UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Bunga Dewanggi, S.Ked. Tanda Tangan
NIM 09711122
Tanggal Ujian
Rumah sakitRSUD dr.Soediran Mangun Soemarso
Wonogiri
Gelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : an.D Nama ayah : Tn.S
Umur : 7 tahun Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : SD
Alamat : Pokoh Kidul , Wonogiri Pekerjaan : Tani
Nama ibu : Ny.R
Masuk RS : 29 Juni 2015 Umur : 30 tahun
No. CM : 502426 Pendidikan : SD
Tgl. Diperiksa : 29 Juni 2015 Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ayah-ibu pasien dan autoanamnesis pasien).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, sebanyak 7 kali, isi muntahan berupa makanan-
minuman, keluhan dirasakan setelah pasien mengalami demam 1 hari SMRS. Sejak mual-muntah,
pasien tidak bisa makan-minum seperti biasa dikarenakan setiap makanan/minuman yang masuk
segera dimuntahkan kembali. Ibu pasien mengaku anaknya terlihat lemas dan lesu sejak sakit
dirasakan.
Pasien mengalami demam 1 hari SMRS, awalnya agak hangat kemudian demam semakin
tinggi. Demam dirasa terus-menerus dan tidak membaik dengan pemberian obat penurun panas.
Pusing (+), nyeri retroorbita disangkal. Mimisan dan kemerahan pada kulit juga disangkal.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri perut (+). Batuk-pilek disangkal. BAB cair
disangkal, BAK (+) biasa.
1
Pasien belum dibawa berobat ke dokter atau tenaga kesehatan lain dan hanya diberi obat
penurun panas yang dibeli di warung.
Ibu pasien mengaku bahwa sejak dlu pasien sering mengalami demam berulang dan batuk-
pilek. Nafsu makan pasien cukup baik, namun berat badannya susah bertambah.
- Time Table Perjalanan Penyakit
Waktu Gejala
1 hari SMRS Mulai muncul pertama kali demam. Diikuti gejala mual-muntah dengan isi
makanan-minuman, frekuensi 7x, setiap kali minum-makan langsung
dimuntahkan kembali.
Hari MRS Saat dibawa ke rumah sakit kondisi pasien masih dalam keadaan demam diiringi
dengan muntah. Muntah ± 3 kali berwarna kekuningan hanya berisi cairan.
Pasien merasa lemas. Tidak bisa makan-minum karena mual dan muntah.
Ket : SMRS (Sebelum masuk rumah sakit), MRS (masuk rumah sakit)
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Saat ini pasien tinggal bersama kakek, nenek, ayah dan ibunya.
- Kakek pasien sudah lama mengalami batuk, jenis batuknya berdahak dan warnanya putih
kekuningan. Kakek pasien batuk > 3 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit dan belum
sembuh juga. Namun, kakek pasien tidak mengeluhkan demam. Belum pernah diperiksakan
ke puskesmas atau dokter.
- Ayah, ibu dan nenek pasien saat ini maupun dalam waktu dekat kemarin tidak mengeluhkan
gejala serupa.
- Tidak ditemukan riwayat asma, maupun bentuk alergi yang lain pada kedua orang tua,
sepupu maupun kakek-nenek pasien.
Kesan:
Terdapat kemungkinan kalau kejadian yang dialami pasien berkaitan dengan penyakit yang
diderita oleh kakek pasien.
2
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
= Laki-laki
= perempuan
= pasien
= penyakit berkaitan
Kesan: pasien berasal dari keluarga yang tidak terlalu besar dengan komposisi ayah, ibu, kakek, dan
nenek yang berasal dari keluarga ibu yang tinggal serumah. Terdapat kemungkinan penyakit yang
dialami oleh kakek berkaitan dengan gejala yang saat ini dirasakan pasien.
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan :
- Pasien adalah anak pertama, sebelumnya ibu pasien tidak ada riwayat keguguran.
- Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengeluhkan sakit dan rutin periksa ke bidan
terdekat.
Riwayat persalinan :
- Pasien lahir dengan persalinan spontan pervaginam pada usia kehamilan 9 bulan di
bidan dekat rumah.
- Ibu tidak mengalami masalah sebelum, selama, dan sesudah persalinan.
Riwayat pasca lahir :
- Pasien lahir dengan berat 2800 gram, langsung menangis kuat.
- Ibu pasien lupa apa saja suntikan yang didapat segera setelah anaknya lahir.
Kesan:
3
Ibu sudah cukup perhatian dengan kehamilan dan persalinannya. Pasien lahir dengan BB
normal dan langsung menangis. Sayangnya tidak diketahui apakah sudah diberikan imunisasi
ataupun injeksi vitamin K setelah anak dilahirkan.
6. Riwayat Makanan
- Anak mendapat ASI saja selama 6 bulan dilanjutkan pemberian MPASI mulai usia 7 bulan
berupa bubur serelac.
- Anak mulai makan bubur kasar sejak usia 12 bulan ke atas.
- Saat ini anak makan nasi dan lauk-pauk, tidak suka makan sayur.
- Nafsu makan anak cukup baik namun tidak mau minum susu sejak usia balita.
- Berat badan susah bertambah sejak usia 2 tahun.
Kesan:
Pemberian makanan pada anak sudah cukup tepat, namun masih harus ditelusuri penyebab
BB anak sulit naik.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
Menurut ayah pasien, BB anak bertambah sedikit-sedikit dan cenderung tetap. Tingginya juga
cenderung kurang jika dibandingkan anak seusianya.
b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar
Anak suka bermain sepak bola dan sepeda roda 2 di sekitar rumah.
Motorik halus
Anak mampu menulis, melukis, dan menggambar di sekolahnya.
Bicara
Saat ditanya anak mampu menjawab dengan tepat dan jelas tanpa terbata-bata.
Sosial
Pasien menjaga kontak mata dengan orang yang berbicara dengannya meskipun
menurut ibunya pasien cenderung pemalu terutama dengan orang yang baru dikenalnya.
4
c. Mental/intelegensia
Saat ini pasien sudah bersekolah di kelas 2 SD dan selama ini cukup mampu mengikuti
pelajaran di sekolahnya meskipun tidak mendapatkan ranking.
d. Emosi dan perilaku
Anak terlihat cenderung menutupi emosinya dan pemalu. Perilaku sesuai dengan anak seusianya.
Kesan:
Terdapat kemungkinan keterlambatan pertumbuhan jika dinilai dari BB dan TB pasien.
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG : ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................
b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................
c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................
d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................
e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................
Ayah dan ibu pasien mengaku sudah memberikan imunisasi yang lengkap pada anaknya di
puskesmas, namun sudah lupa kapan saja waktu pemberiannya.
Imunisasi yang dianjurkan:
Simpulan : status imunisasi tidak dapat dinilai
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare : - e. Hepatitis : -
b. Campak : - f. Demam tifoid : -
c. ISPA : (+) berulang g. Malaria : -
d. Parotitis : - h. Demam berdarah : -
…………………………… ……………………………………..
II. Riwayat Mondok
-
III. Riwayat Operasi
-
5
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi :
Saat ini pasien tinggal 1 rumah dengan ayah dan ibu beserta kakek-nenek yang berasal dari
ibu. Sehari-hari keluarga pasien pas-pasan bahkan cenderung kurang. Saat ini pasien
sudah mendapat jaminan kesehatan berupa jamkesmas. Pendapatan perbulan dari suami
tidak menetap karena bekerja sebagai petani sehingga terkadang dirasa kurang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan :
Sumber air yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga berasal dari sumur. Anak
terkadang suka jajan ketika di sekolah, namun jika di rumah makan makanan yang
disediakan sendiri oleh ibunya. Jalan disekitar rumah belum diaspal sehingga berdebu
terutama di musim kemarau. Ayah dan kakek merupakan perokok aktif.
Kesan:
Pasien berasal dari keluarga berekonomi kurang sehingga mendapat bantuan
jaminan kesehatan dari pemerintah. Lingkungan sehari-hari dapat menjadi faktor risiko
infeksi saluran nafas dan saluran pencernaan seperti sumber air, kebiasaan jajan makanan
yang kurang bersih, ayah-kakek perokok, dsb.
11. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+) pusing (+) nyeri retroorbital (-)
Sistem kardiovaskular : mimisan (-) berdebar (-)
Sistem pernapasan : batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-)sesak (-)
Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (+) BAB cair (-)
Sistem urogenital : BAK (+) dbn
Sistem integumentum : ptekie (-)
Sistem muskuloskeletal : lemas (+)
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 29 Juni 2014 Jam: 10.00)
1. Kesan umum : tampak lemas, CM
2. Tanda utama
6
Nadi : 118x/mnt
Pernapasan : 28/mnt
Tekanan darah : tidak diukur
Suhu : 37,8◦C
3. Status gizi:
Berat badan : 15 kg
Tinggi badan : 115 cm
Lingkar kepala : tidak diukur
Lingkar lengan atas : tidak diukur
Simpulan:
X < P5th (Gizi kurang)
Berdasarkan kurva CDC (for 2 to 20 years:boys) stature-for-age and Weight-for-age percentiles
status gizi pasien berada kurang dari persentil 5 sehingga termasuk ke dalam gizi buruk.
4. Kulit : ptekie (-) hipo/hiperpigmentasi(-) desquamasi (-)
5. Kelenjar limfe : teraba pembesaran kelenjar limfonodi colii (+) multiple, dextra-sinistra,
kenyal (+), mobile(+), NT(+), ukuran 1-2x2 cm
6. Otot : tonus otot baik
7. Tulang : skoliosis (-) gibbus(-)
8. Sendi : range of movement baik
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher : pembesaran kelenjar limfonodi colii (+) multiple, dextra-sinistra, kenyal (+),
mobile(+), NT(+), ukuran 1-2x2 cm
2. Dada: bentuk dada simetris, tidak terdapat ketertinggalan gerak, retraksi (-) iga gambang (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC-6 linea mid-clavicularis sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : Tidak teraba adanya thrill pada seluruh katup jantung
Auskultasi : Suara jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, bising (-)
Simpulan :
7
Ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfonodi pada leher yang kemungkinan mengarah kepada
diagnosis banding adanya penyakit infeksi saluran pernafasan/paru-paru yang diderita pasien.
Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada lateralisasi suara fremitus ke salah satu lapang paru
Perkusi : Dominasi Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronki (-/-)
8
Simpulan :
Berdasarkan pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan pada jantung dan paru-paru pasien.
3. Perut
Inspeksi : distensi (-) dinding perut lebih rendah dari dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) dbn
Palpasi : supel, NT(-), Turgor elastis <2 dtk
Hati : hepar tak teraba, hepatomegali (-)
Limpa : tak teraba, spleenomegali (-)
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Simpulan :
Pada pemeriksaan regio abdomen tidak didapatkan adanya ascites, nyeri tekan, dan tanda dehidrasi.
4. Anogenital:
a. Anus : lubang anus pada tempatnya, tak tampak kemerahan
b. Genital : OUE (+), phimosis (-), tak tampak kemerahan pada OUE
Simpulan :
Tidak ditemukan adanya faktor risiko maupun tanda infeksi pada saluran kencing yang mungkin
menjadi penyebab demam pada pasien.
5. Anggota Gerak
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : normal normal normal normal
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus : baik baik baik baik
Trofi : baik baik baik baik
Refleks fisiologis : + + + +
Refleks patologis : - - - -
Klonus : - - - -
Tanda meningeal : - - - -
Sensibilitas : tidak dilakukan
Edema : tidak ditemukan
Simpulan :
Tidak terdapat kelainan pada anggota gerak
6. Kepala
9
Bentuk : Bulat normal
Lingkar kepala : tidak dilakukan
Rambut : Hitam
Ubun-ubun : menutup sempurna
Mata : Anemis (-), ikterik (-), hiperemis (-), bitot spot(-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-)
Telinga : Bentuk pinna normal, rekoil segera, sekret (-)
Mulut : sianosis (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsilitis (-)
Gigi : perdarahan gusi (-)
Simpulan:
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah Rutin
AL ↑ 14,5 K/uL
Neutrofil ↑ 12,4 K/uL
Hb↓ 11,5 g/dL
Hct ↓ 32,0 %
Plt 237 K/uL
Simpulan:
Ditemukan adanya peningkatan angka leukosit yang menunjukan adanya proses infeksi dengan
kemungkinan penyebabnya adalah bakteri dibuktikan dengan dominasi neutrofil. Selain itu juga
didapatkan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit yang menunjukan adanya anemia.
10
V. Pemeriksaan Radiologis
Rontgen thorax AP-Lateral
Kesan:
cor : besar cor dalam batas normal
pulmo : infiltrat dengan limfadenopati bilateral mengarah spesifik proses (PKTB)
VI. RINGKASAN DATA DASAR:
A. ANAMNESIS
Pasien mengalami gejala gastrointestinal berupa muntah dan nyeri perut disertai demam sejak 1 hari
SMRS. Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi. Anak tidak bisa makan-minum.
Ibu pasien mengaku bahwa sejak dlu pasien sering mengalami demam berulang dan batuk-
pilek. Nafsu makan pasien cukup baik, namun berat badannya susah bertambah.
Kakek pasien menderita batuk selama lebih dari 3 bulan sehingga selain gejala gastro
diduga pasien juga tertular penyakit infeksi paru/pernapasan .
Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan-minuman di sekolahnya yang tidak terjamin
kebersihannya.
11
B. PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan BB/TB didapatkan status gizi pasien termasuk gizi buruk ( x< P5th), pada pemeriksaan
anak terlihat kurus, namun tidak ditemukan adanya edema maupun penyulit pada gizi buruk. Selain
itu diperoleh adanya pembesaran kelenjar limfonodi colii multiple, turgor elastis dan CTR dalam
batas normal (tidak terdapat tanda dehidrasi).
C. LABORATORIUM
Darah:
Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukan adanya leukositosis dan anemia.
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Rontgen thorax AP
Ditemukan adanya proses infeksi tuberkulosis pulmonal.
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:
Vomitus
Febris 2 hari
Malnutrisi
Infeksi paru
Masalah inaktif:
Kebiasaan jajan yang kurang sehat
VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING-KERJA
Diagnosis banding primer :
- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
- Demam dengue
Diagnosis sekunder :
- TB paru anak
Skoring TB Paru Anak
Kontak TBLaporan keluarga BTA tidak jelas/tidak
tahu2
Keadaan gizi BB/TB<70% 2
Demam yang tidak
diketahui penyebabnya≥ 2 minggu 1
Pembesaran kelenjar
limfe kolii ≥1 cm, lebih dari 1 KGB, tidak nyeri 1
Foto thorax Gambaran sugestif TB 1
12
Total skor 7
Diagnosis tersier :
- Gizi buruk tipe marasmik
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana terapi dan perawatan
Mondok bangsal
Pada kasus ini meskipun tidak terdapat tanda dehidrasi namun diindikasikan rawat
inap bagi pasien karena :
1.Pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan peroral dikarenakan setiap
makan/minum selalu dimuntahkan kembali sehingga perlu diinfus untuk
mendapatkan nutrisi parenteral.
2.Muntah yang tidak diketahui penyebabnya sehingga dengan rawat inap diharapkan
dapat dilakukan observasi dan pemeriksaan yang lebih lengkap guna menentukan
etiologi dari vomitus yang dialami pasien.
Nutrisi parenteral
Infus dengan pilihan larutan maintenance KA-EN 3B menurut kebutuhan cairan
sebagai berikut :
BB = 15 kg
10 kg pertama = 100 cc/kgBB/24 jam = 100x10 = 1000 cc
10 kg kedua = 50 cc/kgBB/24 jam = 50x5 = 250 cc
Total 1250 cc/24 jam = ±50cc/jam = 15 tpm makro
Medikamentosa
- Antiemetik → inj.Ondansetron 0,15 mg/kgBB/8 jam = 0,15 x 15 = 2,25 mg →
inj.Ondansetron ½ amp per 8 jam
- Antibiotik → inj. Ampicilin 50 mg/kgBB/6 jam = 50 x 15 = 650 mg per 6 jam
- Antipiretik → inf. Paracetamol 10 mg/kgBB/8 jam = 15x10 = 150 mg/8 jam
- Multivitamin → Xanvit syrup 2x1 cth
- Jika kondisi anak sudah membaik dan diperbolehkan pulang dari RS, dapat mulai
diberikan pengobatan OAT selama 2 bulan dengan dosis sbb :
1. Isomiazid (INH) 10 x 15 kg = 150 mg
2. Rifampisin (R) 15 x 15 kg = 225 mg
3. Pirazinamid (PZA) 35 x 15kg = 525 mg
D. Rencana diet
13
Sesuai dengan pedoman pelayanan anak gizi buruk, pada kasus ini ditemukan tanda gizi
buruk yakni anak terlihat kurus dengan BB/TB<P5th namun nafsu makan anak baik dan tidak
ditemukan adanya komplikasi medis sehingga penatalaksanaannya langsung masuk pada fase
rehabilitasi lanjutan dengan rencana diet sebagai berikut :
1. Kebutuhan kalori = 150-220 kkal/kgBB/hari = (150-220) x 15 = 2250 – 3300 kkal/hari
2. Protein = 4 – 6 gr/kgBB/hari = (4-6) x 15 = 60 – 90 gram/hari
3. Cairan = 150 – 200 ml/kgBB/hari = (150-200)x15 = 2250 – 3000 cc/hari kemudian
dikurangi dengan nutrisi parenteral (infus) sebesar 1250 cc/hari sehingga didapatkan
kebutuhan cairan peroral sebesar 1750cc/hari
E. Rencana edukasi
Beritahukan pada orang tua pasien mengenai apa saja sakit yang diderita oleh pasien yakni
infeksi saluran pencernaan akut serta masih adanya kemungkinan demam berdarah yang
belum dapat disingkirkan. Selain itu juga informasikan kepada keluarga mengenai gizi buruk
dan TB paru anak yang juga dialami pasien.
Beritahukan kepada orang tua pasien tentang pengobatan TB paru anak yang jangkanya
panjang yakni 6 bulan, perlunya ketaatan selama pengobatan, serta efek samping dari OAT
seperti urin yang berwarna kemerahan sehingga tidak menimbulkan kepanikan bagi orang
tua.
Edukasikan kepada ibu pasien mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan gizi pasien
guna mengatasi gizi buruk yang diderita. Kebutuhan kalori dan protein harus diupayakan
semaksimal mungkin guna mengejar pertumbuhan dan perkembangan anak serta
mencegah timbulnya komplikasi dari gizi buruk.
XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad sanam : ad bonam
c. Quo ad fungsionam : ad bonam
14
Recommended