TERAPIA: IL GLOSSARIOTERAPIA: IL GLOSSARIO
“LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA”
SESSIONE DISTRETTUALE
I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:
I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di composti con attività:
Antinfiammatoria Antipiretica Analgesica Antiaggregante piastrinica
FANS
Meccanismo di azione Meccanismo di azione
Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi (COX), enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine, prostacicline e trombossani.
FANS
La causa degli effetti collaterali dei FANS è :
La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
La causa degli effetti collaterali dei FANS è :
FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE PROSTAGLANDINE
Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla le prostaglandine contribuiscono alla
citoprotezione della mucosa gastricacitoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)
Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare
Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale.
I FANS INTERAGISCONO
Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
I FANS INTERAGISCONO
I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS
ASSUNTO?
Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS
ASSUNTO?
Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro”
Guida all’uso dei farmaci 4, 2007
FANSFANS
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Soglia di base
Riduzione della soglia per
sensibilizzazione del recettore
Stimolo
Intensità deldolore
FANS
IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
FANS: attività farmacologiche
analgesica
antinfiammatoria
antipiretica
antiaggregante
FANS O NON FANS?
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
Attività • analgesica• antipiretica
NON È UN FANS
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
Inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema Nervoso Centrale
Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.
PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI
PARACETAMOLO
Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC(soprattutto attività antipiretica)
Interazione con il sistema serotoninergico
Interazione con il sistema degli
oppioidi
Interazione con il sistema dei cannabinoidi
PARACETAMOLO E SNC,
riassumendo…
Via orale: 60-80 mg/Kg/die da suddividere in 4-6 somministrazioni, cioè:•15 mg/kg ogni 6 ore•10 mg/kg ogni 4 ore
Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6 somministrazioni giornaliere,
L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere inferiore alle quattro ore.
1000 mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto.
PARACETAMOLO PARACETAMOLO Posologia
Apparato gastrointestinale: non gastrolesività può essere assunto dai pazienti a rischio di gastropatiaReni: dosi terapeutiche non sono nefrotossiche
Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può essere impiegato anche dai pazienti con patologie cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni con diuretici e altri farmaci antipertensivi)
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza
Fegato: a dosi terapeutiche non è epatotossico
Aggregazione piastrinica:
nessun effetto, sicuro nei pazienti con problemi di
coagulazione o scoagulati
Sistema respiratorio:
dosi terapeutiche non hanno effetti sul sistema
respiratorio; generalmente ben tollerate dagli asmatici
PARACETAMOLO PARACETAMOLO Tollerabilità e sicurezza
supera la barriera placentare, ma a dosi terapeutiche, non ha effetti teratogeni.
Analgesico di scelta per tutta la gestazione
Gravidanza e allattamento
La quantità di paracetamolo escreta nel latte materno è <2% della dose ingeritaimpiego NON controindicato nell’allattamento.
PARACETAMOLO PARACETAMOLO
Dosi tossiche (circa 10 grammi nell’adulto e 150 mg/Kg nel bambino), possono provocare epatotossicità a causa di un metabolita tossico che si accumula soltanto in caso di iperdosaggio acuto. L’intossicazione può comunque essere efficacemente trattata somministrando farmaci che rilasciano glutatione (N-acetilcisteina).
Intossicazione acuta
PARACETAMOLPARACETAMOLO O
I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO
• Quando è presente un danno di fibra nei nervi periferici e si è attivato un sito ectopico
• Il sito ectopico è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici e chimici
• Il sito ectopico può scaricare spontaneamente ma in genere invia impulsi quando è stimolato
• I farmaci che agiscono sui canali del sodio ne riducono l’eccitabilità
BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO
Ipersensibilità ectopica e lesione delle vie nervose
Danni di mielina Danni di fibra o nervo
K++
NaNa+
CaCa++++
Pain generator = sito Pain generator = sito ectopicoectopicoMeccanismo= sviluppo dei Meccanismo= sviluppo dei sitisiti
Dolore spontaneo ed evocato da stimoli meccanici, termici, chimici
Fibre CFibre AFibre A
NaNa+ NaNa+ NaNa+ NaNa+
I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico
riducono la sensibilizzazione del neurone spinale
I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico
riducono la sensibilizzazione del neurone spinale
GlSp
1
2
Canali del Calcio Canali del Calcio voltaggio-voltaggio-dipendentidipendenti
Ca++
Ca++
La subunità La subunità 11 definisce definisce il tipo di il tipo di canalecanale
I canali del CaI canali del Ca++ ++ presinaptici presinaptici (liberazione di (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici e postsinaptici (sensibilizzazione del (sensibilizzazione del neurone)neurone)
Input nocicettivoInput nocicettivoFibre CFibre C
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali appartengono a diverse categorie:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali sono sopratutto:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C
RecettoriRecettori
Elemento presinapticoElemento postsinaptico
Interneurone inibitore
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------
AbetaAbeta
Viediscendenti
Mediatori
ANTIDEPRESSIVO, BZD, BACLOFEN
Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C
RecettoriRecettori
Elemento presinapticoElemento postsinaptico
Interneurone inibitore
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------
AbetaAbeta
Viediscendenti
Mediatori
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Soglia di base
Riduzione della soglia per
sensibilizzazione del recettore
Stimolo
Intensità deldolore
FANS
• Oppiacei naturali– Morfina
– Codeina
– Tebaina Semisintetici
agonisti Eroina
(diacetilmorfina)
Ossimorfone
Levorfano
Ossicodone
Destromorfano
Buprenorfina
Idromorfone
Oppiacei di sintesi Metadone
Meperidina
Destropropossifene
Fentanyl
Semisintetici antagonisti Nalorfina
Naloxone
Naltrexone
Levallorfano