TATALAKSANA TERKINI DIARE PADA BAYI DAN ANAK
SAMMY NALLEYSMF ANAK RSUD PROF. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG/
FK UNDANA
PENDAHULUAN
Penyakit diare morbiditas : pada usia balita mortalitas : ± 4-6 juta dari 1 miliar episode
setiap tahunnya pd usia < 5 thn Riseksdas (2007) :
Mortalitas diare 42 % ( usia 1-4 thn : 25,2%)Mortalitas pneumonia : 24%
DEFINISI (WHO)
DIARE adalah : peningkatan volume tinja dgn perubahan konsistensi dan peningkatan frekuensi BAB. Pasase tinja mulai dari lembek sampai cair, frekuensi ≥ 3 kali sehari, dengan atau tanpa darah atau lendir.
Sindrom Disentri : diare yg disertai dengan darah
Menurut lamanya dibedakan atas diare akut dan diare kronik
PENYEBAB :
Infeksi tersering oleh : virus, bakteri & parasit Bisa juga oleh : obat-obatan, intoleransi &
alergi Di negara berkembang, penyebab tersering :
Rotavirus, E. coli, Shigella, Salmonella &Vibrio cholera
Di negara maju (AS) : penyebab tersering : Rotavirus, Norvovirus & alergi susu sapi
MEKANISME DIARE MENURUT PEMBAGIAN
Diare Osmotik Diare Sekretorik Sindrom Disentri
MEKANISME Pe Permukaan absorbsi pe osmotik lumen usus
Toksin bakteri dalam mukosa usus halus pe cAMP/cGMP
Invasif organisme respons inflamasi pada usus besar
GAMBARAN KLINIS
Diare berhenti bila puasa
Tinja berair & lembek, tidak ada perubahan dengan puasa
Panas, nyeri perut, tenesmus, ada darah dalam tinja
KARAKTERISTIK TINJA
Kadar Na tinja < 70 mmol/LpH tinja < 5Pe substansi dalam tinjaOsmolaritas tinja > 2x (Na & K dalam tinja)
Kadar Na tinja > 70 mmol/LKadar klorida tinja > 95 mmol/L
PENYEBAB Rotavirus, Laktosa, Sorbitol
Vibrio cholerae, E.coli, Shigella, Salmonella & Aeromonas
Shigella, Campylobacter. E.coli
MEKANISME DIARE DAPAT TERJADI :
1. Penurunan absorbsi air & elektrolit : Penurunan area fungsi absorbsi Penurunan pencernaan intraluminal Berkurangnya fungsi absorbsi enterosit Berkurangnya transit intestinal
MEKANISME DIARE DAPAT TERJADI ………
2. Peningkatan sekresi air & elektrolit : Peningkatan sel sekretori Stimulasi jalur sekretori Distorsi & perubahan epitel Pergeseran osmotik & kehilangan cairan melalui epitel Efek sistem saraf enterik
PENYULIT/KOMPLIKASI DIARE
Dehidrasi Gangguan keseimbangan asam basa Gangguan keseimbangan elektrolit Gangguan sirkulasi Gagal ginjal akut Hipoglikemia Gangguan gizi : defisiensi vitamin A &
zinc
CARA MENILAI DERAJAT DEHIDRASI (WHO)
PENILAIAN A B C
1. LIHAT :KEADAAN UMUM Baik, sadar * Gelisah,
rewel * Lesu, lunglai atau tidak sadar
MATA Normal Cekung Sangat cekung & kering
AIR MATA Ada Tidak ada Tidak ada
MULUT & LIDAH Basah Kering Sangat kering
RASA HAUS Minum biasa, tidak haus
* Haus, ingin minum banyak
* Malas minum atau tidak bisa minum
2. PERIKSA TURGOR KULIT
Kembali cepat
* Kembali lambat
* Kembali sangat lambat
3. DERAJAT DEHIDRASI
TANPA DEHIDRASI
DEHIDRASI RINGAN SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain
DEHIDRASI BERATBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain
4. TERAPI Rencana A Rencana B Rencana C
DERAJAT DEHIDRASI (MODIFIKASI WHO)
PENILAIANSKOR
1 2 3
KEADAAN UMUM
Baik, sadar Lesu, haus Gelisah, lemas, mengantuk/syok
MATA Normal/Biasa Cekung Sangat cekung
MULUT Basah Kering Sangat kering
PERNAPASAN < 30 x/mnt 30-40 x/mnt > 40 x/mnt
TURGOR Baik Kurang Jelek
NADI < 120 x/mnt 120-140 x/mnt > 140 x/mnt
Skor : < 6 : diare ringan, tidak dehidrasi 7-12 : diare dehidrasi sedang > 13 : diare dehidrasi berat
GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA ASIDOSIS METABOLIK :
Bila kadar bikarbonat < 22 mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui Lar. Bikarbonat 8,4 % ( 1 mEq = 1 mL)
atau 7,5 % (0,9 mEq = 1 mL) sebanyak 2-4
mEq/kgbb
Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0,3
GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA…..
ALKALOSIS METABOLIK :Tergantung derajat dehidrasi, berikan : NaCl 0,9% 10-20 mL/kgbb dalam 1 jamBila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan : 0,45% NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-
80 ml/kgbb + Kcl 38 mEq/L dalam 8 jam
GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hiperkalemia
HIPONATREMIA
Batasan : kadar Na darah < 130 mEq/L Klasifikasi & Etiologi : Tabel Kriteria Diagnosis :
Anamnesis : Apabila kadar Na darah < 120 mEq/L, akan terjadi edema serebral dgn segala akibatnya seperti : apati, anoreksia, nausea, muntah, agitasi, sakit kepala, gangguan kesadaran, koma.Manifestasi klinis sangat bervariasi
Pemeriksaan Fisik :Tonus otot umumnya normal, kadang-kadang terjadi kejang otot lurik, kelemahan otot dan ginjal akan mengekskresi urin yang lebih encer (dilusi)
HIPONATREMIA ……… Penyulit :
Akibat edema serebri akut koma & kematian 50% Sekuele : tergantung dari beratnya Hiponatremia
Terapi : Tergantung beratnya hiponatremia & underlying disease Bila terdapat gejala SSP atau kadar Na < 120 mEq/L Lar.
NaCl 3% (513 mEq/L) atau 5% (855 mEq/L) Cara koreksi : mEq Na = 135 – Na darah x 0,6 x BB Lar. Diberikan dlm 4 jam selanjutnya cairan diberikan sesuai
dgn keadaan hiponatremia :Hipovolemik : larutan isotonik sesuai kebutuhanEuvolemik : umumnya perlu pembatasan cairanHipervolemik : perlu restriksi cairan & garam
Prognosis : Bila disertai gejala SSP : angka kematian 50 %
KLASIFIKASI, DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN HIPONATREMIA
PseudohiponatremiaIsotonik
HiponatremiaHipotonik
HiponatremiaIsotonik
Hipovolemik Euvolemik Hipovolemik
Kehilangan melalui ginjal :1. Diuretikum
>>2. Diuresis
osmotik3. Salt wasting
nephropathy4. Insufisiensi
adrenal5. ATR proksimal6. Alkalosis
metabolik7. Pseudohipo-
aldosternism
Kehilangan di luar ginjal :1. GE : muntah,
diare, Fistula, Keringat
2. Rongga ketiga (third space) : pankreatitis, luka bakar, trauma otot, peritonitis, efusi, ascites
1. Peningkatan ADH SIADH, obat-obatan, nyeri
2. Reset osmostat
3. Defisiensi glukokortikoid
4. Hipotirodism5. Keracunan
air6. Terapi IV7. Top water
edema8. Minum
(psikogenik)
Keadaan Edema :1. Gagal
jantung2. Sirosis3. Sindrom
a Nefrotik
Gagal ginjal : 1. Akut2. Kronik
Na > 20 mEq/L Na < 20 mEq/L Na > 20 mEq./L Na > 20 mEq./L
Na > 40 mEq./L
Larutan garam Larutan garam Pembatasan cairan
Larutan garam
Pembatasan cairan
HIPERNATREMIA
Batasan : kadar Na darah > 150 mEq/L Etiologi :
Masukan cairan yang tidak adekuat Konsentrasi garam dalam darah yang
tinggi Kehilangan cairan ekstra renal Kegagalan sistem osmolaritas dan
kehilangan cairan secara simultan
HIPERNATREMIA (KRITERIA DIAGNOSIS) … Anamnesis
Dapat disertai diare Mendapat cairan rehidrasi oral yg mengandung
Na tinggi atau tidak mendapat cukup cairan Mendapat obat tertentu yg menyebabkan
kehilangan cairan hipotonis, mis. Laktulosa Menderita penyakit ginjal kongenital, misalnya
disfungsi tubuler, displasia renal Rewel Dapat disertai panas badan Irritabel, high pitched cry bila dehidrasi berat
tonus otot meningkat, akan tejadi koma & kejang
HIPERNATREMIA (KRITERIA DIAGNOSIS) … Pemeriksaaan Fisik :
Pada keadaan dehidrasi ringan sukar dibedakan dari Hiponatremia tetapi apabila keadaan dehidrasi berat , turgor kulit seperti karet (kadar Na > 150 mEq/L)
HIPERNATREMIA …… Penyulit :
Kerusakan SSP Perdarahan intra serebral Retardasi Mental Kematian
Terapi : Bila dehidrasi berat disertai syok/pre syok
NaCl 0,9% atau RL atau Albumin 5 % Setelah syok teratasi larutan dgn Na 75-80 mEq/L
(mis NaCl-Dekstrosa 2A) atau DG half strength sampai ada diuresis berikan K 40 mEq/L
Apabila ada hipokalsemia Ca glukonat sesuai kebutuhan
HIPERNATREMIA …… Terapi Jumlah cairan : Defisit cairan dikoreksi
dalam 2 x 24 jam Hari ke 1 : 50% defisit + kebutuhan rumatan menurut
Holliday-Segar sesuai BB :
Hari ke-2 : 50% defisit + cairan rumatan Cairan oral : anak mau minum 1000 mL + 50 mL/kgbb
untuk setiap kg di atas 10 kg segera diberikan
Prognosis : Bila Na > 160 mEq/L dapat menyebabkan kelainan SSP permanen kematian ± 10 %
0-10 kg 100 mL/kgbb
10-20 kg 1000 mL + 50 mL/kgbb untuk setiap kg di atas 10 kg
> 20 kg 1500 mL + 20 mL/kgbb untuk setiap kg di atas 20 kg
HIPOKALEMIA Batasan : kadar K darah < 3,5 mEq/L Etiologi :
Masukan cairan yg kurang dalam jangka waktu lama Peningkatan ekskresi renal seperti pada :
Penggunaan diuretik Kerusakan tubuler ginjal Ketidakseimbangan asam basa Ggn. Endokrin seperti : Cushing syndrome, aldosteronism
primer, tirotoksikosis, diabetes ketoasidosis Defisiensi Mg
Ekstrarenal : Gangguan saluran cerna (diare, muntah, fistula
enterokutaneus) Pengeluaran keringat banyak
HIPOKALEMIA …..
Kriteria Diagnosis : Anamnesis /Pemeriksaan Fisik :
Terdapat kelemahan pada sistem otot skelet, serabut otot halus & otot jantung
Ileus paralitik & refleks dilatasi gaster terjadi karena kelemahan serabut otot halus
Bila hipokalemia terjadi lama gangguan ginjal yg hampir sama dengan gejala pielonefritis kronik
Laboratorium : Kadar K darah < 3,5 mEq/L EKG : Depresi gelombang T, depresi segmen ST,
gelombang U
HIPOKALEMIA ….. Penyulit :
Ileus paralitik Takikardia ventrikular, fibrilasi
Terapi : Bila kadar K darah < 2,5 mEq/L (dengan atau
tanpa gejala) larutan KCl 3,75 % IV dengan dosis 3-5 mEq/kgbb. Maksimal 40 mEq/L
Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) diberikan K 75 mg/kgbb/hr, oral, bagi 3 dosis
Prognosis : Bila kadar K < 2,7 mEq/L sudah mulai terdapat
kelainan EKG dan dapat terjadi fibrilasi pada kadar yg lebih rendah
HIPERKALEMIA Batasan : kadar K darah > 5,5 mEq/L Etiologi :
Gagal ginjal kronik Insufisiensi adrenal Penggunaan diuretik hemat K Kerusakan jaringan (akibat trauma,
operasi, luka bakar) Metabolik asidosis Pengunaaan suksinilkolin dan digitalis
HIPERKALEMIA …… Kriteria diagnosis :
Gangguan neuromuskular Gejala parestesia kelemahan otot &
paralisis EKG : gelombang T tinggi, interval PR
memanjang, depresi segmen ST, kompleks QRS melebar
Penyulit : Takikardia ventrikular Fibrilasi Henti jantung
HIPERKALEMIA …… Terapi :
Kadar K darah Terapi
< 6 mEq/L Kayeksalat 1 gr/kgbb p.o. dilarutkan dalam 2 mL/kgbb larutan sorbitol 70% Kayeksalat 1 gr/kgbb enema dilarutkan dalam 10 mL/kgbb larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit
6-7 mEq/L NaHCO3 7,5 %, dosis 3 mEq/kgbb secara IV atau 1 unit insulin/5 gr glukosa
> 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0,1-0,5 mL/kgbb IV dengan kecepatan 2 mL/menit
HIPERKALEMIA …… Prognosis :
Buruk, bila kadar K > 9 mEq/L karena sudah terjadi fibrilasi atau asistole
TATALAKSANA/PENGOBATAN 2011 : Kemenkes (didukung oleh IDAI)
membuat Pedoman tatalaksana pengobatan diare terbaru yang merujuk pada WHO
Ada 5 pilar tatalaksana diare Istilah : LINTAS DIARE (Lima Langkah
Tuntaskan Diare), yang terdiri atas :1. Rehidrasi dengan oralit baru2. Dukungan nutrisi3. Sumplementasi Zn selama 10-14 hari4. Pemberian antibiotika secara selektif5. Nasihat/edukasi kepada orangtua/pengasuh
1. REHIDRASI DGN ORALIT BARU
Perbedaan oralit lama & oralit baruORALIT LAMA ORALIT BARU
- Untuk Kolera- Risiko hipernatremia pada non kolera- Osmolaritas lebih tinggi
- Untuk kolera & non kolera- Dibuat karena banyak laporan Hipernatremia- Osmolaritas lebih rendah
KANDUNGAN :- Natrium : 90 mmol/L- Kalium : 20 mmol/L- Sitrat : 10 mmol/L- Klorida : 80 mmol/L- Glukosa : 111 mmol/L- Total osmolaritas : 311 mmol/L
KANDUNGAN :- Natrium : 75 mmol/L- Kalium : 20 mmol/L- Sitrat : 10 mmol/L- Klorida : 65 mmol/L- Glukosa : 75 mmol/L- Total osmolaritas : 245 mmol/L
1. REHIDRASI DGN ORALIT BARU ……Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru Larutkan 1 bungkus dalam 1 liter air
matang untuk persediaan 24 jam Beri larutan oralit pada anak setiap BAB Usia < 2 tahun : 50-100 mL/setiap kali BAB Usia ≥ 2 tahun : 100-200 mL/setiap kali BAB Dalam 24 jam persediaan oralit masih
tersisa, maka sisa larutan harus dibuang
TATALAKSANA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
Rehidrasi selama 4-6 jam Pemberian oralit berdasarkan usia dan
atau berat badan
USIA 4 BULAN4-12
BULAN
12 BULAN s/d 2
TAHUN
2 TAHUN s/d 5
TAHUN
Berat Badan < 6 kg 6-10 kg
10 - < 12 kg 12-19 kg
Jumlah dalam mL 200-400 400-700 700-900 900-1400
TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT
IVFD 100 mL/kgbb RL (atau normal saline atau Ringer asetat bila RL tidak tersedia) :
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetasan intravena
USIA (Tahun)
Pemberian I 30 mL/kgbb dalam
jam
Pemberian I 70 mL/kgbb dalam jam
Bayi < 1 tahun
1 jam 5 jam
Anak ≥ 1 tahun
30 menit 2,5 jam
TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT …. Diberikan Oralit (5 mL/kgbb/jam) bila
penderita dapat minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Bila setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian, kmdn pilih rencana A, B, dan C
Bila penderita dapat minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikan selama perjalanan
Bila ada NGT/OGT : berikan 20 mL/kgbb/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgbb)
TATALAKSANA DEHIDRASI BERAT ….
Nilai penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah/kembung berikan cairan
perlahan Bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam,
RUJUK Setelah 6 jam, nilai kembali
Rencana terapi A,B dan C
2. DUKUNGAN NUTRISI
Tetap teruskan ASI dengan meningkatkan frekuensi
Makanan tetap diberikan sesuai usia dan kebutuhan gizi anak untuk pengganti nutrisi yang hilang
Tujuannya untuk mencegah gizi buruk
3. SUPLEMENTASI ZINC SELAMA 10-14 HARI BERTURUT-TURUT WALAUPUN DIARE SUDAH BERHENTI
Tujuan pemberian Zinc : Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-
3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak
3. SUPLEMENTASI ZINC ……
Pemberian Zinc pada diare dapat : Meningkatkan absorbsi air & elektrolit Meningkatkan kecepatan regenerasi
epitel usus Meningkatkan jumlah brush border Meningkatkan imunitas usus terhadap
patogen Menghambat induksi toksin kolera Melindungi membran sel dari
kerusakan oksidatif
3. SUPLEMENTASI ZINC ……
Dosis pemberian Zinc : Usia < 6 bulan : 10 mg/hari Usia ≥ 6 bulan : 20 mg/hari
4. PEMBERIAN ANTIBIOTIKA SECARA SELEKTIF
Kausal : tergantung penyebab Antibiotik hanya untuk :
Diare disentri : Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hr, dibagi 2 dosis
selama 5 hari atau Kloramfenikol/Tiamfenikol 50 mg/kgBB/hr dibagi 3
dosis Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hr, dibagi 4 dosis,
selama 2-3 hari Amuba, Giardia, Kriptosporidium :
Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hr, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari utk kasus berat)
5. EDUKASI KEPADA ORTU/PENGASUH Edukasi ttg tindak lanjut di rumah Diet (sesuai dengan penyebab diare) :
Intoleransi karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa
Alergi protein susu sapi : susu kedelai
Malabsorbsi lemak : susu yang mengandung medium chain
trigliceride (MCT)
TERIMA KASIH