DE EXTRACCION
DIALISIS• EN CASO DE INTOXICACION GRAVE
– Metanol, etilenglicol, litio, paraquat, salicilatos, teofilina.
• EN CASO DE FALLA DE MEDIDAS DE SOSTEN
– Fenobarbital.
MEDIDAS ESPECIFICAS : ANTIDOTOS
TOXICO ANTIDOTO DOSIS COMENTARIO Paracetamol N-acetilcisteína 140 mg/kg. >eficacia en 6 hs Atropina Fisostigmina 0.5 - 2 mg EV Convulsiones
Bradicardia Hierro Diferoxamina 10 ml/kg./hr EV Nitritos Azul de metileno 0.2 ml/kg. de Sol.
al 1% EV en 5 min. Opiáceos Naloxona 0.4 a 0.8 mg EV
hasta 8-22 mg Organo Atropina Dosis inicial 2-5 mg EV
fosforado Pralidoxina 1 gr. EV
Benzodiazepina Flumazenil Bolo EV 0.2 mg c / minuto
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
ANTIDEPRESIVOS CICLICOSANTIDEPRESIVOS CICLICOS
Bloquean la bomba neural de aminas en el SNC, Permitiendo la recaptación de Na y serotonina bloqueada : reviertiendo la depresión.
El bloqueo también es a nivel periférico incluido el efecto anticolinérgico.
Manifestaciones: • Depresión del SNC• Depresión de la conducción y contractilidad
miocárdica• Toxicidad anticolinérgica
TRATAMIENTO Tratamiento de las convulsiones
Diversos anticonvulsivantes
Tratamiento de efectos cardiovasculares Fisostigmina 2 mg EV en 2 minutos. Alcalinización de la sangre ph=7.5 por
hiperventilación o uso de bicarbonato EV 1-1.5 mEq/kg.
Corregir hiponatremia e hipercalemia
ANTIDEPRESIVOS CICLICOSANTIDEPRESIVOS CICLICOS
NEUROLEPTICOSNEUROLEPTICOS Grupo de antipsicóticos y tranquilizantes mayores. Cinco clases:
• Fenotiazinas : clorpromazina, prometazina, flufenazina, tioridazina.
• Tioxantenas : tiotixeno.• Dibenzoxazepinas : loxapina,• Butirofenonas : haloperidol.• Dihidroindolonas : molindona.
Farmacocinética• Alta afinidad a proteínas, gran volumen de distribución:
impiden uso de hemodiálisis en sobredosis.
Indicaciones Psiquiátricas No psiquiátricas
Neurológicas : coreas. No neurológicas : vómitos.
Efectos adversos Reacción distónica
Tortícolis, gesticulaciones, opistótonos, crisis óculogiras, laringoespasmo.
Acatisia Inquietud, sensación de nerviosidad, insomnio.
NEUROLEPTICOSNEUROLEPTICOS
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO Hipertermia, rigidez muscular, cambios del nivel de
conciencia, inestabilidad del Sist, Nerv. Autónomo. Especialmente con haloperidol. Dx diferencial d/c organicidad Tratamiento : manejo de cada problema. Mortalidad de 5-20%.
SOBREDOSIS AGUDA Depresión del SNC Hipertermia Pupilas puntiformes Síntomas Anticolinérgicos Trastornos de conducción PR-QT-RS
NEUROLEPTICOSNEUROLEPTICOS
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
CONSIDERACIONES PARA ADMISION A UCI
Signos de severo envenenamiento. Empeoramiento de toxicidad. Evidencia de laboratorio de toxicidad severa potencial. Absorción prolongada. Procedimientos invasivos para monitoreo. Antídotos que pueden tener efectos colaterales graves. Antídotos de corta duración.
ORGANOS FOSFORADOSORGANOS FOSFORADOS
ORGANOS FOSFORADOS Y ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOSCARBAMATOS
DIFERENCIAS Estructura química diferente. Inhibición de Colinesterasa es irreversible
por los órganos fosforados. No producen mayor toxicidad del Sistema
nervioso Central por penetrar pobremente.
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
MECANISMO DE ACCION TOXICA Acción tóxica directa sobre los diferentes
parénquimas. Inhibición de la Colinesterasa (efectos
más sobresalientes : Síndrome colinérgico)
Neurotoxicidad retardada por inhibición de estearasa neurotóxica.
ORGANOS FOSFORADOSORGANOS FOSFORADOS CARACTERISTICAS QUIMICAS
Absorción : La pulmonar es más rápida Metabolismo : Hepático. Eliminación : Renal y digestiva. Vida media : Corta. Liposulibilidad : Elevada. Vol. de distribución : Elevado.
SINDROME COLINERGICO INHIBICION DE LA COLINESTERASA MUSCARINICOS
• Miosis Visión borrosa Náuseas• Vómitos Diarrea Sialorrea• Epífora Bradicardia Dolor
abdom.• Diaforesis Sibilancias Incont. Urinar• Incontinencia fecal.
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
SINDROME COLINERGICO NICOTINICOS
• Fasciculaciones musculares• Parálisis• Debilidad muscular• Hipertensión• Taquicardia• Palidez• Midriasis (rara)
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS SINDROME COLINERGICO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Inconsciencia• Confusión• Psicosis tóxica • Convulsiones• Fatiga• Depresión respiratoria.• Disartria• Ataxia• Angustia
NEUROTOXICIDAD RETARDADA
INHIBICION DE LA ESTEARASA NEUROTOXICA• Lesiones psicopatológicas.• Síndrome intermedio• Neurotoxicidad propia de los
órganos fosforados
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
SINDROME INTERMEDIO
Aparece bruscamente a las 12-96 hrs de la intoxicación. Características :
• Paciente consciente sin fasciculaciones, ni otras manifestaciones colinérgicas.
• Parálisis de músculos respiratorios, músculos flexores del cuello y músculos de pares craneales.
• La recuperación oscila entre 5 a 15 días después de iniciado el cuadro.
El tratamiento es de soporte ventilatorio. La EMG indica velocidades de conducción, latencias
distales normales, la amplitud esta reducida. Diagnostico diferencial : Síndrome nicotínico prolongado.
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
SEVERIDAD DE LA INTOXICACION INTOXICACION LATENTE
• Manifestaciones clínicas : Ninguna.• Colinesterasa sérica : 50% a más.• Tratamiento : Ninguno.
INTOXICACION LEVE• Manifestaciones clínicas : Fatiga, cefalea, mareo,
insensibilidad de extremidades, nauseas, vómitos, diaforesis, sialorrea, sibilancias, dolor abdominal y diarrea. El individuo puede caminar.
• Colinesterasa sérica : 20-50%• Tratamiento : Atropina 1 mg EV + Pralidoxina 1 gr. EV
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS SEVERIDAD DE LA INTOXICACION INTOXICACION MODERADA
• Manifestaciones clínicas : A lo dicho se suma debilidad generalizada, disartria, fasciculaciones, miosis. El sujeto no puede caminar.
• Colinesterasa sérica : 10-20%.• Tratamiento : Atropina 1-2 mg EV c/15 min., hasta
que aparezcan signos de atropinización, agregar Pralidoxina 1 gr. EV.
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS SEVERIDAD DE LA INTOXICACION INTOXICACION GRAVE
• Manifestaciones clínicas : A lo dicho anteriormente agregar miosis notable, pérdida de reflejo fotomotor, parálisis flácida, estertores pulmonares, insuficiencia respiratoria y cianosis. La persona esta inconsciente.
• Colinesterasa sérica : Menos del 10%.• Tratamiento : Atropina 5 mg EV c/15 min., hasta que
aparezcan signos de atropinización, agregar Pralidoxina 1-2 gr. EV.
NEUROTOXICIDAD
Se debe a inhibición de la estearasa neuronal carboxilasa neuropática (NTE) : su función en el metabolismo de los lípidos de las neuronas
Lesión : Degeneración Walleriana. Inicio de síntomas es cerca de 6-21 días post exposición. Se desarrolla : Flaccidez y debilidad muscular en extremidades
seguidas de espasticidad, hiperreflexia : daño de vía piramidal.
INTOXICACION POR ORGANOS INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOSFOSFORADOS
ORGANOS FOSFORADOSORGANOS FOSFORADOS TRATAMIENTO : PAUTAS
ATROPINA• Persigue la neutralización de los síntomas muscarínicos
hipersecreción bronquial + bradiarritmias.• La intensa atropinización puede llevar a paresia intestinal :
dificultad en eliminar el tóxico.• El delirio atropínico se produce por una atropinización
indiscriminada : agitación, alucinaciones : obliga a sedación? Tras la administración de dosis altas de Atropina pueden detectarse concentraciones circulantes después de 36 hs.
• Glicopirrolato mejora la hipersecreción bronquial y no cruza la BHE.
ORGANOS FOSFORADOSORGANOS FOSFORADOS
OXIMAS : PRALIDOXINA• Revierte los efectos nicotínicos colinérgicos que no fueron
alterados por la Atropina.• Tiene posibilidad de reactivar la Colinesterasa, incluso 24-36
hrs del contacto agudo.• No es exactamente igual contra todos los inhibidores de la
Colinesterasa.• Dosis inicial : 1 gr. EV en 15 a 30’. Niños : 20-50 mg/kg./hr.• Esquema de dosis : dosis de inicio, luego a la 1-2 hrs y luego
cada 12 hrs.• Infusión : 0.5 gr./hr adultos y 10-20 mg/kg./hr en niños.• Efectos secundarios : hipotensión, cefalea, cambios en el EKG
Gracias…