INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
Patogénesis y Diagnóstico
Microbiológico
INFECCIONES DEL APARATO
RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-FaringoamigdalitisSinusitisOtitis
T. InferiorExacerbaciones EPOCNeumonia de la comunidadNeumonia hospitalaria
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atención primaria. España
- La mayoría son de etiología viral
- 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR
PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.
BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
0
100
200
300
400
500
AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
T/100.000 H.
Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes
0,1
1
10
100
TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS
SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL
SIDA
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
CLASIFICACION NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario
- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
- American Thoracic Society
- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)
- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías
NEUMONIA CATEGORIA 1
- Edad. Menor de 60 años
- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.
Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º
NEUMONIA CATEGORIA 2
- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca
y/o
- Más de 60 años
Puntuación inferior a 70.
Tratamiento: Domiciliario
NAC: Clasificación de riesgo de muerte
Factores Puntos Factores PuntosHombres Edad +10 TA<90 20Mujeres Edad –10 TA<35 ó >40 15En residencia ancianos 10 Pulso >125 10Neoplasia 30 PH<7,35 30Hepatopatía 30 BUN>30 20I . cardiaca 10 Na<130 20E. cerebrovascular 10 Glucosa >250 10E. renal 10 VH<30 10Alt. Estado mental 20 Pa O2<60 10Frec. Resp>30 30 Derrame pleural 10
Fine et al. N. Engl. J . Med. 1997
NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI
NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad
1 <60 0.4%
2 <70 0.7%
3 71-90 2.8%
4 91-130 8.5%
5 >130 31.1%
NAC. DECISIÓN DE INGRESO
C Confusión
U Urea > 30
R Frecuencia respiratoria > 30/min
B Presión sanguinea <90 ó <60
65 Mayor de
* Tener en cuenta situación social
ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria 1%
Hospitalaria 15%
UCI 54%
PATOGENOS RESPIRATORIOS
Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.
BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila
0 5 10 15 20 25 30
G-neg Enterobacteria
H Influenzae
Legionella spp
M pneumoniae
Viral
C pneumoniae
S pneumoniae
Proportion of Cases (%)
Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS
40-50% casos etiología desconocida
Datos muy variables
Series “de hospital”
Edad - Gravedad - Comorbilidad
NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS
No sensación de gravedad
Pacientes jóvenes
Disociación clínico-radiológica
Antecedentes epidemiológicos
NAC. ATIPICA
C. Burnetti. Fiebre Q 2-5%
Chlamydia pneumoniae 10-25%
Legionella pneumophila2-15% brotes
Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes
Virus 12%
TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular
Abceso pulmonar
Empiema con ó sin fístula broncopleural
Neumonía necrotizante
CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes
– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares
• Dental• Abdominopélvica
3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en
las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis
NAC. VIRUS INFLUENZAE
Relativamente frecuente
Puede ser grave
Presentaciones
- Neumonía gripal 1ª
- Neumonía mixta
- N. bacteriana post-gripal
GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae 48%
Staphylococcus aureus 26%
Haemophilus influenzae 11%
NAC. VIRICAS
V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos
V. Sarampión
V. respiratorio SincitialFrecuente en niños y adultos
Adenovirus
NAC: ETIOLOGIA POR EDAD
S. pneumoniaeL. pneumophila
BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae
RSVParainfluenza
Adenovirus
Virus
Bacteria
0 5 50 65 años
NEUMONIAS. CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria ó domiciliaria
2. Hospitalarias ó nosocomiales
• Pacientes no ventilados
• Pacientes con ventilación mecánica• Precoz• Tardía
NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado
Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%
Mortalidad: 25-50%
NEUMONIA HOSPITALARIA.
PATOGENIA
Microaspiración contenido orofaringeo ó gástrico
Inoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoria
Diseminación hematógena de focos sépticos
NEUMONIAS HOSPITALARIAS
Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria
Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)Propia flora. Después de 4 díasRtiología. BGN. P. aeruginosa
Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles
NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)
Etiología diferente
Peor pronóstico
Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%
España 2000España 2000
INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtas
Variaciones temporales en su etiología
Patrones locales de resistencia
TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo
3. Detección de antígenos
4. Detección de anticuerpos
5. Métodos moleculares
HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo Poco sensible
Barato Bajo VPN
Muy espefico
Alto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS
ESPUTO DIAG. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Sencillo No disponibilidad
Barato Contaminación OF
Bacterias Baja sensibilidad
Hongos Baja especificidad
Parásitos Bajos VPN y VPP
NEUMONIA COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAM
Calidad de la muestraCriterio y experiencia del microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles
b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%
SEROLOGIA EN NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus
ANTIGENURIA. NEUMONIA
Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro
TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA
1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobronscopia
– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB)– Biopsia
3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta
FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Visualización Costoso
Cultivo No siempre posible
Alta especificidad Especialista
Alta sensibilidad Cuantificación
Alto VPP Riesgos
ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA
VENTAJAS INCONVENIENTES
Disponible Control radiológico
Examen inmediato Riesgos
Alta especificidad No en ventilador
Alto VPP Bajo VPN
Evacuación Cooperación
INDICACIONES METODOS INVASORES
Neumonías graves
No respuesta al tratamiento
No diagnóstico etiológico por otros métodos
METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS
Tinciones de esputo 10 min.
IFD de esputo 20 min.
Antigenuria 20 min.
PCR en tiempo real
Microarrays
PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS
Rx torax Siempre
Esputo T. y C. Si existe
Hemocultivos Cat. 3 y 4
Serología 1ª muestra suero Guardar
(opcional) 2ª muestra suero Estudio pardelo
Antigenuria En sospecha
Técnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4
ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe
Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria - SospehaTécnicas invasoras
ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Leve
Moderada
Grave
Domicilio
Hospital
UCI
Incidencia Mortalidad Lugar del tto.
REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC
Empírico y apropiadoEmpírico y apropiado
PrecozPrecoz Según la gravedadSegún la gravedad
BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año
Etiología. 50-90% vírica
Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte