Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos.
Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…
Taquicardia con QRS ancho: > 120 ms estrecho: <= 120 ms. Taquicardia Ventricular: Taquicardias que para su mantenimiento necesitan sólo estructuras por debajo del haz de His
Taquicardias QRS ancho…
1-TSV:1- Bloqueo de rama orgánico.
2- Bloqueo de rama funcional.
3- Conducción a través de una vía accesoria.
2-Taquicardia Ventricular
TV con QRS estrecho: -Invasión precoz del haz de his-Origen septal con dos ptos de salida a ambos lados del SIV.
Causas de Taquicardia con QRS ancho…
Taquicardias con QRS ancho…
1-Historia clínica: -Antecedentes de IMA, cardiop. estruct.-Diagnóstico previo por EEF.2-Exámen físico:-Onda a cañón en el pulso venoso yugular.-Pulso alternante.-1er ruido cambiante.-TA variable.3- ECG de DOCE derivaciones.
TV
Disoc AV
- BR ipsilateral durante la taquicardia.
- Buena tolerancia hemodinámica.
- Diagnóstico erróneo previo de otro centro.
- Irregularidad de la taquicardia.
- Coexistencia de ambas taquicardias (SV y V).
Taquicardia con QRS ancho…
Algunas causas de ERRORES.(Interpretar como SV una TV)
Algunos criterios ‘‘clásicos’’para el diagnóstico de TV1-Disociación AV
2-Capturas y fusiones
3-Criterios relacionados con el QRS:
-Duración > 0,14 segs
-Eje izquierdo en taquicardias con BRD
-Eje derecho en taquicardias con BRI
-Patrón concordante en precordiales
-Determinadas configuraciones en V1 y en V6
4-Bloqueo de rama orgánico en ritmo sinusal contralateral
respecto al patrón de BR durantre la taquicardia.
1-Disociación AV. -50-60% de las TV…25% identificable en ECG…
-Otras taquicardias…. : TRIN, Vías nodo-ventriculares o
nodo-fasciculares, taquicardias no paroxísticas de la unión
AV.
2-Duración del QRS.-QRS > 0,18 segs sin fármacos: TV
-Si BRI… QRS > 0,16 segs…: TV …VP: 90%
-Si BRD…QRS > 0,14 segs…: TV… VP: 87%
-Si BRD y eje izquierdo: TV… VP: 87%...excluyendo BR
orgánico y Vía Accesoria.
-Si BRI y eje derecho u opuesto al normal: TV…VP: 94%.
3-Determinadas configuraciones en V1 y en V6.
Taqs con imagen de BRD:
En V1:
-patrones mono o bifásicos…92% TV y 30% TSV.
-R bimodales con pico inicial más alto, o las configuraciones
Rs: TV….. y en conducción a través de una Vía Accesoria.
-R bimodales con pico terminal mas alto: TV y TSV.
-patrones trifásicos (rsR’,rSR’,rsr’): 70% TSV y sólo 6% de
TV.
En V6:
-patrón rS o QS: TV…qRs: TSV.
Taqs con imagen de BRI:
En V1:
- QS bimodal o complejos qrS: TV.
En V6:
-QS o QR: TV.
… en el 37% de la SV y 40% de las TV hay discordancia
en los criterios de V1 y V6.
4-Patrón concordante en precordiales.
-Sugiere TV…descartar Vías Accesorias y con mayor valor si
la concordancia es con imagen de BRD…
5-BR igual en RS a la taquicardia.
-No excluye que sea TV (rama-rama)
6-Otros signos.
-Si en Ritmo Sinusal presenta pre-excitación ventricular: TSV
-Si en Ritmo Sinusal se aprecian ondas T negativas de V1-V4
en varones jóvenes y Taqs con BRI sugiere TV por DAVD.
-QS en D1: TV descartada Vía Accesoria.
-Deterioro hemodinámico tras la administración de
Verapamilo:TV.
Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:87–100.Tomado de: Bakker A, Nijkerk G, Groenemeijer BE et al. The Lewis Lead: making recognition of P waves easy during Wide QRS complex tachycardia. Circulation 2009;119; e592-3.
Trazado con derivación DI
Algoritmo que correlaciona el ECG con morfología de BRDA: TV con imagen negativa en cara inferiorB: TV con imagen positiva en cara inferior
A
ECG basal ECG taquicardia
B
ECG basal ECG taquicardia
J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. March, Vol 19. 330-1.