Jogjakarta, 24 November 2018
dr. Elsa Novelia, MKMAsisten Deputi Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan BPJS Kesehatan
Sistem Rujukan Online Menuju UHC
2
AGENDA
2
1. Pendahuluan
2. Sistem Rujukan
3. Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi
4. Tantangan dan Harapan
3
1. PENDAHULUAN
3
The Goal Of Real Healthcare Reform Must Be
High Quality, Universal Coverage In A
Cost Effective Way –Bernie Sanders
4
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
20192014
1. Mulai Beroperasi
2. 121,6 juta peserta (49%
populasi)
3. Manfaat medis standar
dan manfaat non-medis
sesuai kelas rawat
4. Kontrak fasilitas
kesehatan
5. Menyusun aturan teknis
6. Indeks kepuasan
peserta 75%
7. Indeks kepuasan
fasilitas kesehatan 65%
8. BPJS Dikelola secara
terbuka, efisien, dan
akuntabel
1. Kesinambungan Operasional2. 257,5 juta peserta (100%
populasi)3. Manfaat medis dan non-
medis standar4. Jumlah fasilitas kesehatan
cukup5. Peraturan direvisi secara rutin6. Indeks kepuasan peserta
85%7. Indeks kepuasan fasilitas
kesehatan 80%8. BPJS dikelola secara terbuka,
efisien, dan akuntabel
2017
79,5%
187,9 juta jiwa
201775,7%
(72,7%)
Peta Jalan JKN
4
5
78,1%
21,9%Peserta JKN-KIS
205.071.003 jiwaPer 1 November 2018*Sumber data Dukcapil :Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 262.379.596 jiwa
Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS
s.d. 1 November 2018
5
6
FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, Klinik TNI/POLRI, Klinik Pratama, RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan
18.437
19.969
20.708
Keterangan:
Faskes Tingkat Pertama
22.681Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018
Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO
2.446Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO
Meningkat
Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang
Bekerja Sama Tahun 2014-2017
6
Meningkat
7
Jumlah Pendapatan Iuran Tahun 2014 – 2017(Dalam triliun)
Beban Jaminan KesehatanTahun 2014 - 2017
Total Biaya
Manfaat
4 tahun
251,3 T
7
8
Pemanfaatan pelayanan kesehatan selama 4 tahun di seluruh tingkat
pelayanan sebanyak640,2
PemanfaatanJuta
Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Tahun 2014-2017
612.000Per Hari Kalender
Atau rata-rata di tahun 2017
8
9
Indeks Kepuasan 2017
Sampel Responden SurveiMetode Stratified random sampling dengan margin of error 0,4%
126 KantorCabang
238Kota/ KabupatenDi Indonesia
57.097Responden di semuaKontak layanan
KEPUASAN PESERTA KATEGORI TINGGI
TAHUN 2017
Sampel Responden SurveiMetode Stratified random sampling dengan margin of error 0,4%
126 KantorCabang
238Kota/ KabupatenDi Indonesia
4.766Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan
KEPUASAN FASILITAS KESEHATANKATEGORI TINGGI
TAHUN 2017
**) Perbandingan (benchmark) norma skala klasifikasi hasil kepuasan dari berbagai instansi yang dihitung oleh internal PT SWASEMBADA Media bisnis
*) Hasil Survei Frontier, 2017
** **
9
10
2. Sistem Rujukan
10
Quality is never an accident.
It is always the result of intelligent effort – John Ruskin
11
Framework of referral in a health care system
Sumber; Linkages and Referral Report SD 2008 11
12
DMT; Distric Managemen Team
Sumber; Paul Bossyns, the heath referral system, 2006
Some Important Determinants of Referral system
13
Access to the right services in the right placesor at the right times
1. Supply
2. Demand
3. Clinical Pathways
4. Decentralize where possible,
centralize where necessary
5. Cost Effectives
Tujuan Rujukan
13
14
CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :Primary secondary and tertiary 1997-2010
Source : NHSO Thailand, Presentation 2015
BENCHMARK
14
15
PROPORSI KASUS PER KELAS RS
TAHUN LAYAN 2014 S.D SEPTEMBER 2018
15
16
3. Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi
16
Wherever the art of medicine is loved, there
is also a Love of humanity -
hippocrates
17
Pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan Primer, strata pelayanan Sekunder, strata pelayanan Tersier dan stratapelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawabpelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yangwajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitaskesehatan
Sistem Rujukan JKN
LANDASAN HUKUM
1. UU No 29 Th 2004 Tentang Praktek Kedokteran Pasal 512. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 293. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 154. Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 pasal 4 dan 55. Perpres 72 Tahun 2014 tentang SKN6. Permenkes Nomor 28 Tahun 20147. Perpres no 82 Tahun 2018 pasal pasal 55
17
18
Regulasi Rujukan dalam Permenkes 01/2012
1. Pasal 2 ayat 4 dan 5 : Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatanspesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakanpengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Pelayanan kesehatan tingkat ketigamerupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis ataudokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan subspesialistik
2. Pasal 4 ayat 1 – 3 :1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama.3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI MELALUI INTEGRASI SISTEM INFOMASI (RUJUKAN ONLINE)
18
Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
19
Membuka akses lebih lebar terhadap
pelayanan kesehatan karena hambatan
biaya lebih kecil
Jumlah peserta yang berkunjung ke faskes
meningkat signifikan
Peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan
secara signifikan
Biaya pelayanan kesehatan makin
meningkat
Peningkatan jumlah Faskes dan Nakes
tidak sebanding dengan peningkatan
akses.
beban kerja tenaga kesehatan meningkat
karena makin banyaknya pasien
potensi penurunan mutu layanan karena
waktu konsultasi dan penanganan medis
pasien berkurang
waktu kerja tenaga kesehatan lebih lama
DAMPAK JKN
Perlu distribusi pemberian layanan untuk
mengurangi beban kerja tenaga kesehatan,
sehingga tenaga kesehatan dapat memberikan
pelayanan sesuai dengan kapasitasnya
Perlu penguatan fungsi tiap tingkat layanan
sesuai kewenangan dan kompetensi
Penguatan peran FKTP dan system rujukan
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KESEHATAN
akib
atn
ya
Pemberian Layanan sesuai
Kewenangan dan Kompetensi
MENGAPA SISTEM RUJUKAN
maka
19
20
TUJUAN SISTEM RUJUKAN
1. Agar fasilitas kesehatan dapat dimanfaatkan secara optimal sesuai dengankewenangan dan kemampuan
2. Agar fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuaikompetensi dan kewenangan
3. Agar tidak terjadi penumpukan di Faskes tingkat lanjutan
4. Agar faskes dapat fokus memberikan pelayanan kepada pasien
5. Agar tenaga kesehatan dapat bekerja optimal dan cukup istirahat (mencegahburnt-out)
Antrian PanjangWaktu Kontak Layanan Pasien CepatDokter Tidak Praktek, Tidak DilayaniKompetensi Dokter Tidak TersediaKompetensi Sarpras Penunjang Tidak AdaSurat Rujukan Hilang
20
21
Sistem Rujukan Online JKN-KIS
Adalah Digitalisasi proses rujukan berjenjang untuk kemudahandan kepastian peserta dalam memperoleh layanan di rumah sakitdisesuaikan dengan kompetensi, jarak dan kapasitas rumah sakit
tujuan rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien.
21
22
RUJUKAN ONLINE CONCEPT
• RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI TERINTEGRASI
22
RujukanPenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbalbalik baik vertikal maupun horizontal
Berbasis kompetensiBerdasarkan Indikasi Medis Pasien danKompetensi Fasilitas Kesehatan
BerjenjangBerdasarkan Kelas Terendah dan JarakTerdekat
Rujuk BalikPenyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan
vertical ke kelas lebih rendah
TerintegrasiPcare – HFIS - Aplicares –Vclaim –
Lupis/Apotek Online – Sisrute – Vidi/Defrada -
KekhususanKarakteristik Geografis Tertentu
01
03
0402
05
06
23
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI
Faskes Perujuk FKTP:
APLIKASI P-CARE
Faskes memilih
spesialis/subspesialis
yang dibutuhkan
Tampil data RS yang
sesuai kompetensi
dibutuhkan
Memilih nama RS
dengan
mempertimbangkan jam
praktek poli
Aplikasi Informasi dan Profil Faskes
HFIS-APLICARES
Aplikasi VCLAIM di FKRTL
Aplikasi P-Care di FKTP
INTEGRASI SISTEM
Faskes Perujuk FKRTL:
APLIKASI VCLAIM
Faskes memilih
spesialis/subspesialis yang
dibutuhkan
Faskes memilih pemeriksaan
Penunjang Radiologi
dan/atau laboratorium yang
dibutuhkan
Memilih nama RS dengan
mempertimbangkan jam
praktek poli, ketersediaan
tempat tidur
PUSAT INFORMASI DAN PROFIL
FASKES
Data dokter beserta
spesialisasi
Data sarana pemeriksaan
penunjang (lab/radiologi)
Data Ketersediaan tempat tidur
(ICU,HCU,kamar rawat kelas)
Data jam pelayanan poli
Data jarak berdasarkan
koordinat GPS
Masa berlaku kerjasama
FKRTL
Masa berlaku surat ijin praktik
23
24
MEKANISME RUJUKAN
1.MAPPING2. KAPASITAS
Besaran Kapasitas Merupakan
Gambaran Kemampuan Fkrtl Dalam
Menerima Pasien Yang Berasal Dari
Rujukan Fktp, Rujukan Internal/Kasus
Kontrol, Rujukan Antar Rs, Baik Pasien
Jkn Maupun Pasien Umum.
24
25
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1. FKTP lebih disiplinmenggunakan aplikasi PCare karenamemberi manfaat kemudahan
dan kepastian saat merujukpasien.2.FKTP semakin memahami profilkompetensi dan sarana prasaranaFKRTL yang tepat bagi kebutuhanpasien.3.Uji coba juga membuktikan kesiapanmasing-masing aplikasi (Pcare, Vclaimdan HFIS) maupun interkoneksi antaraplikasi untuk memastikan terjaganyakondisi ONLINE terbukti dari kecilnyapersentase downtime aplikasi Pcare(0,02%) maupun downtime aplikasiVclaim (0,08%).
Faskes rujukan
1. FKRTL menjadi disiplin mengupdateprofil kompetensi dan saranaprasarana sehingga memudahkan FKTPdalam melakukan proses rujukan keFKRTL.
2. Terjadinya peningkatan kasus dirumah sakit kelas C dan D karenapengisian kapasitas melebihikemapuannya.
Hasil Uji coba sistem rujukan online
25
26
Perkembangan implementasi sistem rujukan online
Sistem rujukan dilakukan untuk memastikan peserta mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan
dan membiayai pelayanan kesehatan secara tepat
Hasil evaluasi nasional sistem rujukan online diKementerian Kesehatan 31 Oktober 2016;1. Rujukan online akan dilaksanakan dengan
beberapa perbaikan2. Sementara perbaikan diberlakukan masa
transisi3. Perbaikan sistem dilakukan Bersama
Kemenkes, PB IDI, PERSI, ARSADA, ARSSI,Adinkes, Asosiasiasi Faskes Primer dan BPJSKesehatan
4. Prioritas perbaikan sistem meliputiperbaikan mapping dan kapasitas poliklinikdi RS
5. PB IDI akan menetapkan waktu layanan6. Regulasi yang menjadi dasar pelaksanaan
rujukan online mengacu Permenkes7. Kemenkes menyelesaikan revisi Permenkes
no 1 tahun 2012 dan Permenkes no 56tahun 2014
26
27
Konseptual sistem rujukan (Adaptasi dari UNFPA, 2005)
Individu/Keluarga
Rumah sakit
tersier
Rumah sakit
sekunder
Gatekeeper
Pel primer tanpa rawat
inap
Pel.primer dgn
rawat inap
Prasyarat Keberhasilan Sistem Rujukan: 1. Penataan distribusi provider
(regionalisasi) → Capacity planning2. Fungsi gatekeeper3. Standarisasi pelayanan (standar sdm,
sarana, prasarana, guideline)4. Pengaturan kewenangan 5. Rujuk balik serta infrastruktur
pendukungnya 6. Insentif yang mendukung (Prospektif)7. Sistem informasi yang kontiniu,akurat
serta up-to-date (real time).8. Standarisasi administrasi9. Kebijakan pelayanan kegawat
daruratan/EMS10. Monev11. Sosialisasi konsep baik kepada provider
maupun peserta
Faktor Kunci
27
28
4. TANTANGAN DAN HARAPAN
We are not a team because we work together. We Are a team because we respect, trust and
care for each other –Vala Afshar
28
29
Tantangan dalam sistem rujukan menuju UHC
Masih terdapat multi tafsir terhadap regulasi terkait sistem rujukan
Masih terdapat gap antara standar kompetensi sesuai klasifikasi RS dengan pencapaian kompetensi yang dimiliki RS sesuai kelasnya
Ketersediaan jaringan komunikasi dan data (jarkomdat) belum merata
Penetapan kapasitas Rumah Sakit belum sesuai dengan kondisi real
Belum terbiasanya masyarakat terhadap konsep rujukan berbasiskompetensi
Koordinasi belum optimal antara BPJS Kesehatan dgn Dinkes dalammenyusun mapping fasilitas kesehatan rujukan
29
30
30
Dukungan profesi untuk :
1. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif danberkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based
2. Menetapkan standarisasi pelayanan medis berbasis mutu dan patien safety
3. Melakukan monitor dan evaluasi pelayanan medis bagi peserta JKN
4. Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah, BPJS Kesehatan dan FKRTL
5. Mendorong terpenuhinya kebutuhan tenaga medis baik secara jumlah dan distribusi pada Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia
HARAPAN
31
Terima Kasih
Kini Semua Ada Dalam Genggaman!
www.bpjs-kesehatan.go.id
32
Sumber : Willems et al, PHC as a strategy for achieving equitable care, 2007
An integrated and expanded framework
for the study of access to health care
33
HISTORICAL DEVELOPMENT OF THE
REFFERAL SYSTEM
Sumber; Paul Bossyns Brussel University 2006
34
Health Payment System Matrix
Optimum Control
Penalties/Heavy Punishment
Heath Payment System
Medical Ethic Law/Act
Quality Control (Patient safety and benefits)
Cost Control ( Effective and Efficient Utilization)
Minimum Punishment
Medical Profession Protection
Sumber: Fachmi Idris 34
35
PERPRES 72/2012 BAB V35
36
3
6 MENU RUJUKAN PADA APLIKASI PCARE
1
Keterangan :
1 : Kondisi khusus digunakan untuk merujuk pasien yang sudah memiliki riwayat pelayanan di rumah sakit dalam kurun
waktu 3 bulan terakhir (biasanya untuk pasien kontrol/rutin melakukan pemeriksaan di suatu RS)
2 : Spesialis digunakan untuk merujuk pasien ke RS secara berjenjang berbasis kompetensi.
3 : Tanggal Rencana berkunjung digunakan untuk menentukan tanggal rencana berkunjung ke RS tujuan rujukan
4 : Filter data digunakan untuk mempermudah pencarian nama RS berdasarkan nama faskes. Nama yang bisa dicari
hanya nama yang terdapat pada tabel hasil pencarian faskes rujukan
23
4
37
3
7 RUJUKAN MENU MELALUI MENU “KONDISI KHUSUS”
Menu “Kondisi Khusus” untuk mengakomodir peserta yang sudah pernah melakukan perawatan (rutin) dengan
kondisi/keperluan:
1. Hemodialisa
2. Thalasemia
3. Hemofili
4. Jiwa
5. Kusta
6. TB-MDR
7. Kemoterapi
8. Radioterapi
9. HIV-ODHA
38
3
8 RUJUKAN MENU MELALUI MENU “SPESIALIS”
1 2
3
Keterangan :
1 : Memilih Spesialis FKTP memilih Spesialis yang akan menjadi kriteria pencarian faskes rujukan
2 : Memilih Subspesialis FKTP memilih Subspesialis yang akan menjadi kriteria pencarian faskes rujukan
3 : Memilih sarana FKTP dapat memilih/menggunakan fitur sarana untuk mencari faskes dengan sarana tertentu
39
3
9 DAFTAR FASKES RUJUKAN
1 2 3
Keterangan :
1 : KELAS Menampilkan kelas RS. RS yang muncul pertama kali adalah RS kelas C dan D.
2 : JARAK Menampilkan jarak antara FKTP dengan RS.
3 : TOTAL RUJUKAN Jumlah peserta/pasien yang sudah dirujuk ke RS pada hari itu. Angka yang muncul merupakan
jumlah peserta/pasien yang dirujuk dari seluruh FKTP ke RS tersebut.
4 : KAPASITAS Merupakan kapasitas rumah sakit.
5 : Persentase Merupakan persentase penghitungan Total Rujukan dibagi Kapasitas. Apabila total keseluruhan
kapasitas RS kelas D dan C sudah terpenuhi 80%, maka RS kelas B akan muncul dalam daftar faskes rujukan.
6 : JADWAL Menampilkan jadwal praktek spesialis/subspesialis yang terdapat pada RS tersebut.
4 5 6
Merujuk poin 4 Kapasitas: fitur ini mengakomodir ketentuan bahwa RS kelas B akan muncul, jika salah satu kapasitas RS Kelas C dan D sudah penuh (80%), data pencapaian kapasitas tersebut hanya bersifat informasi sehinggaPeserta masih bisa dirujuk ke RS Kelas C dan D walaupun kapasitas telah terpenuhi.