LASER DIODOWY 980 NM W LECZENIU ŁAGODNEGO

ROZROSTU STERCZA– doświadczenia własne

Ostatnie dwie dekady przyniosły wiele no-wych pomysłów w interwencyjnym leczeniu objawowego przerostu gruczołu krokowe-

go. Szczególnie dużo działo się na polu zabiegów laserowych. Postrzegane były one jako alternatywa dla elektroresekcji przezcewkowej TURP, chociaż TURP pozostaje nadal „złotym standardem” w le-czeniu chirurgicznym łagodnego przerostu gruczołu krokowego.

Obecnie zabiegi laserowe można zakwalifikować do dwóch grup, zależnie od efektu wywieranego na tkankę stercza: zabiegi zapewniające natychmia-stowe jej usunięcie (waporyzacja, resekcja, enukleacja) oraz zabiegi zapewniające opóźnione usunięcie tkanki stercza (np. koagulacja).

W 2006 r. zakupiliśmy do Szpitala UROMED w Ko-szalinie laser diodowy Ceralas HPD firmy Biolitec o długości fali 980 nm.

Laserem tym można wykonać zabiegi resekcji, enukleacji i waporyzacji. Dwa pierwsze wykonujemy obecnie za pomocą wielorazowych, kontaktowych włókien prostych, waporyzację – za pomocą włókna kontaktowego typu TWISTERTM.

Na początku zabiegi waporyzacji wykonywaliśmy światłowodami bocznymi, ale wiązały się z tym pewne trudności. Przy pracy bezkontaktowym światłowodem bocznym penetracja lasera w tkankę jest znacznie większa niż przy pracy kontaktowej. Trudno jest też utrzymać prawidłowy dystans od tkanki. Z powyższych powodów u pacjentów często występowało podrażnie-nie związane ze zbyt mocnym przegrzaniem i długim czasem cewnikowania. Poza tym przy dotknięciu tkanki światłowód boczny ulega przypaleniu i często całkowitemu zniszczeniu. W 2009 r. firma Biolitec wprowadziła nowy typ włókna – TWISTERTM

, który

w porównaniu z włóknem bocznym nie posiada lu-stra i jest kolbowato zagięty pod kątem 300. Włókno TWISTERTM wyeliminowało kilka problemów: • praca kontaktowa zmniejsza penetrację w tkance,

umożliwiając waporyzację nawet dużych prostat (120cc) bez występowania podrażnień;

• odpowiednio wygięta końcówka (30 st. od osi światłowodu) umożliwia pracę podobną do techniki pracy pętlą i nie wymaga długiego czasu uczenia no-wej techniki zabiegu; tak mocne wygięcie końcówki jest warunkiem bezpiecznego dotarcia do przedniej części prostaty;

• pogrubiony koniec (średnica 2,4 mm) zwiększa powierzchnię oddziaływania światłowodu z tkanką, dzięki czemu jest on znacznie szybszy od światło-wodów bocznych (do 2-3 g/min);

• przy pracy kontaktowej nie występuje zjawisko utraty skuteczności po przypadkowym dotknięciu do tkanki – jeden światłowód wystarcza na odparo-wanie dowolnie dużego gruczołu i nie ma koniecz-ności czyszczenia końcówki światłowodu w trakcie zabiegu.Do chwili obecnej wykonaliśmy 300 zabiegów,

z tego 118 jest kontrolowanych przez okres dwuletni (42 waporyzacje, 48 resekcje, 28 enukleacji). Wiek pacjentów wynosił: średnia 64,2 (50-84) lat. Wielkość operowanych prostat wynosiła średnio 53cc (24-157). Przepływ maksymalny Q

max mierzony po 6 miesią-

cach i po 2 latach dla poszczególnych grup wynosił odpowiednio: waporyzacja – 19,3 i 13,6 ml/s; resekcja – 7,6 i 20,7 ml/s; enukleacja – 7,2 i 21,7 ml/s.

Uzyskane wyniki nie odbiegają od wyników uzy-skanych w zabiegach wykonanych metodą TURP oraz laserem KTP w przypadku waporyzacji.

O efekcie zabiegu laserowego BPH decydują głównie dwa czynniki: stopień absorpcji światła w tkance oraz gromadzenie się ciepła w tkankach sąsiadujących ze strefą działania światła lasera. Największa jedno-czesna absorpcja w wodzie i hemoglobinie uzyskiwana jest dla światła o dł. fali 980 nm. Dzięki temu laser Ceralas HPD uzyskuje skuteczną waporyzację, nawet przy słabo ukrwionej lub uprzednio skoagulowanej tkance, oraz odpowiednio małą penetrację, by zapewnić wysokie bezpieczeństwo zabiegu. W zabiegu resekcji lub enukleacji fala ciągła zapewnia czystą, wyraźną linię cięcia i znakomitą kontrolę hemostazy.

PodsumowanieW oparciu o powyższe wyniki, stworzyliśmy w naszym szpitalu następujący schemat postępowania z pacjen-tami z łagodnym przerostem prostaty:• u pacjentów z prostatą do 50cc wykonujemy wapory-

zację lub enukleację; jest to procedura jednodniowa, z krótkotrwałym znieczuleniem ogólnym; pacjent opuszcza oddział po 4 godzinach bez cewnika;

• u pacjentów z większą prostatą wykonujemy enu-kleację lub resekcję; pacjent zostaje na jedną noc, a cewnik wyjmowany jest rano następnego dnia po zabiegu.

lek. med.Tomasz Maliszewski

Oddział Urologiczny Szpitala UROMED w Koszalinie

21OPM 7/2011

TECHNIKA – TECHNOLOGIA

Artyku

ł promoc

yjny

UROLOGIA MAŁOINWAZYJNAUrologia jako oddzielna dyscyplina została wyodrębniona z chirurgii w pierwszej połowie XIX wieku – za czas jej powstania jako oddzielnej specjalizacji uznaje się rok 1900, kiedy wyodrębniono ją na XIII Międzynarodowym Kongresie Chirurgów. Było to zasługą Feliksa Guyona, twórcy pierwszej kliniki urologicznej na świecie.

Czym zajmuje się urologia? Według definicji (gr. oúron – mocz, lógos – słowo, nauka) to dział medycyny, nauka o schorzeniach

i wadach rozwojowych układu moczowego u kobiet i moczowo-płciowego u mężczyzn, o ich przyczynach, rozpoznawaniu i leczeniu.

Rys historyczny Szybki rozwój urologii związany był od początku z możliwością zastosowania technik endoskopowych, których doskonalenie trwa do chwili obecnej. Początek nowoczesnej endoskopii, wg definicji, jest to możli-wość oglądania jam ciała oraz wykonywania zabiegów przez otwory naturalne, jest związany z nazwiskami Maksymiliana Nitzego i Josepha Leitera oraz wyna-lezieniem cystoskopu, który po raz pierwszy został zaprezentowany w 1879 roku. Od tego endoskopu rozpoczęła się era nowoczesnej urologii.

Leczenie urologiczne Technikę endoskopową uzupełniła laparoskopia (gr. lapára – podbrzusze, skopéō – patrzę), metoda badania jamy brzusznej i znajdujących się w niej narządów za pomocą laparoskopu, w celu diagnostycznym lub wykonania zabiegu chirurgicznego (operacji laparo-skopowej), bez potrzeby rozległego przecinania powłok (otwierania) brzucha, czyli przez otwory sztucznie wytworzone w ciele ludzkim. Pierwszą operację la-paroskopową na psie przeprowadził w 1901 r. Georg Kelling, pierwszy taki zabieg u człowieka odbył się w 1911 roku.

Do technik endoskopowych i laparoskopowych dołączyły od 1992 roku techniki z użyciem robotów – pierwsze wszczepienie protez biodrowych, które znalazły miejsce w chirurgii, jak również w urologii, do prostatektomii radykalnych oraz innych zabiegów na nerce i pęcherzu moczowym – roboty medyczne coraz częściej wspomagają pracę lekarzy różnych specjalności zabiegowych.

Mikroroboty o wymiarach rzędu kilku milimetrów już są wykorzystywane w medycynie, np. w endosko-pii, do usuwania złogów cholesterolu, inspekcji ucha środkowego. Większe roboty: do wszczepiania implan-tów stawu biodrowego, operacji brzusznych, różnych operacji serca (roboty kardiochirurgiczne).

Lekarz operujący (znajdujący się przy komputerze w pewnej odległości od pacjenta) obserwuje na mo-

nitorze obraz pola operacyjnego (przekazywanego z wnętrza ciała pacjenta przez tor wizyjny z kamerą), wykonuje zabieg operacyjny, sterując narzędziami za pomocą trzymanych w rękach manipulatorów – robot odtwarza ruchy rąk operatora, eliminując drżenia oraz kilkukrotnie powiększa pole operacyjne. Roboty mogą być też wykorzystywane w telechirurgii, tj. wówczas, gdy pacjenta i lekarza operującego dzieli znaczna odległość (setki lub tysięce kilometrów). Le-karz znajdujący się (wraz z robotem) przy pacjencie nawiązuje łączność (przesyłanie dźwięku i obrazu) z lekarzem-operatorem, oglądającym na monitorze obraz operowanego narządu i sterującym (za pomocą manipulatorów) narzędziami robota. Sygnały steru-jące są przesyłane światłowodami. Pierwsza operacja „na odległość” została przeprowadzona w 2001 r. (chi-rurdzy w Nowym Jorku zoperowali woreczek żółcio-wy pacjentowi w oddalonym o 6500 km Strasburgu we Francji). Najnowocześniejszym aktualnie systemem jest robot Da Vinci, który od tego roku pracuje rów-nież w Polsce.

Do powyższych możliwości technicznych dołą-czył postęp w dziedzinach pozamedycznych, który stworzył nam możliwości wykorzystania ich w me-dycynie.

Aparaty rentgenowskie wykonujące zdjęcia w tech-nice cyfrowej o minimalnej dawce promieniowania, ultrasonografia przezpowłokowa, oswojenie fali uderzeniowej do dezintegracji zewnątrzustrojowej kamieni nerkowych, użycie laserów w urologii jako rodzaju bezpiecznego skalpela, nowoczesne systemy wizualizacji z użyciem torów wizyjnych, czyli kamer, systemów optycznych, endoskopów, światłowodów, ksenononowych, ledowych źródeł światła w celu do-brego oświetlenia operowanej przestrzeni i narządów, monitorów, na których bezpiecznie przy kilkukrotnym powiększeniu pola operacyjnego możemy wykonywać skomplikowane zabiegi urologiczne.

Techniki małoinwazyjne Opisane wyżej technologie zamiast klasycznego skalpela mogą dać efekt, który możemy nazwać ma-łoinwazyjnym.

Na potrzeby tego artykułu autor stworzył definicję zabiegu małoinwazyjnego. Jest to zabieg (synonim operacji z użyciem ostrza) z przecięciem powłok i szerokim wglądem w pole operacyjne, z użyciem

dr Wojciech Malottki

Centrum Urologii Laserowej

i Małoinwazyjnej U-MED

22 OPM 7/2011

TECHNIKA – TECHNOLOGIA

stosowane są u pacjentów z bardzo dużym przerostem, natomiast u pozostałych możemy zastosować techniki małoinwazyjne.

Kwalifikacja do tego typu procedur wymaga wy-kluczenia raka prostaty – badanie per rectum, PSA, ewentualnie weryfikacja biopsyjna pod kontrolą ultrasonograficzną, wykonania badań czynnościo-wych – uroflowmetrii (ocena przepływu moczu) z oceną ultrasonograficzną zalegania pomikcyjnego, oceny objętości gruczołu krokowego oraz badań wymienionych wyżej.

TURP (Transurethral Resection of the Prostate) – przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego jest zabiegiem endoskopowym stosowanym w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego, polegającym na wycinaniu pętlą tnącą skrawków prostaty. Pierwszy zabieg został wykonany przez Sterna w 1927 roku. Wprowadzony przez McCarthy’ego w 1931 model resektoskopu zrewolucjonizował TURP. Jak sama nazwa wskazuje, TURP jest zabiegiem wykonywanym przez cewkę moczową. Urolog wprowadza do cewki moczowej resektoskop – narzędzie endoskopowe zaopatrzone w pętlę elektryczną i układ optyczny, dzięki któremu pod kontrolą wzroku wycina tkankę przerośniętego gruczołu krokowego. Cały zabieg wy-konywany jest pod kontrolą obrazu cewki sterczowej na ekranie monitora. Resektoskop wyposażony jest w układ przepływowy płynu (woda demineralizowana, glicyna, sól fizjologiczna), dzięki czemu możliwe jest stałe płukanie pola zabiegu, co poprawia widoczność operowanego miejsca.

Laserowa waporyzacja (odparowanie) gruczołu krokowego (Photoselective Vaporization of the Pro-state – PVP) – jest najnowocześniejszym sposobem leczenia przerostu gruczołu krokowego. Zabieg polega na waporyzacji tkanki stercza przy użyciu wiązki lase-rowej lasera KTP (kryształ zbudowany jest z potasu, tytanu i fosforu). Zabieg powoduje natychmiastową poprawę strumienia moczu i bardzo szybkie wyco-fanie objawów BPH. Odparowanie przerośniętego gruczołu krokowego przy użyciu lasera zielonego jest najmniej inwazyjnym, niemal bezkrwawym i obarczo-nym minimalnym ryzykiem sposobem zabiegowego leczenia BPH.

Operacja odparowania gruczolaka stercza jest zabiegiem endoskopowym. W czasie operacji urolog wprowadza przez cystoskop laserowy włókno światło-wodowe, które przewodzi promieniowanie laserowe niszczące tkankę gruczołu krokowego. Dzięki mini-malizacji urazu operacyjnego laserowe odparowanie gruczolaka stercza (HPS – Greenlight – laser zielony) może być wykonywane ambulatoryjnie. Po zabiegu nie ma konieczności pozostawania w szpitalu, co istotne jest dla aktywnych zawodowo mężczyzn, zabieg ten nie zaburza wzwodu i jest najnowocześniejszym, najbardziej efektywnym sposobem leczenia przerostu stercza.

Nowotwory pęcherzaSą to zmiany rozrostowe typu łagodnego lub złośliwego, powstające w pęcherzu moczowym, często ich pierw-

szym objawem jest pojawienie się tzw. „bezbólowego krwiomoczu”.

TURT (Transurethral Resection of Tumor) – przez-cewkowa resekcja guza pęcherza moczowego. Jest zabiegiem endoskopowym służącym celom diagno-stycznym – tkanka nowotworowa wycięta z pęcherza wysyłana jest do badania histopatologicznego – jak i leczniczym – usunięcie guza z pęcherza moczowego. Zabieg wykonywany jest w pozycji ginekologicznej, pacjent leży na fotelu z nogami umieszczonymi na spe-cjalnych podpórkach. Materiał uzyskany podczas TURT wysyłany jest do badania histopatologicznego. TURT nazywany jest także TURBT – Transurethral Resection of Bladder Tumor.

Ablacja laserowa „Green Light” – do zniszczenia guza używa się zielonego lasera, pobierając wycinki do badania histopatologicznego.

Nietrzymanie moczuJest to cała grupa problemów związanych z kwestiami typu neurologicznego i wysiłkowego. wymagająca interdyscyplinarnej diagnostyki neurologicznej, gine-kologicznej i urologicznej. Przed podjęciem leczenia zabiegowego małoinwazyjnego przeprowadza się ba-danie urodynamiczne. Do zabiegów małoinwazyjnych kwalifikują się:– pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

i nietrzymaniem moczu przy uczuciu parcia,– kobiety i mężczyźni z objawami nadaktywności

pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu, parcia naglące, problemy z utrzymaniem moczu),

– pacjenci, u których zaburzenia funkcji układu mo-czowego są wtórne do chorób lub urazów rdzenia kręgowego,

– pacjenci spoza powyższych grup, u których istnieje problem z trzymaniem moczu lub z opróżnianiem pęcherza moczowego. W leczeniu nietrzymania moczu stosowane są me-

tody tzw. „slig procedures” – taśmy, które w sposób beznapięciowy poprawiają statykę miednicy i cewki moczowej, poprawiając trzymanie moczu. Zabiegi te przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym lub podpajęczynówkowym.

TVT – Tension-free Vesical Tape – sposób na leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu z użyciem taśmy u kobiet, polegający na jej założeniu pod cewką, przez przestrzeń przedpęcherzową.

TOT – Transoval Tension – czyli metoda przepro-wadzenia taśmy przez otwory zasłonowe.

Wnioski 1. Ponad 60% problemów urologicznych może być

rozwiązane zabiegami małoinwazyjnymi jako procedura jednodniowa.

2. Zabiegi małoinwazyjne są bezbolesne.3. Krótki okres rekonwalescencji oszczędza czas pa-

cjenta.4. Zabiegi małoinwazyjne mogą być wykonywane

u pacjentów z obciążeniami.5. Dzięki nim możemy spełnić oczekiwania pacjenta

i zminimalizować stres okołooperacyjny.

24 OPM 7/2011

TECHNIKA – TECHNOLOGIA