A. Roussin MDA. Roussin MD
TEV 2007TEV 2007Prophylaxie pour une hospitalisation médicaleProphylaxie pour une hospitalisation médicale
André Roussin MD, FRCPAndré Roussin MD, FRCPCHUM, Hôpital Notre-DameCHUM, Hôpital Notre-DameDirecteur du lab. vasculaireDirecteur du lab. vasculaire
Professeur adjointProfesseur adjointChercheur clinicienChercheur clinicien
Université de MontréalUniversité de Montréal
Thrombo-embolie veineuse: prophylaxieThrombo-embolie veineuse: prophylaxie Épidémiologie pour les patients « médicaux »Épidémiologie pour les patients « médicaux » Études principalesÉtudes principales RecommendationsRecommendations
ACCP 2004ACCP 2004 GTTC / TIGC 2007GTTC / TIGC 2007
.or.orgg
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A. Roussin MDA. Roussin MD
TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie généraleÉpidémiologie générale
50 - 70% TEV symptomatiques = pts. NON chirugicaux50 - 70% TEV symptomatiques = pts. NON chirugicaux
70 - 80% décès par EP = pts. NON chirugicaux70 - 80% décès par EP = pts. NON chirugicaux
RR de TEV = 8 pour pts. hospitalisés pour problème RR de TEV = 8 pour pts. hospitalisés pour problème médicalmédical
25 % du total des TEV survient chez des pts. “médicaux”25 % du total des TEV survient chez des pts. “médicaux”
CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S
A. Roussin MDA. Roussin MD
TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie spécifiqueÉpidémiologie spécifique
Les patients “médicaux” autres que post-AVC et post-IM:Les patients “médicaux” autres que post-AVC et post-IM: sont à risque léger (non alités) sont à risque léger (non alités) ou à risque modéré (alités) de TEVou à risque modéré (alités) de TEV
TPP: 15% (phlébographie) ou 5-7% (échographie)TPP: 15% (phlébographie) ou 5-7% (échographie)
La majorité des TPP sont limitées au molletLa majorité des TPP sont limitées au mollet
L’incidence augmente avec l’L’incidence augmente avec l’âgeâge 18% après 80 ans (1 étude)18% après 80 ans (1 étude) 0% avant 55 ans (1 étude)0% avant 55 ans (1 étude)
CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S
A. Roussin MDA. Roussin MD
TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie comparativeÉpidémiologie comparative
Adapté de: Clagett GP, Adapté de: Clagett GP, et al.et al. Chest Chest 1999; 114 (Suppl. 5):531S –560S.1999; 114 (Suppl. 5):531S –560S.
Niveau de risqueNiveau de risqueTPPTPP
MolletMollet
TPPTPP
ProximaleProximaleEP fataleEP fatale
Très élevéTrès élevé40-80%40-80% 10-20%10-20% 1-5%1-5%
ÉlevéÉlevé20-40%20-40% 4-8%4-8% 0.4-1%0.4-1%
ModéréModéré10-20%10-20% 2-4%2-4% 0.1-0.4%0.1-0.4%
LégerLéger< 10%< 10% < 2%< 2% 0.02%0.02%
Pt. “médical”Pt. “médical”
Pt. “orthopédique”Pt. “orthopédique”
A. Roussin MDA. Roussin MD
TEV chez les patients “médicaux”TEV chez les patients “médicaux”Épidémiologie au Canada: étude CURVEÉpidémiologie au Canada: étude CURVE
29 h29 hôpitaux: 4124 pts/3 sem: 1894 (46%) retenus pour l’étudeôpitaux: 4124 pts/3 sem: 1894 (46%) retenus pour l’étude Diagnostics:Diagnostics:
InfectionsInfections 28 %28 % MPOC / IRMPOC / IR 12 %12 % CancerCancer 9 %9 % Insuf. Card.Insuf. Card. 8 %8 %
Prophylaxie indiquée:Prophylaxie indiquée: 90 % des pts.90 % des pts. Prophylaxie appliquée:Prophylaxie appliquée: 23 % des pts.23 % des pts. Prophylaxie APPROPRIÉE:Prophylaxie APPROPRIÉE: 16 % des pts.16 % des pts. Risque de saignement:Risque de saignement: Pas d’influencePas d’influence Meilleure prophylaxie: Meilleure prophylaxie: Pts longtemps immobilisés à haut risque Pts longtemps immobilisés à haut risque
traités par un interniste universitairetraités par un interniste universitaire
Kahn S R et al. Thromb Res 2007; 119(2): Kahn S R et al. Thromb Res 2007; 119(2): 145-155145-155
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TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” Recommandations ACCP 2004Recommandations ACCP 2004
Pour les pts. avec:Pour les pts. avec:
Insuffisance cardique ou respiratoireInsuffisance cardique ou respiratoire
Alitement +Alitement +
Cancer, TEV ant., sepsis, probl. neurol. ou coliteCancer, TEV ant., sepsis, probl. neurol. ou colite
UTILISER HBPM ou Héparine non fractionnée prophylaxiqueUTILISER HBPM ou Héparine non fractionnée prophylaxique
Grade 1AGrade 1A
Pour les pts. où l’AC est contre-indiquée, utiliser les bas gradués Pour les pts. où l’AC est contre-indiquée, utiliser les bas gradués
ou la pneumo-compression intermittenteou la pneumo-compression intermittente
Grade 1C+Grade 1C+
CHEST 2004; 126: 338S-400SCHEST 2004; 126: 338S-400S
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TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine et HBPM vs Placebo = Incidence TPPHéparine et HBPM vs Placebo = Incidence TPP
Etude Année Rx SCHéparine
Incidence %
HBPM
Incidence %
Placebo
Incidence %
Gallus et alGallus et al 19731973 Héparine TIDHéparine TID 9.19.1 46.746.7
Belch et alBelch et al 19811981 Héparine TIDHéparine TID 4.04.0 26.026.0
CadeCade 19821982 Héparine BIDHéparine BID 1.61.6 10.410.4
Dahan et alDahan et al 19861986 Enoxa. 60 mg dieEnoxa. 60 mg die 3.03.0 9.29.2
MEDENOXMEDENOX 19991999 Enoxa. 40 mg dieEnoxa. 40 mg die 5.55.5 14.914.9
PREVENTPREVENT 2003-42003-4 Daltepa. 5000 dieDaltepa. 5000 die 2.8*2.8* 5.0*5.0*
ARTEMISARTEMIS 20062006FondaparinuxFondaparinux
2.5 mg die2.5 mg die 5.65.6 10.510.5
* TEV clin. importante* TEV clin. importante
A. Roussin MDA. Roussin MD
MEDENOXMEDENOXÉvénements au jour #14Événements au jour #14
p=0.0002p=0.0002
p=0.0370p=0.0370
NSNS
14.9%14.9%
5.5%5.5%4.9%4.9%
1.7%1.7%
15.0%15.0%
4.5%4.5%
(%)(%)
-63%-63%
-65%-65%
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
TEV totalTEV total TPP proximaleTPP proximale EP ou EP + TPPEP ou EP + TPPou décès par EPou décès par EP
PlaceboPlacebo
Enox 20 mgEnox 20 mg
Enox 40 mgEnox 40 mg
1102 patients enr1102 patients enrôlés: 866 étudiés /ôlés: 866 étudiés / 60 centres / 9 pays 60 centres / 9 paysAge moyen 73.4 ans; 50% hommesAge moyen 73.4 ans; 50% hommes
14.9%14.9%
5.5%5.5% 4.9%4.9%1.7%1.7% 1.0%1.0%
Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800
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MEDENOXMEDENOXÉvénements au jour #110Événements au jour #110
0
5
10
15
20
TEV total TPP prox.
Placebo
Enoxaparine 20 mg
Enoxaparine 40 mg
P=0.0003
P=0.0186
NS
Pat
ien
ts (
%)
RRR 59%RRR 59%
RRR 66%RRR 66%
Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800Samama MM et al. NEJM 1999; 341: 793-800
EP ou EP + TPPEP ou EP + TPPou décès par EPou décès par EP
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PREVENTPREVENTIssue primaire selon le type d’événementIssue primaire selon le type d’événement
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
VTE +suddendeath
ProxDVT
symp
DistalDVT
sympt
ProxDVT
asymp
PESymp
Suddendeath
Placebo
Dalteparin
RRR .45
RRR .52
Leizorovicz A et al. Leizorovicz A et al. CirculationCirculation 2004; 110: 874-879 2004; 110: 874-879
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Study Intervention Outcome Rate in ARR NNT Placebo
Rx Active
Rx
MEDENOX N=1102
Enoxaparin 40 mg qd for 6-14 days
Venographic DVT or symptomatic VTE, by Day 14
14.9% 5.5% 9.4% 11
PREVENT N=3706
Dalteparin 5000 sq qd for 12-14 days
Symptomatic VTE or asymptomatic proximal DVT or sudden death, by Day 21
4.96% 2.77% 2.2% 45
ARTEMIS N=800
Fondaparinux 2.5 mg sq qd for 6-14 days
Venographic DVT or symptomatic VTE, by Day 15
10.5% 5.6% 5.0% 20
MEDENOX, PREVENT et ARTEMISEfficacitéEfficacité
RRR 63%
RRR 44%
RRR 47%
Any VTE
26 Prox DVT + PE
Clin sign. VTE
Adapté de: Kahn S. SSVQ 2004
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MEDENOX, PREVENT et ARTEMISMEDENOX, PREVENT et ARTEMIS SécuritéSécurité
Trial Major hemorrhage
Thrombocytopenia (mod. or severe)
Death
Medenox Day 1-14 Day 1-14 Day 110 Enoxaparin 40 mg 1.7% 0.6% 11.2% Enoxaparin 20 mg 0.3% 1.1% 15.4% Placebo 1.1% 1.6% 14.3% Prevent Day 1-21 Day 1-21 Day 90 Dalteparin 5000 u 0.49% 0.54% 6.12% Placebo 0.16% 0.44% 6.01% Artemis Day 1-15 Day 32 Fondaparinux 2.5 mg 0.2% N/A 0.9% Placebo 0.2% N/A 1.7%
Pas de différence pour saignements, thrombocytopénie et décèsPas de différence pour saignements, thrombocytopénie et décès
Kahn S. SSVQ 2004
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ARTEMISARTEMISSurvie: tendance… non sgnificativeSurvie: tendance… non sgnificative
Cohen A T et al. BMJ 2006; 332: 325-329Cohen A T et al. BMJ 2006; 332: 325-329
P: 0.06
Mortalité 3.3%
Mortalité 6.0%
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TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”TEV: prophylaxie chez les patients “médicaux”Héparine vs HBPM = Incidence TPPHéparine vs HBPM = Incidence TPP
Etude Année Héparine SC HBPM SCHéparine
Incidence %
HBPM
Incidence %
Bergam and N.Bergam and N. 19861986 5000 BID5000 BID Enoxa. 20 dieEnoxa. 20 die 4.64.6 4.84.8
Harenberg et alHarenberg et al 19961996 5000 TID5000 TIDNadroparineNadroparine
3400 die3400 die 0.50.5 0.70.7
Lechler et alLechler et al 19961996 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 1.61.6 0.30.3
THE-PRIMETHE-PRIME 19991999 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 22.1*22.1* 15.6*15.6*
THE-PRINCETHE-PRINCE 20032003 5000 TID5000 TID Enoxa. 40 dieEnoxa. 40 die 10.410.4 8.48.4
EXCLAIMEXCLAIM 2007?2007? HBPM 10 vs 10 + 28 joursHBPM 10 vs 10 + 28 jours Court vs LongCourt vs Long
* * TEV + décès = p: TEV + décès = p: 0.040.04
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TEV :TEV : prophylaxie indiquée pour les patients “médicaux” prophylaxie indiquée pour les patients “médicaux” Recommandations GTTC / TIGC 2007 pour les patients avec:Recommandations GTTC / TIGC 2007 pour les patients avec:
Mobilité réduiteMobilité réduite
Antécédants de TPP ou EPAntécédants de TPP ou EP
Cancer actif (traité dans les derniers 6 mois ou palliatif)Cancer actif (traité dans les derniers 6 mois ou palliatif)
Chirurgie récente (depuis 4 semaines)Chirurgie récente (depuis 4 semaines)
Parésie ou paralysie M. inf.Parésie ou paralysie M. inf.
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
MPOC ou maladie pulmonaire interstitielleMPOC ou maladie pulmonaire interstitielle
Sepsis ou autre infection sévèreSepsis ou autre infection sévère
Colite inflammatoire activeColite inflammatoire active
Syndrome néphrotique ou autre maladie rénale chroniqueSyndrome néphrotique ou autre maladie rénale chronique
GTTC / TIGC 2007GTTC / TIGC 2007
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TEV :TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” prophylaxie pour les patients “médicaux” Options pharmacologiquesOptions pharmacologiques
• Héparine non fractionnée 5000 UI SC BID ou TIDHéparine non fractionnée 5000 UI SC BID ou TID
Les patients “médicaux” sont à risque Les patients “médicaux” sont à risque ““modérémodéré” de TEV en général:” de TEV en général:
Utiliser BID pour pts “Utiliser BID pour pts “âgés” de petit poids âgés” de petit poids
Utiliser TID pour pts “jeunes” de poids Utiliser TID pour pts “jeunes” de poids élevéélevé
• Enoxaparine 40 mg SC dieEnoxaparine 40 mg SC die
• Dalteparine 5000 UI SC dieDalteparine 5000 UI SC die
• Fondaparinux 2.5 mg SC dieFondaparinux 2.5 mg SC die
• Tinzaparine 4500 UI SC dieTinzaparine 4500 UI SC die
Adapté de: GTTC / TIGC 2007Adapté de: GTTC / TIGC 2007
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TEV :TEV : prophylaxie pour les patients “médicaux” prophylaxie pour les patients “médicaux” Contre-indications aux anticoagulantsContre-indications aux anticoagulants
Adapté de: GTTC / TIGC 2007Adapté de: GTTC / TIGC 2007
Saignement actif ou risque élevé de saignementSaignement actif ou risque élevé de saignement
Coagulopathie: INR > 1.5 ou PTTa > 40 sec.Coagulopathie: INR > 1.5 ou PTTa > 40 sec. Non applicable si insuffisance hépatiqueNon applicable si insuffisance hépatique Non applicable si syndrome APLNon applicable si syndrome APL
Thrombocytopénie < 50 X 10Thrombocytopénie < 50 X 1099/L/L
Antécédent de TIHAntécédent de TIH Pas une contreindication au FondaparinuxPas une contreindication au Fondaparinux
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TEV: sources de documentationTEV: sources de documentation
.org.org
Septembre 2004Septembre 2004Chest 2004; 126 (1)supplChest 2004; 126 (1)suppl
Septembre 2004Septembre 2004Chest 2004; 126 (1)supplChest 2004; 126 (1)suppl
BientBientôt ôt 20072007