STEMI-Leitlinien derEuropean Society of Cardiologyund STEMI-Register Leipzig –
Was ist neu ?
Holger Thiele
Klinik für Innere Medizin/KardiologieUniversität Leipzig - Herzzentrum
Leitlinien
Leitlinien“Lokaler SOP-Verantwortlicher“
Empfehlungs-Klassen
Classes of recommendations Definition Suggested wording to use
Class I Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective.
Is recommmended/is indicated.
Class II Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure.
Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy.
Should be considered.
Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.
May be considered.
Class III Evidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful.
Is not recommended.
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
157 Empfehlungen
IIIa
IIb
III
96
61%
37 24%
11
7%13
8%
Empfehlungs-Klassen
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
157 Empfehlungen
IIIa
IIb
III
96
61%
37 24%
11
7%13
8%
7757%31
23%
1914%
86%
I
III
IIa
IIb
135 Empfehlungenin ESC 2008
Empfehlungs-Klassen
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
Evidenz-Level
LevelLevel ofofEvidence AEvidence A
Data Data derivedderived fromfrom multiple multiple randomizedrandomized clinicalclinical trials trials or or metameta--analysesanalyses..
LevelLevel ofofEvidence BEvidence B
Data derived from a single randomized clinical trial Data derived from a single randomized clinical trial or large nonor large non--randomized studies.randomized studies.
LevelLevel ofofEvidence CEvidence C
Consensus of opinion of the experts and/Consensus of opinion of the experts and/
or small studies, retrospective studies, registries.or small studies, retrospective studies, registries.
Evidenz-Level
157 Empfehlungenbasierend auf 346 Referenzen
A
B
C
ESC 2008 135 Empfehlungenbasierend auf 257 Referenzen A
C
B
A
B
C
Evidenz-Level
157 Empfehlungenbasierend auf 346 Referenzen
C
Evidenz-Level
Notwendigkeit derweiteren Forschung
69
44%
Was ist neu?• Frühe Diagnose
• Erweiterte Sektion, atypische Präsentation• Herzstillstand
• Erweiterte Sektion. Rolle der therapeutischen Hypothermie und Angiographie.
• Prähospitale Logistik• Erweiterte Sektion, Rolle der prähospitalen Diagnose, Triage und
Netzwerke betont• Reperfusionsstrategien
• Modifizierte Empfehlungen zu maximalen Zeitverzögerungen• PCI Strategien
• Stentempfehlungen, antithrombotische Therapie• Routinetherapie und Strategien
• Dauer der KH-Behandlung, Sekundärprävention, Dauer der antithrombotischen Therapie, Evaluation der LV-Funktion und Vitalität
40 Min. ca. 25% Nekrose
Jennings et al. Circulation 1983;68:25-36
3 h ca. 60% Nekrose
24 h >90% Nekrose
Auftreten von No-reflow (Mikrovaskuläre Obstruktion)
Wellenfrontph änomen - Tierversuch
Isch ämiezeit und Myocardial Salvage
Eitel et al. JACC 2010; 55:2470-2479
0
60
20
40
80
<120 120-240 241-360 361-480 481-600 601-720
Symptombeginn - Reperfusion (Minuten)
Myo
card
ial S
alva
ge In
dex
73 (59-98)
53 (34-74)
43 (28-66)38 (21-69)
25 (16-62)26 (10-55)
System-Verzögerungen und Outcome
Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771
Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten
Behandlungsverzögerung
System-Verzögerung
Pat-Verzögerung Transport-Verzög. D2B Verzög.
Symptom-beginn 112-Anruf
Ankunft PCI-Zentrum Primäre PCI
Prähosp. System-Verz.
Prähospitale Triage zum PCI Zentrum
Behandlungsverzögerung
System-Verzögerung
Prähospitale System-Verz. (vor Ankunft PCI-Zentrum)
Pat.-Verzögerung Transport –Verz. D2B-Verzög.Lokale KH-Verzög Inter-KH Verzög.
Symptom-beginn 112-Anruf
AnkunftPCI-Zentrum
Ankunft lokales KH
Abfahrt am lokalem KH
Transfer von lokalem Krankenhaus
Primäre PCI
System -Verzögerung und Outcome
Terkelsen et al. JAMA 2010;304:763-771
0 1 2 3 4 5 6 7 Follow-up (Jahre)
Log-rank p<0,001
30
20
10
0
Mor
talit
ät (
%)
0-60 347 311 278 230 192 138 8761-120 2643 2339 1906 1420 1006 667 375121-180 2092 1836 1503 1183 842 533 278181-360 1127 923 765 647 491 332 172
No. at riskSystem-Verzögerung (min)
Dänemark, 3 high-volume PCI Zentren 2002-2008, 6209 primäre PCI Patienten
Wichtige Behandlungsziele
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
Definition: Komponenten des Zeitverlustes
Steg et al. Eur Heart J 2012;epub ahead of print 26.08.2012
Reperfusionsstrategien bei STEMI
ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2008;29:2909-2945
PCI-Krankenhaus(24h/7 Tage)
Rettungsdienst Nicht-PCI-Krankenhaus
Zeit-limit
PCI < 2 h möglich*
PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich#
Primäre PCI
Prä, in-hospitale Lyse
Erfolg∅∅∅∅ ErfolgRescue PCI
Frühe PCI(3-24 h nach
Lyse)
2 h
12 h
24 h
1. med. Kontakt
# wenn PCI < 2 h ∅∅∅∅ möglich -> Lyse so früh, wie möglich
* Zeit 1. med. Kontakt bis PCI muss < 90 min sein, bei Patienten mit Symptomdauer < 2 h
= bevorzugte Strategie
Reperfusionsstrategien bei STEMI
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
STEMI Diagnose*
Primäres PCI-Zentrum Rettungsdienst oder Nicht-Primäres PCI-Zentrum
Bevorzugt <60 min.
Primäre PCI
Rescue-PCI
Rescue-PCI
PCI möglich < 120 min.?
Sofort
Bevorzugt 3-24 h
Sofortiger Transfer PCI-Zentrum
Ja
Nein
Ja NeinBevorzugt ≤90 min.≤90 min. bei früher Präsentation
Sofortiger Transfer PCI-Zentrum
Sofortiger Transfer PCI-Zentrum
Bevorzugt≤30 min.
SofortigeFibrinolyse
ErfolgreicheFibrinolyse?
Der Zeitpunkt bis zur bestätigten Diagnose basierend auf Anamnese beträgt idealerweise <10 min.Alle Zeitvorgaben ab 1. med. Kontakt
Prähospitale Logistik
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
Prähospitale Logistik
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
Prähospitale Algorithmen
Prähospitale Daten
Katheterlabordichte in Deutschland
-> Prim äre PCI sollte immer m öglich sein innerhalb der Zeitvorgaben
Netzwerke
St. Georg-Krankenhaus
Diakonissen-Krankenhaus
Friesen-Krankenhaus
Elisabeth-Krankenhaus
Universität Leipzig
Herzzentrum
Park-Krankenhaus
NEF Nord
NEF Ost
NEF Mitte
NEF West
NEF Süd
NEF KT Ost/West
35 km
KH Torgau
KH Weißenfels
KH Naumburg KH ZeitzKH Zwenkau
KH Altenburg
KH Grimma
KH Wurzen
KH EilenburgKH Schkeuditz
KH Bitterfeld
KH Delitzsch
KH Riesa
KH Leisnig
KH Döbeln
NEF Bad LausickNEF Schmölln
KH Merseburg
STEMI Netzwerke
St. Georg-Krankenhaus
Diakonissen-Krankenhaus
Friesen-Krankenhaus
Elisabeth-Krankenhaus
Universität Leipzig
Herzzentrum
Park-Krankenhaus
NEF Nord
NEF Ost
NEF Mitte
NEF West
NEF Süd
NEF KT Ost/West
KH Torgau
KH Weißenfels
KH Naumburg KH Zeitz KH Zwenkau
KH Altenburg
KH Grimma
KH Wurzen
KH EilenburgKH Schkeuditz
KH Bitterfeld
KH Delitzsch
KH Riesa
KH Leisnig
KH Döbeln
NEF Bad LausickNEF Schmölln
KH Merseburg
KH Borna
01-2006
11-200801-2008
10-2012 10-2010
01.04.09
Prähospitale Logistik
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
PCI-Erfahrung und Mortalität
Brown et al Circulation 2001
Komplette PCI-Abdeckung und Kosten
Concannan et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:506-513
0 1000 2000 30000
10
20
30
40
50
QALYs saved
Kos
ten
in 2
008
Dol
lars
(M
illio
ns)
NEF-basiertes SystemKein neues PCI-Zentrum
Hospital-basierte Strategien A No new construction or staffingB 1 new part-time labC 1 new part-time lab + CABGD 1 new full-time labE 1 new full-time lab + CABGF Night + weekend staffing for 2 part-time labsG Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 new part-time labH Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 new part-time lab+ CABGI Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 full-time labJ Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 1 full-time lab + CABGK Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new part-time labsL Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new part-time labs + CABGM Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new full-time labs N Night + weekend staffing for 2 part-time labs + 2 new full-time labs + CABG
A
B
C
D
F
G
K
H
L
I
J M
N
506 $/QALI85032 $/QALI
Prozedurale Aspekte prim äre PCI
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
Mortalität
TEMPURARADIAL-AMIFARMIYanRADIAMIGanHouRIVALRIFLE-STEACS
GEPOOLED
0.60 (0.16 – 2.34)0.32 (0.01 – 8.25)1.00 (0.19 – 5.18)0.80 (0.15 – 4.15)0.33 (0.01 – 8.22)0.77 (0.13 – 4.73)0.79 (0.21 – 3.04)0.39 (0.20 – 0.75)0.66 (0.33 – 0.99)
0.54 (0.38 – 0.77)
0.450.491.000.790.500.780.730.0050.02
0.0003
Studienname OR (95% CI) P-Wert
Favorisiert radial Favorisiert femoral
Odds ratio (95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
4/770/253/573/570/502/90
4/10012/95526/500
54/1911
6/721/253/573/461/50
3/1055/100
32/100346/501
100/1959
n/totalFemoralis
n/totalRadialis
Einfluss Zugangsweg auf Mortalität
Thiele et al. Kardiologe 2012;6:423-426
Prozedurale Aspekte prim äre PCI
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
STEMI vom 10.02.2012
Thrombektomie – 11 StudienIndividuelle Patienten -basierte Meta -Analyse
Burzotta et al Eur Heart J 2009;30,2193-2203
Patients at riskStandard PCI 904 642 61 16Manuelle Thrombekt. 906 642 53 11
Kum
ulat
ives
Übe
rlebe
n
Zeit bis Tod (Tage)0 300 600 900 1200
P=0.011
1,00
,90
,80
,70
,60
,50
Patients at riskStandard PCI 428 214 106 80Nicht-manuelle 432 221 110 89Thrombektomie
Zeit bis Tod (Tage)0 300 600 900 1200
P=0.482
1,00
,90
,80
,70
,60
,50
Manuelle Thrombektomie Nicht-Manuelle Thrombektomie
Kum
ulat
ives
Übe
rlebe
n
Antiplättchen -Therapie + Antikoagulation
Fibrinogen
Thrombin
Tissue Faktor
Koagulations-kaskade
Prothrombin
Faktor Xa
Fibrin
Thrombus
Kollagen, vWF, etc.
ADP
TxA2
Aktivierung vonGpIIb/IIIa
Plättchenaggregation
ClopidogrelPrasugrelCangrelor*Elinogrel*Ticagrelor
GpIIb/IIIa-Inhibitoren
ASS
BivalirudinHirudinDabigatran*
AT
AT
FondaparinuxLMWHHeparin
Direkte Xa-Inhibitoren:Rivaroxaban*Apixaban*
Thrombin-Rezeptor-Antagonisten*
Periprozedurale antithrombotische Medikation – prim äre PCI
Steg et al. ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J.2012;33:2569-2619
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
End
punk
t(%
)
Tage
9.5%
6.5%
12.4%
10.0%
Clopidogrel
Prasugrel
CV Tod/ MI / Stroke
TIMI major non-CABG Blutungen
Clopidogrel
Prasugrel 2.4%
2.1%
STEMI-Patienten
Montalescot et al. Lancet 2009;373:723–731
P=0.02
Steg et al. Circulation 2010;122:2131-2141
Anzahl Patienten
Clopidogrel
Ticagrelor
4.229
4.201
3.892
3.887
3.823
3.834
3.730 3.022
3.011
2.333
2.297
1.868
1.8913.732
Monate
0 1 2 3 4 5 12
11109876543210
12
Wah
rsch
einl
ichk
eit (
%)*
9,3
11,0
HR: 0,85 (95%-KI = 0,74–1.02), p = 0,07
Clopidogrel
Ticagrelor
6 7 8 9 1110
Logistische Vorgehensweise KH-Behandlung
In-hospitale Sterblichkeit STEMI - Historie
32
0
5
10
15
20
25
30
35
Mor
talit
ät(%
)
1960-
1969
20
1970-
1979
15
1980-
1989
10
1990-
1999
7
2010
According to De Vreede et al, JACC 1991;18:698-706+ Zahn et al, JACC 2001;37:1827-1835
EinführungCCU
EinführungLyse Zunahme der
Reperfusion Lyse + PCI
PCI-Ära
2012-2020
?
Danke für die Aufmerksamkeit