PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225
SURAT PERNYATAAN
Saya ang bertanda tangan di bawah:
N a m a : DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb
N I P : 19861113 201001 2 017
Pangkat / gol ruang : Penata Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Selayo
Instansi : Puskesmas Selayo kecamatan Kubung
Dupak yang diusulkan:1.Juli - Des 20142.Januari - Juni 20152.Juli - Desember 2015
Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:
1. Tidak akan melalaikan dalam pembuatan DUPAK untuk selanjutnya.2. Apabila dikemudian hari saya tetap lalai dalam pembuatan DUPAK,maka
saya bersedia menerima sanksi untuk tidak di proses DUPAK nya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui oleh Selayo, 25 Januari 2016 Kepala Puskesmas Selayo Yang menyatakan
dr. ASRIZAL DAYU DWI NATALIA, Amd Keb NIP. 19580206 199011 1 001 NIP. 19861113 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah:
N a m a : DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb
N I P : 19861113 201001 2 017
Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Selayo
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
Dengan ini menyatakan bahwa, jumlah nilai Usulan Dupak Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana saya adalah :
Periode Januari – Juni 2014 berjumlah 80,028
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Selayo, 25 Januari 2016Yang membuat pernyataan
DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb NIP. 19861113 201001 2 017
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225
SURAT REKOMENDASI
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selayo memberikan rekomendasi kepada :
Nama : DAYU DWI NATALIA,.Amd KebNIP : 19861113 201001 2 017
Pangkat, (Gol/Ruang) : Pengatur Tk .I ( II-d )
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Solok
Periode DUPAK yang akan dinilai :
- Juli 2014 s/d Desember 2014
- Januari 2015 s/d Juni 2015
- Juli 2015 s/d Desember 2015
Untuk dinilai DUPAK nya dan dibuatkan PAK nya oleh Tim di Dinas Kesehatan Kabupaten Solok.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih..
Salayo, 25 Januari 2016K E P A L A
dr. A S R I Z A L Pembina
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225
R E K O M E N D A S INomor: 827/ /TU-Kepeg/Rek/VI-015
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr.ASRIZALNIP : 19580206 199011 1 001Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina (IV/a )Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung
Dengan ini menerangkan, Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:
Nama : EFRIYANTI,SS.TNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat, (Gol/Ruang) : Penata TK I (III/d )Jabatan : Pranata Laboratorium kesehatan Muda Pada Puskesmas Salayo
Bahwa:
1. yang bersangkutan adalah benar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Solok yang bertugas pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten Solok sebagai Pranata laboratoriuk Kesehatan Muda pada Puskesmas Salayo ;
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Praktek sebagai Pelaksana Laboratoroium maka bersama ini kami memberikan kepada yang bersangkutan rekomendasi dan izin untuk mengurus surat izin Praktek sebagai Pelaksana laboratorium.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salayo,03 Juni 2015
K E P A L A
dr. A S R I Z A L Pembina
NIP. 19580206 199011 1 001
Perihal : Permohonan perpanjangan Izin Praktek Dokter (SIP) an dr.SEPTINA SARI
Salayo,10 September 2015
Kepada:Yth.Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok di-
AROSUKA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr.SEPTINA SARINIP : 19720903 200312 2 004Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina (IV/a )Jabatan : Dokter Madya Pada Puskesmas Salayo
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat izin Praktek Dokter an.dr.Septina Sari yang berpraktek di Jln. Raya Solok Padang Km 7 Simpang Perumnas Koto Baru Kec.kubung.:
Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat,
dr. SEPTINA SARI Pembina
NIP. 19720903 200312 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTAR No : 803 / /TU –Kepeg /I / 2016
Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan permohonan untuk
mendapatkan PAK a/n DAYU DWI NATALIA,.Amd KebNIP. 19861113 201001 2 017
1 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada Bapak bahan permohonan untuk mendapatkan PAK . a/n Dayu Dwi Natalia,Amd. KebNip. 19861113 201001 2 017Demikianlah disampaikan agar Bapak dapat memakluminya
Salayo, 25 Januari 2016
K E P A L A
dr. A S R I Z A L NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 22541
Nomor : 803 / / Tu-Kepeg / I / 2016Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An.Dayu Dwi Natalia,Amd Keb
Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- ArosukaDengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan
Penetapan Angka Kredit An.DAYU DWI NATALIA,.Amd. Keb Bidan Pelaksana Gol /
II-d, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :
Juli s/d Desember 2014 Januari s/d Juni 2015 Juli s/d Desember 2015
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas
2. Surat Pernyataan
3. Surat Rekomendasi
4. SK Terakhir
5. SK Fungsional
6. Ijazah Terakhir
7. PAK Lama
8. Foto copy Karpeg
9. Buku Catatan Harian
10. Laporan Kegiatan Harian
11. Laporan Bulanan
12. Dupak
13. Sertifikat Pelatihan
14. Surat Keterangan Aktif dari Organisasi
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Salayo, 25 Januari 2016
K E P A L A
dr. A S R I Z A L NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Selayo, 7 Nopember 2011
Perihal : Permohonan izin belajar Program Khusus Diploma IV Akademi Analis Kesehatan Padang,Tahun ajaran 2011-2012
Kepada Yth.Bapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka
Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr Sutri HaryaniNip : 19730614 200501 2 007Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan : Kepala Puskesmas Selayo Unit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya member i izin belajar melanjutkan Pendidikan Diploma IV AAK Padang Tahun ajaran 2011-2012.Kepada Saudara atas Nama:
Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.
Selayo,7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo
Dr . Sutri HaryaniNIP. 19730614 200501 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 2254
SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah
Nama : dr. Sutri HaryaniNIP : 19730614 200501 2 007Jabatan : Kepala Puskesmas SelayoUnit kerja : Puskesmas Selayo Kec KubungAlamat Unit kerja : jln Lintas Solok - Padang KM.3 Selayo
Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara;
Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Jabatan : Pelaksana laboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec kubungAlamat Unit Kerja : jln Lintas Solok – Padang KM.3 Selayo
Untuk mengikuti pendidikan pada institusi / akademi :
PROGRAM KHUSUS DIPLOMA IV AKADEMI ANALIS KESEHATAN PADANG
Demikianlah pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Selayo7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo
dr. Sutri HaryaniNIP.19730614 200501 2 007
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
` Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat /Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
M enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya sendiri yang di keluarkan selama mengikuti Pendidikan Diploma IV Akademi Analis Kese-
hatan Perintis Padang.tahun ajaran 2011-2012
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Selayo,7 Nopember 2011
Kepala dinas Kesehatan kabupaten Solok Hormat Saya
dr.H.Asmairizal EfriyantiNIP 19560512 198701 1 003 NIP 19730324 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /III / 2012
Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan
permohonanpenambahan gelar a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003
2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan penambahan gelar a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya
Selayo, 7 Maret 2012Kepala Puskesmas Selayo
dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKPUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jalan lintas solok – padang KM 3 Selayo Telp ( 0755 ) 22541
SURAT KETERANGAN AKTIF
No : / TU – Kepeg / XI / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sutri haryani , NIP 19730614 200501 2 007 Kepala Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok,dengan ini menerangkan:
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIb
J a b a t a n : Pelaksana Laboratorium
A l a m a t ; Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok
Telah aktif melaksanakan tugas di Puskesmas Selayo terhitung mulai tanggal 1 maret1993 ,sampai sekarang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Barat No. KP.00.03.76.94
Demikianlah surat keterangan aktif ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepa- da yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya
Selayo,7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo
dr.Sutri haryani NIP .19730614 200501 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Perihal : Permohonan Pemakaian Gelar a/n EFRIYANTI NIP 19730324 199303 2 003 Puskesmas Selayo Kec Kubung
Kabupaten Solok Kepada Yth.Bapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka
Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : EfriyantiNip : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III bJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir saya sesuai dengan ijazah terakhir yang saya miliki .Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan:
1. Foto copi SK NIP baru2. Foto copi SK CPNS3. Foto copi SK Gol II/a4. Foto copi SK Gol II/b5. Foto copi SK Gol II/c6. Foto copi SK Gol II/d7. Foto copi SK Gol III/a8. Foto copi SK Gol III/b9. Foto copi Karpeg10.Foto copi Ijazah Terakhir11.Foto cop SK Fungsional12.Foto copi DP3 tahun 201013.Foto copi DP3 tahun 201114.Foto copi DUPAK terakhir15.Foto copi Izin Belajar
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir , saya ucapkan terima kasih banyak.
Selayo,7 Maret 2012Hormat saya
EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /III / 2012
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan
permohonanpenambahan gelar a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003
2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan pemakaian gelar a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya
Selayo, 7 Maret 2012Kepala Puskesmas Selayo
dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg / III / 2012
Kepada YthBapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka
Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr Sutri HaryaniNip : 19730614 200501 2 007Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan : Kepala Puskesmas Selayo Unit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan pemakaian gelar pada SK Terakhir sesuai dengan Ijazah terakhir yang dimiliki atas Nama Saudara:
Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan :
1. Foto copi SK NIP baru.2. Foto copi SK CPNS 3. Foto copi SK II/a4. Foto copi SK II/b5. Foto copi SK II/c6. Foto copi SK II/d7. Foto copi SK III/a8. Foto copi SK III/b9. Foto copi Karpeg10.Foto copi Ijazah Terakhir11.Foto copi DUPAK terakhir12.Foto copi SK Fungsional13.Foto copi DP3 Tahun 201014.Foto copi DP3 Tahun 201115.Foto copi Surat Izin Belajar
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terima kasih banyak.
Selayo, 7 Maret 2012
Kepala Puskesmas Selayo
d r . Sutri Haryani NIP. 19730614 200501 2 007
Hari ini ujung pendakian telah ku laluiSecerah harapan telah ku genggamSepenggal asa telah ku raihSepercik keberhasilan telah ku dapati
Ini bukan akhir dari suatu perjalanan kuTapi awal dari perjuanganku yang masih panjangTerima kasih ya AllahKau beri aku kesempatan tuk meraih masa depan kuWalaupun penuh rintangan dan cobaan, tetapi itu ....Kan ku jadikan hikmah dalam menggapai harapan
Seiring rasa syukur kepada Mu ya AllahKu persembahkan karya kecil ku kepada :Yang tercinta Suami dan Ibunda........Yang tersayang kedua anak-anak ku......Yang telah memberikan dorongan materil dan moril
Yang tiada pernah mengharapkan balasanYang telah memberikan kasih dan sayang Sebagai embun penyejuk dalam suka dan duka
Semoga keberhasilan ini merupakan Awal perjalananMenuju masa depan Yang lebih baikHanya kepada Mu lah ya Allah aku memohonAmin...
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /XI / 2012
Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan permohonan Bantuan
Biaya Penelitian a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003
2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan Bantuan Biaya Penelitian a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya
Selayo, 19 Nopember 2012 Kepala Puskesmas Selayo
dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 2254
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg / XII/ 2014
Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan untuk mendapatkan
angka kredit ( PAK ) a/n Delvi Eriza.Amd.FamNIP. 19790107 201101 2 003
2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan untuk mendapatkan angka kredit ( PAK ) a/n Delvi Eriza.Amd.FamNip. 19790107 201101 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya
Selayo, 18 Desember 2014Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal NIP 19580206 199011 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /XII/ 2014
Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka
No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan Permohonan pengusulan
naik pangkat a/n Delvi Eriza.Amd.FamNIP. 19790107 201101 2 003
2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan pengusulan naik pangkat a/n Delvi Eriza.Amd.FamNip. 19790107 201101 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya
Selayo, 18 Desember 2014Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal NIP 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo
PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Kepada Yth. Bapak Bupati kabupaten Solok di Aro Suka Melalui yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di Aro Suka Melalui yth : Ibu Kepala Puskesmas Selayo di Selayo
Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : EFRIYANTIN I P : 19730324 199303 2 003Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III bUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberi izin belajar melanjutkan pendidikan Diploma IV AAK Perintis padang Tahun ajaran 2011 – 2012. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :
1. Surat permohonan kepada Bupati2. Surat persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja3. Foto copy DP3 1 Tahun terakhir4. Foto copy sah keputusan pangkat terakhir5. Surat keterangan lulus ujian seleksi masuk dari lembaga pendidikan6. daftar riwayat hidup7. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri
8. Izin belajar tahun 2009 - 2010Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga Bapak
dapat mengabulkannya.Atas kesediaan bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.
Selayo, 7 Nopember 2011 Hormat saya
EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Nomor : 800 / 337/IV/Dinkes /2009 Aro Suka, 30 April 2009Lampiran : -Hal : Permohonan Sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia
Yang Terhormat, Kepala Biro Umum
Sekretariat Jendral Departemen Kesehatan Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9 Jakarta 12950
Bersama ini kami sampaikan nama-nama pegawai pada instansi kami untuk melamar sebagai petugas kesehatan haji indonesia tahun 1430 H/ 2009 M.
No Nama NIP Unit Kerja Jabatan Melamar Sebagai TKHI
Dr. HILDA
140 367 508 Puskesmas Selayo Kepala Puskesmas TKHI
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan saudara untuk proses lebih lanjut (terlampir berkas lamaran masing-masing pelamar)
Atas perhatian dan bantuan saudara, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Solok
Dr. H. ASMAIRIZAL NIP. 140 188 647
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2015Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An.EFRIYANTI,SS.T NIP 19730324 199303 2 003
Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan
Angka Kredit An.EFRIYANTI,SS.T NIP.19730324 199303 2 003 , Pranata laboratorium
Kesehatan Muda Gol / IIId, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :
Januari s/d. Juni 2015 Juli s/d Desember 2015
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :
1. Kegiatan harian
2. Kegiatan Bulanan
3. Dupak
4. SK Terakhir
5. SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional
6. PAK Terakhir
7. Surat Penugasan
8. Surat Pernyataan
9. Buku kegiatan Harian
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Salayo, 30 Desember 2015 Kepala Puskesmas Salayo
dr. Asrizal NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / I / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Januari 2015 sesuai dengan
tupoksinya ,baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Januari 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / II / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 28 Februari 2015 sesuai dengan
tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Februari 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: / TU –Kepeg / III / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199811 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Maret 2015 sesuai dengan
tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Maret 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: / TU –Kepeg / IV / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 April 2015 sesuai dengan
tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang
jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 April 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: / TU –Kepeg / V/ 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Seaayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Mei 2015 sesuai dengan tupoksinya,
baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Mai 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / VI / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juni 2015 setingkat diatas jenjang
jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Juni 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / VII / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo
Alamat : Puskesmas selayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : PLK Pelaksana penyelia
Alamat : Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juli 2015, setingkat diatas jenjang
jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Selayo, 1 Juli 2015
Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Selayo, 27 Maret 2015 KepadaNomor : / / TU-Jamkes/III-2015 Yth.1.Sdr.Wali Nagari Koto Baru
Lampiran :1 (satu) Lebar 2.Sdr.Wali Nagari Selayo
Perihal :Penyerahan kartu Pengganti jamkesmas 3.Sdr.Wali Nagari Koto Hilalang
4.Sdr.Wali Gantung Ciri
No: /TU –Kepeg / IX / 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo
Alamat : Puskesmas selayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata / III c
Jabatan : PLK Pelaksana Penyelia
Alamat : Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2014, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Selayo, 1 September 2014
Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg /VIII / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo
Alamat : Puskesmas selayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Agustus 2015, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Selayo, 1 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / IX / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo
Alamat : Puskesmas selayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Efriyanti,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Selayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2015, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Selayo, 1 September 2015
Kepala Puskesmas Selayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: / TU –Kepeg / X/ 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Asrizal
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas salayo
Dengan ini menerangkan:
N a m a : Efriyanti,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Oktober 2015, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Oktober 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr. Asrizal
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / XI / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.ASRIZAL
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : EFRIYANTI,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Nopember 2015, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Nopember 2015
Kepala Puskesmas Selayo
dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / XII / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.ASRIZAL
N i p : 19580206 199011 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas salayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : EFRIYANTI,SS.T
N I P : 19730324 199303 2 003
Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : PLK Muda
Alamat : Puskesmas Salayo
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Desember 2015, setingkat diatas
jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Salayo, 1 Desember 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2014Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n EFRIYANTI.Amd.AK NIP.19730324 199303 2 003
Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka
Dengan hormat,
Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TU-Kepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015 ,bersama ini kami teruskan usulan kenaikan pangkat dari penata /Gol IIIc ke penata TK I /Gol IIId, atas nama:
Nama : EFRIYANTI Nip : 19730324 199303 2 003 Pangkat/golongan : Penata / IIIc Istansi : Puskesmas Selayo
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :
1. Foto copi Karpeg 2. Kegiatan Harian
` 3. Pak baru 4. Dupak baru 5. Pak lama
. 6. Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 7. Foto copi SK Kenaikan Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Solok 8. Foto copi SK CPNS 9. Foto copi SK PNS 10. Foto copi Pangkat terakhir 11. Foto copi DP3 thn 2013 12. Foto copi Konversi NIP baru 13. Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir) 14. Foto copi Transkrip nilai ( legalisir) 15. Foto copi BAN- PT ( legalisir ) 16. Foto copi izin Belajar
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Selayo, 15 Desember 2014 Kepala Puskesmas Selayo
dr. ASRIZAL NIP. 19580206 199011 1 001
B U K U K E G I A T A N H A R I A N
E F R I Y A N T I. Amd. AK
B U L A N : J U L I - D E S E M B E R 2014
P U S K E S M A S S E L A Y O
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2014Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n Delvi Eriza.Amd.Farm NIP.19790107 201101 2 003
Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka
Dengan hormat,
Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TU-Kepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015 ,bersama ini kam teruskan usulan kenaikan pangkat dari pengatur /Gol IIc ke pengatur TK I /Gol IId, atas nama:
Nama : Delvi Eriza. Amd.Farm Nip : 19790107 2001101 2 003 Pangkat/golongan : Pengatur / IIc Istansi : Puskesmas Selayo
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :
1. Foto copi Karpeg 2. Pak baru 3. Dupak baru
4 Pak lama. 5. Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 6. Foto copi SK CPNS 7. Foto copi SK PNS 8. Foto copi DP3 thn 2013 9. Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir) 10. SKP 2014
Demikaianlah kami sampaikan ,atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Selayo, 18 Desember 2014 Kepala Puskesmas Selayo
dr. ASRIZAL NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PENUGASAN
No: /TU –Kepeg / XII / 2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Sutri haryani
N i p : 197306114 200501 1 007
Pangkat / golongan : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo
Alamat : Puskesmas selayo
Dengan ini memberikan tugas kepada :
N a m a : Delvi Eriza. Amd.Farm
N I P : 19790107 201101 2 003
Pangkat / golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Asisten Apoteker
Alamat : Puskesmas Selayo
Untuk melakukan penyimpanan dan pendistribusian obat tgl 1 s/d 31 Desember 2013,
setingkat diatas jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.
Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Selayo, 1 Desember 2013
Kepala Puskesmas Selayo
dr. Sutri Haryani
NIP. 19730614 200501 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. ASRIZAL
Pemilik Laboratorium : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : jln Raya Solok-Padang KM 3
Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan
sebagai berikut :
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
I Peralatan Utama
A Peralatan Pemeriksaan
1 Fotometer 1
2 Hematologiy Analyzer 1
3 Hemositometer set 2
4 Mikroskop Binokuler 1
5 Pipet Mikro 1-10, 10, 10-100,
100-1000 ul
1,1,1,1
6 Sentrifus listrik 2
7 Tabung laju endap darah
(wenstegreen set)
10
8 Telly Counter 1
9 Urinometer 1
B Peralatan Gelas
1 Batang pengaduk 1
2 Beker glass 1
3 Botol pencuci 1
4 Corong kaca 2
5 Erlemeyer,gelas 2
6 Gelas pengukur 1000 ml 1
7 Kaca objegglas Sesuai kebutuhan
8 Kaca penutup (degglas) Sesuai kebutuhan
9 Tabung reaksi (12 mm) 10
10 Tabung centrifuge tanpa skala 5
11 Termometer 0-50 Derajat Celcius 1
II PERALATAN PENUNJANG
1 Blood lanset dengan autoklik Sesuai kebutuhan
2 Kaki tiga 1
3 Kertas lakmus Sesuai kebutuhan
4 Kertas lensa Sesuai kebutuhan
5 Kertas saring Sesuai kebutuhan
6 Lampu spritus 2
7 Lemari es 1
8 Penjepit tabung dari kayu 3
9 Pensil kaca 3
10 Pipet tetes ( pipet pasteur) 10
11 Pot spesimen dahak ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan
12 Pot spesimen urine ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan
13 Rak pengering 2
14 Rak pewarna kaca preparat 2
15 Rak tabung reaksi 2
16 Rotator plate 1
17 Sengkelit/ose 5
18 Sikat tabung reaksi 2
19 Spuit Disposible
- 3 cc Sesuai kebutuhan
- 5 cc Sesuai kebutuhan
20 Stopwatch 1
21 Timer 1
22 Tip Pipet ( kuning dan biru ) Sesuai kebutuhan
23 Standar pengering tab reaksi 1
24 Standar wenstegreen 1
25 Haemometer 1
Salayo, 22 Juni 2015
Kepala Pskesmas Salayo
dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr.ASRIZAL
Alamat : Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok
Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung ini untuk :
Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok
Adalah sebagai berikut :
No Jenis Kelengkapan Keterangan
1 Wastafel
2 Air mengalir/bersih
3 SPAL
4 Meja tembok untuk pemeriksaan
5 Kran air
6 Ventilasi
7 Penerangan
8 Daya listrik
9 Tata ruang
a.Ruang tunggu
b.Ruang administrasi
c. Ruang Kerja
d. Wc Pasien
10 Gedung
Salayo, 22 Juni 2015
Kepala Puskesmas Salayo
dr.ASRIZAL
NIP. 19580206 199011 1001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
PERYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. ASRIZAL
Pemilik Laboratorium : Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : Puskesmas Salayo
Dengan ini menyatakan bahwa:
Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo bersedia mengikuti Program Pemantapan
Mutu Eksternal
Salayo,22 Juni 2015
Mengetahui
Penanggung jawab teknis Yang membuat pernyataan
EFRIYANTI . Sst dr.ASRIZAL
Nip.19730324 199303 2 003 Nip.19580206 199011 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EFRIYANTI,Sst
Alamat : Puskesmas Salayo
Tempat dan tanggal lahir : Gantung Ciri, 24 Maret 1973
Pendidikan : D IV Analis Kesehatan
Tahun lulus : 2012
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:
Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3
Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan
kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Salayo,22 Juni 2015
Yang membuat pernyataan
EFRIYANTI,Sst
Nip. 19730324 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yulia Roza Linda
Alamat : Puskesmas Salayo
Tempat dan tanggal lahir : Sulit Air,14 Juni 1977
Pendidikan : SMAK ( Sekolah menengah Analis Kesehatan )
Tahun lulus : 1996
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:
Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3
Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan
kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Salayo,22 Juni 2015
Yang membuat pernyataan
YULIA ROZA LINDA
Nip. 19770614 200212 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
SURAT PERYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EFRIYANTI,Sst
Alamat : Puskesmas Salayo
Tempat dan tanggal lahir : Gantung Ciri, 24 Maret 1973
Pendidikan : D IV Analis Kesehatan
Tahun lulus : 2012
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada:
Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo
Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3
Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan
kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium Klinik lain
Terlampir kami sampaikan :
1.Fotocopi surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium
Puskesmas Salayo.
2. Fotocopi ijazah kesarjanaan
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Salayo,22 Juni 2015
Yang membuat pernyataan
EFRIYANTI,Sst
Nip. 19730324 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
No :Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan izin laboratorium
Yang terhormatDirektur Jenderal Bina Pelayanan Medik
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium klinik dengan kalsifikasi Pratama.
Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas SalayoAlamat : jln Raya Solok-Padang Km 3
Jorong Galanggang Tangah Nagari Salayo Kecamatan Kubung Kabupaten Solok
Penanggung jawab teknis : EFRIYANTI,Sst
Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :1. Fotocopi akte pendirian badan hukum pemohon2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang di usulkan3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawah teknis4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis5. Suratpernyataan kesediaan mengikuti Program pemantapan6. Data kelengakapan bangunan7. Data kelengkapan peralatan
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui
Salayo,22 juni 2015 Kepala Puskesmas Salayo
dr.ASRIZAL Nip. 19580206 199011 1 001
Tembusan kepada Yth1.Direktur Bina pelayanan Penunjang Medik2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
4 Lampu spritus 2
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. ASRIZALPemilik Laboratorium : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas SalayoAlamat : jln Raya Solok – PadangDengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :
NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGANI PERALATAN UTAMAA Peralatan Pemeriksaan1 Fotometer 5010 12 Hematologi analizer 13 Haemositometer 34 Haemometer 25 Mikroskop binokuler 16 Pipet Mikro 1-10 , 10 , 10-100 , 5 ,100-100 ul 1,1,1,2,17 Centrifuge listrik 28 Blood cell counter 19 Albuminometer 110 Tabung laju endap darah ( wenstegreen ) 1511 Timer 212 Rotator plate 113 Ves – matic ( Laju endap darah ) 114 Standar laju endap darah 215 Hand tally 1
B Peralatan Gelas
1 Beker glass 50 ml 12 Beker glass 250 ml 13 Beker glass 500 ml 14 Erlemeyer 100 ml 15 Erlemeyer 250 ml 16 Erlemeyer 500 ml 27 Gelas ukur 25 ml 18 Gelas ukur 50 ml 19 Gelas ukur 100 ml 110 Gelas ukur 250 ml 111 Gelas ukur 1000 ml 112 Petridis 113 Corong kecil 114 Corong besar 215 Objegglas Sesuai kebutuhan16 Degglas Sesuai kebutuhan17 Tabung centrifuge tanpa skala 5
II PERALATAN PENUNJANG1 Blood lancet Sesuai kebutuhan2 Blood lancet dengan autoklik 13 Lemari es 14 Lampu Spritus 2
5 Torniquit 16 Tip pipet ( kuning dan biru ) Sesuai kebutuhan7 Kertas lakmus Sesuai kebutuhan8 Kertas lensa Sesuai kebutuhan9 Kertas saring Sesuai kebutuhan10 Penjepit tabung dari kayu 211 Kaki tiga 112 Pipet plastik 1013 Standar pengering tab reaksi 214 Sikat tab reaksi 215 Sngkelit/ose 516 Rak tab reaksi 317 Rak pewarna kaca preparat 218 Pot spesimen dahak ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan19 Pot spesimen urine ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan20 Spuit Disposible :
- 3 cc- 5 cc
Sesuai kebutuhan
21 Pensil kaca Sesuai kebutuhan
Salayo, 22 Juni 2015Kepala Puskesmas Salayo
dr. ASRIZALNIP. 19730324199303 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EFRIYANTI
NIP : 19730324 199303 2 003
Unit kerja : Puskesmas Salayo
Jabatan : Bendahara JKN tahun 2014
Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak
Rp.70,000,- (Tujuh puluh ribu rupiah) pada bulan Maret Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23
belum dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.1400,-(Seribu empat ratus rupiah),
karena ketidak tahuan Bendahara.
Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan
disetorkan ,dan dibukukan pada laporan bulan Juni 2015.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi
Diketahui oleh Salayo, 30 Juni 2015
Kepala Puskesmas Salayo Bendahara JKN
dr.Asrizal Efriyanti
Nip.19580206 199011 1 001 Nip.19730324 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EFRIYANTI
NIP : 19730324 199303 2 003
Unit kerja : Puskesmas Salayo
Jabatan : Bendahara JKN tahun 2014
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pembayaran Pembelian ATK sebesar Rp 2,292,500, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPN pasal 22 yang seharusnya
Rp.208,409,-(Dua ratus delapan ribu empat ratus sembilan rupiah) baru di pungut
dan disetorkan sebesar Rp.186,636,- (seratus delapan puluh enam ribu enam ratus
tiga enam rupiah) pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah
sebesar Rp.21,773,-( Dua puluh satu ribu tujuh ratus tujuh tiga rupiah),telah
dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan
Juni 2015.
2. Pembayaran Pembelian ATK sebesar Rp 2,292,500, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.31,261,-,-
(Tiga puluh satu ribu dua ratus enam satu rupiah) baru di pungut dan disetorkan
sebesar Rp.27,995,- (Dua puluh tujuh ribu sembilan ratus sembilan lima rupiah ) pada
bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah sebesar Rp.3,266,-( Tiga ribu
dua ratus enam enam rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni
2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
3. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPN pasal 22 yang seharusnya Rp.305,454,-
(Tiga ratus lima ribu empat ratus lima empat rupiah) baru di pungut dan disetorkan
sebesar Rp.272,727,- (Dua ratus tujuh puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah)
pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah sebesar Rp.32,727.-
( Tiga puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada
tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
4. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April
2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.45,818,-
(Empat puluh lima ribu delapan ratus delapan belas rupiah) baru di pungut dan
disetorkan sebesar Rp.40,909,- (Empat puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah)
pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah
sebesar Rp.4,909,-( Empat ribu sembilan ratus sembilan rupiah),telah dipungut dan
disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015
5. Untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak Rp.930,000,- (Sembilan ratus
tiga puluh ribu rupiah) pada bulan April Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23 belum
dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.18,600,-(Delapan belas ribu enam ratus
rupiah), karena ketidak tahuan Bendahara.
Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan
disetorkan dan dibukukan pada laporan Juni 2015.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi
Diketahui oleh Salayo, 30 Juni 2015
Kepala Puskesmas Salayo Bendahara JKN
dr.Asrizal Efriyanti
Nip.19580206 199011 1 001 Nip.19730324 199303 2 003
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Nomor : /TU-Kepeg/IV/2011 Selayo, 18 April 2011 Lampiran : -
Perihal : Izin Penelitian
Kepada Yth. Bapak/ Ibu Ka. Program Studi Akademi Analis Kesehatan Perintis di-
Padang
Dengan hormat,Sehubungan dengan surat Bapak / ibu No :156/STIKES – YP/ IV/2011. tanggal 15 April 2011 perihal yang sama pada pokok surat diatas, dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan memberikan izin kepada :
Nama : EFRIYANTI Nim : 09103084101316
Untuk melaksanakan penelitian di Puskesmas dalam rangka membuat Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
“ Perbandingan pemeriksaan mikroskopis BTA Metode konsentrasi ”.Dengan Metode langsung
Dengan catatan :Semua penelitian yang di lakukan di wilayah kerja puskesmas selayo sematamata digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak untuk diperluas pada pihak lainSegala hal yang menyangkut pembiayaan atas penelitian adalah tanggung jawab si peneliti.Setelah penelitian selesai meninggalkan satu exemplar Karya tulis Ilmiah un-tuk pertinggal di puskesmas.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik kamiUcapkan terima kasih.
Selayo,18 April 2011Kepala Puskesmas,
dr. H I L D ANIP. 140367508
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
No : / Hc Selayo/I/2015 Selayo,30 Januari 2015Lampiran : -Perihal : Perbaikan laporan Kapitasi JKN Kepada yth :
Bapak. Kepala Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset di – Aro Suka
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Bapak tanggal 26 Januari 2015, perihal pengembalian SP2B FKTP yang kurang lengkap,maka dengan ini kami sampaikan laporan keuangan Kapitasi JKN yang telah kami lengkapi sebagai berikut :
1.BKU bulan Juli 2014, biaya transfer sebesar Rp. 5.000,- tidak lagi dimasukkan kedalam anggaran belanja. 2.Pada BKU bulan November 2014, dana Non Kapitasi memang masuk kedalam Rekening Kapitasi JKN.
(Klaim persalinan Bidan Jorong bulan Feb – Mei - Juni 2014 )
3. Laporan telah dilengkapi sampai bulan Desember 2014.
4. Rekening koran Bulan Juli – November 2014, memang tidak sesuai dengan jum lah kepersertaan BPJS di FKTP Selayo, tiap bulan ada selisih Rp.10.000,-
( Biaya Kliring ) 5. Pendapatan dari jasa bunga Rekening Giro Kapitasi JKN tidak lagi dicatat se –
bagai pendapatan di laporan BKU.
6. Jumlah Transfer dari BPJS di bulan Oktober telah sesuai dengan Rekening Koran. 7. Rekening koran bulan Desember 2014 , memang tidak sesuai dengan jumlah Kepesertaan BPJS di FKTP selayo,selisih Rp.3.026.000,-
Demikianlah perbaikan laporan Kapitasi JKN ini kami sampaikan,atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih banyak.
Selayo, 30 Januari 2015 Kepala Puskesmas Selayo
dr. ASRIZALNip. 19580206 199011 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541
Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An. Efriyanti NIP 19730324 19303 2 003
Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An. Efriyanti NIP.19730324 199303 2 003, Gol. III.a, Pelaksana Analis Kesehatan pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung, periode :
Januari sd. Juni 2009. Juli sd. Desember 2009
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :
1 Kegiatan harian 2 Kegiatan Bulanan 3 Kegiatan Semester 4 SK Terakhir 5 SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 6 PAK Terakhir
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Selayo, 4 Januari 2010حKepala Puskesmas
dr. H I L D ANIP. 140367508